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Lupus eritematoso sistEmico,
hipertensiOn pulmonar, criptococosis y enfermedad hepAtica Reunión anatomoclínica efectuada en el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari el 7-VII-2000 Editores: Dres. Alejandro Grinberg y Gustavo Carro
M.B., sexo femenino. Ingresó el 22-3-00 y falleció el 31-3-00. F. N° 51.759. Mujer de 43 años que
ingresó por cefalea y fiebre de un mes de evolución. Tenía
antecedentes de lupus eritematoso sistémico diagnosticado en 1977,
tuberculosis pulmonar en 1980, hipertensión arterial de larga data y
púrpura trombo-citopénica autoinmune. Por consultorio externo se
interpretó que la cefalea y la fiebre se debían a actividad lúpica y
se aumentó la dosis de prednisona de 20 a 60 mg/día. Debido a la falta
de respuesta a esta última medida se decidió su internación. Al
ingreso tenía una presión arterial de 120/90; frecuencia cardíaca de
88/min, respiratoria de 20/min; temperatura 36. Estaba lúcida,
bradipsíquica, no tenía signos meníngeos ni signos de foco
neurológico. Tenía hematomas en las extremidades inferiores y el
abdomen estaba distendido, con matidez percutoria. El
electrocardiograma tenía ritmo sinusal, eje en 90 grados; PR 0.12; QRS
0.08; T positiva en V2 y V3. La radiografía de tórax mostró dilatación
del arco de la arteria pulmonar. El laboratorio evidenció hematocrito:
43%; glóbulos blancos: 10.300; plaquetas: 4..000; eritrosedimentación:10;
creatinina 0.64; urea: 0.20; Na 131; K 3.8; glucemia 2.76; GOT 48; GPT
137; FAL 451; GGT 494; LDH 858; QUICK 100%; KPTT 34. La tomografía de
cerebro no mostró hemorragia. Se aumentó la dosis de prednisona a 80
mg/día. El 23/04/00 tenía 37,8 de temperatura, estaba más somnolienta,
con Score de Glasgow de 14/15, tenía rigidez de nuca, apareció una
paresia braquio-crural izquierda 3-4/5 y estaba en posición en gatillo
de fusil. Los glóbulos blancos se elevaron a 15400; las plaquetas
disminuyeron a 2.000; con FIO2 0.21; PO2 67; PCO2 23; pH 7.56; HCO3
20.5; a/A 0.55. Ingresó a terapia intensiva, se realizó una punción
lumbar bajo transfusión de plaquetas y tenía una presión del líquido
cefalorraquídeo de 40 cm H2O; hematíes 2700/mm3; 60% crenados,
leucocitos 240 mm3, 93% neutrófilos; glucosa 0.10gr/L. El estudio
bacteriológico informó: elementos levaduriformes capsulados, tinta
china y látex positivos para Criptoccocus neoformans, por lo que
inició tratamiento con anfotericina B. El 24/03/00 desarrolló
parálisis braquio-crural-izquierda y continuaba somnolienta. Se
realizó una ecografía abdominal que mostró múltiples nódulos
hiperecoicos de 20-30 mm en el hígado y el bazo midíó 130 mm. La
tomografía computada de cerebro mostró imágenes puntiformes
redondeadas hiperdensas bilaterales a predominio del lobulo frontal
derecho que realzaban con el contraste endovenoso. El 26/03/00 estaba
afebril, el foco motor derecho había mejorado, estaba lúcida y tenía
múltiples hematomas en la piel. Continuaba con 4.000 plaquetas,
hematocrito 32% y urea 0.80g. Evolucionó favorablemente y el 27/03/00
pasó a sala general. Ese mismo día tuvo metrorragia, hematuria y
aumentaron los hematomas en la piel, tenía 25% de hematocrito. Se
realizó una transfusión de glóbulos rojos y plaquetas. El 28/03/00
tenía 17.000 plaquetas y el hematocrito era de 31%. Los hemocultivos
fueron positivos para estafilococo aureus meticilino sensible e inició
tratamiento con cefalotina. Los anticuerpos anti-plaquetarios fueron
positivos, por lo que recibió gammaglobulina endove-nosa. El 29/03/00
estaba afebril, nuevamente desarrolló deterioro del sensorio,
desviación conjugada de la mirada hacia la derecha y paresia facio-braquio-crural
izquierda 4/5. Las pupilas estaban isocóricas y reactivas. Se realizó
una nueva tomografía computada de cerebro que mostró una nueva lesión
hiperintensa frontal derecha y había edema cerebral, mayor en el
hemisferio derecho. Reingresó a terapia intensiva e inició tratamiento
con manitol. Había recibido una dosis acumulativa de anfotericina de
280 mg. El 30/03/00 se realizó una nueva punción lumbar bajo
transfusión de plaquetas; la presión fue de 25 cm H2O y el estudio
mostró: tinta china positiva y también positivo el antígeno de la
cápsula del criptococo N3. Se cambió el esquema antibiótico a
rifampicina-vancomicina. Evolucionó con mayor deterioro del sensorio,
hipotensión arterial, mala mecánica respiratoria con respiración
atáxica. Laboratorio: FIO2 0.21; PO2 76; PCO2 14; pH 7.11; HCO3 4,3;
anion gap 22; lacticidemia 13,5; glucemia 4.30. Recibió expansión con
solución salina, insulina y bicarbonato de sodio sin respuesta, por lo
que inició dopamina 25 µg/kg/min. Ingresó en asistencia respiratoria
mecánica y desarrolló distress respiratorio agudo del adulto, con FIO2
1 PO2 65; PCO2 29; pH 7.27; HCO3 12.8; a/A 0.09; PA/FIO2 65. Se
suspendió el manitol, se transfundió plaquetas y se indicó balance
negativo, con lo que evolucionó hemodinámicamente estable y mejoró la
gasometría: con FIO2 0,40; PO2 66; PCO2 27; pH 7.27; HCO3 25; a/A
0,26; PA/FIO2 165. Posteriormente desarrolló convulsiones focales
tónico-clónicas en miembro superior izquierdo, por lo que recibió
diazepam y difenilhidantoína. El 31/03/00 tenía pupilas isocóricas,
hiporreactivas y reflejo córneo abolido, y ojos de muñeca. Estaba
arrefléxica y nuevamente presentó convulsiones focales en miembro
superior izquierdo. La presión arterial sistólica era de 70 mmHg, por
lo que se aumentó el goteo de dopamina a 35 µg/kg/min e inició
adrenalina. Tenía mala perfusión periférica, desarrolló metrorragia y
hematuria. Tenía 25.100 glóbulos blancos; hematocrito 23%; Quick 42%;
KPTT 43”; FII 68%; FV 30%; FVII 115%; FX 50%; PDF+ y había vacuolas
citoplasmáticas en el frotis periférico. Presentó paro cardio-respiratorio
y falleció. Discusión Radiológica Dra. Marcela Abruzzi: La
radiografía de tórax de la última internación no muestra lesiones
pleuroparenqui-matosas. Se observa agrandamiento del arco de la
arteria pulmonar como signo de hipertensión pulmonar. Dr. Ricardo Ré: En la
tomografía de cerebro sin contraste del día del ingreso del 22 de
marzo del 2000 llamaron la atención imágenes puntiformes hiperdensas,
que se ven en la región frontal de ambos lados. La tomografía del 24
de marzo hecha con contraste muestra un aumento de la densidad de los
espacios subaracnoideos, como se ve en los procesos inflama-torios
meníngeos. El día 29 de marzo se ven más lesiones hiperdensas
calcificadas y parece tener menor compromiso inflamatorio en los
espacios subaracnoideos porque se ve menos contraste. La última
tomografía del 30 de marzo, un día antes de fallecer, las imágenes no
varían en forma significativa. Las lesiones hiperdensas son difíciles
de localizar, son puntiformes y algunas de ellas son periféricas,
corticosubcorticales. Hay una tomografía de tórax de diciembre de 1998
en la que tenía derrame pericárdico y se ven lesiones quísticas
pulmonares en los lóbulos inferiores. Si bien este es un estudio sin
contraste, la arteria pulmonar tenía un diámetro aumentado, de
alrededor de tres centímetros, mayor al diámetro de la aorta. No veo
derrame pleural. Discusión Clínica Dr. Roberto Freue: Esta
paciente sobrevivió 23 años a su enfermedad, el lupus eritematoso
sistémico; hasta el período final mostró actividad y falleció como
consecuencia de una infección. Desarrolló actividad lúpica a nivel
hematológico, pulmonar y serosítico. En la última internación se
diagnosticó síndrome de anticuerpos anti-fosfolipídicos asociado.
Tenía plaquetopenia y una vez que el número de plaquetas se elevó por
encima de 35.000 por mm3, se comprobó que tenía anticuerpos anti-plaquetarios.
La plaquetopenia persistió durante toda la internación, aunque
solamente tuvo manifestaciones hemorrágicas al final. En el último mes
de su vida comenzó con los síntomas que llevaron al diagnóstico de
meningoencefalitis criptocóccica. Como tenía plaqueto-penia, cefalea y
fiebre, inicialmente se pensó que la paciente cursaba con actividad
lúpica, por lo que se aumentó la dosis de corticoides, que ya recibía.
Se produjo una remisión tanto de la cefalea como de la fiebre,
reapareciendo esta última una semana antes de la última internación.
Cuando se internó, parecía tener una enfermedad diferente a la
cerebritis lúpica, ya que tenía signos de foco neurológico,
hemiparesia izquierda y además signos meníngeos con rigidez de nuca y
posición en gatillo de fusil. Se realizó una tomografía computada de
cerebro que no evidenció lesiones ocupantes. Posteriormente se hizo
una punción lumbar, que tanto la tinta china como el látex y luego el
cultivo fueron positivos para criptococo, por lo que ese mismo día
inició tratamiento con anfotericina. Esta entidad no es rara en
huéspedes inmunocomprometidos, sobre todo en pacientes con SIDA, y con
menor incidencia en inmunosuprimidos por transplante de órganos o por
medicación inmunosupresora. En la era pre-SIDA la criptococosis
meníngea era motivo de publicación y en la actualidad se han reportado
casos en huéspedes inmunocompetentes. La meningoencefalitis
criptocóccica tiene una elevada mortalidad, que es de alrededor del
25% pero hay sub-grupos que tienen una mortalidad mayor al 50%. El
factor pronóstico más importante (y que es el mismo que para las
meningitis bacterianas), es el estado de conciencia en el momento del
diagnóstico. Si el paciente tiene deterioro del estado de conciencia,
el pronóstico es muy malo. El segundo factor de riesgo es la
hipocelularidad del líquido cefalorraquídeo, que se produce por la
escasa capacidad de defenderse que tienen los pacientes
inmunocomprometidos. Los que tienen menos de 40 células por mm3 en el
líquido cefalorraquídeo tienen peor pronóstico. No está muy claro si
otros factores, como por ejemplo la hipoglucorraquia inicial o la
hipoglucorraquia persistente a pesar del tratamiento, tienen valor
pronóstico. Esta paciente ingresó y al poco tiempo desarrolló
deterioro del estado de conciencia pero tenía más de 40 células por
mm3 en el líquido cefaloraquídeo. Tenía un mes de evolución de este
cuadro y recibía esteroides por el lupus, de modo que supusimos que el
pronóstico era desfavorable. Además el cuadro fue muy fluctuante y
había otros factores que entorpecían la interpretación y el manejo de
la paciente. El más importante fue la plaquetopenia y debido a las
variaciones del cuadro neurológico, inclusive tuvo convulsiones, se le
hicieron varias tomografías de cerebro en menos de diez días
sospechando hemorragia intracerebral, que no se encontró. Fue muy
llamativa la excelente evolución que tuvo luego de iniciar el
tratamiento, con 150 mg de anfotericina recuperó la lúcidez y mejoró
el foco motor izquierdo. Estuvo cuatro días en terapia intensiva y
pasó a la sala donde permaneció otros dos días. Posteriormente, en
forma aguda, desarrolló un nuevo cuadro de deterioro del sensorio
hasta llegar al coma, volvió a establecerse el foco motor izquierdo y
apareció desviación conjugada de la mirada contraria al lado del foco
motor. Nuevamente ingresó a terapia intensiva con un cuadro de
hipotensión severa y acidosis láctica, que se corrigió rápidamente con
la ventilación mecánica y la expansión. Posteriormente tuvo un
episodio de convulsiones tónico-clónicas generalizadas que cedió
espontáneamente. A las 36 horas de estar en asistencia respiratoria
mecánica la paciente tuvo un paro cardíaco y falleció. Es interesante
el tipo de evolución bimodal que ha tenido esta paciente, con mejoría
(inclusive en las características del líquido cefalorraquídeo) y luego
rápido empeoramiento, evolución que ha sido descripta en la
literatura. En general los pacientes con esta evolución bimodal tienen
criptococomas tanto supra como infratentoriales y la mayoría muere por
una complicación relacionada con los infratentoriales, sea una lesión
de tronco por edema, o por rotura o hemorragia de los criptococomas.
En algunas tomografías de esta paciente se vieron imágenes hiperdensas
que no se modificaron, pero se observó edema, que progresó en el
hemisferio cerebral derecho y que pudo haberla llevado al
enclavamiento con el que finalmente falleció. Recibió gammaglobulina
debido a la plaquetopenia de mecanismo autoinmune. Esta indicación es
discutible ya que tenía hipertensión endocraneana (40 mm Hg de presión
de apertura) desde el ingreso al hospital y se sabe que la
gamaglobulina puede generar edema cerebral. Otro punto interesante
fueron las lesiones hepáticas, tenía una ligera elevación de las
transaminasas y un patrón de colestasis. La ecografía abdominal de
enero del 2000 evidenció múltiples nódulos hiperecoicos en el hígado.
Lamentablemente esa ecografía no la vió ningún médico y en la última
internación la repetimos y fue similar a la previa, con las lesiones
hiperecoicas de mayor tamano. Las enzimas hepáticas habían aumentado y
empeorado la colestasis. Una posibilidad es que hubiera desarrollado
una criptococosis diseminada, con compromiso hepático y cerebral. Se
debería haber hecho una punción hepática. A los tres o cuatro días del
ingreso y posteriormente se hicieron hemocultivos que fueron positivos
para estafilococo meticilino-sensible. Creo que la paciente tenía un
foco bacteriano endovascular además de la criptococosis y no es raro
que estos pacientes tengan más de una infección. ¿Podrían ser abscesos
hepáticos por estafilococo las lesiones hepáticas? En contra está la
evolución y la descripción ecográfica, ya que los nódulos eran
hiperecoicos. Quizás estos eran nódulos de regeneración de una
cirrosis hepática. La paciente falleció por el cuadro neurológico en
el contexto de una coagulopatía. Tuvo múltiples hemorragias, en los
sitios de punción, metrorragia y hemorragia por el tubo traqueal.
Llamativamente en ese momento fue cuando tuvo el mayor número de
plaquetas, 105.000 por mm3, ya que había recibido gammaglobulina y
transfusión de plaquetas. De modo que la diatesis hemorrágica final
seguramente tuvo que ver con una coagulopatía por consumo y una falla
hepática asociada a la sepsis. Tenía PDF positivo, un leve déficit de
factores de coagulación y el factor V muy bajo. El otro punto a
discutir es de la anemia. Ingresó con un hematocrito normal y falleció
con 23%, detectándose signos de hemólisis: LDH elevada,
hiperbilirrubinemia indirecta, reticulocitosis y haptoglobina ausente.
Es probable que el mecanismo de hemólisis fue mediado por anticuerpos,
es decir, una anemia hemolítica asociada a la plaquetopenia autoin-mune.
Se pensó tambien en la posibilidad de síndrome hemofagocítico que
pudiese explicar ambas citopenias. En resumen, creo que esta paciente
inmuno-deprimi- da desarrolló una criptococosis meníngea y falleció
por complicaciones inherentes a ésta. Me quedan dudas sobre la
enfermedad hepática. La causa de la muerte probablemente fue un
síndrome de distress respiratorio agudo del adulto o una
bronconeumonía bilateral. Dra. Patricia Santoro: Se
trata de una paciente lúpica tratada crónicamente con corticoides, que
padeció una infección meníngea por un germen oportunista, el
criptococo. Cuando ocurre una infección del sistema nervioso central
por este hongo, las lesiones que se pueden ver son de distinto tipo.
La más frecuente cuando hay una meningo-encefalitis, y la que creemos
que ocurrió en esta paciente, es la formación de pseudo-quistes
gelatinosos. Estos pseudo-quistes no son criptococomas, son
conglomerados de criptococos que no tienen la cápsula bien formada,
tienen entre 2 y 3 mm de diámetro y se encuentran cerca de los vasos
sanguíneos. En general son de localización cortical o subcortical, en
la unión de la sustancia gris y la sustancia blanca. A medida que
crecen pueden profundizarse en el parénquima y tienen como
característica que se calcifican rápidamente y pueden generar las
imágenes que vimos en las tomografías. Aunque en este caso no ocurrió,
los pacientes pueden tener angeítis, tanto por compromiso infiltrativo
como inflamatorio y en la tomografía de cerebro se expresan como
infartos múltiples de tipo lacunar. Los criptococomas son abscesos con
cápsula, no se ven en la tomografía en este caso. Como complicación a
largo plazo, los pacientes pueden desarrollar hidrocefalia por el
aumento de las proteínas en el líquido cefalorraquídeo. Analizando las
tomografías, parece haber tenido un compromiso difuso del sistema
nervioso central por múltiples pseudo-quistes gelatinosos y no por
criptococomas. El foco motor izquierdo y la desviación conjugada de la
mirada hacia la derecha se debieron a lesiones del centro frontal de
la mirada del lado derecho. También tuvo convulsiones que empezaron
como crisis motoras focales del miembro superior izquierdo.
Probablemente el área de irritación cerebral donde se inició la crisis
convulsiva estaría también localizada en esa misma zona. A juzgar por
la presión de apertura en el líquido cefalorraquídeo y por las
imágenes, existía hipertensión endocraneana y si bien estaban
afectados los dos hemisferios cerebrales, el más comprometido parecía
ser el derecho. Si se hubiera enclavado por la hipertensión
intracraneana, por la imagen de la tomografía, se debería haber
herniado el hemisferio cerebral derecho y desarrollado una hernia
uncal. Sin embargo, no tuvo el cuadro clínico de tal hernia, ya que no
tuvo anisocoria, es decir, no tuvo compromiso del tercer par derecho.
En el examen neurológico del 31 de marzo tenía pupilas isocóricas e
hiporreactivas y los reflejos corneano y ojos de muñeca estaban
abolidos. Se encontraba arrefléxica y fláccida, probablemente por las
dosis altas de benzodiacepinas que recibió para el tratamiento de las
convulsiones. Dr.Guillermo Benchetrit:
Los pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen una frecuencia
aumentada de infecciones por los tratamientos inmunosupresores. La
mortalidad del lupus es bimodal, en los primeros años se produce por
infección y a largo plazo por complicaciones cardiovasculares. La
realidad con nuestros pacientes es que tienen larga sobrevida, pero
habitualmente mueren por infecciones oportunistas. Revisando la
literatura la muerte por infección en pacientes con lupus se produce
por microorganismos comunes u oportunistas en porcentajes similares.
El problema es que en el caso de las infecciones oportunistas el
diagnóstico en vida se hace sólo en el 30% de los casos. Revisamos con
el servicio de patología las autopsias de pacientes con lupus de los
últimos diez años en el IDIM. De 17 pacientes, 11 murieron por
infección y en 7 casos la muerte se produjo por infecciones
oportunistas, 5 pacientes tenían más de una infección y fueron pocos
los casos donde no hubo un diagnóstico pre-mortem. El problema fue que
pese al diagnóstico adecuado, no se logró el control de la infección y
los pacientes fallecieron, como en este caso, que quizás también tuvo
otra infección oportunista. La criptococosis, antes del SIDA, era una
infección poco frecuente y se decía que la mitad de los casos ocurrían
en huéspedes sanos o aparentemente sanos. Con la aparición del SIDA y
la disminución de los CD4 en general por debajo de 100, la frecuencia
de esta infección oportunista, por un hongo de distribución universal,
aumentó significativamente. En cuanto a los factores pronósticos que
se comentaron, queda por mencionar la medición de los niveles de
antígeno del criptococo. En este caso la paciente tenía 1 en 1.024, lo
cual suele asociarse con mal pronóstico. Esta paciente tenía además
hemocultivos positivos para criptococo, además del estafilococo, o sea
que tenía una infección diseminada, con manifestaciones
fundamentalmente del sistema nervioso central. Otro diagnóstico
alternativo es que haya desarrollado una sobre-infección por el
estafilococo meticilino-sensible de la comunidad en el sistema
nervioso central. En cuanto al compromiso del hígado, no puedo
descartar que haya sido por el criptococo. Creo que la muerte se debió
a una hemorragia o a algún evento relacionado con la infección por
criptococo. Antes de morir la infección no se había controlado dado
que en la punción lumbar pre-morten seguía con cultivo positvo.
Habitualmente a las dos semanas de tratamiento útil sólo se logra la
negativización del líquido cefalorraquídeo en el 60 o 70% de los
casos. Esta paciente no llegó a recibirlo dos semanas, 300 mg de
anfotericina en total, por lo tanto la falla se debió a la breve
duración del tratamiento. Dr. José Luis Plana: El
diagnóstico de púrpura trombocitopénica autoinmune asociada al lupus
se hizo en 1980. Se trató adecuadamente con dosis bajas de corticoides
hasta 1999, año en el cual desarrolló reactivación lúpica. En ese
momento fue evaluada por hematología y además del derrame pericárdico
tenía plaquetopenia de 36000 y anemia con haptoglobina ausente.
Buscamos en el frotis de sangre periférica indicios de hemólisis
microngiopática y no los encontramos. Desde 1998 tenía anticuerpos
antifofolipídicos positivos. En octubre de 1999 le hicimos una punción
de médula ósea que mostró ausencia de hierro y tenía megaca-riocitos
aumentados. Esto nos hizo suponer que la trombocitopenia era de origen
periférico y de mecanismo inmune. Como ya había sido demostrado este
dianóstico en años anteriores, le aumentamos la dosis de corticoides
porque además había reactivación del lupus. Si bien la actividad
lúpica se controló, la cifra de plaquetas no superó los 35.000/
40.000, por lo que disminuimos la dosis de corticoides y discutimos
indicarle Danazol si la trombocitopenia se profundizaba. En diciembre
de 1999 se dosaron anticuerpos IgG anti-plaquetas, observándose
moderadamente aumentados, como se ve en los pacientes lúpicos con
trombocitopenia de mecanismo inmune. La última internación se debió al
cuadro neurológico e infección y nosotros intervinimos por un
agravamiento de la trombocitopenia habitual, que llegó a 2.000
plaquetas. Pensamos que asociada a la infección, la paciente podría
haber desarrollado un mecanismo de hemofagocitosis. Hicimos una
punción de médula ósea días antes del fallecimiento que fue similar a
la de octubre de 1999. Tenía hierro ausente, una médula hipercelular
con serie roja conservada, mega-cariocitos muy aumentados y una
hiperplasia leuco-blástica, sin evidencias de hemofagocitosis. No
puedo descartar al síndrome antifosfolipídico como mecanismo de la
trombocitopenia. Con respecto al cuadro final de coagulación, estoy de
acuerdo que desarrolló un cuadro de insuficiencia hepática y no creo
que haya habido un mecanismo de consumo. Esto fue así porque tuvo una
caída de los factores de la coagulación con un VIII elevado y factor V
muy bajo, de 30%, con PDF ligeramente elevados. Dra. Mirta Virginillo: En
los 20 años de evolución de esta paciente nunca hubo evidencias de
hepatopatía. Recién en la última etapa, en noviembre de1999 tuvo el
hepatograma alterado, a predominio de colestasis, con aumento de la
fosfatasa alcalina y leve aumento de transaminasas. En enero del 2000
se realizó la primera ecografía, que mostró hígado heterogéneo con
nódulos pequeños hiperecoicos, con el bazo normal, pero con moderada
ascitis. Hasta ese momento no se había hablado de hepatopatía y
revisando la historia clínica no encontré marcadores de hepatopatía
crónica. Por ejemplo, no encontré virus B y C, marcadores de autoinmu-nidad,
etc. Posteriormente apareció la criptococosis con compromiso
neurológico y en marzo del 2000 cuando se internó se realizó la
segunda ecografía que describía algo similar a la primera, aunque
había menor cantidad de ascitis y el bazo era de tamaño normal. Creo
que la paciente tenía una cirrosis hepática, ya que había un hígado
nodular y ascitis, aunque no hubo evidencias de várices esofágicas. La
otra posibilidad, tratando de ser unicista, es que la paciente haya
tenido compromiso hepático por el criptococo, que se produce en
alrededor del 19% de los casos de criptococosis diseminada. Sin
embargo están descriptos como nódulos “en ojo de buey”, hipoecoicos y
no hiperecoicos como tenía esta paciente. El criptococo entra al
organismo por vía inhalatoria y se encuentran en el excremento de las
palomas. En las biopsias de hígado de la criptococosis diseminada
puede haber necrosis hepatocelular, áreas quísticas y pueden haber
abscesos en raras ocasiones. También se describe que el criptococo
puede generar colestasis, un cuadro similar a la colangitis
esclerosante, y esta paciente tenía un cuadro enzimático a predominio
de colestasis. El otro punto que quería discutir es el lupus y el
compromiso hepático. Si bien se sabe que el lupus no produce una
enfermedad específica, puede haber una variedad de lesiones en el
hígado: esteatosis, hepatitis crónica, cirrosis o granulomatosis
hepática. Si esta paciente no tenía una cirrosis hepática, es difícil
explicar por qué tenía ascitis. Una posibilidad es que, teniendo el
antecedente, haya desarrollado una tuberculosis miliar con peritonitis
tuberculosa que justifique la ascitis. Coincido que en la etapa final
tuvo una caída del factor V por falla hepática. Dr. Jorge A. Manni: La
paciente tenía una larga evolución, casi 25 años, después del
diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Al tiempo del diagnóstico
cumplía con cinco criterios clasificatorios (ACR) y al final agregó
dos. En el IDIM siguen su tratamiento por lo menos 30 pacientes con
evolución de su enfermedad de más de 20 años, habiendo fallecido tres
después de 15 años de seguimiento. Este grupo fue estudiado
aplicándole el índice de daño acumulado (SLICC/ACR) dando, el promedio
del grupo, un total de cinco. Este índice, per se, no es un indicador
de gravedad y el de esta paciente era de dos( bajo). Además tenía
actividad lúpica moderada (SLEDAI) y falleció con infección. Los
pacientes con lupus eritematoso sistémico mueren con infección, en la
misma proporción, aproximadamente, que en la era pre-antibiótica
(46%). La paciente recibía 60 mg de prednisona cuando se insertó el
germen oportunista asociado al evento final. También tuvo plaque-topenia
que está descripta como un índice de mayor morbilidad y mal
pronóstico, independientemente del número de plaquetas o la presencia
de hemorragias, es raro que sea grave como en este caso y
probablemente hubo otros factores que contribuyeron a la plaquetopenia
como los anticuerpos antifosfolipídicos. Dr. Guillermo B. Semeniuk:
Desde el punto de vista respiratorio esta paciente tuvo varias
enfermedades que pueden afectar el pulmón: el lupus, la tuberculosis y
la criptococosis. Desde el punto de vista del lupus, si bien no se
pudo hacer un ecodoppler cardíaco, tanto la radiografía como la
tomografía sugieren que esta paciente tenía hipertensión pulmonar. No
parece haber tenido afectación parenquimatosa del pulmón, no hubo
indicios de pulmón “encogido” secundario ni primario y tampoco parece
haber habido compromiso diafragmático. Había algunas lesiones
quísticas en las bases pulmonares de difícil interpretación y ciertas
áreas de fibrosis que ya fueron mencionadas. En el IDIM hemos tenido
pacientes con hipertensión pulmonar grave, algunos de ellos
publicados. Las lesiones que se ven en la vasculatura pulmonar son
trombosis in situ, micro-émbolos en pulmón o alteraciones propias de
los vasos. Quizás alguno de estos hallazgos encontraremos en el caso
que nos ocupa hoy. Con respecto a la etapa final, además del distress
respiratorio agudo del adulto producido por la infección, hubo un
descenso importante del hematocrito y una posibilidad es que haya
tenido una hemorragia pulmonar como evento final Dr. Gustavo De Feo: A esta
paciente la conocí en octubre de 1998 y en esa época recibía bajas
dosis de corticoides, 4 mg de prednisona por día. Entonces consultó
por fiebre vespertina de dos meses de evolución, descenso de peso y
dolor precordial. Tanto el cuadro clínico como el ecocardiograma
confirmaron que la paciente cursaba una pericarditis. Los anticuerpos
anti-DNA que seis meses antes habían sido negativos se positivizaron
con títulos elevados y el complemento hemolítico total que era normal,
había descendido en forma significativa. Además tenía una
eritrosedimen-tación acelerada y anemia hemolítica. Con estos datos,
consideré que la paciente tenía actividad del lupus y se controló con
20 mg de prednisona. Resolvió el derrame pericárdico, recuperó peso,
cedió la fiebre y mejoraron los parámetros de laboratorio. No consultó
hasta agosto de 1999, en que nuevamente presentó deterioro del estado
general y episodios de disnea paroxística nocturna. La estudiamos y
tenía trombocitopenia e hipertensión pulmonar, que no se justificaba
por la obstrucción bronquial, que era leve. Pedimos anticuerpos
antifosfolípidos, que fueron positivos y la tratamos con
antiagregación plaquetaria, sin aumentar la dosis de corticoides. El
frotis de sangre descartó un síndrome de PTT asociado a lupus y cuando
se agravó la plaquetopenia se hizo una punción de médula ósea que
demostró que la misma era de origen periférico. Cuando la
plaquetopenia se agravó y apareció púrpura y equimosis, decidí
internarla. En esa internación se detectaron los anticuerpos
antiplaquetarios y se confirmó la anemia hemolítica asociada al lupus.
Creo que los anticuerpos antifofolípidos, además de los
antiplaquetarios, tuvieron un rol patogénico en la trombocitopenia. Se
aumentó la dosis de prednisona de 20 a 60 mg y en los dos meses
siguientes, por consultorio externo, se disminuyó progresivamente la
dosis de corticoides. En diciembre de 1999 en un control de
laboratorio apareció colestasis por lo cual solicité una ecografía
abdominal, que fue normal. En ese momento intenté hacer una tomografía
computada helicoidal de tórax para descartar trombosis de los grandes
vasos pulmonares, que justifique la grave hipertensión pulmonar y los
anticuerpos antifosfolípidos, pero no se pudo hacer. En enero del 2000
me llamó la atención la distensión abdominal, me impresionó que tenía
ascitis y pedí una nueva ecografía. Esta ecografía se hizo pero la
paciente no volvió a consultar hasta que se internó en marzo del 2000.
En febrero había comenzado con fiebre, cefalea, astenia, adinamia y
deterioro del estado general. En ese momento se consideró que podía
tratarse de una reactivación el lupus y se indicó 60 mg de prednisona.
Cedió la cefalea, la fiebre y mejoró el estado general, a tal punto
que pensé que debía recibir un tratamiento inmunosupresor más
agresivo, como por ejemplo, ciclofosfamida, que no recibió. Finalmente
falleció por la infección, pero nunca recibió un tratamiento inmunosu-presor
agresivo, de modo que habrá que considerar al lupus como causal de
inmunosupresión. Dra. Cecilia Mirant Borde:
Los residentes nos preguntamos si la paciente desarrolló una
hemorragia subaracnoidea por la plaquetopenia, por las imágenes que
mostró el Dr. Ré en la región frontal derecha y porque en la primera
punción lumbar tenía 2.700 glóbulos rojos del cual el 60% eran
crenados, aunque no tenemos las características del sobrenadante del
líquido cefalorraquídeo. En el caso que esto hubiera sido así, creemos
que tenía indicación de esplenectomía de urgencia. Dr. Roberto Freue: Las
hemorragias intraparenqui-matosas o subaracnoideas son eventualidades
infre-cuentes en pacientes con plaquetopenia. La padecen sólo el 2 ó
3% de los pacientes con plaquetopenia grave por purpura
trombocitopénica autoinmune. Además en las imágenes tomográficas
cerebrales no se vió hemorragia. Dr. Guillermo Benchetrit:
Si bien el Criptococus neoformans ingresa por vía inhalatoria y se
puede encontrar en las deyecciones de paloma, no se considera una
zoonosis porque se encuentra en el medio ambiente. No hay transmisión
interhumana. En mayo de este año se publicaron las recomendaciones de
la Sociedad Americana de Infectología para el tratamiento de micosis
sistémicas. Se recomiendan distintos tratamientos y no está confirmado
que uno sea mejor que otro. Uno de ellos es asociar 5-fluocitocina a
la anfotericina para reducir la dosis de esta última, pero el problema
es que no hay esa droga en el país. Además tiene efectos hemato-lógicos
adversos y se recomienda hacer dosajes para poder manejar los niveles
adecuadamente. Otra recomendación es utilizar la anfotericina no
liposomal, a no ser que los pacientes desarrollen efectos adversos, en
cuyo caso se utiliza la liposomal, aunque no se ha demostrado que sea
mejor y es muy costosa. Discusión anatomoclínica Dr. Juan Antonio Barcat: La
autopsia fue necesariamente incompleta porque teníamos a los
familiares esperando llevarse el cadáver y sólo autorizaron un mínimo
examen anatómico. Llamó la atención en el examen externo la presencia
de equimosis múltiples. Se hizo una incisión abdominal y por esa
incisión se obtuvo el lóbulo inferior del pulmón derecho, hígado y el
riñon izquierdo. Empezamos por el hígado; el aspecto del hígado era
muy llamativo por la presencia de nódulos, unos claros otros más
oscuros, de tamaño irregular, sin netas bandas de fibrosis. La
posibilidad de que estos nódulos podían tratarse de torulomas o
criptococomas, hizo que nosotros, antes de hacer otra cosa, llamáramos
a nuestros colegas de microbiología y les pidiéramos que punzaran el
hígado y tomaran material de esos nódulos. Los cultivos fueron
negativos tanto para hongos como para gérmenes comunes. El hígado
tiene la arquitectura alterada, con espacios porta separados
irregularmente y apiñamiento de venas centrolobulares y venas porta y
nódulos de regeneración con zonas de trabéculas dobles y hepatocitos
grandes y zonas periféricas con trabéculas atróficas con hepatocitos
chicos, un hígado que tiene la arquitectura alterada, nodular pero
carente de fibrosis, es lo que se llama una hiperplasia nodular
regenerativa, una lesión que no se ve con frecuencia (Fig. 1). Esta
hiperplasia nodular regenerativa del hígado tiene muchos sinónimos:
nodulación no cirrótica, adenomatosis hepatocelular, hiperplasia
adenomatosa, etc.1 Está relacionada con la administración de corticos-teroides,
esteroides anabólicos, anticonceptivos orales, drogas antineoplásicas,
anticonvulsivantes e inmuno-supresores y con enfermedades reumáticas,
del colá-geno en general, mieloproliferativas y congestión venosa
crónica2 . Creo que tenemos 3 casos, los dos anteriores estaban
relacionados con ingestión de inmuno-supresores. Los nódulos que se
veían en la ecografía del hígado ¿eran verdaderamente hiperecoicos?¿Qué
significa que sean hiperecoicos? Dr. Juan B. Palmitano: Los
nódulos eran hiperecoi-cos, en la criptococosis se describen nódulos
hipoecoi-cos. Estos eran hiperecoicos; los nódulos regenerativos, que
son sólidos, son hiperecoicos, también cuando existe fibrosis como
ocurre en la cirrosis hepática. Dr. Juan Antonio Barcat:
Entonces hay coherencia entre lo que encontraron ustedes y lo que
vimos nosotros. El hígado tenía también microabscesos con
polinucleares, agudos, del tipo de los producidos por gérmenes
comunes, buscamos aquí criptococos y no los hay, tampoco cocos, lo más
probable es que hayan sido producidos por un germen común, como el
estafilococo. En el lóbulo inferior derecho del pulmón se encontró
hemorragia y unos quistes que no son del tamaño de los que se ven en
la imagen tomográfica; los quistes eran bronquios dilatados con mucus,
mucho más chicos que las imágenes tomográficas, las imágenes deben
corresponder a algo que nosotros no vimos. Otra cosa llamativa fueron
arterias pulmonares muy gruesas, una de ellas tiene una dilatación
casi aneurismática. Micros-cópicamente se encontraron lesiones de
hipertensión pulmonar grave: tortuosidad y engrosamiento de la capa
muscular, engrosamiento de la íntima, multiplicación de las láminas
elásticas de la media, y en las arterias más pequeñas, lesiones
plexiformes –o glomeruloides– que se consideran características de la
hipertensión pulmonar primaria, también llamada arteriopatía pulmonar
plexogénica (Fig. 2). Un caso de esta arteriopatía, asociado a lupus
eritematoso sistémico y vasculitis fue publicado por nuestros colegas
aquí presentes3 . En ramas pequeñas había también trombos en distinto
estadio evolutivo, pero las lesiones plexiformes no debiéramos
considerarlas un cambio post-trombótico, y, me atrevería a agregar, la
reparación de una arteritis sino un proceso proliferativo endotelial4
. El parénquima pulmonar en sí casi no tiene nada, excepto la
hemorragia intraalveolar. El riñón no tenía lesiones de lupus, tenía
lesiones de pielonefritis crónica. En síntesis, la autopsia, aunque
incompleta, descartó que tuviera una criptoco-cosis en el hígado,
mostró que en hígado tiene esta hiperplasia nodular regenerativa y que
tenía una hipertensión pulmonar grave, por algo tenía una arteria
pulmonar que era más grande que la aorta y por algo tenía un hígado
nodular y los nódulos eran hiperecoicos. La edad de los nódulos no
puedo saberla. Diagnóstico anatómico (A
3199) Historia de lupus eritematoso sistémico de 23 años de evolución. 1) Hiperplasia nodular regenerativa de hígado. Hemorragias cutáneas y viscerales. Hipertensión pulmonar plexogénica, tromboembolismo pulmonar (arterias pequeñas). Signos de sepsis: microabscesos hepáticos. Pielonefritis crónica.
Bibliografía 1 Stromeyer FW, Ishak KG. Nodular transformation (nodular «regenerative hyperplasia» of the liver. A Clinicopathologic study of 30 cases. Human Path 1981; 12: 60-71. 2 Scheuer PJ, Lefkowitch JL.
Liver Biopsy Interpretation. 6th edition, London: Saunders, 2000,
pp194-5. 4 Cool CD, Stewart JS, Werahera P, et al. Three-dimensional reconstruction of pulmonary arteries in plexiform pulmonary hypertension using cell specific markers: evidence for a dynamic and heterogeneus process of pulmonary endothelial cell growth. Am J Pathol 1999; 155: 411-9.
Fig. 1.– Hígado. Masson. Hiperplasia nodular regenerativa. Fig. 2.– Pulmón. Elástica. Lesión plexogénica.
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