MEDICINA - Volumen 61 - Nº 2, 2001
MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 57: 193-195

       
     

       
    DELECION EN CODON 67 DE TR DE HIV

DELECION INFRECUENTE EN EL CODON 67 DEL GEN DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA DE HIV EN FALLA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

JUAN GIRI1, HORACIO JAUREGUI RUEDA2, ALEJANDRA MONTICELLI2, DANIEL A. PIROLA1, NORMA PLANES1

1 Centro Diagnóstico de Virus, 2 Fundación de Asistencia e Investigación en VIH/SIDA (FAIVIH/S), Buenos Aires

Resumen

Presentamos un caso clínico de falla al tratamiento antirretroviral, con aparición de resistencia confirmada por genotipificación. También se muestra la evolución del patrón de mutaciones que confieren resistencia a inhibidores de proteasa y transcriptasa reversa conforme a la modificación del esquema terapéutico indicado a la paciente. Se encontró un raro patrón de resistencia a AZT, con una deleción del codón 67 en el gen de la transcriptasa reversa lo que enfatiza la importancia de la genotipificación de la resistencia a antivirales por métodos de secuenciación.

Palabras clave: HIV, terapia de rescate, resistencia, genotipificación

Abstract

Novel deletion in 67 codon in HIV reverse transcriptase gene in antiretroviral treatment failure. We present a clinical case of antiretroviral treatment failure with appearance of mutations demonstrated by genotyping. We also show the evolution of the pattern of mutations that confers resistance to protease and reverse trnascriptase inhibitors along with changes in the scheme of drugs indicated to the patient. A deletion was found in codon 67 of the TR gen, along with a novel resistance model to AZT pointing out the benefits of the detection of antiviral resistance by sequencing (genotyping).

Key words: HIV, salvage therapy, resistance, genotyping

 

Dirección postal: Dra. Norma Planes, Av. Santa Fe 3942, 1425 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4831-8847 e-mail: cdvirus@elsitio.net

Recibido: 18-X-2000 Aceptado: 27-XI-2000

 

Key words: HIV, salvage therapy, resistance, genotyping
La infecci? por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), representa uno de los mayores desaf?s de la medicina actual. En los ?timos a?s, se han producido significativos progresos en los tratamientos antirre-trovirales con lo que se ha logrado una disminuci? marcada de la morbilidad y mortalidad. Estos antirretrovirales inhiben la actividad de dos enzimas claves en la multiplicaci? del virus, la transcriptasa reversa (TR) y la proteasa (PR). Los beneficios de estas terapias se manifiestan tanto en la mejoría del estado inmunológico indicado por un aumento en el número de linfocitos T CD4+, como en la reducción de la multiplicación viral evidenciada por la disminución de la carga viral plasmática.
Sin embargo, en un importante número de casos, se producen fallas terapéuticas demostrables por progresión virológica, inmunológica o clínica. Contribuyen a este fenómeno múltiples factores como la adherencia inadecuada al tratamiento, tratamientos subóptimos, factores farmacológicos de biodisponibilidad y la resistencia a los antivirales. Se ha visto que la aparición de progenies virales con una susceptibilidad disminuida a determinados antivirales se encuentra en muchos casos asociada a la detección de una o varias mutaciones puntuales en los genes virales que codifican para la enzima sobre la cual actúa el antiviral2, 3. Ante una falla terapéutica4, 5 la búsqueda y detección de estas mutaciones específicas (genotipificación) así como la evaluación directa in vitro de la susceptibilidad a antirretrovirales (fenotipificación) para la enzima sobre la cual actúa el antiviral2, 3 han demostrado ser útiles para seleccionar una terapia efectiva.
En el contexto descripto se determinó la evolución del patrón de mutaciones predominante, correspondiente a la zona del genoma viral relacionada a resistencia a antivirales, en función del tiempo de tratamiento y de los esquemas terapéuticos prescriptos6, 7.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 40 años infectada por el virus HIV con 15 años de evolución. Recibió numerosos esquemas antirretrovirales en diversos centros médicos con adherencia sub-óptima a los tratamientos. Presenta antecedentes de leucoplasia vellosa oral y Molluscum contagiosum. En 1995 concurre a la consulta con herpes-zoster en miembro inferior y un recuento de linfocitos T CD4+ de 170 células/mm3 (17%), se instauró tratamiento con zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC). Diez meses más tarde se le agregó nelfinavir (NFV) dado que presentaba un recuento de CD4+ de 260 células/mm3 (17%) y una carga viral de 245.000 copias/ml (log 5.39) medida por el método NASBA (Organon Teknika Corp). A principios de 1998 la paciente sufrió un aumento en su carga viral a 750.000 copias/ml (log 5.87) con una caída en el recuento de CD4+ a 48 células/mm3 (7.9%), por lo que se le cambió el tratamiento a una combinación de efavirenz (EFV) más saquinavir (SQV) más nelfinavir (NFV).
A fines de 1998, con una carga viral de 830.000 copias/ml (log 5.92) (NASBA), un recuento CD4+ de 48 células/mm3 (8%) y con un diagnóstico de neumonía por Pneumosistis carinii se decidió un nuevo cambio en tratamiento a didanosina (ddl) más stavudina (d4T) más lamivudina (3TC) más hidroxiurea.
En marzo de 1999, se realizó un estudio genotípico de resistencia a antirretrovirales. Se amplificaron por RT-PCR los genes de la proteasa y de la transcriptasa reversa, a partir del RNA plasmático de HIV-1. Luego se secuenció el producto amplificado y se analizó la secuencia obtenida utilizando la cepa HIV-1 HXB-2 salvaje como referencia. Las mutaciones encontradas fueron L10I, M36I, I54V, A71V, V82A en el gen de la proteasa y M41L, K70R, K103N, Y181C, G190A, T215F, K219Q en el gen de la transcriptasa reversa. Esta secuencia se encuentra en el Genebank con el número de acceso AF271765 (Tabla 1).
Debido a que el patrón de mutaciones encontrado se asocia con resistencia a NFV, SQV e indinavir (IDV) para la proteasa, y con AZT y todos los inhibidores no nucleosídicos (EFV, DLV y NVP) para la transcriptasa reversa, se decidió agregar el inhibidor de proteasa amprenavir (APV) al esquema en curso.
Un nuevo estudio genotípico de resistencia realizado en marzo de 2000 por la persistencia de altas cargas virales demostró las siguientes mutaciones: L10I, K20R, L63H, I84V en el gen de la proteasa y M41L, del 67, T69G, K70R, A98G, M 184V, T215M, K219Q. La secuencia se encuentra en el Genebank con el número de acceso AF271766 (Tabla 1).
El nuevo patrón genotípico obtenido reveló la presencia de resistencia a 3TC, AZT y llamativamente la desaparición de las mutaciones de resistencia a los inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa reversa.
Se detectó un extraño patrón de resistencia a AZT reportado hasta la fecha sólo en una oportunidad8. Este consiste en la deleción del codón 67 y la aparición de T69G y A98G de la TR (Tabla 2).
En mayo de 2000 y teniendo en cuenta la resistencia reportada se decidió un tratamiento de salvataje con múltiples drogas que incluyó ddl+d4T+EFV+AMP+NFV+Hidroxiurea. A un mes de su implementación se obtuvo un valor de carga viral de 78.000 copias por mililitro (Amplicor Roche) con CD4+ de 277 cél/mm3 (23%).

Discusión

La implementación de la llamada terapia antirretroviral de alta eficiencia (HAART) permitió una significativa disminución de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes infectados por el HIV. Sin embargo, en un creciente número de pacientes, múltiples factores dan lugar al complejo fenómeno de la falla terapéutica. En caso de deberse a resistencia a los antirretrovirales por parte de la progenie viral predominante, es necesario saber a cuales drogas es resistente dicha progenie.
Se ha demostrado la asociación de resistencia a antirretrovirales con alteraciones en la secuencia de los genes que codifican para las enzimas sobre las cuales actúan estas drogas. Sin embargo, el conocimiento de asociaciones de mutaciones con resistencia no es completo y las interacciones entre las mutaciones entre sí son poco conocidas, resultando en una actualización permanente de las asociaciones entre detección de resistencia y las mutaciones relacionadas con la misma.
En el caso en discusión puede observarse la dinámica con que la progenie predominante va cambiando en cuanto a la expresión de mutaciones de resistencia. Las cepas con mutaciones de resistencia, aun cuando estas mutaciones le confieren una ventaja adaptativa en presencia de la presión de selección impuesta por las drogas antirretrovirales, tienen una capacidad replicativa o fitness disminuida respecto de la cepa salvaje cuando la droga es suprimida. Este factor explicaría la desaparición de las mutaciones de resistencia al quitarse del esquema determinadas drogas, como ocurre con las mutaciones de resistencia a inhibidores no nucleosídicos entre el primer y segundo estudio genotípico de la paciente.
Adicionalmente, al volver a incluir una determinada droga, es posible que rápidamente se produzca la aparición de progenies virales que posean mutaciones de resistencia a esa droga a partir de la subpoblación de células latentemente infectadas. El genoma del virus HIV proviral integrado en estas células codifica dichas mutaciones. Este sería el caso de la mutación M184V en la paciente, que confiere resistencia a 3TC.
El caso presenta un nuevo ejemplo de regiones génicas del HIV proclives a modificaciones de mayor magnitud como deleciones e inserciones de codones. Es de destacar la aparición de la deleción del codon 67, descripta hasta el momento sólo una vez anteriormente8. Tal deleción se ubica en el dominio de los «dedos» de la transcriptasa reversa, región en la que se han descripto deleciones e inserciones relacionadas con la resistencia a AZT9-11. Este hallazgo enfatiza la importancia de la genotipificación de la resistencia a antivirales por métodos de secuenciación.
Por otra parte, la acumulación de mutaciones secundarias en progenies virales que ya expresan mutaciones primarias de resistencia se interpretaría como intentos evolutivos de la progenie viral predominante por mejorar su capacidad replicativa ante la presencia continuada de la presión de selección ejercida por la droga.

Agradecimientos: Agradecemos a la Dra. Luisa Sen su participación en la discusión de los resultados y los comentarios sobre el presente caso.

Bibliografía

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TABLA 1.– Relación entre mutaciones asociadas a resistencia presentes en cada uno de los estudios de genotipificación realizados a la paciente

Genotipo Proteasa Transcriptasa
reversa

Marzo 1999 L10I, M36I, I54V, A71V, M41L, K70R, K103N,
Genebank AF271765 V82A Y181C, G190A, T215F, K219Q
Marzo 2000 L10I, K20R, L63H, I84V M41L, del 67, T69G, K70R,
Genebank AF271766 A98G, M184V, T215M, K219Q
TABLA 2.– Secuencias nucleotídica y aminoacidídica de HIV-1 RT entre codones 61 y 74

Cod? 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

HIV-1 TTT GCC ATA AAG AAA AAA GAC AGT ACT AAA TGG AGA AAA TTA
HXB-2 F A I K K K D S T K W R K L
Paciente TTT GCC ATA AAG AAA AAA GAC AGT ACT AGA TGG AGA AAA TTA
03/1999 F A I K K K D S T R W R K L
Paciente TTT GCC ATA AAG AAA AAA - - - AGT GGT AGA TGG AGA AAA TTA
03/2000 F A I K K K - S G R W R K L