AGENTES VIRALES ASOCIADOS AL SINDROME DIARREICO EN
PACIENTES TRASPLANTADOS RENALES

Mildre C. Valle1, Laura C. MartInez2, Leonardo J. Ferreyra2, Miguel O. Giordano2, MarIa B. Isa2, Jorge V. Paván2, Graciela de Boccardo1, Pablo U. Massari1, Silvia V. Nates2

1 Servicio de Nefrología, Hospital Privado Centro Médico de Córdoba; 2 Instituto de Virología Dr. J. M. Vanella, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba

Resumen

El objetivo del presente estudio fue documentar la frecuencia de agentes virales clásicos y emergen tes y su asociación etiológica con el síndrome diarreico en pacientes trasplantados renales en Córdoba, Argentina. Se estudiaron 42 muestras fecales de individuos trasplantados renales, internados y ambulatorios, con y sin diarrea, todas obtenidas después del trasplante. Los pacientes se encontraban bajo triple terapia inmunosu-presora con esteroides, azatioprina y ciclosporina ó tacrolimus. Los resultados obtenidos revelaron la presencia de rotavirus grupo A y picobirnavirus en tres de nueve pacientes con síndrome diarreico severo (33.33%), en ausencia de otros patógenos bacterianos entéricos. La presencia de estos agentes virales se correlacionó con niveles elevados de ciclosporina en sangre (> 290 ng/ml) o bien con un tratamiento inmunosupresor prolongado. En contraste, no se detectó ningún virus en las muestras procedentes de individuos sin diarrea (p< 0.05). Estos resultados documentan la participación de virus en la etiología de cuadros diarreicos severos en pacientes trasplantados renales.

Palabras clave: trasplante renal, diarrea viral, rotavirus, picobirnavirus, adenovirus.

Abstract

Diarrheic syndrome related to viral agents in kidney transplanted patients. The aim of this study was to report on the occurrence of conventional and emerging viral agents as well as their etiological link with diarrhea in kidney transplanted subjects from Cordoba, Argentina. A total of 42 stool samples were analysed. They were obtained from both ambulatory and hospitalized kidney transplanted patients with and without diarrhea after transplant. All patients were under immunosuppressive treatment with steroids, azatioprine and cyclosporine or tacrolimus. Results revealed the presence of group A rotavirus and picobirnavirus in three patients suffering from severe diarrhea (33.33%). No enteric bacterial agent was isolated from these patients. The presence of viral agents was related to high levels of cyclosporine in blood (> 290 ng/ml) or prolonged immunosuppressive treatment. On the other hand, no virus was detected in any of the samples collected from asymptomatic individuals (p <0.05 ). These findings suggest that viruses are implicated in the ethiology of diarrheal disease in these patients.

Key words: kidney transplant, viral diarrhea, rotavirus, picobirnavirus, adenovirus

Dirección postal: Dra. Silvia V. Nates, Instituto de Virología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de CórdobaCiudad Universitaria, 5000 Córdoba, Argentina
Fax: (54- 351) 4688881 e-mail: snates@cmefcm.uncor.ed 

Recibido: 29-IX-2000 Aceptado: 28-XII-2000

Las complicaciones debidas a infecciones respiratorias y gastrointestinales, constituyen una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en pacientes sometidos a trasplante de órganos. Tanto infecciones bacterianas, como fúngicas o virales han sido detectadas durante el período posterior inmediato o más tardío al trasplante1.
Respecto a las complicaciones gastrointestinales, algunos estudios han identificado agentes virales como responsables del cuadro diarreico. En trasplantados de médula ósea, Troussard y col.2 y Yolken y col.3 detectaron rotavirus con una frecuencia del 8.5% y 12.0% respectivamente, presentándose en estos casos una enfermedad de curso agudo y de sintomatología severa. Otros agentes virales “clásicos”, los adenovirus serotipos 2, 5, 11, 31, 40 y 41 se reportaron también como patógenos virales frecuentes en las infecciones gastrointestinales, en estos pacientes1-3.
Con referencia a las complicaciones en niños trasplantados renales, recientemente Their y col.4 documentaron que las infecciones gastrointestinales de etiología viral se presentan en segundo lugar en importancia después de las del tracto respiratorio alto; existiendo muy poca información bibliográfica que documente la participación de agentes virales en la etiología del síndrome diarreico en estos pacientes5.
El objetivo del presente estudio fue documentar la frecuencia de agentes virales clásicos y emergentes y su asociación etiológica con el síndrome diarreico en pacientes adultos trasplantados renales en Córdoba, Argentina.
Durante el período comprendido entre diciembre de 1998 y junio de 2000, se realizaron 81 trasplantes renales en el Servicio de Nefrología del Hospital Privado Centro Médico de Córdoba; de éstos se estudiaron 42 pacientes. Del total de las muestras (42), 9 correspondieron a pacientes con síndrome diarreico (grupo A), de los cuales 8 se encontraban internados y 1 ambulatorio. Las 33 muestras restantes pertenecieron a pacientes que no presentaban síndrome diarreico (grupo B), todos internados. Se consideró dentro del grupo A, a aquellos individuos que presentaron diarrea hasta 30 días anteriores al momento de la toma de muestra. Este criterio se fundamenta en que los pacientes inmunosuprimidos pueden excretar partículas virales por períodos tan prolongados como 30 días posteriores a la finalización de los síntomas.
La totalidad de los pacientes estudiados se encontraba bajo triple terapia inmunosupresora con esteroides, azatioprina y ciclosporina ó tacrolimus, cuyas dosis fueron ajustadas según el tiempo transcurrido después del trasplante, para lograr los siguientes niveles sanguíneos residuales:
Ciclosporina: 250-300ng/ml hasta 30 días post-trasplante.
200-250ng/ml después de los 30 días post-trasplante.
Tacrolimus: 10-15 ng/ml hasta 30 días post-trasplante.
5-10 ng/ml después de los 30 días post-trasplante.
En la Tabla 1, se caracteriza la población estudiada. Las muestras fueron conservadas a - 40° C hasta su procesamiento en el laboratorio. Para la detección del ARN viral de rotavirus humano (RVH) y picobirnavirus ( PBV) se utilizó la técnica de electroforesis en geles de poliacrilamida y revelado con tinción argéntica (PAGE S/S)6. Para la identificación de antígeno de grupo de adenovirus se utilizó la prueba comercial de aglutinación de látex (Adenolex, Orion Diagnostica, Finlandia)7. Aquellas muestras que resultaron positivas fueron observadas en un microscopio electrónico de transmisión JEOL EM-SQH10 a 40,000 X para la detección de partículas virales. Se realizó observación directa y cultivo bacteriológico en todas las muestras recolectadas.
Los resultados obtenidos revelaron la presencia de rotavirus grupo A y picobirnavirus en muestras correspondientes a 3 de los 9 pacientes con síndrome diarreico severo (33.33%); en ausencia de otros patógenos bacterianos entéricos. La presencia del agente estuvo relacionada con niveles elevados de ciclosporina en sangre (> 290 ng/ml) o a un tratamiento inmunosupresor prolongado. En contraste, no se detectó ningún virus en las muestras procedentes de los 33 individuos sin diarrea (p <0.05). Los 2 pacientes con detección positiva para rotavirus se encontraban cursando un cuadro agudo de gastroenteritis al momento de la toma de la muestra; mientras que la detección de PBV se realizó en un paciente que presentó diarreas intermitentes y fiebre 12 días antes de la toma de la muestra. En la Tabla 2, se caracterizan los casos de diarrea con detección viral positiva.
Las 2 muestras RVH positivas revelaron el típico patrón electroforético, mostrando los 11 segmentos de ARN distribuídos en cuatro grupos genómicos. La muestra PBV positiva, reveló a su vez, el patrón genómico característico bisegmentado. Cabe destacar que los pacientes infectados con rotavirus tenían una función renal con valores casi normales, mientras que el paciente en el que se identificó PBV (paciente 3) presentaba al momento de la toma de muestra una necrosis tubular aguda. El análisis de estas muestras por microscopía electrónica mostró partículas virales con morfología típica de RVH (70 nm) y partículas de tamaño compatible con PBV (35 nm), respectivamente.
Estos resultados documentan la participación de agentes virales en la etiología de cuadros diarreicos severos en pacientes trasplantados renales. El riesgo de infección, incluyendo agentes oportunistas, está determinado principalmente por la interacción de dos factores: uno es el escenario epidemiológico del entorno del paciente y el otro es el estado inmunológico del mismo. El escenario epidemiológico de un individuo trasplantado, admite a su vez dos niveles de análisis: el que corresponde a los ámbitos comunitario y hospitalario. Los dos casos positivos para RVH (paciente 1 y 2, Tabla 2) correspondieron a muestras tomadas durante la época invernal, coincidiendo con el pico de mayor frecuencia de circulación de este virus en la comunidad8. Si bien está firmemente comprobado que la población infantil es la más susceptible a la infección por este virus, la infección sintomática en adultos ha sido referida por algunos autores en otras poblaciones de inmunosuprimidos como trasplantados de médula ósea e infectados con HIV2,9. La suma de ambos componentes, inmunológico y epidemiológico, explicaría, por lo tanto, la infección por rotavirus en estos pacientes. Más aún, el hecho que las personas infectadas por RVH excretan grandes cantidades de partículas virales (1012 partículas por gramo de materia fecal) y que las mismas pueden mantenerse viables por días en apropiadas condiciones ambientales, habría propiciado la infección nosocomial por RVH (paciente 1, Tabla 2). Dado los apropiados niveles de bioseguridad mantenidos por el personal de la unidad de transplante y a las características de este virus, parece probable que la infección haya sido vehiculizada desde el exterior. Para este mismo caso cabe destacar que el patrón electroferotípico de la cepa aislada resultó idéntico al circulante en la población infantil en ese mismo mes en nuestra ciudad, sugiriendo que el paciente se infectó con una cepa de circulación endémica local.
La tercera muestra con detección viral positiva correspondió a picobirnavirus y es el primer reporte, en nuestro conocimiento, de la circulación de este virus emergente en población de trasplantados renales. Este hallazgo refuerza la hipótesis esbozada en trabajos previos en los que se sugiere que el PBV sería un agente causal de síndrome diarreico en individuos infectados por HIV, cursando un estado de inmunosupresión marcada (niveles de linfocitos T CD4 (+) <499/ul)10-12. Los factores más importantes para la inmunosupresión en un individuo , en el caso de una terapia inmunosupresora, son la dosis recibida y la duración del tratamiento. En el caso particular analizado, el paciente estaba cursando el primer mes post-trasplante con niveles elevados de ciclosporina en sangre (480 ng/ml); por lo tanto, el estado de inmunosupresión habría actuado como factor facilitador para la infección por picobirnavirus. No es posible inferir acerca de la fuente de infección, ya que se desconocen los reservorios de PBV y sus vías de transmisión.
Si bien en reportes previos se señalaba que los adenovirus son una causa importante de infecciones en población de trasplantados de médula ósea, no se cuenta con datos en el grupo de trasplantados renales. En este estudio no hemos detectado estos agentes en ninguna de las muestras, lo que no descarta su circulación en esta población, por lo cual será necesario proseguir el estudio, ampliando el número de muestras.
Este trabajo aporta datos acerca de agentes etiológicos virales del síndrome diarreico en trasplantados renales, información importante para considerar a los virus como agentes responsables en la etiopatogenia de la diarrea en estos pacientes. Por otra parte brinda las bases para impartir medidas terapéuticas apropiadas y preventivas de la diseminación viral.

Bibliografía

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3. Yolken RH, Bishop CA, Townsend TR, et al. Infectious gastroenteritis in bone marrow transplant recipients. New Engl J Med 1982; 306: 1010-2.
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12. Giordano MO, Martínez LC, Rinaldi D, et al. Aids Research and Human Retroviruses 1999; 15: 1427-32.

TABLA 1.– Características de la población de pacientes trasplantados renales estudiada en Córdoba entre diciembre 1998 y junio 2000

Subgrupos Nº de muestras Pacientes Pacientes Sexo Promedio de edad en
de pacientes internados ambulatorios años
Masc. Fem. (rango: 28-48)

A 9 8 1 3 6 35.0
(con diarrea)
B 33 33 _ 19 14 33.8
(sin diarrea)
Total 42 41 1 22 20

TABLA 2.– Casos de gastroenteritis en trasplantados renales con detección viral positiva en Córdoba
entre diciembre 1998 y junio 2000

Paciente Condición de Edad Rotavirus Picobirna- Adeno- Días Terapia Creatinina
paciente y sexo virus virus post- inmunosupresora plasmática
trasplante niveles mg / dl
sanguíneos

1 Internado 36/fem. + - - 9 Ciclosporina 495ng/ml. 1.2
2 Ambulatorio* 28/fem. + - - 450 Tacrolimus 10 ng/ml. 1.6
3 Internado 34/fem. - + - 19 Ciclosporina 303 ng/ml. 4.6

* La gastroenteritis fue el motivo de la consulta.