Estudio microbiológico de vaginitis y vaginosis en mujeres sexualmente activas

Adriana Belmonte1, Mónica G. Nogueras1, Adriana M. Ombrella1, Isabel Ruiz Abad 2, María de los Angeles Nistal 2, Emma G. Sutich 3, Graciela E.Caffarena 1, Diana G. Dlugovitzky 1
1Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología, 2Cátedra de Ginecología, Hospital Provincial del Centenario, Facultad de Ciencias Médicas; 3Cátedra Bacteriología Clínica, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional de Rosario

La vagina mantiene un nicho ecológico dinámico cuya flora se ve influenciada por el nivel hormonal que varía según la edad y la gestación. La flora colonizante habitual de vagina forma un ecosistema capaz de cumplir con el rol de evitar el sobrecrecimiento de microor-ganismos patógenos y potencialmente patógenos. Fundamentalmente está formada por lactobacilos, los cuales ejercen su acción a través de dos mecanismos: a) el metabolismo anaeróbico del glucógeno, por el cual se logra mantener un pH vaginal entre 3.5-4.5 y un determinado potencial de óxido-reducción y b) el antagonismo bacteriano que ejercen mediante la producción de bacteriocinas (lactocidina, acidolina, lactacina B) y peróxido de hidrógeno1
La alteración del ecosistema como consecuencia de procesos infecciosos de origen endógeno o exógeno, da lugar al incremento del pH y de la flora gram negativa facultativa y anaerobia (excepto en la vulvovaginitis candidiásica) desencadenando las vaginitis específicas e inespecíficas, las cuales constituyen una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica.
Las vaginitis específicas son producidas fundamentalmente por elementos levaduriformes del género Can-dida y formas vegetativas flageladas de parásitos del género Trichomonas. La vulvovaginitis candidiásica suele ser una de las entidades clínicas de difícil control puesto que al ser Candida spp. integrante de la flora habitual del intestino y vagina se deben tener en cuenta los factores de virulencia de la levadura como así también los factores predisponentes del paciente, que influyen tanto en la génesis como en las recidivas de la enfermedad. La trichomoniasis es la única vaginitis considerada totalmente de transmisión sexual mientras que la vaginitis candidiásica y la vaginosis bacteriana (VB) pueden ser de origen endógeno.
Dentro de las vaginitis inespecíficas ocupa un lugar preponderante la actualmente denominada “vaginosis bacteriana”. Se comprobó que ante una disminución de Lactobacillus spp. (Lsp), fundamentalmente productores de peróxido de hidrógeno, se produce un incremento de la flora gram negativa anaerobia, Gardnerella vaginalis (Gv) y micoplasmas; este hallazgo microbiológico coincide con un cuadro clínico compatible con vaginosis bacteriana2.
El aislamiento de un agente que se transmite por vía sexual nos obliga a investigar a todos los que puedan coexistir en ese nicho ecológico ya que la presencia de uno no excluye la de otro/s. Una de las causas atribuibles más frecuentemente es la promiscuidad en las relaciones sexuales. Así, la presencia de Trichomonas vaginalis (Tv) en flujo vaginal, no descarta infecciones bacterianas como sífilis, gonorrea e infecciones virales como virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), hepatitis B (HBV), u otras.
En este estudio se evaluó la prevalencia de vaginitis, vaginosis, cervicitis y las distintas asociaciones microbia-nas presentes, en 241 mujeres - atendidas en los consultorios externos del servicio de Ginecología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario durante el año 1999, cuyas edades estaban comprendidas entre 13 y 52 años (113 adolescentes entre 13-19 años y 128 adultos entre 20-52 años), sexualmente activas, no gestantes ni menopáusicas, sin tratamiento antimicro-biano durante el mes previo a la consulta.
El 98.34% de la población estaba alfabetizada en distintos niveles: instrucción primaria 56.43% (n: 136), secundaria 37.76% (n: 91) y terciaria 4.15% (n: 10).
El 44.40% (n: 107) de las mujeres estudiadas informaron que empleaban métodos anticonceptivos. El más utilizado fue el preservativo en el 24.48% (n: 59), siguiéndole los anticonceptivos orales 10.79% (n: 26), el dispositivo intrauterino 7.05% (n: 17), ligadura de trompas 1.24% (n: 3) y por último los espermicidas 0.83% (n: 2). De las mujeres que refirieron el uso de preservativo se infectaron el 72.88% (n: 43), porcentaje que no difirió del encontrado en las que no utilizaron este método (77.24%). Esto se explica debido a que este método fue utilizado sólo con fines anticonceptivos y no como barrera para la prevención de infecciones transmitidas sexualmente.
De 144 mujeres sintomáticas, en el 85.41% (n:123) se detectaron patógenos genitales, mientras que de las 97 mujeres asintomáticas, el 69.07% (n:67) estaban infectadas (p< 0.001).Del análisis estadístico de los datos, aplicando el test de c2 resulta una p < 0.001.
Se tomaron muestras de exudados vaginales y endocervicales, previo consentimiento informado de las pacientes, y con el acuerdo del Comité de Etica de la Facultad de Ciencias Médicas.
En las muestras de secreciones vaginales se determinó: pH, test de liberación de aminas; examen en fresco, coloración de Gram Nicolle y se aplicó la clasificación de Nugent3, cubriendo así los criterios de valoración de Amsel4 para la VB como patología infecciosa más frecuente en nuestro medio de acuerdo a lo comunicado anteriormente por nuestro grupo5. La siembra se realizó siguiendo la metodología general6 para recuperación de Gv, Lsp y Candida.
Con las muestras provenientes de endocervix se realizó la observación microscópica en fresco y por coloración de Gram- Nicolle y se procesaron las muestras para recuperar por cultivo: Neisseria gonorroheae (Ng), cuantificar e identificar Mycoplasma hominis (Mh), Mycoplasma fermentans (Mf) y Ureaplasma urealyticum (Uu) y detectar antígenos de Chlamydia trachomatis (Ct) por la técnica de enzimoinmunoensayo (Chlamydiazyme-Abbott).
En la Tabla 1 se presentan los datos de los agentes infecciosos, observándose que la mayor prevalencia fue Gardnerella vaginalis. La comparación a través del test c2 entre los hallazgos microbiológicos de los dos grupos etarios no arrojó diferencias significativas, excepto en Candida spp. (p<0.02).
Del total de mujeres estudiadas, en 190 (78.83%) se recuperaron microorganismos compatibles con la producción de estos cuadros clínicos: 15 (7.89%) presentaron solamente cervicitis, 11 casos por un solo agente (Ct n:6; Uu n:4; Ng n:1) y en 4 se hallaron asociaciones (2 de Ct+ Uu y 2 de Ct+Mh) y en las 175 mujeres restantes (92.11%) se distribuyeron de la siguiente manera: 113 casos de VB y 65 de vaginitis, siendo de estas últimas el 76.92% de etiología fúngica (33 aislamientos de Candida albicans (Ca) y 17 de Candida spp. (Csp)) y sólo 15 de trichomoniasis.
En 27 de estas pacientes se encontró asociación de vaginosis con vaginitis (19 candidiásica, 7 trichomo-niásicas y 1 por ambos agentes) y en otras 25 asociación de cervicitis con vaginitis y/o vaginosis.
En síntesis, de las 190 mujeres infectadas, en 95 (50%) se recuperaron dos o más microorganismos, distribuidos de la siguiente manera: en 67 casos (70.52%) se detectaron 2 agentes, en 26 (27.37%) 3 microorga-nismos y sólo dos pacientes adultas presentaron cuádruples asociaciones (Gv+Tv+Ct+Ca y Gv+Uu+Ct+Csp).
Del análisis de los hallazgos microbiológicos del presente estudio se puede concluir, así como lo han reportado otros autores7, que la recuperación de un microorganismo no descarta la presencia de otros, demostrado por el alto porcentaje de asociaciones microbianas presentes en las pacientes estudiadas, aun en ausencia de síntomas (69.07%).
Esto evidencia, ante la inexistencia de vacunas para las ETS, excepto para HBV, y la imposibilidad del uso de antimicrobianos como medida de profilaxis, la importancia de un control microbiológico del contenido vaginal y endo-cervical que debería realizarse en toda mujer sexualmente activa, independientemente de la presencia de sintoma-tología. Así se lograría detectar las posibles transmisoras de ETS y de esta forma arribar a un diagnóstico etiológico y tratamiento específico, que permita cortar la cadena epidemiológica y evitar complicaciones posteriores.
Finalmente reafirmamos la importancia de la educación sexual y el control ginecológico periódico como las mejores armas de prevención de estas enfermedades.

Dirección electrónica: schenquer@yahoo.com

Bibliografía

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3. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301.
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5. Tozzini RI, Ruiz Abad I, Molteni OA, Belmonte A, Nogueras MG, Ombrella AM. Investigación de la flora autóctona y de transmisión sexual en 100 mujeres sintomáticas y asintomáticas. Rev Obstet y Ginecol Latinoam 1998; 56: 185-8.
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7. Oyarzún E, Poblete A, Montiel F, Gutierrez P. Vaginosis bacteriana: diagnóstico y prevalencia. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61: 28-33.
Tabla 1.- Porcentaje de aislamientos de agentes etiológicos de vaginitis, vaginosis y cervicitis

Microorganismos n Gv Tv Ca Csp Ng Mh Uu Ct

Adolescentes 113 56.31 6.25 13.39 2.67 0.91 0.78 31.25 14.28
Adultas 128 43.75 5.47 14.06 10.93 0.00 2.67 26.56 10.93
Total 241 50.03 5.86 13.72 6.8 0.41 1.72 28.90 12.60

Gv: Gardnerella vaginalis; Tv: Trichomonas vaginalis; Ca: Candida albicans; Csp: Candida spp; Ng: Neisseria gonorrhoeae; Mh: Mycoplasma hominis; Uu: Ureaplasma urealyticum; Ct: Chlamydia trachomatis
Tabla 1.– Resultados de laboratorio

Variables X- ± DS

Edad. 36.90 ± 007.76
CD4+ basales. 191.65 ± 154.54
CD4+ al 1er mes de tratamiento. 303.86 ± 199.83
CD4+ al 6º mes de tratamiento. 365.09 ± 223.80
CD8+ basales. 965.53 ± 487.16
CD8+ al 1er mes de tratamiento. 1035.90 ± 428.18
CD8+ al 6º mes de tratamiento. 1225.90 ± 467.55
Carga viral basal. 232226 ± 421903
Cambio % en los CD4+ al 1er mes. 212.91 ± 278.60
Cambio % en los CD4+ al 6º mes. 499.00 ± 612.76

Edad y recuperación de células CD4+ en infectados por HIV sometidos a triple terapia antirretroviral

Jorge Benetucci 1, Rubén Carlevaro1, María S. Diez 2, Antonio Thwaites1, Sandra Cappello 2, Daniela Garone1, Antonio Montero 2
1 Departamento de Infecciosas, Hospital Muñiz, Buenos Aires; 2 Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Centenario, Rosario

La terapia antirretroviral de alta eficacia (TAE) suprime la replicación del HIV y reduce la concentración de ARN viral plasmático hasta niveles indetectables. Esta respuesta se asocia frecuentemente con un aumento sostenido en el número de linfocitos CD4+ circulantes, aunque los mecanismos subyacentes son poco conocidos. Algunos autores consideran que la reducción de la carga viral en los ganglios linfáticos permite la recirculación de linfocitos retenidos por la presencia de antígeno. Por el contrario, otros sostienen que los CD4+ circulantes aumentan en respuesta a recuperación de la actividad tímica o a expansión clonal periférica.
Se ha demostrado recientemente que la recuperación de los CD4+ circulantes en respuesta al TAE comienza con un incremento de las células de memoria, probablemente secundaria a redistribución desde los órganos linfoides. Una vez que el número de CD4+ de memoria se estabiliza, las células CD4+ naïve comienzan a proliferar a un ritmo más lento, lo que parece reflejar que un cierto grado de linfopoyesis ocurre en el timo1.
Como el timo involuciona con la edad, planteamos la hipótesis de que si la actividad tímica cumpliese un rol importante en la recuperación de los linfocitos CD4+, entonces la edad y el grado de recuperación deberían estar inversamente relacionados. Por el contrario, si la proliferación linfocitaria obedeciese a expansión clonal periférica o a cambios en el tránsito entre ganglios linfáticos y sangre periférica, entonces la magnitud de la recuperación debería ser independiente de la edad. Para contrastar esta hipótesis estudiamos una cohorte de 23 infectados por el HIV sometidos a TAE, los que cumplieron los siguientes criterios de inclusión:
1. Pacientes vírgenes de tratamiento que recibieron dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa más un inhibidor de la proteasa.
2. Buena respuesta virológica al tratamiento (definida como carga viral plasmática indetectable a los 6 meses de tratamiento).
Las subpoblaciones linfocitarias CD4+ y CD8+ y la carga viral plasmática se midieron inmediatamente antes de iniciar el tratamiento y al 1º y 6º mes de TAE.
Para la cuantificación de las subpoblaciones linfo-citarias se utilizó un citómetro de flujo Ortho Cytotron Absolute (Ortho Inc., USA) con anticuerpos monoclo-nales Ortho-mune OKT-4a (CD4) y OKT-8f (CD8) marcados con fluoresceína (Ortho-mune, Raritan, NJ, USA). La carga viral se midió mediante la técnica de Quantiplex branched-DNA assay (Chiron, Emeryville, CA) para ARN-HIV1 con un umbral de detección de 500 copias por ml.
Todos los pacientes recibieron dos inhibidores de la transcriptasa inversa más un inhibidor de la proteasa a dosis estándar. Los esquemas utilizados fueron: AZT + 3TC + Indinavir (15 pacientes); AZT + 3TC + Saquinavir (2 pacientes); D4T + 3TC + Indinavir (3 pacientes); D4T + 3TC + Nelfinavir (1 paciente); D4T + 3TC + Saquinavir (1 paciente), y AZT + Abacavir + Indinavir (1 paciente). Cada tratamiento se indicó por decisión del clínico tratante.
El coeficiente de correlación entre variables cuantitativas medidas con error estadístico se estimó empleando la técnica de Spearman. La significación de la diferencia entre variables cuantitativas se estimó mediante la prueba de la U de Mann-Whitney.
Todos los pacientes tuvieron recuentos de CD4+ basales y al sexto mes de tratamiento. 8 pacientes tuvieron mediciones de CD8+ basales y al sexto mes, y 15 tuvieron controles adicionales de CD4+ y CD8+ al primer mes de tratamiento.
Todos los pacientes fueron de sexo masculino y su edad promedio ± desvío estándar fue de 36.9 ± 7.76 años. Los recuentos basales de células CD4+ fueron de 191.65 ± 154.54 células x 106/l.
La Tabla 1 muestra los resultados correspondientes al recuento basal de células CD4+ y CD8+ realizados al 6º mes de tratamiento.
Al estimar el coeficiente de correlación entre edad y porcentaje de variación de CD4+ al 1º y 6º mes, ambas variables mostraron una buena correlación de signo negativo (rs= -0.517; p=0.048; y rs= -0.531; p=0.009, respectivamente - Figura 1). La magnitud de la carga viral basal también se correlacionó significativamente con el porcentaje de variación en el número de linfocitos CD4+ al 6º mes de tratamiento (rs=0.560; p=0.00068).
Para explicar la recuperación de los linfocitos CD4+ circulantes en respuesta al TAE existen tres escenarios posibles: Las células podrían reaparecer en la circulación gracias a la liberación de células previamente “secuestradas” en ganglios linfáticos; podrían ser el fruto de la expansión clonal periférica de precursores maduros; o podrían resultar de un fenómeno de regeneración en el timo.
Tras el inicio del TAE, algunos autores han hallado evidencia de una primera ola de redistribución de células retenidas en ganglios linfáticos, seguida de una lenta y continua repoblación linfocitaria originada en el ti- mo1, 2.
El timo representa el sitio principal de generación y maduración de células que expresan el receptor T de tipo a-b 3. En los humanos, el timo involuciona con la edad: Aunque tiene su mayor peso relativo al nacer, continúa creciendo y recién en la pubertad alcanza su máximo desarrollo en términos absolutos4. A partir de este momento el timo involuciona progresivamente. En el adulto es reemplazado por tejido adiposo que contiene islotes residuales linfo-epiteliales potencialmente funcionales5, los cuales conservan alguna capacidad potencial de regeneración inmunológica6.
En la serie presentada hallamos una correlación de signo negativo estadísticamente significativa entre la edad y el porcentaje de recuperación de linfocitos CD4+ con respecto a los valores basales, lo que parecería corresponderse bien con la involución progresiva del timo. Sobre la base de estos hallazgos, concluimos que la edad es un factor que afecta el grado de recuperación de las células CD4+ en infectados por el HIV sometidos a TAE. Resultados similares han sido comunicados en pacientes seronegativos que recibieron quimioterapia intensiva y exhibieron una relación inversa entre la edad y la recuperación de los linfocitos CD4+6.

Dirección electrónica. amontero@sede.unr.edu.ar

Bibliografía

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Al 1º mes de tratamiento r = - 0.517; p = 0.048
Al 6° mes de tratamiento r = - 0.531; p = 0.009
Fig. 1.– Correlación entre edad y variación porcentual de de CD4+ con respecto a valores basales.