HIPERPROLACTINEMIA EN EL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Daniel J. Pietrobelli1, Rosa Artese2, Juan E. Duhart1, Debora Katz2, Haydeé Benencia3

1Quinta Cátedra de Medicina Interna, 2 División de Endocrinología y Neurocirugía, 3 Departamento de Bioquímica Clínica, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires

Resumen

En su gran mayoría los enfermos portadores de hipotiroidismo subclínico (HScl) son asintomáticos. Sin embargo, hemos tenido la oportunidad de entrevistar a enfermas con dicha patología, con manifestaciones clínicas y bioquímicas del sector lactotrófico adenohipofisario. Para explicar nuestros hallazgos seleccionamos a cinco mujeres con hipotiroidismo estadio I y seis en estadio II, comprobando que a medida que se profundiza la enfermedad, más se altera el eje gonadotrófico. Al resultar tan escasa la información bibliográfica diseñamos una sistemática de estudio de los diversos ejes neuroendocrinos en esta afección, con el fin de excluir otra noxa asociada.

Palabras clave: hipotiroidismo subclínico, hiperprolactinemia, tiroiditis, galactorrea, hipogonadismo

Abstract

Hyperprolactinemia in subclinical hypothyroidism. Most patients with subclinical hypothyroidism are asymptomatic; however, when this disorder is associated with alterations of the lactotroph, clinical and biochemical manifestations are evident, along with involvement of the gonadotrophic function. In this report, we selected 11 women with hypothyroidism, 5 of them in stage I and 6 in stage II. In all of them, the thyroid function was altered while the most affected was the gonadal axis. The available literature on this subjet is scarse, so that we propose a systematic investigation in order to exclude other associated disorders.

Key words: subclinical hypothyroidism, hyperprolactinemia, thyroiditis, galactorrhea, hypogonadism.

Dirección postal: Dr. Daniel J. Pietrobelli, Quinta Cátedra de Medicina Interna, Hospital de Clínicas José de San Martín, Av. Córdoba 2351, 1120 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 5950-9100

Recibido: 13-XII-1999 Aceptado: 12-I-2001

La hiperprolactinemia secundaria al hipotiroidismo primario ha sido reconocida en la literatura médica1-3. La prevalencia de la misma oscila entre el 29,5 4 y el 57% 5. La elevación de la prolactina (PRL) es muy frecuente, máxime si la hipofunción tiroidea es de prolongada evolución.
El hipotiroidismo subclínico (HScl) es definido por el hallazgo de un nivel basal normal de TSH (Estadio I) que hiperresponde a la administración de TRH, o por TSH elevada (Estadio II), con concentraciones de yodotironinas circulantes en cantidades fisiológicas, en ausencia de síntomas evidentes en la mayoría de los casos. Sin embargo, los autores anglosajones desestiman las hiperrespuestas de TSH al TRH cuando la tirotrofina basal es normal, considerando el estado subclínico cuando la TSH tiene cifras basales elevadas 6. Las etiologías de esta entidad son las mismas que originan el hipotiroidismo clínico.
El objetivo de esta comunicación es destacar la presencia de hiperprolactinemia con galactorrea y alteraciones del ciclo menstrual en el hipotiroidismo subclínico, además de su corrección con levotiroxina.

Material y métodos

De la población femenina que consultó por galactorrea, oligomenorrea o amenorrea, fueron seleccionadas 11 pacientes con hiperprolactinemia no superior a 60 ng/ml e hipotiroidismo subclínico. Cinco de ellas tenían únicamente galactorrea. Del resto de las pacientes, 2 concurrieron por oligomenorrea, 2 por oligomenorrea y galactorrea y 2 por amenorrea y galactorrea. Sus edades estaban comprendidas entre los 18 y los 43 años. La presencia de adenomas hipofisarios, ovario poliquístico, patología adrenal, hepática o renal, así como antecedentes de ingestión de antagonistas dopaminérgicos fueron criterios de exclusión. A todas ellas se les evaluó el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo-prolactínico mediante mediciones basales y dinámicas; asimismo, se dosaron anticuerpos antifracción microsomal tiroidea (AFM). Se determinaron las gonadotrofinas en la fase folicular y estradiol y progesterona en los días 14 y 21 del ciclo, respectivamente, en las mujeres eumenorreicas. La región selar fue explorada mediante RMN (pre y post gadolinio intravenoso), resultando normal en los dos grupos. Todas las pacientes recibieron levotiroxina (dosis promedio 100 µg/día), siendo controladas cada treinta días y reevaluadas bioquímicamente al tercer mes. Ninguna abandonó el tratamiento y se les determinó T3, T4, TSH y prolactina mensualmente hasta completar un año. La semiología tiroidea fue normal en el 100% de los casos.
Las determinaciones hormonales se efectuaron con los siguientes métodos: T3 (normal: 80-200 ng/dl) y TSH (normal: 0,3-5,0 µUI/ml): M.E.I.A (Abbot); T4 (normal: 4,5-12,5 µg/dl): F.P.I.A (Abbot); AFM (normal: <1/100): Aglutinación (Miles); Prolactina (normal: 3-24 ng/ml): IRMA (DPC); FSH (normal en fase folicular: 2,0-8,0 mUI/ml): IRMA (Serono); LH (normal en fase folicular: 1,5-9,2 mUI/ml): IRMA (Serono); estradiol (normal en pico ovulatorio: 115-400 pg/ml) y progesterona (normal en fase lútea: 2,5-28 ng/ml): RIA (tubo recubierto). La prueba de TRH/TSH se realizó dosando TSH basal y a los 20 y 40 minutos post inyección IV de 200 µg de TRH. El test de TRH/PRL fue hecho con la misma técnica y en tiempos idénticos. La dinámica secretoria de LH y FSH se efectuó dosando las gonadotrofinas basales y a los 30 y 60 minutos de la administración IV de 100 µg de hormona liberadora de gonadotrofinas (Gn-RH).

Resultados

En las cinco pacientes con galactorrea (Tabla 1) se llegó al diagnóstico de hipotiroidismo estadio I por el comportamiento patológico de la TSH luego de inyectar TRH, (Tabla 1). La dinámica de la PRL en respuesta a la TRH se ve en el mismo gráfico. Las seis últimas enfermas eran hiperprolactinémicas con una respuesta normal de la PRL al TRH y tenían un hipotiroidismo estadio II (Tablas 2, 3). En ambos grupos fueron medicadas con 100 µg/día de levotiroxina y el retorno al eutiroidismo logró la normalización de la función gonadal y de los niveles plasmáticos de prolactina, lo cual eliminó la posibilidad de una autonomía del sector lactotrófico. La galactorrea desapareció entre los días 21 y 35 del inicio del tratamiento y el sangrado menstrual ocurrió entre los días 33 y 40. Ninguna padeció efectos adversos con la medicación. La totalidad de la población estudiada era portadora –presuntamente– de una tiroiditis autoinmune, a juzgar por los títulos de los anticuerpos antitiroideos (Ta-bla 2).

Discusión

Se admite que el 98% de los hipotiroidismos son primarios y el 70% de éstos son subclínicos. Su prevalencia se estima entre 2,5 y 10,4%, se incrementa con la edad y es más frecuente en la mujer que en el hombre (20:1)7 .
La hiperprolactinemia, anovulación y fase lútea inadecuada son frecuentes en el hipotiroidismo francamente manifiesto8, sin embargo, las comunicaciones que encontramos acerca de la repercusión en el sector lactotrófico adenohipofisario en los estadios I y II fueron escasas9-10 sobre todo en el HScl estadio II con oligo-menorrea, amenorrea e hipogonadismo hipogona-dotrófico, estimado por los reducidos niveles circulantes de LH y FSH basales e hiporrespuesta a la prueba de estimulación con Gn-RH y la escasa concentración plasmática de estradiol y progesterona, todo lo cual puede estar relacionado con la profundización del hipotiroidismo.
Sospechamos que la frecuencia de alteraciones neuroendocrinas en los hipotiroidismos subclínicos debe ser mucho mayor. Creemos que existe una subestimación de esta patología. En las pacientes con una prolactinemia no mayor a 60 ng/ml, galactorrea y/o alteraciones del eje gonadotrófico se debe descartar el hipotiroidismo subclínico. Desestimar esta realidad contribuye a la pobreza casuística y al error clínico. Es nuestra intención contribuir con los datos recogidos y sistematizados al estudio de una afección muy frecuente pero insuficientemente documentada y, a menudo, medicada sin necesidad.

Bibliografía

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10. Olive KE, Hennessey JV: Marked hyperprolactinemia in subclinical hypothyroidism. Arch Intern Med 1988; 148: 2278-9.

TABLA 1.– Características bioquímicas y clínicas en las pacientes con hipotiroidismo estadio I
TSH: Tirotrofina; PRL: Prolactina; AFM: Anticuerpos antifracción microsomal.
TABLA 2.– Características bioquímicas y clínicas en las pacientes con hipotiroidismo estadio II
TSH: Tirotrofina; PRL: Prolactina; AFM: Anticuerpos antifracción microsomal.
TABLA 3.– Evaluación dinámica de los sectores tirotróficos, lactotróficos y gonadotróficos
HScl: hipotiroidismo subclínico.
TRH/TSH: test de TRH (hormona liberadora de TSH)/tirotrofina.
TRH/PRL: test de TRH/prolactina.
Gn-RH/FSH: Prueba de la hormona liberadora de gonadotrofinas/ hormona folículoestimulante.
Gn-RH/LH: Prueba de la Gn-RH/hormona luteinizante.