Presencia de Lutzomyia longipalpis y situación de la
Leishmaniosis visceral en Argentina

Oscar D. Salomón1* , Sergio Sosa Estani1, Gustavo C. Rossi2, Gustavo R. Spinelli3

1 Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemo-Epidemias (CeNDIE), Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud Dr. Carlos G. Malbrán (ANLIS), Ministerio de Salud; 2 Centro de Estudios Parasitológios de Vectores (CEPAVE), Facultad de Ciencias Naturales y Museo, Universidad Nacional de La Plata - CONICET; 3 Departamento Científico de Entomología, Facultad de Ciencias Naturales y Museo, Universidad Nacional de La Plata

* Miembro de la Carrera del Investigador del CONICET (Consejo Nacional de Investigación Científica y Técnica)

Resumen

Lutzomyia longipalpis, el vector de Leishmania (L.) chagasi, agente de la leishmaniosis visceral, es descripto por segunda vez, luego de 50 años, en la provincia de Misiones, Argentina. Se revisa la literatura de los 16 casos de leishmaniosis visceral registrados en el país en las provincias de Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Chaco. Dos hipótesis son evaluadas frente a los datos clínicos y resultados entomo-epidemiológicos: a) la leishmaniosis visceral en Argentina es producida por visceralización de L. (V.) braziliensis o sus variantes, b) L. (L.) chagasi se mantiene en focos enzooticos con contacto humano excepcional. Se realizan recomendaciones de procedimientos a partir de la aparición de un nuevo caso clínico, con el objeto de decidir entre ambas hipótesis, lo que permitirá adecuar la conducta diagnóstica y terapéutica, y determinar el riesgo de brotes en el futuro inmediato, así como las medidas de mitigación más apropiadas.

Palabras clave: Leishmania chagasi, Lutzomyia longipalpis, leishmaniosis visceral

Abstract

Lutzomyia longipalpis and visceral leishmaniasis reported in Argentina. Lutzomyia longipalpis is reported for the second time after 50 years in Misiones Province, Argentina. This insect is the vector of Leishmania (L.) chagasi, visceral leishmaniasis’ parasite. The literature concerning the 16 visceral leishmaniasis cases in the country is reviewed. The cases were reported from Salta, Jujuy, Santiago del Estero and Chaco Provinces. Based on the clinical and entomo-epidemiological data two alternative hypotheses were evaluated: a) visceral leishmaniasis in Argentina is due to the visceralization of L. (V.) braziliensis or their variants, b) L. (L.) chagasi remains in enzootic foci where the human contact is very unusual. Recommendations concerning the management of new cases have been made in order to confirm either one or both hypotheses. In consequence, the appropriate diagnosis and therapy could be arrived at according to the parasite actual identity, and the risk of outbreaks and mitigation measures could be estimated.

Key words: Leishmania chagasi, Lutzomyia longipalpis, visceral leishmaniasis

Dirección postal: Dr. Oscar D. Salomón, CeNDIE, Av Paseo Colón 568, 1063 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4331-2536 e-mail: danielsalomon@hotmail.com 

Recibido: 18-X-2000 Aceptado: 6-XII-2000

Con la denominación de leishmaniosis se comprende a un conjunto de manifestaciones clínicas, producidas por diferentes especies de parásitos tripanosomatídeos del género Leishmania. Las tres presentaciones clínicas son la visceral, la cutánea y la mucocutánea. Se estima que en el mundo hay 12 millones de infectados y 350 millones de personas con riesgo de contraer la infección1. Estos parásitos son transmitidos por la picadura de la hembra de un pequeño díptero nematócero de la subfamilia Phlebotominae (Psychodidae) que, en la región neotro-pical, pertenece al género Lutzomyia Franca.
En la Argentina, la leishmaniosis mucocutánea es endemo-epidémica en nueve provincias, donde se han citado 19 especies de Phlebotominae, 16 de Lutzomyia y 3 de Brumptomyia2, 3. La expresión clínica visceral, por el contrario, presenta en el país registros individuales, dispersos en el tiempo y el espacio. El primer caso se describió en 19244, y dos años más tarde se publicaron dos casos autócotonos de la provincia de Salta5. Desde entonces se describieron un total de 15 casos, pero es fundamentalmente a partir de estas citas tempranas que la Argentina queda incorporada, en el conocimiento general, como área endémica de leishmaniosis visceral6,7. Así, en la literatura internacional de referencia sobre leishmaniosis se asume que en la Argentina existen focos endémicos o esporádicos de leishmaniosis visceral zoonótica, probablemente debido a Leishmania (Leishmania) chagasi, transmitido por Lu. longipalpis (Lutz & Neiva, 1912), con el perro como reservorio1. En el mismo documento se encuentra un mapa de distribución, reproducido en numerosas publicaciones, que involucra a las provincias de Misiones, Corrientes, Formosa y Chaco.
Sin embargo, hasta el momento, L. (Viannia) braziliensis es la única especie caracterizada para Argentina8-11, y la única captura de Lu. longipalpis en el país, una hembra, ocurrió en 1951, en la localidad de Candelaria, provincia de Misiones12.
En este trabajo se presenta el segundo hallazgo de Lu. longipalpis en la Argentina, cincuenta años después, al tiempo que se revisa, en función de los conocimientos actuales, la bibliografía existente sobre los casos de leishmaniosis visceral. Se pretende así determinar la situación de esta enfermedad en el país, a fin de poder establecer pautas de vigilancia adecuadas.

Materiales y métodos

Captura de Phlebotominae. Minitrampa de luz CDC estándar1-3- Las colectas de Phlebotominae se realizaron con dos mini trampas en paralelo por sitio, ambas con CO2 (500ml/h), una seca y otra con alcohol 70%, colocadas a 1.5 m del suelo. Las capturas se instrumentaron una vez por mes, por 24 hs, desde setiembre de 1993 hasta setiembre de 2000. Las estaciones de trampeo se localizaron en la Provincia de Misiones: Montecarlo, Corpus, Candelaria, Posadas (Zaiman, Mártires, Itaembe), Provincia de Corrientes: Santa Tecla, Rincón Santa María, Ituzaingó, Villa Olivari e Ita-Ibaté.

Resultados

De 9253 ejemplares de Lutzomyia capturados y determinados se identificaron tres ejemplares macho de Lu. longipalpis, dos colectados el 5 de abril de 2000, y dos el 6 de setiembre del 2000, los cuatro en la trampa de luz situada en Puerto Maní, Corpus, Misiones. Por otra parte, Lu. longipalpis no estuvo representada en los más de 80 000 Phlebotominae capturados con trampa Shannon modificada en las provincias de Salta, Misiones, Tucumán y Formosa desde 198813.
Las características asociadas a los casos registrados de leishmaniosis presuntamente visceral, todos con clínica compatible, se resumen en la Tabla 1.

Discusión

Se describe por segunda vez en la literatura de nuestro país la presencia de Lutzomyia longipalpis, el vector típico de L. (L.) chagasi, agente de la leishmaniosis visceral del complejo donovani. Ambas capturas se registran en la misma área de la provincia de Misiones, no habiéndose citado su presencia en las capturas realizadas en otras provincias. Se revisan a su vez los 16 casos registrados de leishmaniosis visceral en la República Argentina (Tabla 1), dos de los cuales son presumiblemente importados, proveniendo los autóctonos de las provincias de Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Chaco. La escasez de registros de Lu. longipalpis en el país sumado al análisis de los casos clínicos permiten postular diferentes hipótesis: 1) Los casos de leishmaniosis visceral registrados en la Argentina serían producidos por visceralización de leishmaniosis cutáneas. 2) La leishmaniosis visceral en Argentina, producida por Leishmania (L.) chagasi, se mantiene en focos enzoóticos siendo el contacto con humanos esporádico y excepcional. 3) Algunos casos de leishmaniosis visceral en Argentina se deben a la hipótesis 1 y otros a la hipótesis 2.
La hipótesis de una visceralización de una leishmaniosis cutánea se fundamenta en: 1) Presencia focalizada de Lu. longipalpis, vector de L. (L.) chagasi, exclusivamente en Misiones2,12,14-16. 2) Distribución de casos de leishmaniosis visceral aislados, en cinco provincias de conocida endemicidad para leishmaniosis tegumentaria, entre las que no se encuentra Misiones. 3) De los 13 casos autóctonos descriptos 4 presentan leishmaniosis tegumentaria activa o cicatrizal; los 9 restantes, a excepción del descripto por Wilde et al.17, no presentan en la historia clínica publicada una inspección exhaustiva de piel, ni anamnesis relativa a úlceras con tiempo largo de resolución. 4) No existe registro de perros con leishmaniosis visceral sintomática autóctonos, ni los veterinarios interrogados, de las áreas involucradas, recuerdan perros con cuadros clínicos compatibles.
A fin de analizar los puntos arriba mencionados se debe tener en cuenta la relativización del dogma que asociaba una especie de Leishmania con una forma clínica. Leishmania (L.) chagasi transmitida por Lu. longipalpis genera leishmaniosis cutánea denominada atípica en Honduras y Nicaragua18,19. En estos casos el genotipo de los parásitos aislados de formas cutáneas y viscerales fue virtualmente idéntico20. Por otra parte es conocida la visceralización de L. (V.) braziliensis o cepas viscerotrópicas próximas a esta en casos de pacientes inmunocomprometidos21-23; aunque también se han encontrado co-infecciones de L. (V.) braziliensis y L. (L.) chagasi en áreas de alta co-endemicidad24. En animales la metástasis visceral secundaria a partir de una lesión cutánea primaria debida a L. (V.) braziliensis se observó en el módelo hamster (Mesocricetus auratus), postulándose que amastigotes viscerales serían los responsables de las metástasis mucocutáneas11,25. En perros, susceptibles a ambos parásitos, se aisló de un ejemplar de Rio de Janeiro, Brasil, con leishmaniosis visceral sin manifestaciones cutáneas un parásito caracterizado como L. (V.) braziliensis26, de la misma manera que parásitos pertenecientes a Leishmania (V.) sp. fueron identificados, mediante PCR, en sangre y médula ósea de perros de una zona de Perú, donde L. (V.) braziliensis y L.(V.) peruviana son coendémicas27.
En relación a los 13 casos registrados en Argentina se destaca la presencia, en algunos de ellos, de antecedentes como malaria crónica o infección severa por Ancylostoma duodenale que pueden comprometer el estado inmunitario del paciente. De la misma manera los caracteres etno-culturales de los casos, o la fecha y lugar de aparición de síntomas pueden asociarse a un estado nutricional basal inapropiado. Las historias clínicas publicadas no son exhaustivas en cuanto a inspección de piel en la búsqueda de cicatrices sospechosas, pero dado que en zonas endémicas la relación de infección asintomática:sintomática puede llegar a 1:128 tampoco la primoinfección cutánea sería imprescindible para suponer una visceralización, como tampoco lo es para la expresión mucosa. En cuanto al diagnóstico, el método óptico, que discrimina “corpúsculos de Leishman-Donovan” 5, en un área sin alta co-endemicidad de las dos especies de parásitos, no es específico ni se expresa la especificidad de la prueba en el único caso de diagnóstico serológico29. Así, en casos con ambas formas clínicas coexistentes, Borzone30 encuentra “morfológica-mente similares” a los parásitos obtenidos de la punción esplénica, del ganglio axilar y de la lesión cutánea “exhuberante”, Fonso Gandolfo & Ink31 proponen la primoinfección cutánea, adjudicándola a L. donovani, y Mazza32 expresa que puede tratarse de “coexistencia o (...) localización visceral de la leishmaniosis cutánea”.
La segunda hipótesis propuesta se refiere a que la casuística de leishmaniosis visceral en Argentina es producida por L. (L.) chagasi, mantenida en focos enzoóticos. Esta alternativa se podría fundamentar en: 1) Búsqueda no exhaustiva de Lu. longipalpis o existencia de otras especies de vectores. 2) Antecedentes de focos de leishmaniosis visceral en el mundo con casos esporádicos y/o subregistro de casos. 3) Clínica y laboratorio consistente con leishmaniosis visceral producida por L. (L.) chagasi. 4) Cierta tendencia a la concentración de casos en años y provincias. En relación a los vectores, llama la atención la única cita de Lu. longipalpis en Argentina hasta los años ’50 y la única cita posterior, que se presenta en este trabajo, entre más de 89000 Phlebotominae colectados en ambientes ecológicamente similares a donde ocurren los casos de leishmaniosis con expresión clínica visceral, y en sitios donde históricamente han ocurrido casos. Sin embargo, no se puede descartar una distribución más amplia, no registrada de esta especie, si su densidad fuese muy microfocal o dispersa. Del Ponte33 propone la presencia de Lu. longipalpis también en la provincia de Formosa, suposición que compartimos dada su existencia en el Paraguay, pero aún se requiere confirmación. Sobre la posibilidad de vectores alternativos Lu. evansi ha sido incriminada como vector de L. (L.) chagasi en Colombia y Venezuela34-38, pero esta especie de Phlebotominae partenece al grupo verrucarum. En el Brasil este rol ha sido confirmado para Lu. cruzi39 perteneciente a la serie longipalpis. Ninguna de las dos especies está representada en la Argentina.
Ante lo expuesto se destaca que la única forma de resolver con certeza entre las hipótesis alternativas es, ante la aparición de un nuevo caso de leishmaniosis visceral, el aislamiento inmediato y caracterización molecular del parásito por técnicas estandarizadas1. Contribuiría a esta definición la revisación exhaustiva de piel y mucosas en busca de cicatrices sospechosas, la anamnesis sobre úlceras que tardaron en cerrar y sobre la permanencia del caso en sitios y fechas de comprobada transmisión activa de leishmaniosis mucocutánea, así como la intradermoreacción de Montenegro sensible para las especies de patología tegumentaria pero no para las viscerotrópicas típicas. Es necesario también realizar el estudio de foco que incluya la búsqueda de los posibles reservorios y vectores involucrados.
En conclusión existen argumentos clínicos (cicatrices) y entomo-epidemiológicos para proponer que la leishmaniosis visceral en Argentina sería debida a visceralización de L. (V.) braziliensis o sus variantes, y existen otros argumentos fundamentalmente clínicos para suponer que esta es debida a L. (L.) chagasi. Identificar hoy el agente etiológico de la leishmaniosis visceral en Argentina mediante técnicas adecuadas, delimitar los focos y la distribución de los vectores no es un mero ejercicio de curiosidad parasitológica, ni un conocimiento válido sólo para la adecuación de la conducta diagnóstica y terapéutica, sino que es también una necesidad de salud pública. La leishmaniosis visceral debida a L. (L.) chagasi ha registrado, en la última década, importantes brotes epidémicos y ampliación de distribución hacia el sur en áreas periurbanas/urbanas de Brasil. En Paraguay, en 1998, ocurrió un brote de leishmaniosis visceral, fundamentalmente canina, con un caso humano, en Asunción46. Sólo conociendo el área de transmisión potencial de L. (L.) chagasi en Argentina se podrá determinar el riesgo real de brotes epidémicos en el país en el futuro inmediato, alertar al sistema asistencial y de atención primaria para una vigilancia activa en las zonas de riesgo concreto, y desarrollar las medidas más apropiadas preventivas o de mitigación.

Agradecimientos: El trabajo de muestreo e identificación de vectores fue parcialmente financiado por la Entidad Binacional Yacyretá en virtud del convenio EBY-UNLP, Fac. Cs. Nat. y Museo, Departamento Científico de Entomología.
Se agradece la colaboración técnica de la Cátedra de Ecología de la Universidad Nacional de Misiones para realizar las capturas.

Bibliografía

1. Anónimo. Control of Leishmaniases. Geneva, Switzerland: WHO, Technical Report Series Nº 793. WHO, 1990.
2. Salomón. OD. Vectores de Leishmaniosis. En: Seijo AC, Larghi OP, Espinosa MO, Rivas M, Sabattini M (eds). Zoonosis y Enfermedades Emergentes. Buenos Aires: Asoc Arg Zoonosis 1998, p 2264-7.
3. Spinelli GR, Rossi GC, Rodríguez EA. Further notes on Phlebotominae from Argentina. Rev Soc Entomol Argentina 1999; 58: 197-200.
4. Acuña M, Casaubon A, Bettinotti SI. Estudio anatomo-clínico de un caso de Kala Azar infantil (primera observación en nuestro país). La Prensa Médica Argentina 1924;11: 585-93.
5. Mazza S, Cornejo Arias J. Primeros casos autóctonos de kala-azar infantil comprobados en el norte de la República. Bol Inst Clin Quirurg Bs As 1926; 13: 140-4.
6. Lainson R, Shaw JJ. The Role of Animals in the Epidemiology of South American Leishmaniasis. En: Lumsden WHR & Evans DA (eds). Biology of the Kinetoplastida. London: Academic Press Inc, 1979. Vol 2, p 1-116.
7. Jarry DM. Historique des leishmanioses et de leur complexes pathogènes. En: Dedet JP (ed). Les Leishmanioses. París: ELLIPSES AUPELF/UREF, 1999, p 13-20.
8. Grimaldi G, Tesh RB, McMahon-Pratt D. A Review of the geographic distribution and epidemiology of the leishmaniosis in the New World. Am J Trop Med Hyg 1989; 41: 687-725.
9. Campanini A, Sinagra A, Saravia N et al. Caracterización in vitro de aislados de Leishmania de pacientes de Salta. Medicina Buenos Airess 1993; 53 (Supl.1): 81.
10. Torno Cafasso O, Visciarelli E, Prat MI et al. Leishmaniosis tegumentaria Americana en la Provincia de Santiago del Estero, Argentina. Rev As Med Bahía Blanca 1995; 1: 20-7.
11. Sinagra A, Riarte A, Luna C, Campanini A, Segura EL. Leishmania (Viannia) braziliensis, biological behavior in golden hamsters isolates from argentine partients. Am J Trop Med Hyg 1997; 57: 115-8.
12. Duret JP. Notas sobre flebótomos argentinos. Revista Sanidad Militar Argentina 1952; 51: 534-6.
13. Salomón OD. Phlebotominae sand flies (Diptera: Psychodidae) associated with leishmaniosis foci, in Argentina. 3rd International Symposium on Phlebotominae Sandflies 1999: 41.
14. Castro M. Diptera - Psychodidae - Flebotominae. En: Bejarano JFR, Del Ponte E, Orfila RN (eds). Primeras Jornadas Entomoepidemiológicas Argentinas. Buenos Aires: La Prensa Médica Argentina 1959, p 545-6.
15. Bejarano JFR. Complejo patógeno de la leishmaniosis en la República Argentina. En: Bejarano JFR, Del Ponte E, Orfila RN (eds). Primeras Jornadas Entomoepidemioló-gicas Argentinas. Buenos Aires: La Prensa Médica Argentina 1959, p 805-32.
16. Young DG, Duncan MA. Guide to the identification and geographic distribution of Lutzomyia sand flies in Mexico, the West Indies, Central and South America (Diptera: Psychodidae). Mem Amer Ent Inst 1994; 54: 1-881.
17. Wilde H, Di Carlo FC, Pessat OAN. Kala- Azar (Leish-maniosis visceral) autóctono. Su tratamiento con derivados antimoniales. El Día Médico 1956; 84: 2629-36.
18. Carrasco J, Morrison A, Ponce C. Behaviour of Lutzomyia longipalpis in an area of southern Honduras endemic for visceral/atypical cutaneous leishmaniosis. Ann Trop Med Parasitol 1998; 92: 869-76.
19. Belli A, García D, Palacios X et al. Widespread atypical cutaneous leishmaniosis caused by Leishmania (L.) chagasi in Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 1999; 6: 380-5.
20. Noyes H, Chance M, Ponce C, Ponce E, Maingon R. Leishmania chagasi: genotypically similar parasites from Honduras cause both visceral and cutaneous leishma-niosis in humans. Exp Parasitol 1997; 85: 264-73.
21. Hernández D, Rodríguez N, Martínez C, García L, Convit J. Leishmania braziliensis causing visceral leishmaniosis in a patient with human immunodeficiency virus infection, identified with the aid of the polymerasechain reaction. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87: 627-8.
22. Hernández DE, Rodríguez N, Wessolossky M, Convit J. Visceral leishmaniosis due to a Leishmania variant that shares kinetoplast DNA sequences with Leishmania braziliensis and Leishmania mexicana in a patient infected with human immunodeficiency virus: identification of the Leishmania species with use of the polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 1995; 21: 701-2.
23. Hernández DE, Oliver M, Martínez C, Planas G. Visceral leishmaniosis with cutaneous and rectal dissemination due to Leishmania braziliensis in acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Int J Dermatol 1995; 34: 114-5.
24. Oliveira Neto MP, Marzochi MC, Grimaldi Junior G, Pacheco RS, Toledo LM, Momen H. Concurrent human infection with Leishmania donovani and Leishmania braziliensis braziliensis. Ann Trop Med Parasitol 1986; 80: 587-92.
25. Almeida MC, Cuba-Cuba CA, Moraes MA, Miles MA. Dissemination of Leishmania (Viannia) braziliensis. J Comp Pathol 1996; 115: 311-6.
26. Marzochi MC, Coutinho SG, De Souza WJ et al. Canine visceral leishmaniosis in Rio de Janeiro, Brazil. Clinical, parasitological, therapeutical and epidemiological findings (1977-1983). Mem Inst Oswaldo Cruz 1985; 80: 349-57.
27. Reithinger R, Lambson BE, Barker DC, Davies CR. Use of PCR to detect Leishmania (Viannia) spp. in dog blood and bone marrow. J Clin Microbiol 2000; 38: 748-51.
28. Sosa Estani S. Prevalencia de infección y factores de riesgo de la transmisión de leishmaniasis en Salta, República Argentina. Tesis de doctorado. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, 1998, 120pp.
29. Garaguso P, Benítez AJ, Fainboim A et al. Leishmaniosis visceral. Actualización a propósito de un caso autóctono. Rev Hosp Niños Bs As 1989; 31: 200-4.
30. Borzone RA. Leishmaniosis tegumentaria americana vegetante con localizaciones viscerales. Bol Inst Clin Quirurg Bs As 1926; 13: 322-6.
31. Fonso Gandolfo C, Ink J. Sobre un caso de leishmaniosis visceral - Estudio clínico experimental. Rev Med y Cienc Af 1947; 93-95: 36-43.
32. Mazza S. Leishmaniosis tegumentaria y visceral. Bol Inst Clin Quirurg Bs As 1926; 13: 208-16.
33. Del Ponte E. Distribución y conocimiento actual de la leishmaniosis en la Argentina. Primer Congreso Sudamericano de Zoología 1960; T1: 211-41.
34. Travi BL, Vélez ID, Brutus L, Segura I, Jaramillo C, Monto-ya J. Lutzomyia evansi, an alternate vector of Leish-mania chagasi in a Colombian focus of visceral leish-maniosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990; 84: 676-7.
35. Travi BL, Montoya J, Gallego J, Jaramillo C, Llano R, Velez ID. Bionomics of Lutzomyia evansi (Diptera: Psychodidae) vector of visceral leishmaniosis in northern Colombia. J Med Entomol 1996; 33: 278-85.
36. Feliciangeli MD, Rodriguez N, De Guglielmo Z, Rodriguez A. The re-emergence of American visceral leishmaniosis in an old focus in Venezuela. II. Vectors and parasites. Parasite 1999; 6:113-20.
37. Gonzalez R, De Sousa L, Devera R, Jorquera A, Ledezma. Seasonal and nocturnal domiciliary human landing/biting behaviour of Lutzomyia (Lutzomyia) evansi and Lutzomyia (Psychodopygus) panamensis (Diptera; Psychodidae) in a periurban area of a city on the Caribbean coast of eastern Venezuela (Barcelona; Anzoategui State). Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: 361-4.
38. Zulueta AM, Villarroel E, Rodriguez N et al. Epidemiologic aspects of American visceral leishmaniosis in an endemic focus in eastern Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1999; 61:945-50.
39. dos Santos SO, Arias J, Ribeiro AA, de Paiva Hoffmann M, de Freitas RA, Malacco MA. Incrimination of Lutzomyia cruzi as a vector of American visceral leishmaniosis. Med Vet Entomol 1998; 12: 315-7.
40. Inda FF, Vivoli D, Vacarezza AJ. Estudio anátomo-clínico de un caso de kala-azar en el adulto (fiebre negra). Primera observación en nuestro país. La Semana Médica 8/2/34: 413-24.
41. Mazza S. El Kala-azar en la República Argentina. VI Congreso Nacional de Medicina 1938, Vol.3: 259-64.
42. Romaña C, Torres A, Klappenbach E. Hallazgo de un foco de kala-azar infantil en el Chaco. La Semana Médica 1/10/36: 954.
43. Fernández Ithurrat E. Un caso de leishmaniosis visceral autóctona. El Día Médico 6/1/41: 14.
44. Vivoli D. Anatomía Patológica de un nuevo caso de Kala-Azar americano. Arch Soc Arg Anat Norm Pat 1942; 4: 133-8.
45. Benítez LEL. Leishmaniosis visceral. Rev Asoc Med Arg 1967; 8: 610 -2.
46. Canese A. Leishmaniosis visceral canina en el área metropolitana de la “Gran Asunción”, Paraguay. Medicina Buenos Airess 2000; 60 (Supl. 3): 65.

LT : Leishmaniosis tegumentaria. SD: sin datos. a Año de aparición de síntomas. b Todos con diagnóstico clínico. c Diagnóstico parasitológico por observación de amastigotes en punción esplénica y/o medula ósea esternal; c1 Punción negativa-necropsia hepática y esplénica positiva.
d Diagnóstico por éxito terapéutico: d1 Tartrato emético, d2 Neo-estibosán R, d3 Solustibosan R, d4 Glucantime R. e Hemaglutinación indirecta (1/128) e inmunofluorescencia (1/1024). f La datos publicados, no exhaustivos, no permiten descartar antecedentes de leishmaniosis tegumentaria por cicatriz sospechosa y/o anamnesis.