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CARTAS AL COMITE DE REDACCION
Prevención del cáncer
de mama según referencia de las pacientes
Raúl M. Mejía, María M.
Recondo, Andrea Ross, Enrique Casal
Departamento de Medicina, Hospital de Clínicas, José de San Martín,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
En Argentina el cáncer de mama es la primera causa de defunción
por neoplasias, con una tasa de mortalidad de 52/100.000 mujeres entre
35 y 64 años. Esta frecuencia es más elevada en las provincias de
mayor desarrollo socioeconómico1. La mamografía es una práctica de
utilidad para la prevención del cáncer de mama. Pese a las
recomendaciones existentes2, menos de la mitad de las mujeres realiza
mamografías en forma regular3. El objetivo de la presente
investigación es analizar la frecuencia de utilización de
mamografías en un ámbito de Atención Primaria y la participación
de las diferentes especialidades en la dirección de estas medidas
preventivas. La población procede de tres centros de consulta externa
de la ciudad de Buenos Aires que representan grupos socioeconómicos
distintos accesibles a los investigadores. A las mujeres mayores de 40
años se las invitó, en la sala de espera, a completar una encuesta
autoadministrada.
Grupo 1: Muestra consecutiva de 337 mujeres, clase social media o
media/baja, atendidas en los consultorios del Programa de Medicina
Interna General del Hospital de Clínicas José de San Martín, desde
el 15/10/96 hasta el 31/10/96.
Grupo 2: Muestra de 123 mujeres, en la mayoría con ingresos que se
hallan por debajo del nivel de pobreza, atendidas en los consultorios
del Centro de Salud N° 24, dependiente del Hospital P. Piñero entre
el 1/11/96 y el 23/12/96.
Grupo 3: Muestra conveniente de 210 mujeres, pertenecientes a un nivel
socioeconómico medio o medio/alto, atendidas en un consultorio de la
«zona céntrica» de Buenos Aires, entre el 1/2/97 y el 31/4/97. Se
excluyeron mujeres con antecedentes de cáncer de mama. La tasa de
participación fue del 64, 50 y 72% en cada uno de los centros. Fue un
estudio multicéntrico de corte transversal, basado en una encuesta
anónima autoadministrada. Esta encuesta fue desarrollada y utilizada
previamente por los autores4. Está integrada por 5 preguntas de
opción múltiple. Se estudiaron las siguientes variables: Nivel
educacional (NE), número de mamografías realizadas en los últimos 5
años y especialidad del médico solicitante, reconocida por la
paciente, encargado del cuidado de sus mamas.
Se encuestaron 688 mujeres. Al efectuar análisis estadísticos
preliminares se comprobó que el nivel educativo resultaba un
predictor más fuerte que el sitio o lugar de tratamiento. Por este
motivo los resultados observados se expresan en categorías de acuerdo
con el nivel de educación alcanzado. El 48.7%, 30.3% y 21% tenían un
nivel educativo elemental, medio y terciario respectivamente. El 63.2%
de las mujeres con NE primario, el 39.1% de las de NE secundario y el
11.3% de las de NE terciario no habían realizado una mamografía en
los últimos 5 años. Los ginecólogos son reconocidos con una
frecuencia del 70.8% entre las de menor NE y en un 91.5% entre las
más educadas. Globalmente, en un promedio de 80.8%. Los internistas,
por otra parte, son reconocidos en un 29.2% en el primer grupo y estas
cifras bajan a un 15.4 y 8.5% en el nivel secundario y terciario.
Globalmente, en un promedio del 19.2%.
Se analizó, por último, la relación existente entre el número de
mamografías realizadas en los últimos cinco años, el nivel
educativo alcanzado y la especialidad del médico reconocido por las
pacientes como el encargado de la prevención del cáncer de mama
(Tabla I). En las mujeres que reconocen al ginecólogo la frecuencia
(media) global de mamografías fue 1.74 en cinco años mientras que en
las que reconocen al internista fue 0.60, esta diferencia fue
estadísticamente significativa.
En las condiciones clínicas estudiadas parece confirmarse la
hipótesis de una utilización insuficiente de la mamografía ya que
el 45% de las mujeres encuestadas no han efectuado ninguna en los
últimos 5 años. Resulta especialmente alarmante que entre las
mujeres que poseen sólo educación primaria esta cifra llegue al 63%.
Existe una clara relación entre la especialidad del médico
reconocido por las pacientes como el encargado de la prevención del
cáncer de mama y el número de mamografías realizadas. Los clínicos
internistas son reconocidos sólo por una pequeña proporción de las
mujeres como responsables de la prevención del cáncer de mama.
Sería recomendable, de confirmarse estos hallazgos en otros ámbitos,
facilitar el acceso de las mujeres a la mamografía, y estimular la
creación de programas de entrenamiento, dirigidos a los médicos
clínicos, en estos y otros aspectos concernientes a la salud de las
mujeres5, 6.
Bibliografía
1. Organización Panamericana de la Salud. Estadísticas de Salud
de las Américas, Publicación científica N° 556, Washington D.C.
1995.
2. U.S. Preventive Services Tasks Force. Guide to Clinical Preventive
services, 2nd ed Alexandria, Virginia: Interna-tional Medical
Publishing; 1996; 73-87.
3. The Commonwealth Fund Comission on Women’s Health. Prevention and
Women’s Health: a Shared Responsibility. In: Prevention and Women’s
Health: a Shared Respon-sability. New York, 1993: 4-11.
4. Mejía R, Pecsi L, Recondo M, Bondulich C, Sánchez Cabezas A,
Casal E. Breast cancer prevention as referred by patients (Abstract).
J Gen Int Med 1997, 12 (suppl 1): 128.
5. Association of Professors of Medicine. What internists need to
know: Core competencies in women’s health. Am J Med 1997; 102:
507-12.
6. National Academy on Women’s Health Education (NAWHME). Women’s
Health in the Curriculum. A Resource Guide for Faculty. Ed. NAWHIME,
Philadelphia; 1996.
TABLA 1.– Relación entre el número de mamografías realizadas
en los últimos cinco años, el nivel educativo y la especialidad del
médico
Especialidad* Educación Media Desvío n
estándar
Ninguna= Total 0.1136 0.4729 132
F = 0.179 7° grado 0.1078 0.5056 102
p = 0.8422 Secundario 0.1154 0.3258 26
Terciario 0.2500 0.500 4
Ginecólogo Total 1.7376 1.4387 404
F = 24.0683 7° grado 1.2238 1.2695 143
p = 0.0000 Secundario 1.7063 1.4332 143
Terciario 2.3983 1.3845 118
Internista Total 0.6042 0.8763 96
F = 3.8689 7° grado 0.4237 0.7475 59
p = 0.0243 Secundario 0.8077 1.0590 26
Terciario 1.0909 0.8312 11
* La especialidad del médico reconocido por las pacientes como
responsable habitual del cuidado de sus mamas
= Las mujeres encuestadas no reconocen especialidad encargada del
cuidado de las mamas
¿Existe una asociación
entre el virus C de la hepatitis y la diabetes?
Carlos Wolff, Silvana
Muñoz, Verónica Raddatz
Unidades de Hepatología y Diabetes. Departamento de Medicina
Occidente, Universidad de Chile, Hospital San Juan de Dios. Santiago,
Chile
Está bien establecido que la prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2) en
los pacientes con enfermedad hepática crónica es más alta que en la
población general, mayor si la hepatopatía está asociada a virus B
de la hepatitis (VBH)1 y aún más elevada si es secundaria a virus C
de la hepatitis (VCH)1, 2. Algunos autores han propuesto que la
diabetes en estos pacientes se debería al daño hepático, en
especial a la cirrosis, y que la prevalencia de DM2 se
correlacionaría con la intensidad de la enfermedad hepática2,
existiendo el doble de riesgo de diabetes cuando la hepatopatía está
asociada a VCH que cuando lo es a alcohol o VBH3. Por otra parte,
otros estudios han demostrado una prevalencia entre 4%1 y 11,5%4 de
anti-VCH en DM2, siendo la prevalencia en la población general 0,81 y
2,5%4, respectivamente. Esta asociación con el VCH sería
significativamente mayor en los pacientes diabéticos con
aminotransferasas (Alanino ALAT, Aspartato ASAT) elevadas5. De
confirmarse la asociación de infección por VCH con DM2, permitiría
proponer que esta última podría ser, al igual que la
crioglobulinemia mixta esencial6, la porfiria cutánea tarda6 y otras,
una manifestación extrahepática de la infección por VCH.
Con el objeto de verificar la proposición de mayor prevalencia de
infección por VCH en pacientes con diabetes que en la población
general en nuestro país, donde la infección por este virus es
infrecuente, estudiamos un grupo de pacientes portadores de Diabetes
Mellitus, tomados en forma aleatoria secuencial de entre aquellos que
se encuentran en control en la Unidad de Diabetes del Hospital San
Juan de Dios, quienes entregaron su consentimiento informado por
escrito para participar en esta investigación. Cada paciente fue
interrogado en forma directa y, además, revisada su ficha clínica
hospitalaria, a objeto de identificar los posibles factores de riesgo
de infección por VCH. Veintisiete individuos eran DM1, 7 varones y 20
mujeres (Edad X- = 44,8 años) y 182 DM2, 47 varones y 135 mujeres
(Edad X- = 65,2 años). Se estudió la presencia sérica del anti VCH
mediante técnica ELISA (Abbott, 2° generación). Los casos ELISA
positivos se confirmaron con la técnica complementaria Liatek. La
actividad sérica de ALAT, ASAT y de la gama glutamil transpeptidasa
(GGT) se evaluaron por procedimientos habituales. Se excluyeron todos
aquellos sujetos con antecedentes de etilismo, drogadicción, uso de
corti-coides y enfermedades hepáticas de etiología no viral. El
tamaño de la muestra estudiada se calculó considerando que la
prevalencia de infección por virus C de la Hepatitis fuera 20 veces
la de la población general, esto es sobre 5%, con un nivel de
confianza de 0,05 y una potencia de 80%8.
En la búsqueda anamnéstica de factores de riesgo de infección por
VCH, 20 (74%) DM1 y 127 (70%) DM2 tenían el antecedente de
operaciones y/o transfusiones.
Ningún caso resultó ser portador de anti VCH, lo que indica que la
prevalencia de infección por VCH, en todo caso, es inferior a 0,55%.
Esa tasa es similar (p > 0,05) a la observada en donantes de sangre
en nuestro país. Dos pacientes con aminotransferasas normales
presentaron ELISA positivo para anti VCH, situación que no se
confirmó con la prueba Liatek. Cinco (18,5%) enfermos DM1 y 27
(14,8%) DM2 presentaron, al momento del estudio, aminotransferasas
superiores a 3 veces lo normal, en tanto que 2 (7,4%) DM1 y 8 (4,4%)
DM2 presentaron GGT sobre ese criterio; no obstante, todos fueron
negativos para anti VCH. La diferencia con lo encontrado por otros
autores, podría explicarse por lo seleccionado de la muestra, ya que
excluimos los enfermos alcohólicos, drogadictos y aquellos con
antecedentes de enfermedad hepática no viral. Trabajos previos que
encontraron esta asociación, no consideraron la posible condición de
alcohólicos de los pacientes estudiados. En este trabajo, un alto
porcentaje de pacientes (74% de los DM1 y 70% de los DM2) presentó el
antecedente de operaciones y transfusiones sanguíneas; no obstante,
todos fueron negativos para anti VCH.
Los trabajos que encuentran alta prevalencia de anti VCH en pacientes
diabéticos no informan si los resultados fueron sometidos a
confirmación. Nosotros encontramos 2 muestras ELISA (+) que no se
confirmaron con la prueba Liateck.
Nuestros resultados permiten descartar una asociación entre
infección por virus C de la hepatitis y Diabetes y por lo tanto que
esta enfermedad metábolica fuera una manifestación extra hepática
de esa infección viral.
Bibliografía
1. Mason AL, Lau JYN, Oian KP, Hoang N, Baudy DL, Jones WE,
Regenstein FG, Perillo RP. Association of diabetes mellitus with
chronic hepatitis C virus (HCV) infection. Hepatology 1995; 22: 977A.
2. Günsar F, Akarca US, Ersöz G, Topalak Ö, Tüzün M, Batur Y, Ege
U. Diabetes Mellitus, insulin resistance and hypocatabolism in chronic
HCV infection. Hepatology 1996, 24: 518 A.
3. Mangia A, Schiavone G, Cascavilla, I, Martini E, Conoscitore P,
Andriulli A. Is HCV directly involved in the onset of diabetes
mellitus in patients with chronic liver disease? Hepatology 1996; 24:
1012A.
4. Simo R, Hernández C, Genesca J, Jardi R, Mesa J. High prevalence
of hepatitis C virus infection in diabetic patients. Diabetes care
1996; 19: 998-1000.
5. Gray H, Wreghitt T, Stratton IM, Alexander GL, Turner RC; O’Rahilly
S. High prevalence of hepatitis C infection in Afro-Caribbean patients
with type 2 diabetes and abnormal liver function tests. Diabet Med mar
1995; 12: 244-9.
6. Agnelo V. Hepatitis C virus infection and type II
crioglo-bulinemia: An immunological perspective. Hepatology 1997, 26.
1375-9.
7. Wolff C, Armas R, Puig A, Krause P, Parraguez A. Hepatitis C virus
infection in patients with porphyria. Rev Med Chile 1994; 122: 294-8.
8. Lwanga SK, Lemeshow S. Sample size determination in health studies.
A practical manual. World Health Orga-nization, Geneva. 1991.
Ni Babinsky ni Babinski:
¡Babinski!
Fernando A. Navarro
Servicio de Traducción Médica (PSBD-Ü). F. Hoffmann-La Roche SA,
Basilea, Suiza
Acabo de leer la carta de Orden1 y comparto la preocupación de
este autor ante el hecho de que cada vez sean más los médicos que,
en todo el mundo, escriben incorrectamente “Babinsky”. La
escritura a la inglesa de los apellidos extranjeros es un problema que
me interesa desde hace tiempo, y que he comentado ya en otro lugar2.
Considero útil repetir ahora algunas de las ideas expresadas
entonces.
A la hora de enfrentarse a un nombre propio de persona en un texto
inglés, el traductor aficionado se las promete muy felices, puesto
que, como todo el mundo admite, no es necesario traducir los nombres
propios al cambiar de idioma. La realidad es, sin embargo, bien
distinta, pues sólo los nombres extranjeros escritos con el alfabeto
latino conservan su grafía original. Se olvida con frecuencia que los
apellidos escritos en caracteres chinos, cirílicos, griegos, árabes
y hebreos deben transcribirse al alfabeto latino y adaptarse
fonéticamente a cada idioma. Esta norma es de especial importancia en
relación con los apellidos rusos, pues Rusia ha sido en los últimos
doscientos años una potencia científico-médica de primer orden.
Dado que la mayoría de los grandes científicos rusos se dieron a
conocer en el resto del mundo a través de sus publicaciones en
inglés, alemán o francés, es frecuente hallar en los textos
españoles e hispanoamericanos, de forma incorrecta, la
transliteración de sus apellidos al inglés («Pavlov», en lugar de
Pávlov), al alemán («Bechterew», en lugar de Bejtériev), o al
francés («Metchnikoff», en lugar de Méchnikov). En el caso que nos
ocupa, aunque el idioma polaco utilice el alfabeto latino, es muy
posible que haya influido la transcripción inglesa habitual de muchos
apellidos rusos, como los del histólogo «Kulchitsky» (en español
Kulchitski, 1856-1925), el dermatólogo «Nikolsky» (en español
Nikolski, 1858-1940) o el médico «Romanovsky» (en español
Romanovski, 1861-1921).
Admitamos incluso, entre otras cosas porque es cierto, que la mayoría
de los antropónimos de interés en medicina corresponden a médicos
modernos cuyos nombres originales se escriben con el analfabeto
latino, y deben conservar en castellano su grafía original. No
debemos confundir, empero, la grafía original con la grafía habitual
en inglés. Comentando en cierta ocasión el asunto de la escritura de
los nombres geográficos3, he mencionado la contradicción de que
muchos de quienes se niegan a escribir Nueva York o Edimburgo porque
afirman dar preferencia a la grafía original, escriban a la inglesa
«Malmoe», «Munich», «Tokyo» o «Taiwan». Pues igual sucede con
los antropónimos; y es que, como he explicado recientemente4, los
médicos de habla inglesa tienen a menudo problemas con los apellidos
extranjeros, porque no suelen estar acostumbrados al uso de acentos,
eñes, cedillas, diéresis y otros signos ortográficos inexistentes
en inglés. Muy torpe o muy distraído tendría que ser un médico
español que se enfrentara a las expresiones inglesas Maranon’s
syndrome o Carrion’s disease para no darse cuenta de que hacen
referencia al síndrome de Marañón (escoliosis, pies planos e
insuficiencia ovárica) y la enfermedad de Carrión (barto-nelosis).
Pero ¿quién es el guapo que no dudaría a la hora de traducir del
inglés apellidos extranjeros como Angstrom (Ångström, apellido
sueco), Roentgen (Röntgen, apellido alemán), Behcet (Behçet,
apellido turco), Jansky (Jansky, apellido checo) o Meniere (Ménière,
apellido francés)?
Así, sucede que los médicos de habla inglesa, y todos los demás a
excepción de los polacos, suelen escribir de forma incorrecta el
apellido del neurólogo francés Joseph François Félix Babinski
(1857-1932). Aunque nacido en Francia, Babinski era hijo de exiliados
polacos y conservó toda su vida, al igual que su hermano Henri, la
grafía original del apellido paterno, como puede apreciarse por las
firmas autógrafas que de él se conservan, siempre con n (letra
polaca de pronunciación muy similar a la de nuestra ñ). En un
artículo fácilmente accesible5 se reproduce la firma de una carta
del propio Babinski fechada en junio de 1915, cuando el famoso
neurólogo francopolaco contaba 58 años de edad.
Personalmente, siento un profundo malestar cada vez que veo escrito
Maranon el apellido del gran médico humanista español, por lo que
comprendo bien el enfado de los polacos cuando encuentran una y otra
vez incorrectamente escrito el apellido Babinski. Bueno sería, me
parece, que fuéramos acostumbrándonos a escribir los apellidos
extranjeros modernos de médicos famosos con su grafía original, en
lugar de aceptar servilmente su adaptación al inglés o al francés.
E-mail: fernando.navarro@roche.com
Bibliografía
1. Orden AO. ¿Qué Babinsky? Babinski. Medicina (Buenos Aires)
1999; 59: 119.
2. Navarro FA. Apellidos a la inglesa. Med Clín (Barc) 1999; 112:
316-7.
3. Navarro FA. ¿Deben traducirse los topónimos? Med Clín (Barc)
1997; 108: 156-7.
4. Navarro FA. Roentgen, Tourette, Angstrom, Bechterew, and other
misspelled names. Lancet 1998; 351: 682.
5. Gasecki AP, Hachinski V. On the names of Babinski. Can J Neurol Sci
1996; 23: 76-9.
Evaluación clínica
preoperatoria
Martín L. Sívori
Unidad de Neumotisiología. Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires
Deseo expresar una serie de consideraciones adicionales a la
publicación del artículo de los Dres. Gnocchi, Risso y Torn1. Debido
a que las complicaciones pulmonares postoperatorias en cirugías
abdominales y torácicas son las más frecuentes (según las series
entre el 19 al 76%, dispersión debida a la diferente definición de
complicación dada por los autores), el estudio de la función
pulmonar debería predecir el riesgo operatorio neumonológico2, 3.
Pero lamentablemente los estudios en este campo presentan errores
metodológicos serios que relativizan sus conclusiones. A saber,
muchos estudios datan de veinte o más años cuando el manejo
operatorio anestésico y las técnicas quirúrgicas eran otras,
diseños retrospectivos, número pequeño de pacientes y diferentes
definiciones operativas. A pesar de ello, con los datos existentes se
pueden realizar algunas consideraciones. El sitio de abordaje
quirúrgico es determinante para esperar las complicaciones
postopera-torias pulmonares: más frecuentes cuanto más cerca del
diafragma es la incisión, y cuando está fuera del tórax y abdomen
es rara su ocurrencia. La cirugía abdominal baja disminuye un 25-30%
la capacidad vital y deteriora levemente el intercambio gaseoso
(10-20%) especialmente en el primer día del postoperatorio. Por otra
parte la cirugía abdominal superior disminuye un 50 a 60% la
capacidad vital, con reducción del volumen corriente de 25% y un
incremento en la frecuencia respiratoria de 20%. La presión parcial
de oxígeno arterial disminuye 20-30% en las primeras 48 horas.
Finalmente, las cirugías torácicas presentan alteraciones similares
a las de la cirugía abdominal superior, pero por más tiempo. Otros
factores a considerar son los efectos directos de la anestesia general
y su duración, la obesidad, el tabaquismo, la edad como factor de
riesgo asociado, enfermedades obstructivas crónicas como asma y la
EPOC, el dolor postoperatorio (disminuye la tos), la posición supina
(disminuye 10-20% los volúmenes pulmonares, especialmente de la
capacidad residual funcional). La reducción de ella mayor al 40%
provoca la aparición de atelectasias, al ubicarse el punto de reposo
por debajo del volumen de cierre de la vía aérea3. Según el
American College of Physicians y las revisiones de Zibrak y O’Donell
las indicaciones de evaluación preoperatoria con espirometría en
cirugía programadas son3, 5: 1) Cirugías torácicas (cualquiera sea
su tipo: cardiovascular, pulmonar resectiva o no) cuando se ha
detectado enfermedad pulmonar en el examen físico o antecedentes de
tabaquismo, junto con la realización de gases en sangre arterial.
Debido a las deficiencias en el diseño en los estudios en esta área,
no se puede determinar que la espirometría sea más sensible que el
examen físico y anamnesis para predecir morbilidad postquirúrgica.
Para cirugías resectivas las evaluaciones de pacientes con función
pulmonar alterada (volumen espiratorio forzado del primer segundo –FEV1–
y la capacidad de difusión de monóxido de carbono menores al 80% del
predicho) serán más exhaustivas con otros tipos de pruebas que
escapan al objetivo de la presente consideración para determinar la
resecabilidad de parénquima6; 2) Cirugías abdominales superiores si
el paciente presenta antecedentes de tabaquismo, enfermedad
respiratoria crónica obstructiva, u obesidad. Además la realización
de gasometría arterial en aquéllos con disnea y antecedentes de
tabaquismo; 3) Cirugías abdominales inferiores: debido a la poca
información existente, si el paciente presenta los antecedentes del
punto anterior, especialmente si el procedimiento va a ser prolongado;
4) Otro tipo de cirugías (ortopédicas, neuroquirúrgicas, de cabeza
y cuello): no existe adecuada información para sugerir la
realización de espirometrías en forma protocolizada3, 5. Se deberán
esperar estudios de diseño adecuado con grupos control que tomen en
cuenta los diferentes tipos de cirugías, para obtener conclusiones
válidas sobre las indicaciones preoperatorias del examen funcional
respiratorio.
Bibliografía
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Medicina (Buenos Aires) 1997; 57: 733-41.
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148: 2120-7.
3. Zibrak J, O’Donell C. Indications for preoperative pulmonary
function testing. Clin Chest Med 1993; 14: 227-36.
4. Zibrak J, O’Donell C, Marton K. Indications for pulmonary
function testing. Ann Inn Med 1990; 112: 763-71.
5. American College of Physicians. Preoperative Pulmonary Function
Testing. Ann Inn Med 1990, 112:793-4.
6. Bolliger C, Perruchoud A. Functional evaluation of the lung
resection candidate. Eur Respir J 1998; 11: 198-212.
Neumonía por
Legionella, un hecho infrecuente en Argentina ¿Diferente
epidemiología o marcador del
subdesarrollo?
Carlos M. Luna
División Neumonología, Hospital de Clínicas José de San Martín,
Universidad de Buenos Aires
En 1976 ocurrió un brote de neumonía entre 221 participantes de
una convención de legionarios en Filadelfia, Estados Unidos. El
descubrimiento y el reconocimiento retrospectivo en otros casos del
agente causal (Legionella pneumophila) son un ejemplo de la
aplicación del método científico en la investigación
epidemiológica1.
La enfermedad de los legionarios es una neumonía, existe en los cinco
continentes en que habita más del 99% de la población mundial. Es
una de las causas principales de neumonía extrahospitalaria,
especialmente la forma grave, y esporádicamente de neumonía
intrahos-pitalaria. El contagio ocurre por aerosolización del agua
donde vive y no por contacto con enfermos. El diagnóstico etiológico
no es tan sencillo como el de otras neumonías. Requiere de cultivos
especiales, pruebas seroló-gicas con cuadruplicación de títulos en
la convalecencia (la positividad sólo en el primer suero > 1/256
indica diagnóstico probable y sirve en menos del 10% de los casos),
pruebas de inmunofluorescencia directa en especímenes respiratorios,
o detección de antígeno urinario, un método rápido de alta
sensibilidad y especificidad2.
Se ha sostenido que no existe neumonía por Legionella en nuestro
medio. En el Index Medicus no hay publicaciones sobre este tema en
nuestro país, pocos casos han sido comunicados en congresos
nacionales3, otros son anecdóticos. Las explicaciones de este hecho
son variadas: es una afección muy prevalente en el área del
Mediterráneo; requiere para su desarrollo de la presencia de
Acantamoeba polyphagys, la cual no se encuentra en las aguas de
nuestro país; su presencia está controlada por la cloración usada
para potabilizar el agua en Argentina; no hay epidemias nosocomiales
ya que no es frecuente el uso de aire acondicionado central en la
mayoría de los hospitales, etc.
Una búsqueda bibliográfica usando Index Medicus o Medline, muestra
que en otros países tampoco se publica acerca de Legionella. Entre
ellos nuestros vecinos Uruguay, Paraguay, Perú y Bolivia, y otros
como Colombia, Panamá, Venezuela, Ecuador, Costa Rica, Nicaragua, El
Salvador, etc. Chile y Brasil son, con escasas publicaciones, una
excepción. Dos de las siete publicaciones de Sudamérica son de
Chile, y el resto de Brasil. En otras áreas al sur del ecuador como
Africa, salvo Sudáfrica, la realidad es parecida (Tabla 1). Sin
embargo, en naciones del sur del planeta con características en su
economía, organización y desarrollo en el área de la salud propias
de países desarrollados, como la mencionada Sudáfrica, Nueva Zelanda
y Australia, la cantidad de publicaciones sobre Legionella es
considerablemente mayor. En Asia, Japón cuenta con muchas
publicaciones acerca del tema, pero eso no pasa en la India; escasas
son las publicaciones en Europa del este (ex URSS), donde la
situación económica es mala. Esto hace pensar en otras razones que
expliquen esta arbitraria epidemiología. La extensa zona del mundo
sin Legionella se caracteriza aparte por una notable pobreza en la
economía, organización de la salud, educación e investigación.
Estos lugares son más castigados por enfermedades infecciosas y aquí
ocurren enfermedades controladas en el mundo desarrollado tales como
tuberculosis, cólera, peste y aun fácilmente prevenibles como
sarampión.
La UNESCO recomienda usar el 2% del producto bruto interno (PBI) en
investigación y desarrollo. En Latinoamérica esa tasa era a
principios de los 90 de 0,4% del PBI (mientras que en Estados Unidos y
Japón era del 2,8%)4-6, la cantidad aplicada a investigación es
muchísimo más baja. Por la falta de recursos no se pueden comprar o
actualizar equipos y no se cuenta con oportunidades para dedicarse a
la investigación.
En los países en vías de desarrollo la mayoría de los médicos, son
indiferentes o relativizan su interés por la investigación. Esta
actitud es parte de un problema complejo y entre sus causas la
educación médica parece tener un papel prominente. Tal vez se
enseñe que la investigación poco tiene que ver con la medicina y el
cuidado de los pacientes.
Un sinnúmero de razones estimulan el desarrollo de un complejo de
inferioridad, tomamos como válido sólo lo que leemos en
publicaciones de Estados Unidos y Europa occidental. Esta inclinación
permite la práctica de una medicina basada en evidencias
científicas, pero nadie está interesado por investigar acerca de lo
que pasa en nuestro medio con problemas tales como la epidemiología
de las infecciones pulmonares. Es notable, ya que no obstante el pobre
desarrollo de la investigación científica en los países no
desarrollados, sus resultados interesan a científicos de todo el
mundo.
La hipótesis de la rareza epidemiológica de la Legionella es válida
y tan posible como otras. Su demostración, como la de cualquier otra
especulación, requiere de la investigación mediante estudios
sistemáticos con los métodos adecuados y sobre la población
considerada, esto es algo aún pendiente en la Argentina. No hay
evidencias que certifiquen que efectivamente no existe Legionella en
el país, sí parece haber una correlación entre índices como el
PBI, gasto en salud, inversión en investigación y la alfabetización
en los diferentes países por un lado, y las referencias publicadas
por el otro.
Importar un equipo para diagnóstico serológico o para la detección
del antígeno urinario, poner en marcha la técnica del cultivo,
conseguir una cepa de Legionella para poner a punto los métodos de
diagnóstico resulta notablemente difícil y consume mucho tiempo. Es
paradójico que esto suceda siendo hoy posible comprar cualquier cosa
desde cualquier lugar del mundo por teléfono, FAX o computadora. La
dificultad para conseguir estos necesarios elementos sugiere
fuertemente que los mismos no se compran ni se usan.
En mi opinión, la correlación entre el bajo número de casos
comunicados y la calidad de la atención médica y el poco interés
por elevar el nivel de la educación y la investigación, deberían
considerarse una explicación de esta nula incidencia de legionelosis
hasta tanto se demuestre lo contrario. Así está en el campo de la
investigación científica la medicina argentina, otrora merecedora de
consideración internacional, ahora despoblada de investigadores
talentosos que emigran en busca de mejores lugares para practicar su
vocación. No existen señales de que en el futuro las políticas en
asistencia, investigación y educación cambien de rumbo. Desde la
medicina, la inserción en el mundo desarrollado en el que todos
querríamos estar, necesita de una visión realista de nuestras
carencias. Los médicos deberíamos tener un enfoque más inquisidor
de los problemas y acercarnos a la investigación, que es la esencia
de nuestra profesión.
Bibliografía
1. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar
RG, et al. Legionaries’ disease: description of an epidemic
pneumonia. N Engl J Med 1977; 297: 1189-97.
2. Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med 1997; 337: 682-7.
3. Battochia CI, Nadeo J. Legionellosis aguda, caso clínico. Libro de
resúmenes XXV Congreso Argentino de Tisiología y Neumonología,
1995.
4 OECD main science and technology indicators. Paris: Organization for
Economical and Cooperative Deve-lopment, 1994.
5. United Nations’ Education, Science and Cultural Orga-nization
(UNESCO) Division of Statistics. Meeting of experts on the improvement
of the coverage, reliability, concepts, definitions, and
classification in the field of science and technology statistics.
Paris: UNESCO, 1994.
6. United Nations’ Education, Science, and cultural Orga-nization
(UNESCO). Informe mundial sobre la ciencia. París: UNESCO, 1996.
TABLA 1.– Número de publicaciones referidas en el Index Medicus
sobre Legionella en distintos países y áreas de mundo, entre 1977 y
1997
Lugares con bajo número N° de Lugares con alto número N° de
de comunicaciones referencias de comunicaciones referencias
Argentina 0 Australia 80
Bolivia 0 Nueva Zelanda 15
Brasil 5 Japón 172
Colombia 0 República Sudafricana 15
Chile 2 Ex URSS 19
Ecuador 0 Estados Unidos 1450
Paraguay 0 Canadá 110
Perú 0 México 8
Uruguay 0 Alemania 400
Venezuela 0 España 120
India 0 Suecia 66
Africa (excepto Sudáfrica) 2 Italia 92
Cuba 0 Puerto Rico 25
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