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DELECION EN CODON 67 DE TR DE HIV
DELECION INFRECUENTE EN EL CODON 67 DEL GEN DE LA TRANSCRIPTASA
REVERSA DE HIV EN FALLA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
JUAN GIRI1, HORACIO
JAUREGUI RUEDA2, ALEJANDRA MONTICELLI2, DANIEL A. PIROLA1, NORMA
PLANES1
1 Centro Diagnóstico de
Virus, 2 Fundación de Asistencia e Investigación en VIH/SIDA
(FAIVIH/S), Buenos Aires
Resumen
Presentamos
un caso clínico de falla al tratamiento antirretroviral, con
aparición de resistencia confirmada por genotipificación. También
se muestra la evolución del patrón de mutaciones que confieren
resistencia a inhibidores de proteasa y transcriptasa reversa conforme
a la modificación del esquema terapéutico indicado a la paciente. Se
encontró un raro patrón de resistencia a AZT, con una deleción del
codón 67 en el gen de la transcriptasa reversa lo que enfatiza la
importancia de la genotipificación de la resistencia a antivirales
por métodos de secuenciación.
Palabras clave: HIV, terapia de rescate,
resistencia, genotipificación
Abstract
Novel
deletion in 67 codon in HIV reverse transcriptase gene in
antiretroviral treatment failure. We present a clinical case of
antiretroviral treatment failure with appearance of mutations
demonstrated by genotyping. We also show the evolution of the pattern
of mutations that confers resistance to protease and reverse
trnascriptase inhibitors along with changes in the scheme of drugs
indicated to the patient. A deletion was found in codon 67 of the TR
gen, along with a novel resistance model to AZT pointing out the
benefits of the detection of antiviral resistance by sequencing
(genotyping).
Key words: HIV, salvage therapy, resistance, genotyping
Dirección postal: Dra. Norma Planes, Av. Santa Fe
3942, 1425 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4831-8847 e-mail: cdvirus@elsitio.net
Recibido: 18-X-2000 Aceptado: 27-XI-2000
Key words: HIV, salvage therapy, resistance, genotyping
La infecci? por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), representa
uno de los mayores desaf?s de la medicina actual. En los ?timos a?s,
se han producido significativos progresos en los tratamientos
antirre-trovirales con lo que se ha logrado una disminuci? marcada de
la morbilidad y mortalidad. Estos antirretrovirales inhiben la
actividad de dos enzimas claves en la multiplicaci? del virus, la
transcriptasa reversa (TR) y la proteasa (PR). Los beneficios de estas
terapias se manifiestan tanto en la mejoría del estado inmunológico
indicado por un aumento en el número de linfocitos T CD4+, como en la
reducción de la multiplicación viral evidenciada por la disminución
de la carga viral plasmática.
Sin embargo, en un importante número de casos, se producen fallas
terapéuticas demostrables por progresión virológica, inmunológica
o clínica. Contribuyen a este fenómeno múltiples factores como la
adherencia inadecuada al tratamiento, tratamientos subóptimos,
factores farmacológicos de biodisponibilidad y la resistencia a los
antivirales. Se ha visto que la aparición de progenies virales con
una susceptibilidad disminuida a determinados antivirales se encuentra
en muchos casos asociada a la detección de una o varias mutaciones
puntuales en los genes virales que codifican para la enzima sobre la
cual actúa el antiviral2, 3. Ante una falla terapéutica4, 5 la
búsqueda y detección de estas mutaciones específicas
(genotipificación) así como la evaluación directa in vitro de la
susceptibilidad a antirretrovirales (fenotipificación) para la enzima
sobre la cual actúa el antiviral2, 3 han demostrado ser útiles para
seleccionar una terapia efectiva.
En el contexto descripto se determinó la evolución del patrón de
mutaciones predominante, correspondiente a la zona del genoma viral
relacionada a resistencia a antivirales, en función del tiempo de
tratamiento y de los esquemas terapéuticos prescriptos6, 7.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 40 años infectada por el virus
HIV con 15 años de evolución. Recibió numerosos esquemas
antirretrovirales en diversos centros médicos con adherencia
sub-óptima a los tratamientos. Presenta antecedentes de leucoplasia
vellosa oral y Molluscum contagiosum. En 1995 concurre a la consulta
con herpes-zoster en miembro inferior y un recuento de linfocitos T
CD4+ de 170 células/mm3 (17%), se instauró tratamiento con
zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC). Diez meses más tarde se le
agregó nelfinavir (NFV) dado que presentaba un recuento de CD4+ de
260 células/mm3 (17%) y una carga viral de 245.000 copias/ml (log
5.39) medida por el método NASBA (Organon Teknika Corp). A principios
de 1998 la paciente sufrió un aumento en su carga viral a 750.000
copias/ml (log 5.87) con una caída en el recuento de CD4+ a 48
células/mm3 (7.9%), por lo que se le cambió el tratamiento a una
combinación de efavirenz (EFV) más saquinavir (SQV) más nelfinavir
(NFV).
A fines de 1998, con una carga viral de 830.000 copias/ml (log 5.92)
(NASBA), un recuento CD4+ de 48 células/mm3 (8%) y con un
diagnóstico de neumonía por Pneumosistis carinii se decidió un
nuevo cambio en tratamiento a didanosina (ddl) más stavudina (d4T)
más lamivudina (3TC) más hidroxiurea.
En marzo de 1999, se realizó un estudio genotípico de resistencia a
antirretrovirales. Se amplificaron por RT-PCR los genes de la proteasa
y de la transcriptasa reversa, a partir del RNA plasmático de HIV-1.
Luego se secuenció el producto amplificado y se analizó la secuencia
obtenida utilizando la cepa HIV-1 HXB-2 salvaje como referencia. Las
mutaciones encontradas fueron L10I, M36I, I54V, A71V, V82A en el gen
de la proteasa y M41L, K70R, K103N, Y181C, G190A, T215F, K219Q en el
gen de la transcriptasa reversa. Esta secuencia se encuentra en el
Genebank con el número de acceso AF271765 (Tabla 1).
Debido a que el patrón de mutaciones encontrado se asocia con
resistencia a NFV, SQV e indinavir (IDV) para la proteasa, y con AZT y
todos los inhibidores no nucleosídicos (EFV, DLV y NVP) para la
transcriptasa reversa, se decidió agregar el inhibidor de proteasa
amprenavir (APV) al esquema en curso.
Un nuevo estudio genotípico de resistencia realizado en marzo de 2000
por la persistencia de altas cargas virales demostró las siguientes
mutaciones: L10I, K20R, L63H, I84V en el gen de la proteasa y M41L,
del 67, T69G, K70R, A98G, M 184V, T215M, K219Q. La secuencia se
encuentra en el Genebank con el número de acceso AF271766 (Tabla 1).
El nuevo patrón genotípico obtenido reveló la presencia de
resistencia a 3TC, AZT y llamativamente la desaparición de las
mutaciones de resistencia a los inhibidores no nucleosídicos de
transcriptasa reversa.
Se detectó un extraño patrón de resistencia a AZT reportado hasta
la fecha sólo en una oportunidad8. Este consiste en la deleción del
codón 67 y la aparición de T69G y A98G de la TR (Tabla 2).
En mayo de 2000 y teniendo en cuenta la resistencia reportada se
decidió un tratamiento de salvataje con múltiples drogas que
incluyó ddl+d4T+EFV+AMP+NFV+Hidroxiurea. A un mes de su
implementación se obtuvo un valor de carga viral de 78.000 copias por
mililitro (Amplicor Roche) con CD4+ de 277 cél/mm3 (23%).
Discusión
La implementación de la llamada terapia antirretroviral de alta
eficiencia (HAART) permitió una significativa disminución de la
morbilidad y la mortalidad de los pacientes infectados por el HIV. Sin
embargo, en un creciente número de pacientes, múltiples factores dan
lugar al complejo fenómeno de la falla terapéutica. En caso de
deberse a resistencia a los antirretrovirales por parte de la progenie
viral predominante, es necesario saber a cuales drogas es resistente
dicha progenie.
Se ha demostrado la asociación de resistencia a antirretrovirales con
alteraciones en la secuencia de los genes que codifican para las
enzimas sobre las cuales actúan estas drogas. Sin embargo, el
conocimiento de asociaciones de mutaciones con resistencia no es
completo y las interacciones entre las mutaciones entre sí son poco
conocidas, resultando en una actualización permanente de las
asociaciones entre detección de resistencia y las mutaciones
relacionadas con la misma.
En el caso en discusión puede observarse la dinámica con que la
progenie predominante va cambiando en cuanto a la expresión de
mutaciones de resistencia. Las cepas con mutaciones de resistencia,
aun cuando estas mutaciones le confieren una ventaja adaptativa en
presencia de la presión de selección impuesta por las drogas
antirretrovirales, tienen una capacidad replicativa o fitness
disminuida respecto de la cepa salvaje cuando la droga es suprimida.
Este factor explicaría la desaparición de las mutaciones de
resistencia al quitarse del esquema determinadas drogas, como ocurre
con las mutaciones de resistencia a inhibidores no nucleosídicos
entre el primer y segundo estudio genotípico de la paciente.
Adicionalmente, al volver a incluir una determinada droga, es posible
que rápidamente se produzca la aparición de progenies virales que
posean mutaciones de resistencia a esa droga a partir de la
subpoblación de células latentemente infectadas. El genoma del virus
HIV proviral integrado en estas células codifica dichas mutaciones.
Este sería el caso de la mutación M184V en la paciente, que confiere
resistencia a 3TC.
El caso presenta un nuevo ejemplo de regiones génicas del HIV
proclives a modificaciones de mayor magnitud como deleciones e
inserciones de codones. Es de destacar la aparición de la deleción
del codon 67, descripta hasta el momento sólo una vez anteriormente8.
Tal deleción se ubica en el dominio de los «dedos» de la
transcriptasa reversa, región en la que se han descripto deleciones e
inserciones relacionadas con la resistencia a AZT9-11. Este hallazgo
enfatiza la importancia de la genotipificación de la resistencia a
antivirales por métodos de secuenciación.
Por otra parte, la acumulación de mutaciones secundarias en progenies
virales que ya expresan mutaciones primarias de resistencia se
interpretaría como intentos evolutivos de la progenie viral
predominante por mejorar su capacidad replicativa ante la presencia
continuada de la presión de selección ejercida por la droga.
Agradecimientos: Agradecemos a la Dra. Luisa Sen su
participación en la discusión de los resultados y los comentarios
sobre el presente caso.
Bibliografía
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confers resistance to multiple nucleoside inhibitors. J Clin Invest
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TABLA 1.– Relación entre mutaciones asociadas a resistencia
presentes en cada uno de los estudios de genotipificación realizados
a la paciente
Genotipo Proteasa Transcriptasa
reversa
Marzo 1999 L10I, M36I, I54V, A71V, M41L, K70R, K103N,
Genebank AF271765 V82A Y181C, G190A, T215F, K219Q
Marzo 2000 L10I, K20R, L63H, I84V M41L, del 67, T69G, K70R,
Genebank AF271766 A98G, M184V, T215M, K219Q
TABLA 2.– Secuencias nucleotídica y aminoacidídica de HIV-1 RT
entre codones 61 y 74
Cod? 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
HIV-1 TTT GCC ATA AAG AAA AAA GAC AGT ACT AAA TGG AGA AAA TTA
HXB-2 F A I K K K D S T K W R K L
Paciente TTT GCC ATA AAG AAA AAA GAC AGT ACT AGA TGG AGA AAA TTA
03/1999 F A I K K K D S T R W R K L
Paciente TTT GCC ATA AAG AAA AAA - - - AGT GGT AGA TGG AGA AAA TTA
03/2000 F A I K K K - S G R W R K L
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