Un caso de leucemia/linfoma T del adulto en Uruguay

La leucemia linfoma T del adulto (LLTA), descripta por primera vez en 1977, se clasifica en el grupo de neoplasias T maduras1 y constituye una entidad de baja incidencia, cuya patogenia se asocia estrechamente a la infección por el Virus Linfotrópico T humano 1 (HTLV-1)2, 3. Un pequeño porcentaje de los pacientes infectados por HTLV-1 desarrollan LLTA. Existe un largo período de latencia entre la infección y el desarrollo de la enfermedad neoplásica. Los factores de riesgo para el desarrollo de LLTA en portadores de infección por HTLV-1 son: infección temprana, edad avanzada, sexo masculino, antecedentes familiares de LLTA, antecedentes personales de dermatitis infecciosa, tabaquismo, títulos plasmáticos de anticuerpos anti-HTLV-1, carga viral y diferentes serotipos virales4.

El HTLV-1 es un retrovirus que infecta linfocitos T, linfocitos B y células dendríticas, con actividad carcinogénica directa por mutagénesis insercional5. Es endémico en Japón, África tropical, América del Sur, el Caribe, el Medio Oriente y el norte de Oceanía. En Uruguay, la frecuencia de infección por HTLV-1 es baja y frecuentemente asintomática. En nuestro conocimiento la LLTA no ha sido registrada con anterioridad en el país, por lo que la sospecha clínica es generalmente muy baja.

Comunicamos un caso clínico de LLTA diagnosticado en nuestro país en una mujer, inmigrante de Perú, país donde la infección por HTLV-1 es endémica. La falta de antecedentes hace que sea importante su comunicación, sobre todo considerando el aumento de inmigrantes desde zonas endémicas observado en el último tiempo en países como Uruguay.

Caso clínico

Mujer de 45 años de edad procedente de Perú. En estudio desde hacía 2 años por diarrea crónica y repercusión general. Presentaba múltiples infecciones parasitarias: Giardia lamblia en varias oportunidades previas, Isospora belli, Hymenolepsis diminuta y Trichuris trichura diagnosticadas concomitantemente en el momento actual. Se realizaron estudios del sistema digestivo que evidenciaron las parasitosis mencionadas y

candidiasis esofágica. Al examen físico se observó marcado adelgazamiento, lesiones cutáneas maculopapulares generalizadas y distensión abdominal difusa. A la palpación abdominal no se detectaron adenopatías ni visceromegalias.

En los estudios de laboratorio se destacaron hemoglobina 10.3 g/dl, VCM 91.2 fl, HCM 29.8 pg, plaquetas 179 000/mm3, leucocitosis (53 700/mm3) con linfocitosis absoluta (41 800/mm3) sostenida, serologías virales negativas (HIV, VHB y VHC), lactato deshidrogenasa (LDH) 305 UI/ml, calcio 8.2 mg/dl, albúmina 3.1 g/dl, ganglios mesentéricos < 10 mm. Lámina periférica: linfocitosis heterogénea con presencia de linfocitos con núcleo en flor (Fig. 1).

El estudio de inmunofenotipo por citometría de flujo de sangre periférica confirmó la presencia de 80% de linfocitos T de pequeño tamaño que expresaban un patrón aberrante de tipo T regulador: CD45++, CD3+ débil, CD4+, CD25++, FoxP3+, CD7- y CD26- (Fig. 2). La biopsia de médula ósea mostró la presencia de células linfoides atípicas y de linfocitos T CD3+ de distribución intersticial. El estudio de reordenamiento clonal del receptor gamma de células T por PCR mostró clonalidad. La biopsia de las lesiones cutáneas confirmó la infiltración linfoide por células pequeñas de distribución perivascular compatible con proceso linfoproliferativo. La serología para HTLV-1 fue positiva.

Con diagnóstico de LLTA vinculada a HTLV-1 asociada a intensa inmunosupresión (parasitosis intestinal múltiple e infección por cándida), se decidió iniciar tratamiento antiparasitario con praziquantel y apoyo nutricional en vistas a tratamiento oncoespecífico. La paciente falleció antes de iniciar tratamiento quimioterápico.

Discusión

La gran heterogeneidad en la presentación clínica y la evolución de la LLTA indujo al grupo de estudio de linfomas a clasificar las formas de esta enfermedad en cuatro categorías conocidas como grupos o subtipos de Shimoyama: agudo, quiescente, crónico y linfomatoso6. El subtipo agudo se caracteriza por presentar leucemia con lesiones tumorales. Se incluyen en este subtipo los casos que no pueden ser clasificados en ninguno de los otros. Se asocia con LDH elevada, hipercalcemia, síntomas B, síndrome poliadenomegálico, hepatoesplenomegalia, compromiso cutáneo y de órganos. El subtipo quiescente se caracteriza por presentar ≥ 5% de linfocitos T anormales en sangre periférica, recuentos linfocitarios normales, calcemia normal, LDH hasta 1.5 veces el valor normal, sin compromiso hepático, esplénico, óseo, gastrointestinal ni del sistema nervioso central. El subtipo crónico presenta linfocitosis absoluta (≥ 4 x 109/l) con linfocitos T CD4+ ≥ 3.5 x 109/l, calcemia normal, LDH hasta dos veces el valor normal, sin compromiso de sistema nervioso central, óseo o gastrointestinal, y puede presentar adenomegalias, compromiso hepático o esplénico. Finalmente, el subtipo linfomatoso presenta ausencia de linfocitosis (≤ 1% de linfocitos T anormales en sangre periférica) y evidencia histológica de adenopatías con o sin lesiones extranodales. En el trabajo original de Shimoyama, 56.8% de los pacientes correspondía al grupo agudo, 19.1% al linfomatoso, 18.6% al crónico y 5.5% al quiescente.

Nuestra paciente presentaba compromiso de médula ósea, de sangre periférica y cutáneo. Esto nos indujo a clasificar su caso como LLTA de subtipo agudo. No se realizó diagnóstico histopatológico del compromiso digestivo pero se sospechó, dadas las manifestaciones