Inyección subcutánea de mercurio elemental. Importancia de la remoción precoz

El mercurio es el único metal que existe en forma líquida a temperatura ambiente1. No tiene ninguna función biológica esencial. Se utiliza, por ejemplo, en termómetros, esfingomanómetros, lámparas fluorescentes, amalgamas dentales, preservativos y pesticidas2. La inyección subcutánea o intramuscular del mismo es poco frecuente y habitualmente involuntaria3.

Caso clínico

Varón de 22 años de edad, con antecedentes de epilepsia, rasgos psicóticos y lesiones autolíticas, medicado habitualmente con lamotrigina, quetiapina y mirtazapina. Consultó por lesión en mucosa yugal, ulcerada, dolorosa, de una semana de evolución, que le dificultaba la masticación de alimentos. Al examen físico presentaba tatuajes y tumoraciones subcutáneas en cuello, tórax y abdomen de tres meses de evolución, y enfisema subcutáneo en pared torácica derecha. En el laboratorio se constató: eritrosedimentación 170 mm/h, urea 86 mg/dl, creatinina 1.8 mg/dl, hematocrito 36% glóbulos blancos 11 500/μl. Las radiografías (Fig.1) y tomografías revelaron numerosas lesiones redondeadas milimétricas de densidad metálica en región cervical izquierda, pared torácica derecha, flanco derecho y región inguinal derecha. En una biopsia a cielo abierto de la tumoración del hipocondrio derecho se constató la presencia de depósitos de mercurio (Fig. 2), e inflamación granulomatosa abscedada. La biopsia de mucosa yugal reveló granuloma piógeno y en el cultivo se constató la presencia de Streptococcus viridans. De acuerdo al resultado del antibiograma, fue tratado con penicilina. El valor de mercurio en sangre fue 2.63 μg/dl (valor de referencia hasta 0.90 μg/dl) y en orina de 24 horas: 8020 μg/l (valor límite para tratamiento quelante mayor o igual a 100 μg/l). Ante la persistencia del deterioro de la función renal, a pesar de las sucesivas expansiones con cristaloides, se decidió realizar una punción biopsia renal con guía ecográfica, determinándose necrosis tubular aguda, con indemnidad glomerular. Se planificó la resección quirúrgica programada y escalonada del mercurio de todas las áreas involucradas, con guía radioscópica. Los dosajes postquirúrgicos de mercurio mostraron disminución de los niveles en sangre a 1.0 μg/dl y en orina a 1993 μg/l. Se indicó tratamiento quelante con penicilamina vía oral, 250 mg cada seis horas, por un mes. Se externó con valores normales de urea y creatinina. Se indicó control ambulatorio mediante hemograma, función renal y dosaje de mercurio en orina de 24 horas. El paciente y su madre otorgaron el consentimiento informado para la publicación de este caso clínico.

Discusión

El mercurio existe en la naturaleza en tres formas: elemental, inorgánico y orgánico4. El mercurio elemental es líquido y se volatiliza a temperatura ambiente. Puede causar toxicidad pulmonar, neurológica y renal1. Se absorbe mayormente por vía respiratoria y pobremente por vía gastrointestinal y cutánea. Se elimina principalmente por materia fecal5. El diagnóstico se confirma con el dosaje de mercurio en sangre en el caso de intoxicación aguda o con el dosaje de mercurio en orina de 24 horas en el caso de intoxicación crónica1. Se recomienda la remoción quirúrgica precoz, lo más completa posible, para prevenir la migración del mercurio y las complicaciones a corto y largo plazo, como granulomas6, abscesos, fibrosis, afección neurológica y renal. La hemodiálisis y la plasmaféresis están indicadas solo en caso de falla renal y anuria7.La utilización de agentes quelantes es controvertida y se aconseja para remover el mercurio residual, siempre que el dosaje de mercurio en orina de 24 horas sea ≥ 100 μg/l. La terapia quelante remueve solamente 1 mg de mercurio por día. Algunos ejemplos de agentes utilizados para tal fin son: dimercaprol, ácido dimercaptosuccínico y penicilamina1. Es importante monitorizar la función renal y el hemograma.

Agradecimientos: Agradecemos la colaboración de la toxicóloga Dra. Silvia Cortese por el aporte de material bibliográfico, al cirujano plástico Dr. Gastón Castro por el aporte de las imágenes quirúrgicas y material bibliográfico y a la Dra. María Laura Cuesta por sus valiosas correcciones.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar