|
|
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
PROBLEMATICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Simposio internacional. Academia Nacional de Medicina.
Buenos Aires, 19-20 abril 1999
TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR TRYPANOSOMA CRUZI EN FASE
INDETERMINADA. EXPERIENCIA Y NORMATIZACION ACTUAL EN LA ARGENTINA
SERGIO SOSA ESTANI1, ELSA
L. SEGURA2
1 Centro Nacional de
Diagnóstico e Investigación de Endemo-epidemias
(CEDIE)/Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud
(ANLIS) Dr. Carlos G. Malbrán; 2 ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán,
Secretaría de Salud, Ministerio de Salud y Acción Social de la
Nación, Buenos Aires
Key words: Chagas disease, treatment
Resumen
Desde la
década de 1930 fue investigado el tratamiento específico de la
enfermedad de Chagas. Las metas del tratamiento específico contra la
infección por Trypanosoma cruzi, son a nivel individual, eliminar el
parásito y disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad. A
fines de los años ’60 y principios de los ’70, dos compuestos
químicos fueron evaluados por ensayos clínicos en Argentina:
Nifurtimox y Benznidazol. Después de la aprobación de su uso por la
Autoridad de Regulación del Ministerio de salud, en 1983 fue escrita
y aprobada la primera Norma para el tratamiento de la infección por
T. cruzi. Esta Norma recomendó procedimientos para tratar los casos
en Fase Aguda de enfermedad de Chagas. Debido a la publicación de
nueva información que soporta la utilización de estas drogas para el
tratamiento de casos en fase indeterminada de la enfermedad de Chagas,
en 1997 la Norma original fue revisada y fue aprobado un nuevo
procedimiento (Resolución Secretaría de programas de
Salud/Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación N° 28/99).
Actualmente el tratamiento es recomendado en: 1) Todo paciente en Fase
Aguda de la enfermedad de Chagas, 2) Niños y adolescentes en fase
Indeterminada de la enfermedad de Chagas. 3) Pacientes adultos en fase
Indeterminada o con una forma cardíaca incipiente asintomática de la
enfermedad de Chagas. 4) Accidentes con material contaminado en
laboratorio o durante cirugías. 5) Donante o receptor en trasplantes
de órganos. Es necesario realizar el acompañamiento médico y
laboratorio clínico general durante el tratamiento para monitorear al
paciente. La titulación de anticuerpos específicos con antígenos
monoespecíficos mostró ser un marcador apropiado para la eficacia
terapéutica.
Abstract
Treatment
of Trypanosoma cruzi infection in the indeterminate phase. Experience
and current guidelines in Argentina. An effective treatment for
Trypanosoma cruzi infection has been investigated since the 30s. The
goals of the specific treatment against T. cruzi infection are, at the
individual level, to eliminate the parasite, and to reduce the
probability of developing Chagas disease. At the end of the 60s and at
the beginning of the 70s, two compounds were clinically investigated
in Argentina: Nifurtimox and Benznidazole. After the approval by the
Ministry of Health, in 1983 the first guidelines for the treatment of
T. cruzi infection were proposed and approved. These guidelines
recommended the treatment of cases in the acute phase. Due to the
publication of new information in support of the utility of these
drugs for treating cases in the indeterminate phase of Chagas disease,
in 1997 the original guidelines were revised and new procedures were
approved. At present, the treatment is recommended for: 1) all
patients undergoing the acute phase; 2) children and young people
undergoing the indeterminate phase; 3) adult patients undergoing the
indeterminate phase or with incipient heart lesions; 4) laboratory
accidents and during surgery, and 5) organ transplant recipients or
donors. The general clinical laboratory control is needed for the
intra-treatment monitoring of the patient. Titration of specific
antibodies with monospecific antigens has been shown to be an adequate
marker of therapeutic efficacy.
Dirección postal: Dr. Sergio Sosa Estani, Centro Nacional
de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias, Av. Paseo Colón
568, 1063 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4331-2536 E-mail: ssosaestami@abaconet.com.ar
En la infección por Trypanosoma cruzi (T. cruzi) que causa la
enfermedad de Chagas se distinguen 3 fases de evolución clínica. En
cada una de ellas la presentación clínica, los criterios
diagnósticos y terapéuticos son diferentes1. La fase aguda se inicia
al momento de adquirir la infección y se desarrolla durante 2 a 4
meses. Se caracteriza porque el paciente presenta apreciable
parasitemia detectada en forma directa, un perfil clínico presente en
todos los casos, con características ines-pecíficas y específicas
(5% de los casos)2. La fase indeterminada corresponde a la etapa que
sigue a la fase aguda. Se caracteriza porque el paciente no presenta
síntomas ni signos viscerales, presenta estudios serológicos
reactivos y raramente estudios parasitoló-gicos directos positivos.
El paciente permanece toda la vida en esa etapa, o deriva a la fase
crónica con alguna manifestación orgánica al cabo de
aproximadamente 10 a 30 años. En este caso el paciente se halla en la
fase crónica, los síntomas y/o signos son de expresión variada,
siendo la forma cardíaca la más frecuente. Este paciente se denomina
enfermo chagásico. El paciente en la fase indeterminada se denomina
infectado chagásico.
El tratamiento específico contra el Trypanosoma cruzi tiene como
objetivo dirigido al individuo, curar la infección y disminuir la
probabilidad de desarrollar la enfermedad de Chagas1, 3.
Desde la década de los años 1930 se realizaron intentos para obtener
una droga apropiada para el tratamiento de la infección por
Trypanosoma cruzi. En forma experimental se han utilizado cerca de un
centenar de compuestos, de los cuales solamente algunos superaron la
etapa preclínica4. Son de destacar, la bisquinaldina, utilizada por
Mazza en 1937, el Cruzón, los derivados de la 8-Aminoquinolina
sintetizados en 1949 (Primaquina, Moxipraquina), 5-Nitrofuranos
sintetizados en 1952 (Nitrofurazona, Nifurtimox), derivados de
5-Nitroimi-dazoles sintetizados en 1961 (Metronidazol),
5-Nitro-tiazoles sintetizados en 1966 (Niridazol), los
2-Nitroi-midazoles sintetizados en 1968 (Benznidazol), y el
Allopurinol, droga propuesta en los últimos años para el tratamiento
en la fase indeterminada. De las sustancias mencionadas anteriormente,
completaron la investigación clínica el Nifurtimox (1972) y el
Benznidazol (1974) que fueron aprobadas por el Ministerio de Salud y
Acción Social de la Nación como drogas anti-T. cruzi. Ambas drogas
se probaron para la fase aguda de la infección, en la indeterminada y
posteriormente en la fase crónica.
A fines de los años ’60 y principios de los ’70, dos compuestos
químicos fueron evaluados por ensayos clínicos en Argentina:
Nifurtimox y Benznidazol. Después de la aprobación de su uso por la
Autoridad de Regulación del Ministerio de Salud, en 1983 fue escrita
y aprobada la primera Norma5 para el tratamiento de la infección por
T. cruzi. Esta Norma recomendó procedimientos para tratar los casos
en fase aguda de enfermedad de Chagas. Debido a la publicación de
nueva información que soporta la utilización del Benznidazol para el
tratamiento de casos en fase indeterminada de la enfermedad de Chagas,
en 1997 la Norma original fue revisada y fue aprobado un nuevo
procedimiento (Resolución Secretaría de programas de
Salud/Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación N° 28/99).
Las experiencias
En la experiencia con pacientes cursando la fase aguda, el
tratamiento con Nifurtimox, utilizando los esquemas protocolizados, se
observaron la negativización parasito-lógica directa y el
xenodiagnóstico, así como la serología a los 4 meses y 12 meses
posteriores al tratamiento6, 7. Sin embargo con el esquema aprobado en
las Normas de 1983, se observaron negativización del
xenodiagnós-tico entre el 88 y 100% de los casos evaluados entre 8 y
123 meses de seguimiento y a diferencia del tratamiento de la fase
crónica en que solamente entre los pacientes de 6-10 años de edad,
se observó negativización serológica8. En algunos de los pacientes
se encontró negativización serológica variable entre el 28 y 38% de
los casos6, 8, 9, 10. Estos resultados y la hipótesis de la
autoinmunidad como único mecanismo lesionante en la enfermedad de
Chagas crónica, provocaron que en 1983 se recomendó tratar
exclusivamente los pacientes con enfermedad de Chagas en fase aguda,
tanto en Brasil como en Argentina. Con esta recomendación se
interrumpieron las investigaciones, a pesar que diferentes autores8,
10, 11, 12, 13, 14, 15, concluyeron que estas drogas eran efectivas
también en la fase indeterminada. En la mayoría de las series de
tratamiento la serología persistió reactiva en los pacientes11, 13,
14. Algunos autores indicaron disminución de títulos serológicos en
los pacientes tratados3, 12, 16, 17, 18. Algunos autores explicaron la
persistencia serológica por la posibilidad que no haya un
«clearance» total de parásitos en el organismo14, 16. También se
ha interpretado la persistencia serológica, debido a la existencia de
familias de anticuerpos que por una parte se detectan por serología y
otros que aparecerían solamente en presencia de la infección, como
manifestación de la resistencia del huésped y que desaparecerían
después de la aplicación del tratamiento específico al paciente19,
20.
En 1994 Viotti et al.17 describieron en 131 pacientes adultos jóvenes
tratados con Benznidazol y 70 pacientes no tratados (controles) con
edades entre 9 y 73 años y un seguimiento en media de 8 años, la
evolución serológica, electrocardiográfica y clínica. En este
trabajo se describió que el 30% de los controles tuvo cambios
electrocardiográficos desfavorables, mientras que esas alteraciones
se comprobaron en 4.2% de los pacientes tratados (p < 0.05). La
negativización serológica expresada a través de 3 técnicas no
reactivas, se observó en 19.1% de los pacientes tratados y en 6% de
los controles. La evolución clínica desfavorable según la
clasificación de Kuschnir ocurrió en 17 y 2.1% de pacientes
controles y tratados respectivamente (p < 0.05). En aquellos
pacientes que negativizaron la serología, independientemente del
tratamiento, no se observaron alteraciones electrocardiográficas. En
cambio, entre los que mantuvieron la serología reactiva se observaron
alteraciones del ECG en el 29% de los pacientes controles y 2% de los
tratados con Benznidazol. Los autores concluyen que el tratamiento
ejerce un efecto protector en la etapa crónica de la infección.
Entre 1991 y 1995 se llevó a cabo un ensayo clínico controlado para
evaluar la eficacia del tratamiento con Benznidazol en niños con fase
indeterminada de la infección3. En este estudio que incluyó 55
niños tratados con Benznidazol y 51 niños con placebo se evaluó a
través de serología, parasitología, electrocardiografía y clínica
en un seguimiento de cuatro años. Este estudio demostró en cuatro
años de seguimiento una disminución significativa de los títulos de
Ac en los pacientes que recibieron Benznidazol, a través de las
técnicas de hemoaglutinación indirecta (HAI), inmunofluorescencia
indirecta (IFI) y ELISA utilizando antígeno total, mientras que no se
observaron cambios en los que recibieron placebo. Entre los pacientes
que mostraron reactividad de Anticuerpos (Ac) contra el Antígeno (Ag)
recombinante F2921 se demostró un porcentaje de negativización de
62.1% al final del seguimiento entre los niños tratados con
Benznidazol y ninguna disminución entre los que recibieron placebo3.
Otros autores en Brasil encontraron resultados similares usando Ag no
usados en serología convencional18, 22, 23, 24. El xenodiag-nóstico
al final del seguimiento fue de 4.7% entre los tratados con
Benznidazol y 51.2% entre los controles (p < 0.05). Este trabajo
concluyó que la eficacia superó el 60% y que fue posible el
tratamiento de forma ambu-latoria en niños residentes en áreas
rurales. Se cuantificó la concentración plasmática de p-Selectina
(Molécula de Adhesión), que se observa significativa-mente aumentada
en pacientes con infección por T. cruzi.25. La cuantifi-cación de
p-Selectina por inmu-noensayo enzimático, al finalizar el tratamiento
en los pacientes de este ensayo clínico resultó ser
significativamente menor en los pacientes tratados con Benzni-dazol
comparados con los controles26.
En Brasil otro ensayo controlado en niños en edad escolar18 tratados
con Benznidazol o placebo mostró resultados coincidentes a los
observados en Argentina. La evolución serológica evaluada a través
de una ELISA por quimioluminiscencia utilizando Ag de trypomastigote27
demostró una negativización en 63.8% y 5.5% de los pacientes
tratados con Benznidazol y placebo respectivamente, luego de 36 meses
de seguimiento.
En los últimos años, aunque sin diseño controlado, se documentaron
observaciones que demostraron reproducir los resultados mencionados
anteriormente. En 1993 se describió en la provincia de Santa Fe, la
evaluación parasitológica con xenodiagnóstico y evolución
serológica a través de HAI, IFI y Aglutinación Directa, en niños
tratados durante la fase indeterminada de la infección28. En 29
niños la posibilidad de los xenodiagnósticos pre-tratamiento y
post-tratamiento fue de 79.3 y 0% respectivamente con una media de 3
xenodiagnósticos por niño. El seguimiento con una mediana de 9 años
en 35 niños permitió observar negativización serológica en 63% de
los casos. Este mismo grupo29 describió la evolución de 74 pacientes
infectados por T. cruzi, jóvenes con edad entre 21 y 30 años con un
seguimiento mayor a 15 años. La evolución serológica por IFI
mostró en 37 pacientes tratados y 37 no tratados (controles) que en
el 94% de los pacientes tratados los títulos fueron £ 1/64, mientras
que en el 67% de los controles fue ³ 1/128, con valores de la media
geométrica de los títulos significativamente menores en los
pacientes tratados comparado con los controles. Dos pacientes tratados
mostraron negativiza-ción serológica en las 3 reacciones. En el
oeste de Santiago del Estero se describió30 la evolución serológica
con HAI y ELISA convencional en 147 niños entre 1 y 14 años seguidos
durante 20 meses. Los resultados obtenidos mostraron una
negativización serológica de 49.3% entre 75 niños, 32.7% ente 61
niños y 0% entre 11 niños de 0-4; 5-9 y 10-14 años de edad,
respectivamente.
Estos últimos estudios descriptos, aunque sin diseño controlado pero
realizado por grupos independientes, muestran resultados similares a
los observados por los estudios basados en diseños controlados.
Efectos adversos
Diferentes autores refieren que los efectos adversos aparecen entre
el 4 y 30% de los casos2, 3, 30, 31, 32, agrupados en manifestaciones
dérmicas (exantema morbi-liforme), gastrointestinales
(epigastralgias, cólicos, náuseas, vómitos), neurotoxicidad central
(irritabilidad nerviosa, insomnio, cefaleas, anorexia), y periférica
(pa-restesia, hiperestesia), mioartralgias. Controles de laboratorio
mostraron valores de bilirrubina normales, pudiéndose observar
elevaciones de transaminasas3, 7, 32. Excepcionalmente se pueden
observar alteraciones hematológicas con leucopenia o
plaquetopenias33. Los efectos adversos están directamente
relacionados con la dosis y la edad del paciente, siendo más tolerada
en niños y lactantes que por adolescentes y adultos9, 14, 34. En
nuestra experiencia en todos los casos los efectos adversos
desaparecen al disminuir la dosis o suspender el tratamiento. De
cualquier manera el tratamiento exi-ge una supervisión médica
directa durante su realización35.
Evaluación del tratamiento
Para evaluar la respuesta a la quimioterapia específica, es
recomendable utilizar la combinación diagnóstica, clínica,
inmunoserológica y parasitológica. En los últimos años se ha
demostrado en Argentina3, 21, 36 y otros países como Brasil18, 22,
23, 24, 27, la utilización de nuevas herramientas para la evaluación
de la eficacia del tratamiento, que se complementan a las ya
existentes como son la utilización de Ag recombinantes o Ag de
tripo-mastigote, como también la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR)37, 38. Asimismo, a la luz de los conocimientos actuales, es
necesario considerar en la eficacia antiparasitaria del tratamiento,
la ausencia del parásito y la disminución significativa de la
concentración de Ac o hasta la negativización de la serología. Se
debe tener en cuenta la limitación de los estudios parasi-tológicos
como los métodos de Strout y el xenodiag-nóstico en la evaluación
del tratamiento en las fases indeterminada y crónica debido a la baja
sensibilidad en ambos métodos en esta fase y la complejidad del
xenodiagnóstico para su realización.
Situación actual
El Programa de Chagas en Argentina, desde 1994 ha incorporado el
Subprograma «Detección y tratamiento en niños de 0 a 14 años de
edad infectados por Trypa-nosoma cruzi.», que consiste en la
detección de niños infectados por T. cruzi, entre los residentes en
las viviendas que están bajo la vigilancia entomológica, condición
necesaria para la indicación del tratamiento39.
En 1997 fueron revisadas las normas de atención del infectado
chagásico en Argentina y los presentes criterios han sido elaboradas
teniendo en cuenta resultados comprobados mediante investigaciones
científicas sobre atención médica, apoyo asistencial y tratamiento
del paciente chagásico, basadas fundamentalmente en la experiencia
obtenida por el uso del Benznidazol. Actualmente en las «Normas de
Atención del Infectado Chagásico (N° resolución 28/99 de la
Secretaría de Programas de Salud/Ministerio de Salud y Acción Social
de la Nación) el tratamiento se recomienda en: a) Todo paciente en
fase aguda de la enfermedad de Chagas, b) Niños y adolescentes en
fase indeterminada, c) Pacientes adultos en fase indeterminada o con
una forma cardíaca incipiente asintomática de la enfermedad de
Chagas, d) Accidentes con material contaminado en laboratorio o
durante cirugías y e) donante o receptor en trasplantes de órganos.
Es necesario realizar el acompañamiento médico y laboratorio
clínico general durante el tratamiento para monitorear al paciente.
El actual criterio de atención del infectado chagásico aplicado en
el marco de las acciones del Programa Nacional de Control de Chagas,
contempla detectar precozmente a la población infantil infectada por
T. cruzi. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en las
primeras décadas de la vida permiten curar y prevenir la ocurrencia
de la enfermedad mejorando el pronóstico y la calidad de vida.
Bibliografía
1. Sosa Estani S. Tratamiento específico anti-T. cruzi. In:
Madoeri R, Madoeri C & Cámera MI, editores. Actualización en
enfermedad de Chagas. Buenos Aires: Grafiquil; 1993; p 279-87.
2. Lugones H. Actualización terapéutica. Tratamiento de la
enfermedad de Chagas agudo en niños. Pediatría 1978; 2: 103-5.
3. Sosa Estani S, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel B, Yampotis
C. Chemotherapy with benznidazole in children in undetermined phase of
Chagas Disease. Am J Trop Med Hyg 1998; 59: 526-9.
4. Mamone MJ. Modernos fármacos en la terapéutica de la enfermedad
de Chagas. Resúmenes: XIII Congreso de Neurología de la República
Argentina, Misiones. Asociación Médica Argentina 1981.
5. Normas para atención médica del infectado chagásico. Ministerio
de Salud y Acción Social, Secretaría de Salud, Buenos Aires,
Argentina, 1983.
6. Cerisola JA. Evolución serológica de pacientes con enfermedad de
Chagas aguda tratados con Bay 2502, Bol Chile Parasitol 1969; 24:
54-9.
7. Lugones H, Peralta F, Canal Feijóo D, Marteleur A. Evolución de
la sintomatología clínica y la función hepática en la enfermedad
de Chagas agudo tratada con Bay 2502. Bol Chile Parasitol 1969; 24:
19-24.
8. Cichero JA, Segura E, Quatrochi JC. Evolución clínico
parasitológica y tolerancia a la droga de 33 niños con infección
chagásica crónica tratados con Bay 2502. Bol Chile Parasitol 1969;
24: 59-62.
9. Bocca Tourres CL. La enfermedad de Chagas en período agudo y su
tratamiento con el Bay 2502. Bol Chile Parasitol 1969; 24: 24-7.
10. Cançado JR. A toxocidad y valor terapéutico del Bay 2502 en la
enfermedad de Chagas crónica en tres esquemas posológicos. Bol Chile
Parasitol 1969; 24: 28-32.
11. Rubio M, Donoso F. Enfermedad de Chagas en niños y tratamiento
con Bay 2502. Bol Chile Parasitol 1969; 24: 43-8.
12. Ferreira HO. Comparación de la tolerancia medica-mentosa de la
nitrofurazona, la levofuraltadona (NF-602) y el Bay 2502. Bol Chile
Parasitol 1969; 24: 101-3.
13. Schenone H, Concha L, Aranda R, Rojas A, Alfaro E. Ex-periencia
terapéutica con el Bay 2502 en la infección cha-gásica crónica del
adulto. Importancia del uso adecuado del xenodiagnóstico. Bol Chile
Parasitol 1969; 24: 66-9.
14. Cerisola JA. Chemotherapy of Chagas infection in man. Scientific
Publication, PAHO 1977; N° 347.
15. Ferreira HO. Tratamento da forma indeterminada da doença de
Chagas com nifurtimox e banznidazol. Rev Soc Bras Med Trop 1990; 23:
209.
16. Wagner Pinto L, Fourniol D, Di Santo L. Experiencia terapéutica
con el Bay 2502 en un grupo homogéneo de pacientes adultos con
infección chagásica crónica. Bol Chile Parasitol 1969; 24: 103-4.
17. Viotti R, Vigliano C, Armenti A, Segura EL. Treatment of chronic
Chagas disease with benznidazole: Clinical and serologic evolution of
patients with long-term follow-up. Am Heart J 1994; 127(1): 151-61.
18. de Andrade ALS, Zicker F, de Oliveira RM, Almeida y Siva S,
Luquetti A, Travassos LR, Almeida IC, de Andrade SS, de Andrade JG,
Martelli CMT. Randomised trial of efficacy of benznidazole in
treatment of early Trypanosoma cruzi infection. Lancet 1996; 348:
1407-13.
19. Krettli AU, Brener Z. Resistence against Trypanosoma cruzi
associated to anti-living trypomastigote antibodies. J Immunol 1982;
128-5.
20. Krettli AU, Cançado JR, Brener Z. Criterion of cure of hu-man
Chagas disease after specific chemotherapy, recent advances. Mem Ins
Oswaldo Cruz 1984; 79: 157-64.
21. Porcel B, Bontempi E, Heriksson, Rydaker M, Aslund L, Segura EL,
Petterson U, Ruiz AM. Trypanosoma rangeli and Trypanosoma cruzi:
Molecular characterization of Genes Encoding Putative Calcium-Binding
Proteins, Highly Conserved in Trypanosomatids. Exp Parasitol 1996; 84:
387-99.
22. Galvão LMC, Nunes RMB, Cançado JR, Krettli. Lytic antibody as a
means of assessimg cure after treatment of Chagas disease: a 10 years
follow-up study. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87: 220-3.
23. Gazzinelli RT, Galvao LM, Krautz G, Lima PC, Cançado JR,
Scharfstein J, Krettli AU. Use of Trypanosoma cruzi purified
glycoprotein (GP57/51) or trypomastigote-shed antigens to assess cure
for human Chagas disease. Am J Trop Med Hyg 1993; 49: 625-35.
24. Krautz GM, Galvão LMC, Cançado JR, Guevara-Espinoza A, Quaissi
A, Krettli AU. Use of a 24-Kilodalton Trypano-soma cruzi Recombinant
Protein to Monitor Cure of Human Chagas Disease. J Clin Microbiol
1995; 33: 2086-90.
25. Laucella SA, de Titto EH, Segura EL, Orn A, Rotemberg ME. Soluble
cell adhesion molecules in human Chagas disease: association with
disease severity and stage of infection. Am J Trop Med Hyg 1996; 55:
629-34.
26. Laucella S, Luna C, Sosa Estani S, Velazques E, Prado N, De Rissio
A, Sinagra A, Segura EL, Riarte A. Variaciones en los niveles de
VCAM-1 y P-Selectina solubles, en niños chagásicos tratados con
benznidazol en fase indeterminada. Medicina (Buenos Aires) 1997; 57
(Supl III): 40-1.
27. Almeida IC, Sales NA, Santos MLP et al. Serum diagnosis of
American trypanosomiasis in blood banks: a highly sensitive and
specific carbohidrate-rich trypomastigote antigen and why there are so
many inclonclusive results. Mem Inst Oswaldo Cruz 1995; 90: 72-4.
28. Del Barco M, Streiger M, Arias E, Fabro D, Amicone N. Respuesta al
tratamiento en niños con infección chagásica crónica. Medicina
(Buenos Aires) 1993; 53: 78.
29. Fabro D, Arias E, Streiger M, Piacenza R, Ingaramo M, Del Barco M,
Amicone N. Infectados chagásicos en fase indeterminada con más de 15
años de seguimiento-evaluación de la quimioterapia específica.
Medicina (Buenos Aires) 1997; 57 (Supl. III): 42-3.
30. Blanco S, Spillman C, Zarate J, Flores I, Medina J, Sosa Estani S.
Tratamiento y seguimiento de 147 niños de 1 a 14 años, infectados
por T. cruzi, en el área rural del departamento Pellegirni, en
vigilancia entomológica. Santiago del Estero. Argentina. Medicina
(Buenos Aires) 1997; 57 (Supl. III): 43-4.
31. Barclay CA, Cerisola JA, Lugones H, Ledesma O, López Silva J,
Mouzo G. Aspectos farmacológicos y resultados terapéuticos del
benznidazol en el tratamiento de la infección chagásica. La Prensa
Médica Argentina 1978; 65: 239-44.
32. Castro JA, Diaz de Toranzo EG. Toxic effects of nifurtimox and
benznidazol, two drugs used against American trypanosomiasis (Chagas
disease). Biomed Eviron Sci, 1988; 1: 19-33.
33. Cançado R. Terapéutica específica. In: Pinto Dias J, Rodriguez
Coura J editores. Clínica e terapéutica da Doença de Chagas. Uma
aborgagem prática para o clínico geral, Rio de Janeiro: FIOCRUZ
1997; p 323-51.
34. Moya PR, Paolasso RD, Blanco S, Lapasset M, Sanmar-tino C, Baso B,
Moretti E, Cura D. Tratamiento de la enfermedad de Chagas con
Nifurtimox durante los primeros meses de vida. Medicina (Buenos Aires)
1985; 45: 553-8.
35. Rodrigues Coura J. Perspectivas actuales del tratamiento
específico de la enfermedad de Chagas. Bol Chil Parasitol 1996; 51:
69-73.
36. Ruiz AM, Velazquez E, Sosa Estani S, Porcel B, Segura EL.
Desarrollo de un ensayo inmunoenzimático para la evaluación del
tratamiento de la enfermedad de Chagas. Medicina (Buenos Aires) 1997;
57 (Supl. III): 44-5.
37. Russomando G, de Tomassone MM, de Guillen I, Acosta N, Vera N,
Almirón M, Candia N, Calcena MF, Figueredo A. Treatment of congenital
Chagas disease diagnosed and followed up by the polymerase chain
reaction. Am J Trop Med Hyg 1998; 59: 487-91.
38. Solari A, Contreras MC, Lorca M, Garcia A, Salinas P, Ortiz S,
Soto A, Arancibia C, Schenone H. Yield of xeno-diagnosis and PCR in
the evaluation of specific chemo-therapy of Chagas disease in
children. Bol Chil Parasitol 1998; 53: 27-30.
39. Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa del Cono Sur
para la eliminación del Triatoma infestans y la interrupción de la
transmisión de la Tripanosomiasis Americana por transfusión.
OPS/HPC/HCT/98 1998; 114: 7-13.
|
|
|
|
|