Hemos leído con interés el excelente Artículo Especial “Insulinoterapia en situaciones especiales”, publicada en Medicina (B Aires) por el Dr. Litwak y col.1. Nos pareció relevante sumar una experiencia en una nueva y ascendente “situación especial”: la diabetes tipo 1 precipitada por inmunoterapia con drogas anti-check point, que incluyen los anti-CTLA-4, anti-PD-1 y su ligando (anti-PDL-1). Tal como describieran Hughes y col., estos pacientes se presentan con cetoacidosis en lapsos entre una semana y seis meses de haber recibido el tratamiento2. Aportamos dos casos de pacientes con melanoma, que luego de dos y tres ciclos, respectivamente, de ipilimumab/nivolumab, se internaron con hiperglucemias de 530 y 1550 mg/dl, acidosis y cetonuria. Los valores de hemoglobinas glicosiladas fueron 5.3 y 6.3 g% y el péptido C < 0.10 ng/ml en ambos. En uno de ellos, pudimos demostrar anticuerpos anti-glutamato decarboxilasa (anti GAD) de 6.8 U/ml (normal 0.0-1.0 U/ml). Ambos egresaron con insulinoterapia y continuaron el tratamiento oncológico. La diabetes por anti-check point es un efecto adverso poco frecuente; se presenta en menos del 1% de los pacientes tratados3, pero su efecto potencialmente grave requiere una alerta temprana de los médicos tratantes4.
Natalia Manzano, Paloma Ocampo, Carla Nicolini, Sebastián Halac, Marina Aguirre, Sergio Rivero, Marcelo Zylberman
Instituto Alexander Fleming, Buenos Aires, Argentina
e-mail: mzylberman@alexanderfleming.org
1. Litwak LE, Elbert A, Faingold C, Grosembacher LA, Proietti A, Puchulu F. Insulinoterapia en situaciones especiales. Medicina (B Aires) 2017; 77: 410-21.
2. Hughes J, Vudattu N, Sznol M, et al. Precipitation of autoimmune diabetes with anti-PD-1 immunotherapy. Diabetes Care 2015; 38: e55-7.
3. Godwin JL, Jaggi S, Sirisena I, et al. Nivolumab-induced autoimmune diabetes mellitus presenting as diabetic ketoacidosis in a patient with metastatic lung cancer. J Immunother Cancer 2017; 5: 40.
4. Mellati M, Eaton KD, Brooks-Worrell BM, et al. Anti-PD-1 and anti–PDL-1 monoclonal antibodies causing type 1 diabetes. Diabetes Care 2015; 38: e137-8