Brote epidEmico de LeishmaniOsis tegumentaria en Puerto Esperanza, Provincia de Misiones, 1998

Oscar D. SalomOn1* , Sergio Sosa Estani1, Angel S. Monzani2, catalina Studer2

1 Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemo-Epidemias (CeNDIE), Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrán (ANLIS), Ministerio de Salud; 2 Hospital de Puerto Esperanza, Secretaría de Salud Pública, Provincia de Misiones.

* Miembro de la Carrera del Investigador del CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas)

Resumen

La provincia de Misiones en 1998 notificó 205 casos de leishmaniosis, 98% de los cuales residían en la localidad de Puerto Esperanza. El análisis de las fichas clínicas (n:129) de los casos atendidos en Hospital de Puerto Esperanza (enero a septiembre 1998) mostró una mayor proporción de lesión cutánea simple (97.2%), localizada en miembros inferiores (72.5%), sin casos de lesión mucosa. Los resultados fueron coherentes con los de la literatura de otros focos epidémicos en Argentina debidos a Leishmania (V.) braziliensis. No hubo diferencia significativa de incidencia entre sexos, se registró en todos los grupos etarios, y fue susceptible al tratamiento convencional. El foco principal se registró en el Barrio Km 1 con un máximo de transmisión en abril de 1998. La intradermoreacción de Montenegro en población general (n: 205) no mostró reactividad en asintomáticos. Se capturaron 577 Phlebotominae pertenecientes a 8 especies, las más abundantes fueron Lutzomyia intermedia (79.7%) y Lu. whitmani (10.9%), presentes en peridomicilios de Km 1 asociados a selva paranaense residual y vegetación secundaria. Los resultados se discuten en el marco de estrategias posibles de vigilancia y control.

Palabras clave: leishmaniosis cutánea, Leishmania, Lutzomyia, Misiones Argentina

Abstract

Epidemic outbreak of tegumentary leishmaniasis in Puerto Esperanza, Misiones, 1998. The province of Misiones reported 205 leishmaniasis cases during 1998, 98% of them from the locality of Puerto Esperanza. The reports of Puerto Esperanza Hospital (January to September 1998) for leishmaniasis were analysed (n: 129). The mainly reported lesion was the single cutaneous ulcer (97.2%), localized in the inferior limbs (72.5%), without any mucosa involvement. The results are consistent with the knowledge from other Argentinean leishmaniasis foci due to Leishmania (V.) braziliensis. The difference in incidence among sexes was not significant, leishmaniasis was reported in all age groups, and it was susceptible to the conventional treatment. The main focus was located in Km 1 neighbourhood, the transmission peak was during April 1998. The Montenegro skin test among general population (n: 205) did not show reactivity among asymptomatic people. The prevalent Phlebotominae species were Lutzomyia intermedia (79.7%) and Lu. whitmani (10.9%), among the 577 individuals belonging to 8 species collected. The Phlebotominae were abundant in peridomestic habitats of Km 1 neighbourhood, close to human dwellings, in places associated with residual primary forest and secondary vegetation. The results are discussed in the frame of surveillance and possible control strategies.

Key words: cutaneous leishmaniasis, Leishmania, Lutzomyia, Misiones Argentina

Dirección postal: Oscar D. Salomón, CeNDIE, Av Paseo Colón 568, 1063 Buenos Aires, Argentina. Fax (54-11) 4331-2536 e-mail: danielsalomon@hotmail.com 

Recibido: 22-I-2001 Aceptado: 16-IV-2001

Los primeros casos autóctonos de leishmaniosis tegumentaria (LT) registrados en Argentina datan de 19161,2. Desde entonces y hasta 1980 se notificaron en el país un promedio de 43 casos anuales3,4. En este período la población de mayor riesgo fue la de hombres adultos, cuyo trabajo los ponía en contacto con la selva o bosque de vegetación primaria, desde la frontera norte a los 28º LS (Yungas, Chaco y selva Paranaense)3,5-7.
Sin embargo en el brote epidémico que se registró en la provincia de Salta, entre 1984/87 8,9, se observó una prevalencia e incidencia significativa de infección en ambos sexos y en todos los grupos etarios. El parásito causante de dicho brote fue Leishmania (Viannia) braziliensis, y sus vectores potenciales, como Lutzomyia intermedia, fueron abundantes en peridomicilios próximos a vegetación secundaria10-15. A partir de entonces se registró un incremento de casos en todas las provincias del área endémica16-18.
En relación a la provincia de Misiones, no existen antecedentes de LT en el censo realizado en 19303. En el período de 1954/74 se registraron un promedio de 7.2 casos/año, 0.25 en 1975/95, y 5.5 casos/año en 1996/9718. Las capturas registradas de Phlebotominae en el área son anteriores a 1960, identificándose 11 especies19-23.
A partir de 1997 la incidencia de LT registró un incremento en las provincias de Salta y Misiones. Salta entre 1997 y 1998 notificó 1194 casos, Misiones 205 en 1998 (incidencia 25.6/100 000)18. El 98% de los casos de Misiones se concentraron en Puerto Esperanza, departamento de Iguazú, a pesar que el área de notificación histórica comprende 5 departamentos (Secretaría Salud Pública, Provincia de Misiones).
En este trabajo se describen las características epidemiológicas, clínicas y entomológicas del brote epidémico de leishmaniosis en Puerto Esperanza. Los resultados se discuten en el marco de los antecedentes e hipótesis de causalidad, con el objeto de realizar un diagnóstico de situación y contribuir al diseño de eventuales estrategias de control.

Materiales y métodos

Área de estudio: El Departamento de Iguazú, al NE de la Provincia de Misiones, limita con la República de Paraguay y Brasil. Presenta vegetación primaria subtropical (selva paranaense) y extensas áreas de remplazo por coníferas. La localidad de Puerto Esperanza, a 250 km al norte de la ciudad de Posadas, en 1998 contaba con 22000 habitantes. Está constituída por un centro urbano, y a 4 km hacia el oeste un barrio de 30 viviendas denominado Km 1. Este barrio fue rociado por las autoridades con organofosforados para control de Aedes aegypti (3/1998), y con piretroides en domicilio y organofosforados en peridomicilio ante el incremento de casos de LT (7/98).
Estudios clínico-epidemiológicos: Se analizaron las 129 fichas clínicas de los pacientes con diagnóstico de leishmaniosis, asistidos en el Hospital de Puerto Esperanza (enero a septiembre 1998). En febrero de 1999 se realizó la intradermoreacción de Montenegro (IRM), y un examen físico de piel y mucosas bucal y nasal, a los convivientes de los casos de 1998 y a convivientes de controles sanos seleccionados aleatoriamente (el estudio de factores de riesgo será motivo de una futura publicación). Para la IRM se aplicó 0.1 ml de leishmanina Bio-Manginhos/FIOCRUZ, en una concentración final de 2x106 promastigotes/ml. La lectura se efectuó a las 48 hs, aceptándose lecturas hasta 72 hs. Se consideró reactiva cuando la induración presentaba 0.5 cm o más de diámetro24. Se analizó la distribución temporal y espacial de la “Fecha Probable de Infección” (FPI) considerando a ésta como la fecha correspondiente a los 21 días previos del inicio de la lesión según anamnesis.
Estudios entomológicos: Se capturaron Phlebotominae con trampa Shannon modificada según se describe en trabajos previos7,12,13,17. Las capturas se realizaron de 20 a 22 hs, el 7-9/10 y el 20-27/10 de 1998. Los sitios se definieron en relación a la distancia con: 1) vivienda rodeada de selva primaria contigua a Km1 ( 26° 01’ 03” LS, 54° 38’ 26” LO), 2) vivienda sobre arroyo en el margen de Km1 (26° 00’ 41” LS, 54° 40’ 27” LO), ambas con antecedentes de casos. Se realizaron capturas adicionales en vegetación secundaria de Km 10, a la entrada de Puerto Esperanza centro, y en una vivienda del puerto (sitio de reposo).

Resultados

De los casos con manifestaciones clínicas de leish-maniosis, registrados en el Hospital de Puerto Esperanza, el 81.4% fue diagnosticado por observación del parásito (frotis), 10.8% por respuesta terapéutica y 7.8% sólo por IRM reactiva. De 66 casos con estudio parasitológico e IRM resultaron positivos por ambos métodos el 59.1%, sólo por frotis el 25.8%, sólo por IRM el 7.6% y negativo para ambos el 7.6%. De los 67 casos que se aplicó IRM resultó reactiva en el 67.2%. La reactividad a la IRM disminuyó hacia el fin de la epidemia (Fig. 1).
En la Tabla 1 se presentan los datos demográficos y características de la lesión de los casos, el número total varía según la existencia de los datos correspondientes en las fichas. No se observó diferencia significativa entre sexos (p>0.05). La forma clínica fue consistente con la LT cutánea, la mayor proporción presentó lesiones simples (97.2%), localizadas en miembros inferiores (72.5%), sin casos registrados de leishmaniosis mucosa. La distribución espacio-temporal de los casos muestra una mayor concentración en residentes del barrio Km 1 (n: 77) al comienzo de la epidemia (Fig. 2), mientras hacia el final de la misma se observa un aumento de los residentes de otros barrios (Fig. 2) correspondiente al incremento de IRM no reactivas (Fig. 1). El tiempo de evolución de la lesión hasta el diagnóstico difiere significativamente entre ambos grupos (Kruskal-Wallis, p < 0.01), el modo de los casos de Km 1 es 2 meses (n 66) y en residentes de otros barrios 15 días (n 38).
Los 129 pacientes con diagnóstico de LT fueron derivados para su tratamiento con Glucantime®25. El esquema utilizado fue en 75.4% de los casos 10 mg/kg/día de antimonio pentavalente (Sb5+), modificado luego de la llegada de los investigadores a 20 mg/kg/día de Sb5+, ambos por 21 días. El 67.4% de los pacientes completaron el tratamiento, no regresaron 26.4%, lo abandonaron 3.9%, y no fueron tratados el 1.6% (embarazo). El número de aplicaciones fue de 42.4 ± 22.9 días (rango 6-91, mediana 41, modo 20). De los 58 casos en que se pudo obtener información de la evolución, el 79.3% presentaba franco proceso de cicatrización al finalizar el tratamiento, y el 20.7% aún presentaba lesión, completando la cicatrización después de finalizado el tratamiento.
Se aplicó IRM a 205 personas de población general que no habían acudido al hospital, resultando reactivas 6 (2.9%). La prevalencia de IRM reactiva, aunque fue menor en mujeres (1.1%) no mostró diferencia significativa con la masculina (4.3%) (Fisher, p: 0.24). Tampoco se observó diferencia según edad (Tabla 2). De los 55 niños menores de 10 años a los que se aplicó IRM se observó 1 caso reactivo (1.8%). La tasa de IRM reactiva en los convivientes de controles (3.4% en 117) fue mayor a la de los convivientes de casos con diagnóstico previo (2.3% en 88), pero la diferencia no fue significativa (Fisher, p: 0.70). Los 6 individuos con IRM reactiva, todos residentes de Km 1, presentaron algún signo clínico, 5 con cicatriz típica (lesión en 1998) y 1 con lesión activa. No se observó ningún caso con lesión mucosa, ni signos clínicos compatibles en los individuos IRM no reactivos.
Se capturaron e identificaron 577 flebotomíneos, de los cuales Lutzomyia intermedia constituyó el 79.7%, Lu. whitmani el 10.9%, Lu. shannoni el 6.2%, Lu. misionensis el 2.1%, y Lu. cortelezzii, Lu. quinquefer, Lu. pessoai y Lu. migonei contribuyeron a la captura con menos del 0.5% (Tabla 3)

Discusión

En Puerto Esperanza, Misiones, ocurrió un brote epidémico de leishmaniosis, con el máximo de transmisión durante abril de 1998. El número y concentración de casos no registra antecedentes en la provincia, aun considerando una posible sub-notificación. La forma clínica, localización de lesión y parámetros diagnóstico- terapéuticos no difieren de los observados en otras regiones del país9,13-17, donde la LT es debida a Leishmania (Viannia) braziliensis, aunque el parásito circulante en Puerto Esperanza no ha sido caracterizado.
El sistema de salud reaccionó adecuadamente ante el brote epidémico implementando el diagnóstico temprano (disminución en modo de días de evolución de lesión) y el tratamiento. Quedó establecido a su vez el flujo para atender a la situación endémica y detectar un eventual incremento de casos. La presencia de IRM reactiva y signos clínicos en población que no asistió al Hospital sugiere un nivel de subregistro que requiere extremar la vigilancia de metástasis mucosas en los próximos años. La evolución post-terapéutica demostró la suceptibilidad del parásito involucrado en la epidemia al tratamiento convencional.
La diferencia no significativa de casos según sexo y la ocurrencia en niños es característica de situaciones epidémicas25-28. La distribución de los casos en el tiempo y espacio muestra que el área del barrio Km 1 fue el principal foco de transmisión. Un segundo pico de incidencia entre residentes de otros barrios generó una curva bimodal, probablemente debido al ingreso de población susceptible al foco principal. La motivación de la población y del sistema de salud permitió hacia fines de 1998 el diagnóstico de lesiones con menos de 30 días de evolución, cuando aún no se ha generado respuesta de inmunidad celular, lo que explicaría el aumento relativo de IRM no reactivas entre los casos hacia el final de la epidemia. Como en otras situaciaciones epidémicas no se registró IRM reactiva en personas asintomáticas29, a diferencia de lo observado en otras zonas del país con transmisión endémica14, 26; este fenómeno podría deberse al nivel de transmisión o variantes epidemiológicas o parasitaria regionales, lo que debe aún ser investigado.
Lutzomyia intermedia fue la especie más abundante en el ambiente peridoméstico, lo que ha contribuido a incriminarla como vector en Argentina y Brasil, donde se registró infección por L. (V.) braziliensis12, 13, 16, 17, 29-33. La vivienda rodeada de selva residual, colindante con Km 1, fue el sitio con mayor y más variada captura de Phlebotominae, implicando: 1) Las “islas” de selva paranaense pueden actuar como fuente de vectores. 2) Lutzomyia intermedia puede llegar hasta las viviendas favorecida por la vegetación secundaria arbustiva, pero no por los bosques artificiales de coníferas. 3) Entre la selva residual y el barrio Km 1 hay un arroyo con pequeños embalses artificiales (tajamares) realizados por los vecinos, el desborde y regreso al cauce de cursos de agua está asociado a picos de abundancia de Lu. intermedia en Salta13. 4) Especies como Lu.whitmani y Lu.shannoni podrían desempeñarse como vectores en situaciones endémicas o enzoóticas. Las distribución de la fecha probable de infección, de la fecha de capturas de Phlebotominae, y del rociado con insecticidas muestra la ineficacia de estas intervenciones antivectoriales y su desfasaje en tiempo y espacio con relación a la transmisión. En este sentido se destaca el riesgo de aplicar dosis o compuestos que “movilizan” poblaciones de vectores, aumentando la posibilidad de contacto efectivo humano-vector34.
En conclusión, se registró un brote epidémico de leishmaniosis cutánea en Puerto Esperanza, Misiones. Aunque no fue posible identificar la especie de parásito circulante, las características clínicas y epidemiologícas observadas fueron consistentes con las de otros focos ocurridos en Argentina debidos a L. (V.) braziliensis. El foco de transmisión principal se ubicó en el Barrio Km 1 con un máximo de transmisión en abril de 1998. La fuente de vectores se encontraría en “islas” de selva primaria residual, próxima a viviendas, que en situaciones excepcionales (meteorológicas, deforestación) puede dar lugar a brotes de leishmaniosis periurbanos. En función de ello y como estrategia de control, se propone mantener la capacidad lograda por el sistema de salud para la detección, diagnóstico y registro temprano de casos, así como un diseño de vigilancia entomológica en los sitios críticos durante el período de transmisión endémica, complementado con intervenciones de barrera espacial cuando la abundancia de vectores indique riesgo de brote epidémico34, 35.

Agradecimientos: Se agradece la colaboración del Dr. Julián González, Director del Hospital de Puerto Esperanza, el Dr. Julio Ferreira, las enfermeras Gertrudis Amam y Catalina Gauto, y el resto de los profesionales y personal de apoyo del Hospital en los estudios clínico-epidemiológicos. Se agradece el apoyo operativo ofrecido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Misiones en las personas del Dr. A. Esper, y el Sr. R. Abdala y sus técnicos para la captura de vectores. Se desea expresar también un agradecimiento especial a la comunidad de Puerto Esperanza y el puesto de gendarmería de Km 1 por el interés y espíritu de colaboración demostrado a lo largo de todo el estudio.

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TABLA 1.- Datos demográficos, localización de lesiones y tiempo de evolución al diagnóstico en 129 pacientes con leishmaniosis tegumentaria. Puerto Esperanza, Misiones, Argentina, 1998.

Pacientes n (%)

Nº total 129 100.0

Sexo
Hombres 64 49.6

Edad
Media 25.9 ± 16.7
Mínimo 1
Máximo 87
Modo 16

Localización de la lesión
Cabeza 3 2.8
Tronco 7 6.4
Miembro superior 17 15.6
Miembro inferior 79 72.5
Múltiple 3 2.7
Mucosa 0 0.0

Nº total 1091 100.0

Días de evolución
Media 51.8 ± 41.4
Mínimo 7
Máximo 244
Modo 30

1 En 20 de las 129 historias clínicas no constaba localización de lesión.

TABLA 2.– Reactividad de intradermoreacción de Montenegro según edad en años en población general. Puerto Esperanza, Misiones, Argentina, 1999.

Intradermoreacción de Montenegro
Grupos de edad Estudiados Reactivos (%)

0.5-14 93 2.2
15-54 97 3.1
55 o más 15 6.7
Total 205 2.9

Comparación de tasas: Fisher; p>0.05 gl 2

TABLA 3.– Phlebotominae capturados con trampa Shannon modificada, de 20 a 22 hs, por especie y sitio. Puerto Esperanza, Misiones, Argentina, Octubre 1998. Las distancias se expresan desde sitio de referencia (vivienda).

Sitio Distancia Lu.i Lu.w Lu.s Lu.c Lu.ms Lu.q Lu.p Lu.mg Total
(m)

Vivienda selva residual1 0
Pared externa 0 196 3 0 0 0 0 0 0 199
Peridomicilio 15 41 32 27 1 1 2 1 1 113
Bosque denso pinos 50 7 1 0 0 1 0 0 0 9
Bosque denso pinos 100 8 0 0 0 0 0 0 0 8
Bosque abierto pinos 70 1 1 1 0 0 0 0 0 3
Vegetación secundaria 50 38 14 5 0 0 0 0 0 57
Vegetación secundaria 100 26 6 1 0 10 0 0 0 43

Vivienda borde Km 12 0
Peridomicilio arroyo 15 36 0 1 0 0 0 0 0 37
Peridomicilio letrina 7 23 0 0 0 0 0 0 0 23
Peridomicilio ruta 20 75 3 0 0 0 0 1 0 79
Bosque denso pinos 20 6 1 0 0 0 0 0 0 7
Bosque denso pinos 100 2 0 0 0 0 0 0 0 2

Km 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puerto, sitio reposo 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Vegetación secundaria periurbana 0 2 1 0 0 0 0 0 3
Total 460 63 36 1 12 2 2 1 577

Lu.i–Lutzomyia intermedia, Lu.w–Lu.whitmani, Lu.s–Lu.shannoni, Lu.c– Lu.cortelezzii, Lu.ms–Lu.misionernsis, Lu.q–Lu.quinquefer, Lu.p–Lu.pessoai, Lu.mg–Lu.migonei. 1- 26° 01’ 03” LS, 54° 38’ 26” LO, 2- 26° 00’ 41” LS, 54° 40’ 27” LO.
Fig. 1.– Distribución temporal de casos de leishmaniosis (n:106) según fecha probable de infección, discriminados por el resultado de la intradermoreacción de Montenegro (IRM). Puerto Esperanza, Misiones, 1998.