HUGO BILDER, MARIANO VILLARROEL, JUAN LASA, IGNACIO ZUBIAURRE
Servicio de Gastroenterología, Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina
Resumen La resección transmural endoscópica es una técnica que permite la resección en bloque de lesiones colónicas en pacientes en los cuales han fracasado los métodos endoscópicos convencionales como la resección mucosa endoscópica o la disección submucosa endoscópica. Presentamos el caso de un hombre de 75 años con antecedentes de adenoma de colon con fibrosis debido a dos intentos previos fallidos de resección endoscópica en otra institución. Realizamos con éxito el procedimiento de resección transmural endoscópica evitando así una cirugía.
Palabras clave: resección transmural endoscópica, neoplasias colónicas, sistema de resección transmural
Abstract Endoscopic fullthickness resection is a technique that allows in block resection of colonic lesions in patients in whom conventional endoscopic methods such as endoscopic mucosal resection or endoscopic submucosal dissection have failed. We present a case of a 75-year-old man with history of a difficult-to-resect colon adenoma. He had undergone two previous failed attempts of endoscopic mucosal resection due to non-lifting sign in another center. We successfully performed an endoscopic full-thickness resection procedure, avoiding unnecessary surgery.
Key words: endoscopic full-thickness resection, colonic neoplasms, full- thickness resection device
Dirección postal: Hugo G. Bilder, Hospital Británico de Buenos Aires, Pedriel 74, 1280 Buenos Aires, Argentina
e-mail: gbilder_21@hotmail.com
La resección endoscópica de neoplasias superficiales colorrectales ha demostrado reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de colon y recto según lo publicado por las ultimas guías de resección mucoso-endoscópica (RME) de la Sociedad Europea de Endoscopía Gastrointestinal1.
El tratamiento de elección de lesiones no polipoides o planas colorrectales se aborda, en general, mediante las ya establecidas técnicas de RME y disección submucosa endoscópica, las cuales permiten la resección de la mucosa y submucosa superficial, manteniendo la indemnidad de la muscular propia. Sin embargo, hay algunas situaciones que disminuyen la probabilidad de éxito de estos procedimientos, como son las lesiones recurrentes o residuales, lesiones con fibrosis submucosa o con lifting sign negativo, las cuales pueden generar un aumento del riesgo de complicaciones y dificultar la resección en bloque2, 3. En estos casos es donde la resección transmural endoscópica (RTME) tendría una indicación precisa, preferentemente en lesiones menores de 30 mm4.
Otras indicaciones de esta técnica son la resección de adenocarcinomas tempranos, lesiones subepiteliales y también la toma de biopsia transmural para diagnóstico de alteraciones neuromusculares5, 6. Existe evidencia extrapolada de serie de casos y cohortes de pacientes que sugiere que la técnica de RTME con el kit FTRD® (Full thickness resection device – Ovesco Endoscopy, Tübingen, Germany) es segura y efectiva en pacientes seleccionados7. Comunicamos el caso de un paciente con diagnóstico de adenoma tubular con dos intentos fallidos de resección mucosa endoscópica previa, resuelto mediante la técnica de RTME.
Caso clínico
Varón de 75 años, con antecedentes de adenocarcinoma infiltrante de bajo grado en sigmoides, tratado mediante colectomía segmentaria en 2016, con posterior reconstrucción del tránsito intestinal.
En 2018, se realizó videocolonoscopía de control identificándose una lesión plana con ligera depresión central (0-IIa + IIc) de 15 mm, ubicada a unos 20 cm aproximadamente del margen anal. Se intentó resecar con técnica de RME en otro centro en dos oportunidades, las cuales resultaron fallidas por ausencia de elevación de la lesión durante la infiltración submucosa (liftign sign negativo). Se tomaron biopsias que informaron adenoma tubular con displasia de bajo grado, motivo por el cual fue derivado en enero de 2019 a nuestra institución.
Debido a que un nuevo intento de RME hubiera tenido alta probabilidad de fibrosis secundaria, y a los intentos fallidos y biopsias previas, y dado que el paciente rechazó una nueva cirugía, se decidió realizar una RTME utilizando el kit FTRD®. El enfermo consintió el procedimiento, el cual se realizó en sala de endoscopía bajo sedación profunda con propofol. Se administró por vía endovenosa 1 gramo de ceftriaxona pre-procedimiento y se ingresó con colonoscopio de alta definición (EC-590 ZW/L; Fujifilm, Tokyo, Japón) bajo insuflación con dióxido de carbono. Se identificó la lesión situada a 20 centímetros del margen anal. Se realizó semiología endoscópica de la lesión utilizando cromoendoscopía digital (FICE® – Fuji Intelligent Color Enhancement) con magnificación, lo que permitió identificar un patrón glandular de aspecto adenomatoso (pit pattern III-L de la clasificación de Kudo) y fibrosis perilesional. Se marcó la misma en forma circunferencial con sonda Marking Probe® para luego reingresar con el kit FTRD® montado a un segundo colonoscopio y realizar la resección endoscópica transmural. (Fig. 1). Tras la misma, se constató clip in situ y se extrajo la lesión. Se certificó macroscópicamente resección en bloque y presencia de serosa en la pieza. Se la estaqueó y se envió a anatomía patológica (Fig. 2, A, B y C). El paciente quedó internado para control post-procedimiento. Inició tolerancia a dieta líquida el mismo día y fue externado a las 24 horas del procedimiento sin complicaciones. El estudio anatomopatológico evidenció un adenoma tubular con displasia de alto grado, con márgenes laterales y verticales libres de lesión (R0). Histológicamente, también se identificaron las cuatro capas de la pared colónica, lo que confirmó resección completa de la pared (Fig. 2, D). A un año del procedimiento, el paciente continúa asintomático y a la espera de su videocolonoscopía de control.
Discusión
La resección de lesiones colónicas con lifting sign negativo o fibrosis submucosa debido, por ejemplo, a tratamientos endoscópicos previos, está asociada a un aumento del riesgo de perforación y resección en fragmentos tanto para la RME como para la disección submucosa endoscópica8.
Hasta hace pocos años estos pacientes tenían indicación de resolución quirúrgica, la cual implica aumento de costos, días de internación y potencial desenlace de complicaciones graves9.
La RTME con el sistema FTRD® es una técnica novedosa que se ha posicionado como alternativa para resección de lesiones colónicas, preferentemente menores a 30 mm, con lifting sign negativo o fibrosis grave en las cuales han fracasado los métodos convencionales (RME y disección submucosa endoscópica). También ha demostrado buenos resultados en lesiones técnicamente demandantes para ser resecadas por RME, como son las que involucran al orificio apendicular o a un divertículo10.
Las indicaciones se completan con resección de lesiones subepiteliales y toma de biopsias transmurales para diagnóstico de enfermedades neuromusculares.
El kit FTRD® es un sistema diseñado para la RTME del subtipo no expuesto. Técnicamente la RTME consiste en marcar los bordes del área a extirpar con una sonda térmica. Extraer el colonoscopio y reingresar nuevamente con el dispositivo FTRD® colocado en el extremo distal, idealmente de un segundo colonoscopio. Dicho dispositivo consta de un capuchón con un clip metálico tipo “trampa de oso” y un asa de polipectomía integrada en el interior del mismo. Se localiza la lesión, se atrapa la misma con una pinza y se la tracciona hacia el interior del capuchón generando de este modo, aposición de las serosas. Una vez que la lesión está completamente dentro del capuchón, se libera el clip y a continuación se reseca toda la pared del colon con el asa de polipectomía. Esto permite evitar la comunicación temporal de la luz intestinal con el peritoneo, como sucede en el subtipo expuesto11.
Los eventos adversos relacionados a la técnica no difieren de los asociados a los métodos convencionales como son el sangrado, el dolor abdominal y el síndrome postpolipectomía. Se deben agregar en este caso, riesgo de apendicitis en caso de resección de lesiones ubicadas a nivel del implante apendicular y fístulas12.
Arthur Schmidt y col., en un estudio prospectivo y multicéntrico, evaluaron la seguridad y eficacia de la RTME utilizando el sistema FTRD® en 181 pacientes. Comunicaron un éxito técnico del 89.5% y un R0 del 76.9% para resección de lesiones colónicas con lifting sign negativo, adenocarcinomas tempranos y tumores subepiteliales. La tasa de eventos adversos fue del 9.9% con un 2.2% que requirió resolución quirúrgica de urgencia13.
La técnica y el dispositivo tienen sus limitaciones. La más importante es el tamaño de la lesión, debido a que disminuye drásticamente su capacidad de resección en bloque en lesiones mayores a 20 mm. Otras son la disminución de la visualización debido a que el capuchón tiene 23 mm de largo y también el gran porte del mismo, que dificulta la maniobrabilidad del colonoscopio y el enfrentamiento de la lesión, principalmente en aquellas lesiones situadas en colon ascendente14, 15.
En nuestro caso, la elección de esta técnica para lograr la resolución se basó fundamentalmente en el antecedente de biopsias e intentos previos de resección endoscópica, la localización, tamaño, y finalmente la semiología endoscópica de la lesión.
En conclusión, la técnica de RTME con el dispositivo FTRD® ha demostrado ser efectiva y segura para resección de lesiones con lifting sign negativo, lesiones residuales, recurrentes y tumores subepiteliales. Con respecto a los adenocarcinomas tempranos, podría tener un rol determinante ante la duda de compromiso profundo para evitar o confirmar el requerimiento de cirugía. Sin embargo, todavía hace falta una mayor cantidad de estudios de calidad y seguimiento a largo plazo.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar
Bibliografía
1. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2017; 49: 270-97.
2. Raju GS, Lum PJ, Ross WA, et al. Outcome of EMR as an alternative to surgery in patients with complex colon polyps. Gastrointest Endosc 2016; 84: 315-25.
3. Iacopini F, Saito Y, Bella A, et al. Colorectal endoscopic submucosal dissection: predictors and neoplasm-related gradients of difficulty. Endosc Int Open 2017; 5: 839-46.
4. Schmidt A, Bauerfeind P, Gubler C, et al. Endoscopic full-thickness resection in the colorectum with a novel over-the-scope device: first experience. Endoscopy 2015; 47: 719-25.
5. Andrisani G, Soriani P, Manno M, et al. Colo-rectal endoscopic full-thickness resection (EFTR) with the overthe- scope device (FTRD®): A multicenter Italian experience. Dig Liver Dis 2019; 51: 375-81.
6. Kuellmer A, Mueller J, Caca K, et al. Endoscopic full-thickness resection for early colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2019; 89:1180‐9.
7. Aslanian HR, Sethi A, et al. ASGE guideline for endoscopic full-thickness resection and submucosal tunnel endoscopic resection. VideoGIE 2019; 4: 343-50.
8. Rahmi G, Tanaka S, Ohara Y, et al. Efficacy of endoscopic submucosal dissection for residual or recurrent superficial colorectal tumors after endoscopic mucosal resection. J Dig Dis 2015; 16: 14-21.
9. Ahlenstiel G, Hourigan LF, Brown G, et al. Actual endoscopic versus predicted surgical mortality for treatment of advanced mucosal neoplasia of the colon. Gastrointest Endosc 2014; 80: 668-76.
10. Valli PV, Kaufmann M, Vrugt B, Bauerfeind P. Endoscopic resection of a diverticulum-arisen colonic adenoma using a full-thickness resection device. Gastroenterology 2014; 147: 969-71.
11. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full-thickness resection: Current status. World J Gastroenterol 2015; 21: 9273-85.
12. Mão de-Ferro S, Castela J, Pereira D, Chaves P, Dias Pereira A. endoscopic full-thickness resection of colorectal lesions with the new FTRD system: single-center experience. GE Port J Gastroenterol 2019; 26: 235-41.
13. Schmidt A, Beyna T, Schumacher B, et al. Colonoscopic full-thickness resection using an over-the-scope device: a prospective multicentre study in various indications. Gut 2018; 67: 1280-9.
14. Marín-Gabriel JC, Díaz-Tasende J, Rodríguez-Muñoz S, Del Pozo-García AJ, Ibarrola-Andrés C. Colonic endoscopic full-thickness resection (EFTR) with the overthe- scope device (FTRD): a short case series. Rev Esp Enferm Dig 2017; 109: 230-3.
15. Mori H, Kobara H, Nishiyama N, Masaki T. Current status and future perspectives of endoscopic full-thickness resection. Dig Endosc 2018; 30: 25-31.