Los beta-bloqueantes en la disfunción sistólica luego del infarto de miocardio ¿Se cierra el círculo?

José A. Martínez Martínez
División Unidad Coronaria, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

En anteriores revisiones hicimos referencia al tratamiento con beta-bloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica secundaria a disfunción sistólica1, 3. Habíamos señalado que está suficientemente demostrada su utilidad terapéutica, agregada al tratamiento convencional con inhibidores de la enzima covertidora, en los enfermos en clase funcional II y III de la NYHA1. En una carta adicional comentamos los hallazgos que se anunciaron en el estudio Copernicus2, 3. Este último, si bien no ha sido publicado y debe analizarse con cuidado, demostró una reducción muy importante en la morbimortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca, muy graves pero estables (Clase IV de la NYHA) que recibieron tratamiento con dosis crecientes de carvedilol. Este estudio podría ser el comienzo del fin de varios interrogantes.
Lentamente pero con gran certidumbre se han ido contestando la mayor parte de las preguntas de nuestro editorial1.
Una de las más trascendentes, era si los betablo-queantes podían tener ventajas aditivas a la administración de los inhibidores de la enzima convertidora, en los pacientes con disfunción sistólica grave, después del infarto agudo de miocardio con o sin insuficiencia cardíaca.
En ese sentido había aspectos muy interesantes; por un lado investigar si se podía extender la indicación de los betabloqueantes después del IAM a los pacientes más graves para disminuir las complicaciones isquémicas, como se había demostrado en varios estudios, que consideraron poblaciones de menor riesgo, y la otra si probablementes a través del efecto de invertir el re-modelamiento ventricular podrían interferir con la progresión de la disfunción sistólica y reducir la morbimortalidad, aun en pacientes sin expresión clínica de insuficiencia cardíaca. Esta última indicación era uno de los interro-gantes fundamentales que quedaban por responder.
Después del IAM los betabloqueantes sólo se usaron hasta ahora en el 30% de los pacientes elegibles para ese tratamiento y una muy pequeña proporción de ellos los recibía en forma intravenosa.
Por otra parte la mayor parte de los estudios, fueron previos a la trombolisis o angioplastia, y excluyeron a los enfermos más graves con el concepto de que podían empeorar su déficit sistólico. Otro importante número de enfermos no fue incluido por bradiarritmias o hipotensión arterial, de modo que el impacto epide-miológico de esta medicación quedó disimulado por su restringida utilización, en una población de poco riesgo. Sin embargo pareció que los que más se beneficiaban eran aquellos que podían sufrir complicaciones isquémicas.
El análisis del estudio Capricorn recientemente publicado5, marca un hito en el tratamiento con betablo-queantes en los pacientes con disfunción sistólica y en los que han sufrido un infarto de miocardio. El estudio incluyo 1959 enfermos entre los días 3 y 21 después del infarto. El promedio fue de 10 días, la mayoría de los pacientes fueron randomizados durante la internación. La condición excluyente para ser incorporado en el estudio fue una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ³ al 40%. Los pacientes podían o no tener el síndrome clínico de insuficiencia cardíaca. Debían tener el tratamiento óptimo, estabilidad clínica al menos durante un día, y por lo menos dos días previos de administración de inhibidores de la enzima convertidora. No importaba si con ellos se había alcanzado la dosis óptima o no; se continuaba su titulación simultáneamente con la administración de carvedilol o placebo según la rama a la que asignó el enfermo.
La edad promedio fue de 63 años y el seguimiento promedio de 1.3 años. Se administró carvedilol 6.25 mg o 3.125 mg dos veces por día, en forma ascendente hasta estabilizar la máxima dosis tolerada en 2 a 4 meses. El objetivo fue llegar a los 25 mg dos veces diarias. El 74% de los enfermos alcanzaron esa meta, en tanto que el 11% recibieron dos tomas diarias de 12.5 mg.
El punto final primario fue la mortalidad total y los secundarios, la mortalidad cardiovascular u hospitalización cardiovascular, muerte súbita, y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Durante el estudio el comité coordinador fue informado de que la mortalidad iba a ser menor que la prevista, de modo que, sería difícil obtener evidencias a partir de ese punto final. Se decidió modificar el objetivo final y analizar otro co-primario que incluyó además de la mortalidad total a las hospitalizaciones cardiovasculares. Sobre 957 pacientes con una fracción de eyección de 32% tratados con carvedilol, hubo 151 fallecidos (15%) con diferencia significativa respecto al grupo control OR 0.77 (0.60-0.98) y una p: 0.031. En mortalidad total y hospitalización que afectó a 367 pacientes (37%) la diferencia no alcanzó a ese nivel OR: 0.92 (0.80-1.0) p: 0.296.
Es decir que la mortalidad total tuvo una disminución del riesgo relativo del 23% que fue significativo, no así el punto co-primario combinado. Sin embargo los autores detectaron además una reducción del riesgo relativo del 41% en la tasa del reinfarto no fatal con una p: 0.014 y una disminución del punto combinando: mortalidad total y reinfarto no fatal del 29% con p: 0.002. Hubo tendencias no significativas en la reducción de la muerte súbita y de la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
El cambio del punto final del estudio mientras éste se estaba cursando hace menos claro el significado de sus resultados. Por otra parte es evidente que el proyecto estuvo orientado más a buscar el lugar que tienen los betabloqueantes en el tratamiento de la disfunción ventricular, que en la prevención de los nuevos eventos isquémicos tras un infarto de miocardio.
Sin embargo posiblemente la reducción de la mortalidad y la disminución de los reinfartos no fatales debieron haber sido los puntos finales más concluyentes de este estudio clínico. En ese sentido el tratamiento redujo una muerte cada 43 enfermos tratados y disminuyó significativamente el reinfarto no fatal.
Podría pensarse que luego de este estudio se cierra el círculo de los cuestionamientos que planteaba la administración de carvedilol en la disfunción sistólica beneficiando también a los pacientes sin expresión clínica de insuficiencia cardíaca y extendiendo su utilidad en el post infarto aun en los pacientes con disfunción sistólica.

Dirección Electrónica: José A. Martínez Martínez. e-mail: jamartinez@intramen.net.ar

Bibliografía

1. Martínez Martínez JA. Los betabloqueantes y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Medicina (Buenos Aires) 1999; 59: 793-7.
2. Packer M. Carvedilol Prospective RaNdomIsed CUmulative Serial (COPERNICUS) XXII Congreso Europeo de Cardiología, Amsterdam, agosto 2000.
3. Martínez Martínez JA. Betabloqueantes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. ¿Son útiles en pacientes estables pero muy graves? Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 665-7.
4. Freemale N, Cleland J, Yong P, Mason J, Harrison J. Beta-blockade after myocardial infarction; systematic review and meta regresion analisis. BMJ 1999; 318: 1730-8.
5. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on outocome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: The CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001; 357: 1385-90.

Linfadenitis necrotizante de Kikuchi-Fujimoto

Ricardo Drut
Servicio de Patología, Hospital de Niños, Buenos Aires, Argentina.

He leído con interés el reciente trabajo de Malbrán y col.1 sobre Linfadenitis necrotizante de Kikuchi-Fujimoto. Sólo para confirmar que efectivamente la lista de casos sudamericanos está subrepresentada es que quisiera referir dos publicaciones de esa área geográfica. En una2 se mencionan dos casos, uno en un niño de 3 años y el otro, publicado previamente3 y mencionado en el artículo de Malbrán y col., en el que se pudo demostrar la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB) por hibridación in situ. El otro artículo es del Perú4 y refiere dos casos, en una mujer de 31 años y en un varón de 14.

Dirección Electrónica: Ricardo Drut. e-mail: patologi@netverk.com.ar

Bibliografía

1. Malbrán A, Mejía R, Elsner R. Linfadenitis necrotizante de Kikuchi-Fujimoto. Presentación de dos casos. Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 947-50.
2. Drut R, Drut M, Sapia S. Adenitis necrotizante tipo Kikuchi-Fujimoto. Presentación de dos casos con demostración del virus de Epstein-Barr mediante hibridación in situ. Patología (Méx.) 1996; 34: 113-7.
3. Roncoroni AJ, Sapia S, Rosenberg M. Linfadenitis histiocitaria necrotizante de Kikuchi-Fujimoto. Medicina (Buenos Aires) 1994; 54: 377-8.
4. Arias-Stella J, Navarro F, Abugattas J, Arias-Stella J. Linfadenitis histiocitaria necrotizante. Primeras observaciones sobre la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto en el Perú. Patología (Méx.) 1996; 34: 263-70.

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La carta del Dr. Drut agrega otros tres casos de linfadenitis necrotizante a la lista. Es oportuna su información porque es muy difícil recopilar los casos latinoamericanos publicados en revistas que no están listadas en Medline.

Dirección Postal: Alejandro Malbrán. Uriburu 1267, 1114 Buenos Aires
e-mail: amalbran@arnet.com.ar

Objeción de conciencia

Comité de Etica,
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos Aires
Coordinador: Horacio Lejarraga

Este Comité de Etica ha tomado conocimiento de la Declaración de la Academia Nacional de Medicina sobre la objeción de conciencia, a propósito de la reciente ley de salud reproductiva y procreación responsable sancionada por la Legislatura del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Esa Declaración, que fuera a su vez publicada en Medicina (Buenos Aires) 2000; 60: 983-4, ha sido objeto de análisis en el seno de nuestro Comité.
Consideramos que la objeción de conciencia en el médico se plantea ante la ley, más que ante las exigencias de un paciente. Este Comité acuerda con la Academia Nacional de Medicina en la necesidad de defender la figura de la objeción de conciencia, reconociendo que esta figura tiene límites. Si con la objeción de conciencia, el médico se abstiene de cumplir una acción, poniendo así en peligro la salud o vida del paciente, ese médico está violando su juramento hipocrático que es defender la vida del paciente.
Otro límite que, a nuestro modo de ver tiene la objeción de conciencia es que, si bien la ley no puede imponer una acción a un médico que está en contra de sus principios morales, el médico tampoco puede imponer sus principios morales a los pacientes. De esta manera, frente al riesgo que significan las relaciones sexuales en la adolescencia y el riesgo de mortalidad materna asociada al embarazo en esta edad, el médico está obligado moralmente a informar a los jóvenes de la existencia de métodos anticonceptivos disponibles y de los métodos de prevención de infecciones transmitidas sexual-mente. No hacerlo significa contribuir a la ignorancia del adolescente, secuestrarle su libertad de decidir, y ponerlo en riesgo de infección o embarazo de alto riesgo. La ley 418 de Salud Reproductiva dice en su art. 7 «...se garantiza información completa y adecuada y asesoramiento personalizado sobre métodos anticonceptivos, su efectividad y contraindicaciones, así como su correcta utilización en cada caso...». Frente a este enunciado de la ley, el médico puede, por objeción de conciencia, no recomendar determinados métodos, pero en ningún caso puede ocultar información disponible sobre prevención a sus pacientes, esté o no de acuerdo con su uso. Si no quiere ser él el que brinde la información, tiene la obligación de, en esa misma consulta, recomendarle otro profesional que le brinde la información necesaria.
Creemos que ese es el aspecto central de nuestro comentario. Hay, sin embargo, en la Declaración comentada algunas afirmaciones que nos resultan algo confusas. Por ejemplo, en el cuarto párrafo de la primera página se menciona que «algunos... (de los métodos anticonceptivos)... son considerados abortivos». En nuestro país, como es de público conocimiento, el aborto provocado es punible, salvo en muy precisos casos, y mal podría una ley ser sancionada si sus contenidos incluyen actos ilegales. En el artículo 7 inciso «c», la ley dice claramente que los métodos recomendados no son abortivos; a criterio de los legisladores. No obstante, si algún médico, por razones científicas, dudara de esa cualidad en algún método, podría plantearse la objeción de conciencia en relación con ese método preciso, pero no habría razón para tener objeción de conciencia con los restantes.
La educación sexual en nuestro país está prácticamente ausente de los programas educativos. Esta situación se asocia a innumerables casos de embarazos de alto riesgo, infecciones venéreas, SIDA, mortalidad materna en adolescentes, niños abandonados, situaciones que van acompañadas del sufrimiento de las familias en cuyo seno ocurren estas calamidades. Esta carga de enfermedad y muerte ocurre, como es de conocimiento de la Academia, sobre todo en sectores humildes, de escasos recursos, ya que los sectores medios y altos, gozan de acceso a la información por diversas vías.
Es por ello que consideramos, que el advenimiento de una ley como la que nos ocupa puede contribuir a paliar y prevenir muchos problemas y mejorar la salud de la población. Pensamos que con nuestros adolescentes, los médicos tenemos el compromiso profesional de cuidar su salud, su familia y sus vidas, desde la perspectiva ética y desde nuestro compromiso con la profesión.

Evidencia serológica de infecciones por citomegalovirus, hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi y Treponema pallidum en infectados por HIV

María S. Diez1, Isabel Nocito2, Alicia R. de Frade2, Sandra G. Cappello1, Sandra M. Guillén1, Antonio Montero1
1 Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Ciencias Médicas; 2 Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional de Rosario

Estudiamos la evidencia serológica de infección por citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), virus de hepatitis B (VHB) y C (VHC), Toxoplasma gondii, Treponema pallidum y Trypanosoma cruzi en infectados por el HIV regularmente asistidos en nuestro servicio.
El diagnóstico serológico involucró la detección de inmunoglobulinas (IgG) específicas contra CMV (CMV Diasorin, Italia), VEB (VEB Diasorin, Italia), VHC (VHC Diasorin, Italia) y T. cruzi (HAI-Chagas y ELISA-Chagas Wiener lab, Rosario, Argentina); IgG e IgM contra T. gondii (TOXO-IFI Biomérieux, France), la detección del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg)(HBsAg Abbott, USA ), VDRL (VDRL Wiener lab., Rosario, Argentina) y FTA-ABS para sífilis. Los resultados reactivos de VDRL se confirmaron mediante FTA-ABS para el diagnóstico de sífilis.
Las comparaciones entre variables categóricas se realizaron mediante la prueba de X2 o la prueba de significación exacta de Fisher cuando la primera no resultó aplicable.
Se incorporaron al estudio 21 mujeres y 27 hombres cuyos promedios de edad ± desvío estándar fueron de 28.90 ± 6.97 y 33.59 ± 4.68 años respectivamente.
El número de pacientes que tuvieron resultados reactivos y las pruebas disponibles para cada patógeno estudiado se detallan a continuación: EBV 14 de 37 (37.83 %); CMV 23 de 46 (50%); toxoplasmosis 20 de 29 (68.97%); Chagas 2 de 28 (7.14%); VHC 17 de 48 (35.41%); HBsAg 5 de 47 (10.64%) y VDRL 7 de 45 (15.56%). La Tabla 1 compara estos resultados con la prevalencia conocida en bancos de sangre argentinos y en infectados por el HIV.
Quince pacientes presentaron antecedentes de exposición parenteral (14 adictos a drogas por vía intravenosa, ADIV, y 1 politransfundido). De los restantes, 11 fueron varones homosexuales no ADIV y 22 heterosexuales no adictos.
La distribución de HBsAg y anti-HCV mostró diferencias estadísticamente significativas entre hetero y homosexuales: 1 de 36 pacientes heterosexuales (2.78 %) y 4 de 11 homosexuales (36.36%) presentaron HBsAg detectable (p=0.008, Fisher). Se detectaron anticuerpos anti-VHC en 17 de 37 heterosexuales (45.95%) pero en ninguno de los 11 homosexuales (p=0.0037, Fisher). Las restantes infecciones no mostraron diferencias significativas en relación con los hábitos de los pacientes.
El 86.66% de los pacientes expuestos por vía parenteral resultaron reactivos para VHC versus 12.12% de los restantes pacientes (p= 0.0001, Fisher). La prevalencia de HBsAg resultó significativamente mayor en los homosexuales masculinos (p= 0.008, Fisher).
La infección por CMV afecta 40 a 100% de la población general1. Los anticuerpos anti-EBV, por su parte, aparecen temprano en la vida, resultando evidentes en 90% de los adultos2. Ambas cifras concuerdan con nuestros hallazgos.
La seroprevalencia de infección por T. gondii en infectados por el HIV oscila desde 15 a 40% en EE.UU. hasta 100% en algunas áreas europeas y africanas. Sabiendo que 47% de estos pacientes desarrollarán toxoplasmosis del sistema nervioso central, los resultados expuestos sugieren que 30% de los infectados por el HIV están en riesgo de desarrollar toxoplasmosis cerebral en nuestro medio3.
Como los resultados reactivos de VDRL fueron confirmados mediante la prueba de FTA-ABS, el 15.56% de reactividad hallado demuestra una elevada prevalencia de sífilis en infectados por el HIV, denotando una marcada falla en la prevención de la transmisión sexual de HIV.
En Argentina existen pocos datos disponibles acerca de la prevalencia de estas infecciones en infectados por el HIV4, 5. En 1993, Pérez Bianco y col. realizaron un relevamiento serológico nacional de enfermedades transmisibles mediante transfusiones6. En comparación con sus resultados, la prevalencia de sífilis, hepatitis B y C en nuestra serie resultó desproporcionadamente elevada. Ambas formas de hepatitis mostraron una especial asociación con hábitos específicos de la población estudiada: la hepatitis C prevaleció en ADIV mientras que la hepatitis B fue un hallazgo frecuente en varones homosexuales.
Hace algunos años detectamos anticuerpos anti-VHC circulantes en 89.74% de los ADIV pero en ninguno de los pacientes que contrajeron el HIV por vía sexual5. Seis años más tarde, la prevalencia de anti-HCV en ADIV infectados por el HIV resulta virtualmente idéntica (86.66%), demostrando que la infección por VHC constituye una verdadera endemia en estos pacientes. De un modo similar, la seroprevalencia del HBsAg resultó muy semejante en ambas series.
Estos resultados confirman la existencia de una estrecha asociación entre hábitos e infección por determinados agentes en nuestro medio -específicamente ADIV con hepatitis C, y homosexualidad masculina con hepatitis B-, y deberán ser tenidos en cuenta durante el manejo habitual de infectados por HIV.

Dirección postal: Departamento de Microbiología, Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas, Universidad Nacional de Rosario, Suipacha 531, 2000 Rosario, Argentina
e-mail: amontero@sede.unr.edu.ar

Bibliografía

1. Krech U. Complement-fixing antibodies against cytomegalovirus in different parts of the world. Bull WHO 1973; 49: 103-6.
2. Henle G, Henle W, Clifford P et al. Antibodies to Epstein-Barr virus in Burkitt’s lymphoma and control groups. JNCI 1969; 43: 1147-54.
3. Zangerle R, Allerberger F, Pohl P et al. High risk of developing toxoplasmic encephalitis in AIDS patients seropositive to T. gondii. Med Microbiol Immunol 1991; 180: 59-66.
4. Montero A, Schujman LE, Fiorenza G. SIDA en Rosario: Datos clínicos y formas de presentación en la experiencia del Hospital de Emergencias. Medicina (Buenos Aires) 1990; 50: 275-7.
5. Montero A, Schujman LE. Evidencia serológica de infección por virus de hepatitis C en infectados por el HIV1 en Rosario. Pren Med Arg 1998; 85: 547-549.
6. Perez Bianco R, Santarelli MT y Miembros de la Sociedad Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología: Análisis de un relevamiento serológico nacional para enfermedades transmisibles por transfusión de sangre. Medicina (Buenos Aires).1993; 53: 491-6.

TABLA 1.– Comparación entre la seroprevalencia hallada en bancos de sangre, en infectados por el HIV en 1995, y en la serie actual

Bancos de Este Rosario
sangre6 estudio 19955
% % %

Virus de Epstein-Barr ND 37.83% ND
Citomegalovirus ND 50% ND
Toxoplama gondii ND 68.97% ND
Trypanosoma cruzi 4.36% 7.14% ND
Virus de hepatitis C 0.56% 35.41% 61.40%
Virus de hepatitis B 0.92% 10.64% 9.37% VDRL 0.93 % 15.56 % ND
ND: Resultado no disponible.