8° CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
del Hospital de Clínicas
Buenos Aires, 28-31 agosto 2000
MENINGITIS
Coordinadora: MARIA BEATRIZ LASALA
Las infecciones del sistema nervioso central poseen una peculiar
trascendencia en virtud de su mortalidad y de las secuelas que
pueden generar.
El clínico debe reconocer que estos cuadro revisten especial
gravedad y complejidad y que la mayoría de ellos son urgencias
médicas, razones por las que requieren una actitud diagnóstica y
terapéutica certera y un abordaje multidisciplinario.
Se han jerarquizado como temas a desarrollar, dentro de estas
complejas entidades clínico infectológicas, las infecciones
virales y bacterianas, el compromiso infeccioso del sistema nervioso
central en el huésped inmunocomprometido, las meningitis
quirúrgicas y las meningitis crónicas en virtud de los
diagnósticos diferenciales que promueven.
Finalmente, el tratamiento actual de las meningitis bacterianas es
una problemática que debe ser necesariamente abordada, dada la
creciente resistencia a la penicilina de Streptococcus pneumoniae y
los patrones de sensibilidad de Haemophylus influenzae y de los
gérmenes intrahospitalarios.
Infecciones
virales del sistema nervioso central: su patogenia y diagnóstico
María Cecilia Freire
Dentro de las variadas patologías del SNC, las 2 entidades
clínicas más importantes (por su frecuencia de aparición), son
las meningitis y encefalitis. Ambas son emergencias médicas
caracterizadas por la inflamación de las meninges, la primera, el
compromiso difuso o focalizado del parénquima encefálico, la
segunda. Además de las encefalitis agudas existen otras categorías
de infección viral encefálica tales como: encefalomielitis
pos-infecciosa, infecciones lentas del SNC, infecciones en
inmunocomprometidos y enfermedades crónicas degenerativas de
presunto origen viral.
Alrededor de 100 virus se asocian con las infecciones del SNC. Ellos
varían en frecuencia de año a año, difieren en distintas
poblaciones, su circulación depende de los programas de
vacunación, de la exposición a reservorios animales o vectores y a
muchos otros factores.
Los agentes etiológicos más frecuentemente asociados a estas
patologías son los enterovirus, virus de la Flia Herpetovidae (HSV,
CMV, VZV, EBV, HHV6), virus de la parotiditis, arbovirus, virus de
la rabia, sarampión, rubéola, HIV, poliomavirus (JCV).
Las vías de ingreso al organismo son variadas y dependen del agente
implicado. Los distintos agentes pueden ingresar al organismo por
picaduras de mosquitos (como los arbovirus), mordedura de animales
(rabia), transfusión sanguínea (CMV, HIV, etc.), transplante de
órganos (rabia), intencional (vacunas), vía respiratoria
(parotiditis, sarampión, adenovirus, VZV, etc.), vía entérica
(enterovirus, adenovirus), saliva (HSV, CMV, EBV), venérea (HSV,
CMV, HIV, HTLV), transplacentaria (rubéola, CMV, HIV). Luego de una
replicación inicial algunas infecciones virales quedan confinadas
al sitio local de entrada, sin embargo otros virus se diseminan más
ampliamente y muchos de ellos tienen el potencial de invadir el SNC.
Las vías de diseminación hacia el SNC pueden ser: la vía neural
(HSV, rabia), a través de la cintilla olfatoria (HSV) y la vía
hematógena (enterovirus, CMV, parotiditis, adenovirus, arbovirus,
etc.).
Cualquiera sea la vía de acceso al SNC la enfermedad sólo
ocurrirá si el virus se disemina dentro del SNC, si logra unirse y
penetrar las células susceptibles y si es capaz de producir cambios
en ellas. La diversidad de las poblaciones celulares dentro del SNC
muestran distintas susceptibilidades para la infección con
diferentes virus. Algunos virus como los HSV son capaces de infectar
el rango completo de los distintos tipos celulares del SNC. Otros
replican sólo en células ependi-marias y meníngeas o sólo en
poblaciones neuronales específicas. Estas diferencias pueden
explicar por qué algunas infecciones virales humanas se acompañan
sólo de signos meníngeos, mientras otras usualmente presentan
signos clínicos de compromiso del parénqui-ma cerebral. Cuando se
observa un mayor grado de selectividad las características clínico
patológicas son mucho más específicas. Las motoneuronas de la
médula espinal muestran ser selectivamente susceptibles a los virus
de polio, y esta selectividad explica la presentación clínica de
las parálisis fláccidas. Por otra parte, el virus de rabia infecta
sólo neuronas, mostrando una temprana localización en las neuronas
del sistema límbico, con un leve compromiso del neocórtex, lo cual
explicaría las manifestaciones clínicas tan específicas que
presenta esta patología.
Las especiales características del SNC, más la gravedad de las
patologías que lo comprometen, producen la necesidad de contar con
métodos diagnósticos rápidos, sensibles y específicos que no
requieran de técnicas cruentas para la extracción de la muestra.
Las técnicas empleadas, antes del advenimiento de los métodos
moleculares, eran las clásicas de intento de aislamiento viral,
microscopía electrónica, inmunofluo-rescencia indirecta para
antígenos, detección de la producción intratecal de anticuerpos
específicos. Posteriormente se agregó la búsqueda del genoma
viral, por técnica de PCR. En la actualidad se han desarrollado
distintas PCRs (generalmente en formato nested) para la pesquisa en
LCR. La batería de métodos disponibles consta de técnicas de PCRs
simples y múltiples para la detección de virus de la flia.
herpetoviridae (HSV, VZV, CMV, EBV y HHV6), enterovirus,
parotiditis, poliovirus, polioma (JCV y BKV), arbovirus, etc.
Cubriendo de esta manera el mayor espectro posible de virus
productores de patología del SNC.
La existencia de estos métodos, de terapéuticas específicas (para
herpes virus y enterovirus) y de vacunas de uso obligatorio,
permitirá conocer mejor la patología, los agentes etiológicos y
por lo tanto permitirá tomar conductas rápidas y efectivas para el
paciente y para la salud pública.
Bibliografía
1. Johnson RT, “Viral infections of the nervous system”,2nd
edition, Lippincott-Raven publishers Philadelphia, NY 1998.
Meningitis aguda: lo
que debemos recordar
Daniel Stamboulian, Hebe
Vázquez
La meningitis es la infección más frecuente y severa del SNC.
La inflamación produce la clásica tríada de cefalea, fiebre y
meningismo asociada a pleocitosis del líquido cefalorraquídeo
(LCR).
Los microorganismos más frecuentes de las meningitis bacterianas
(MB) son: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
Otros agentes responsables son las enterobacterias y el estreptococo
betahemolítico del grupo B, principalmente durante el período
neonatal, la Listeria monocy-togenes en ambos extremos de la vida, y
los estafilococos cuando se han producido absceso epidural o
cerebral, sepsis o endocarditis infecciosa.
Las meningitis asépticas son, en su mayoría, virales. Los
enterovirus en primavera y verano y el virus de la parotiditis
epidémica en invierno son los agentes etiológicos más frecuentes.
Manifestaciones clínicas
La presencia de hipertermia con cefalea persistente e inusual son
signos precoces y de alta sospecha.
El deterioro progresivo del estado de conciencia es un fuerte
indicador de meningitis bacteriana y aleja el diagnóstico de
meningitis viral.
En los recién nacidos, lactantes pequeños y ancianos, las
manifestaciones suelen ser inespecíficas.
Es importante, en todo enfermo de meningitis, realizar un cuidadoso
examen de piel y mucosas. La presencia de lesiones de tipo
morbiliforme, petequial o purpúricas se observan en el 75% de las
meningitis meningocóccicas, aunque otros microorganismos como el
neumococo y el estafilococo pueden causarlas.
Por el contrario, las meningitis asépticas tienen síntomas más
leves que las bacterianas, la mayoría se autolimitan y no dejan
secuelas.
Laboratorio
El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR), a través de la
punción lumbar (PL), resulta fundamental para una correcta
determinación del tipo de meningitis. Antes de realizar la PL se
procederá al examen del fondo de ojo y a la evaluación
neurológica con el fin de descartar la presencia de edema de papila
y/o signos focales.
Los llamados tests rápidos tienen indicación fundamental en las
meningitis bacterianas que presentan un examen directo (Gram)
negativo, como ocurre en algunas meningitis parcialmente tratadas.
Debe tomarse una serie de 2 hemocultivos siempre que haya sospecha
de meningitis. Son positivos en el 80% de los niños con meningitis
por Haemophilus influenzae, en el 50% de las asociadas al neumococo
y en el 30% de las meningitis meningocóccicas.
Tratamiento
Las MB constituyen urgencias infectológicas, por lo que el
tratamiento empírico debe implementarse rápidamente, previo a la
toma de 1 o 2 hemocultivos. Los esquemas habituales se basan en la
edad y la posibilidad de contar con un examen directo de Gram.
Debemos tener presente la probabilidad en algunos lugares de
Strepto-coccus pneumoniae resistente a las penicilinas.
Las dosis empleadas en adultos son: cefotaxima 8-12 gr/día c/4-6
hs; ceftriaxona 4 gr/día c/12-24 hs; ceftazidima 8 gr/día c/8 hs;
ampicilina 12 gr/día c/ 4 hs.
Evaluación de la respuesta terapéutica
La punción lumbar de control a las 24 a 36 horas para evaluar la
respuesta terapéutica solo está indicada en pacientes con falta de
respuesta al tratamiento o evolución desfavorable, presencia de
gérmenes potencialmente resistentes como el neumococo y pacientes
difíciles de evaluar como neonatos y ancianos.
El pronóstico depende de la edad, formas de presentación y agentes
etiológicos.
La tasa de secuelas (motoras y sensoriales) oscila entre un 15% y un
25%.
La profilaxis con antibióticos solamente está indicada para los
contactos íntimos (familiares, poblaciones cerradas) de pacientes
con meningitis meningocóccica y por Haemophilus.
Para la profilaxis primaria disponemos en nuestro país vacunas
contra Haemophilus tipo b, que actualmente es de administración
obligatoria a partir de los 2 meses de vida y contra meningococo en
casos de brotes o epidemias.
Bibliografía
1. Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT. Infections of the Central
Nervous System. 2nd edition. Philadelpia: Lippincott-Raven
Publishers; 1997.
2. Bradley JS, Farhat C, Stamboulian D, Branchini OG, Debbag R and
Compogiannis LS. Ceftriaxone therapy of bacterial meningitis:
cerebrospinal fluid concentrations and bactericidal activity after
intramuscular injection in children treated with dexamethasone.
Pediatr Infect Dis J. 1994;13: 724-8.
3. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD et al. Bacterial meningitis in
the United States in 1995. Active Surveillance Team. N Engl J Med.
1997; 337: 970-6.
4. Segreti J, Harris AA. Acute bacterial meningitis. Infect Dis Clin
North Am 1996; 10: 797-809.
5. Schaad UB, Kaplan SL, McCracken GH Jr. Steroid therapy for
bacterial meningitis. Clin Infect Dis 1995; 20: 685-90.
Las meningitis
posquirúrgicas
María Cristina Ezcurra
Las meningitis posquirúrgicas son infecciones nosocomiales que
ocurren infrecuentemente y requieren para su diagnóstico un alto
grado de sospecha de los médicos que asisten a los pacientes
sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos.
En general se considera que la incidencia de las mismas varía
dependiendo del uso de antibióticos profilácticos perioperatorios
y del tipo de cirugía: limpia o limpia - contaminada.
Diversos estudios indican que la profilaxis antibiótica en
Neurocirugía disminuye la infección posquirúrgica.
El porcentaje de meningitis bacteriana en procedimientos
neuroquirúrgicos limpios usando antibioticoterapia profiláctica
perioperatoria varía entre el 0.5% al 0.7%. En otros estudios, el
porcentaje global de complicaciones infecciosas en el postoperatorio
neuroquirúrgico oscila entre el 2% usando profilaxis antibiótica y
el 6% sin profilaxis1.
Generalmente las meningitis bacterianas posquirúr-gicas ocurren en
pacientes con infección del sitio quirúrgico.
Un informe reciente del National Nosocomial Infections Study (NNIS),
muestra 1.41 infecciones del sitio quirúrgico por 100
craneotomías. Otros reportes de hospitales de Francia muestran que
menos del 5% de los pacientes sometidos a craniotomía desarrollan
infección del sitio quirúrgico con meningitis2.
La patogénesis de estas infecciones está vinculada a la
contaminación microbiana directa en el acto quirúrgico y la
afectación concomitante de las barreras naturales del Sistema
Nervioso Central (SNC) por el mismo.
Los factores de riesgo para la aparición de estas infecciones
incluyen focos contiguos de infección, cirugía de urgencia, score
de Glasgow menor de 10, drenajes de líquido cefalorraquídeo (LCR),
fístula de LCR, rasurado total de la herida y reoperación precoz3.
La presentación clínica es diferente a la de las meningitis de la
comunidad. Generalmente es de comienzo insidioso y los signos
clínicos son equívocos ya que la mayoría de los pacientes
sometidos a estas cirugías presentan en el postoperatorio inmediato
alteraciones de la conciencia y signos de irritación meníngea. La
fiebre, la presencia de signos inflamatorios en la herida, la
persistencia o reaparición de depresión neurológica u otros
signos de alteración del SNC inesperados obligan a una urgente
evaluación diagnóstica.
El diagnóstico de meningitis bacteriana (MB) posquirúrgica puede
confundirse con un síndrome de presentación clínica similar,
denominado meningitis aséptica (MA) posquirúrgica, de origen
químico. En un estudio retrospectivo de 23 meningitis
posquirúrgicas efectuado en el Hospital de Clínicas, 7 fueron
consideradas MA y 16 MB. Los factores de riesgo considerados, la
presentación clínica, el recuento de células y la glucosa del LCR
fueron comparables, concluyendo que sólo el cultivo de LCR
diferencia MA de MB y que la MB se asoció en forma significativa a
supuración de la herida quirúrgica, con examen directo positivo y
coincidencia bacteriológica en LCR4.
Los agentes etiológicos de las meningitis bacterianas
posquirúrgicas son principalmente S. aureus, SCN y bacilos gram
negativos (BGN). La frecuencia relativa de estos microorganismos
varía en distintos estudios y en cada hospital; puede estar
relacionada al uso y tipo de antibioticoterapia perioperatoria y a
los agentes de infección intrahospitalaria.
En el estudio mencionado anteriormente, en las16 MB se aislaron 7
bacterias gram positivas (SCNMS = 57%) y 9 BGN (Acinetobacter spp. =
44%).
Recientemente en otra revisión de17 meningitis posquirúrgicas del
Hospital de Clínicas, se diagnosticaron 7 MB, aislándose 7 BGN
(71% = Acinetobacter spp.) En una evaluación retrospectiva de
meningitis posqui-rúrgicas del Hospital Francés, se diagnosticaron
8 MB, 5 por cocos positivos y 3 por BGN, en el 50% de los casos los
microorganismos se aislaron de infección del sitio quirúrgico.
El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse inmediatamente
luego de efectuar los cultivos y la elección del mismo debe hacerse
teniendo en cuenta la variedad de agentes etiológicos posibles, los
patrones de sensibilidad y resistencia de la flora intrahospitalaria
así como la concentración de los antibióticos en el LCR.
Se recomienda evaluar a los pacientes con estudios por imágenes
para diagnosticar precozmente encefalitis, abscesos
intraparenquimatosos, colecciones para-meníngeas, osteomielitis,
etc. En cada caso es importante definir las conductas quirúrgicas
necesarias y efectuarlas sin dilación.
La prevención de la meningitis posquirúrgica se vincula a promover
las medidas de control de infecciones de heridas quirúrgicas y a la
utilización de antibioticote-rapia profiláctica adecuada.
Bibliografía
1. Kaufman, B A, Tunkell, A R, Pryor, J C, Dacey, R G, Meningitis
in the Neurosurgical Patient. En Moellering, R G, Scheld, W M,
Wispelwey, B. Meningitis. Infectious Disease Clinics of North
America, Volume 4 - N 4, W: B: Saunders Company, Philadelphia, 1990.
2. Morris, A, Low, D E, Nosocomial Bacterial Meningitis, including
Central Nervous System Shunt Infections. En Moellering, R C, Schaad
URS B. Bacterial Meningitis. Infectious Disease Clinics of North
America, Volume 13-N 3,W B Saunders Company, Philadelphia,1999.
3. Korinek AM: Risk factors for neurosurgical site infections after
craniotomy: A prospective multicenter study of 2944 patients. The
French Study Group of Neurosurgical Infections, the C-CLIN Paris
-Nord. Service Epidemilogie Hygiene et Prevention. Neurosurgery
1997; 41: 1073-9.
4. Ezcurra, C, Fóccoli, M, Lattes, R, Famiglietti, A, Fernández,
A, Oviedo, J, Lasala, MB. Meningitis en Neurocirugía: ¿Aséptica o
Bacteriana? Trabajo Libre 5127. II Congreso de la SADI, I Congreso
de Infectología Pediátrica de la SAP, I Simposio de Control de
Infecciones. Libro de Resúmenes, Buenos Aires, abril 1992.
Infecciones del
sistema nervioso central en el paciente inmunocomprometido
Jorge A. Benetucci
Diversas enfermedades o terapéuticas pueden generar una
deficiencia de intensidad variable del sistema inmune. El síndrome
de inmunodeficencia adquirida, la diabetes, las terapias
inmunosupresoras administradas a los pacientes trasplantados, la
quimioterapia antineo-plásica y la corticoterapia en altas dosis en
las colage-nopatías son algunos de los ejemplos más frecuentes.
Los cuadros clínicos habituales pueden ser agrupados en tres
grandes síndromes: el meningoencefalítico, el encefalítico y el
de masa ocupante central (cerebral o cerebelosa). Con menor
frecuencia puede observarse afectación medular o del sistema
nervioso periférico.
Síndrome meningoencefalítico
Suele ser provocado por diversos agentes microbianos tales como
bacterias (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Mycobacterium tuberculosis y otros menos frecuentes), por virus
tales como el HIV, por diversos hongos entre los que se destacan el
Cryptococcus neoformans, el Histoplasma capsulatum, el Coccidioides
inmitis y Aspergillus sp y, para finalizar, por parásitos tales
como el Toxoplasma gondii y el Tripanosoma cruzi.
Los pacientes afectados en mayor proporción son los HIV+ y los
pacientes oncohematológicos, y las etiologías más frecuentes son
la cryptococosis y la infección por Streptococcus pneumoniae.
Es de destacar que la cryptococosis, en los pacientes HIV reactivos
es una de las afecciones que no ha disminuido desde el advenimiento
de las terapias antirre-trovirales de alta eficacia y sólo es
superada por la tuberculosis en todas sus formas clínicas y la
infección por Pneumocystis carinii, estando presente en uno de cada
6 enfermos de SIDA en algún momento de su evolución.
Se asocia a enfermedad avanzada, caracterizada por bajos recuentos
de linfocitos CD4+ y sus manifestaciones clínicas tienen una
magnitud variable estrechamente relacionada con dicho deterioro
inmunológico. En los pacientes más deteriorados puede haber sólo
hipertermia prolongada, ausencia de signos meníngeos y, en algunos
casos, hasta de cefaleas por lo que es importante tener presente
este hecho para realizar estudios de LCR sistemáticos en pacientes
que reúnan las condiciones mencionadas.
Las personas que aín conservan alguna respuesta inflamatoria pueden
tener cefaleas, presencia de signos meníngeos y, a veces,
trastornos de la conciencia y convulsiones. El pronóstico de esta
afección está directamente relacionado con la magnitud de la
signosinto-matología neurológica, el nivel de deterioro
inmunológico y la precocidad del diagnóstico y del tratamiento.
El tratamiento de elección sigue siendo la anfotericina B en dosis
crecientes hasta alcanzar los 0,7 mg/kg/día hasta obtener cultivos
de LCR negativos, pasando entonces a una terapia de sostén con
fluconazol a razón de 400 mg/día por vía oral.
Las meningoencefalitis bacterianas, especialmente las
neumocóccicas, suelen ser de comienzo más agudo, con
manifestaciones clínicas más ricas que posibilitan una sospecha
precoz. Un número no despreciable de casos, alrededor del 20% se
deben a S. pneumoniae resistente a la penicilina por lo que el
tratamiento con ceftriaxona es de primera elección.
En algunas oportunidades, hemos detectado meningo-encefalitis
causadas por Histoplasma capsu-latum, Toxoplasma gondii, Tripanosoma
cruzi o Aspergillus sp.
Síndrome encefalítico
Es muy común que estos cuadros estén provocados por infecciones
virales y lo que predomina son las alteraciones de conciencia y de
conducta, las cefaleas, las convulsiones, las manifestaciones
focales y, en una medida importante, el coma. Dentro de los agentes
más comunes tenemos al HVS-1 con su habitual compromiso de los
lóbulos temporales, manifestaciones focales y rápida evolutividad.
La presunción diagnóstica debe estar presente para realizar un
diagnóstico, por lo menos de sospecha, lo más precoz posible ya
que la documentación de la presencia viral puede llevar 4 o 5 días
y ese lapso es definitorio para una evolución desfavorable. El
tratamiento con aciclovir o foscarnet, instituido precozmente, puede
ser salvador ya que la mortalidad es elevada y la incidencia de
secuelas neurológicas definitivas es también alta. El mismo HIV y
el citomegalovirus (CMV) suelen dar cuadros similares pero con menor
incidencia de manifestaciones focales. En el primer caso se pueden
observar dos formas distintas de presentación: la primera, durante
la infección aguda, se asemeja a cualquier meningoencefalitis viral
estacional, siendo leve o moderada en sus manifestaciones clínicas,
autolimitada y cura, casi siempre, sin secuelas. Las formas más
tardías son de evolución subaguda, con un lento y marcado
deterioro intelectual previo hasta llegar al deterioro
psiquiátrico, la postración, la desconexión con el medio y la
muerte. Desde la introducción de la terapia antirretroviral, aún
en la época de la monoterapia con zidovudina, la incidencia de esta
forma clínica ha ido declinando paulatinamente.
El CMV puede producir un cuadro similar a las formas tardías de
encefalopatía por HIV pero no es fácil diferenciarlas ya que aun
con la anatomía patológica es habitual encontrar que ambos agentes
coexisten.
El T. gondii y el Trypanosoma cruzi son responsables de cuadros
encefalíticos de rápida evolución y mal pronóstico, relacionados
especialmente con las dificultades diagnósticas. De todas maneras
suelen ser casos anecdóticos.
Síndrome de masa ocupante
Dentro de las causas infecciosas tenemos a la Toxo-plasmosis, a
los abscesos piógenos y a la enfermedad de Chagas (especialmente en
pacientes HIV+). Las manifestaciones clínicas son las de cualquier
proceso expansivo y variarán en función del tamaño y de la
localización del mismo. Las lesiones por Toxoplasma gondii pueden
ser únicas o múltiples, con localización preferencial a nivel de
los ganglios basales o en áreas subcorticales, con “forma de
anillo” y rodeadas por importante edema. No hay posibilidades de
distinguir, con los estudios radiológicos, entre ambas parasitosis
por lo que la búsqueda del parásito en el hemocultivo y en el
sedimento del LCR para el caso de la tripanosomiasis o la PCR en LCR
para la toxoplasmosis son necesarios para intentar hacer un
diagnóstico diferencial. La práctica diaria aconseja realizar
tratamiento empírico para esta última y evaluar la respuesta. De
no responder clínica y radiológicamente en tres semanas, se debe
intentar la realización de una biopsia cerebral.
Los abscesos piógenos suelen ser únicos, de comienzo más agudo,
generalmente únicos y con fiebre elevada, leucocitosis con
desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria y
antecedentes, en no pocos casos, de afecciones supuradas
craneofaciales vecinas o a distancia (celulitis, endocarditis, etc.)
en individuos adictos a drogas de uso intravenoso. El diagnóstico
puede no ser fácil y los antecedentes, los estudios radiográficos
y la prueba terapéutica ayudan a concretarlo. El tratamiento
incluye asociaciones de antibióticos que cubran gérmenes cocos
aerobios Gram+, cocos o bacilos anaerobios y bacterias aerobias Gram
negativas, especialmente cefalosporinas de tercera generación y
clindamicina o metronidazol.
Las meningitis
crónicas. Diagnósticos diferenciales
Federico Micheli
Se define como meningitis crónica al síndrome clínico/licuoral
que persiste por más de 4 semanas. Estos cuadros son infrecuentes y
corresponden al 8% aproximadamente de todos las meningitis. Hasta un
tercio de los casos queda sin diagnóstico etiólogico y dado que la
mortalidad asciende a un 35% de los casos y un porcentaje importante
de sobrevivientes queda con secuelas invalidantes, es importante
tratar de identificar la causa para poder efectuar un tratamiento
apropiado.
El cuadro clínico no es tan uniforme ni típico como el de las
meningitis agudas presentando combinaciones variables de fiebre,
deterioro del sensorio, rigidez de nuca, compromiso de diversos
pares craneales, cambios de personalidad, irritabilidad y otros
déficits neurológicos que entorpecen el diagnóstico. La
pleocitosis en el LCR que suele ser el sello diagnóstico de las
meningitis puede estar ausente en los cuadros crónicos.
Al surgir dudas en relación con el diagnóstico etiólogico, éstas
se trasladan a los tipos de tests diagnósticos a realizar, el
momento apropiado para hacerlos y eventualmente repetirlos, cuándo
decidir la biopsia de meninges y cerebro y especialmente qué
tratamiento iniciar cuando todos los estudios son negativos y
durante cuánto tiempo mantenerlos en caso de falta de respuesta a
los mismos.
Las meningitis crónicas pueden ser de causa infecciosa o no
infecciosa. Dentro del primer grupo la meningitis tuberculosa y la
causada por criptococos son las más frecuentes mientras que dentro
de las no infecciosas las meningitis neoplásicas y las causadas por
sarcoidosis y vasculitis son las más comunes.
El cuadro clínico debe diferenciarse de las meningitis agudas y
subagudas, encefalitis y meningitis recurrentes. En los cuadros
agudos los síntomas suelen presentarse en forma brusca y el
paciente aparenta estar más gravemente enfermo que en las crónicas
mientras que en los cuadros encefalíticos el deterioro del sensorio
es uno de los signos prominentes.
La historia clínica y el examen físico tienen un rol muy
importante en el estudio de las meningitis crónicas al identificar
el compromiso extraneurológico y potenciales sitios de biopsia. El
análisis del LCR también suele ser muy útil para orientar los
estudios en busca de la etiología de estos cuadros.
En la exposición se discutirán los problemas centrales del
diagnóstico de las meningitis crónicas así como aspectos
específicos de su etiología y tratamiento.
Bibliografía
Anderson NE, Willoughby EW: Chronic meningitis without
predisposing illness- a review of 83 cases. Quart J Med 1987, 63:
283-91.
Ellner JJ, Bennett JE: Chronic Meningitis. Medicine 1976, 55:
341-69.
Coyle PK: Chronic Meningitis. In “Current Diagnosis in Neurology”.
Feldmann E, Eds, Mosby Year Book, St. Louis 1994, p. 101-6.
Katzman M, Ellner JJ, Chronic Meningitis. In “Principles and
Practice of Infectious Disease”. 3rd ed. Mandell GL, Douglas RG,
Benett JE eds. Churchill-Livingstone, New York 1990, p. 755-62.
Smith JE, Aksamit AJ Jr: Outcome of Chronic idiopathic meningitis.
Mayo Clinic Proc 1994, 69: 755-62.
Tucker T, Ellner JJ, Chronic Meningitis. In “Infections of the
Nervous System”. Scheld WM, Whitley RJ, Durack DT, eds Raven, New
York 1991, p. 703-28.
Treatment of bacterial
meningitis with special reference to antibiotic resistance
John A. Jernigan
Hospital Infections Program, Centers for Disease Control and
Prevention, Atlanta, Georgia, USA
I. Epidemiology of bacterial meningitis
Emerging trends among meningitis pathogens
The etiology of community-acquired meningitis has changed
dramatically in the United States over the last 15 years, primarily
due to the dramatic reduction in meningitis caused by Haemophilus
influenzae due to vaccine use in children. As a result, the most
common cause of meningitis in US children is now Streptococcus
pneumo-niae, and the median age of meningitis in the US has shifted
from 15 months(1986) to 25 years (1995).
Nosocomial meningitis is caused mostly by aerobic gram-negative
bacilli (including Pseudomonas aerougino-sa), Staphylococcus aureus,
or Staphylococcus epider-midis,
II. Antibiotic resistance among meningitis pathogens
A. Neisseria meningitidis
Penicillin G or Ampicillin remain the drugs of choice for empiric
treatment of suspected meningococcal meningitis. However, strains
with relative penicillin resistance (MIC of 0.1-1.0 µg/ml) have
been reported in several areas of the world, including the US, and
particularly Spain. The clinical significance of this is unclear,
and therefore empiric treatment recommendations have not changed.
Some recommend using a third generation cephalosporin if the isolate
is known to be relatively penicillin resistant.
B. Haemophilus influenzae
Choice of antibiotic has been influenced by the emergence of
beta-lactam producing strains of H. influenzae (up to 32% in the
US). Chloramphenicol resistance has also been described, mainly in
Spain. However, even for isolates found to be sensitive to
chloramphenicol in vitro, chloramphenicol may be less efficacious
than ampicillin or third generation cephalosporins. In the United
States, third generation cephalosporins are recommended. Second
generation cephalosporins (e.g. cefuroxime) should not be considered
first line therapy. No resistance to third generation or
fluoroquinolones has been described.
C. Streptococcus pneumoniae
In the past, pneumococcal isolates were uniformly susceptible to
penicillin (0.06 µg/ml), but now strains relatively resistant
(0.1-1.0 µg/ml) and highly resistant (2.0µg/ml) to penicillin are
commonly isolated. In many geographic areas of the US, > 30% of
all pneumococcal isolates exhibit some level of penicillin
resistance. Penicillin, therefore, can no longer be recommended for
empirical treatment of suspected pneumococcal meningitis in the US.
Many penicillin-resistant isolates are also resistant to multiple
other classes of antibiotics, including macrolides, sulfonamides,
and chloramphenicol.
Third generation cephalosporins (ceftriaxone, cefo-taxime) are
the drug of choice for meningitis caused by relatively penicillin
resistant (mic 0.1-1.0 µg/ml) strains, although some resistance to
cephalosporins has been reported among such isolates.
Chloramphenicol has been studied in the treatment of pneumococcal
meningitis, and should be used with caution. Chloramphenicol tends
to be less bactericidal to penicillin-resistant pneumococci, even
when found to be sensitive to chloramphenicol in vitro. Clinical
failures and unsatisfactory outcomes have been described when
chloramphenicol has been used in this setting.
Isolates of S. pneumoniae that are highly resistant to penicillin
(2.0µg/ml) tend to be resistant to multiple antibiotic classes,
greatly limiting treatment alternatives. Vancomycin is the primary
drug of choice in these cases, although failures have been reported
when this drug is used alone. It is therefore recommended to use it
in combination with other drugs. Rifampin is sometimes used in
combination with vancomycin, but clinical data to support this are
lacking. There is some evidence that the combination of vancomycin
and third generation cephalosporins is synergistic in the setting of
penicillin-resistant pneumococcal meningitis.
Other drugs that can be considered in the treatment of highly
penicillin-resistant (2.0 µg/ml) pneumococcal meningitis include
carbapenems (e.g. meropenem, imipenem) or newer generation
fluoroquinolones (e.g. trovafloxacin, moxifloxacin). Clinical
experience with these agents, however, is extremely limited.
D. Nosocomial Pathogens
Nosocomial meningitis primarily occurs after neurosurgical
intervention, and is most often caused by aerobic gram-negative
bacilli (including Pseudomonas aerouginosa), Staphylococcus aureus,
or Staphylococcus epidermidis. Third generation cephalosporins are
preferred for nosocomial gram negative meningitis, however, multiply
resistant gram-negative bacteria are also commonly involved,
including resistance mediated by extended spectrum beta-lactamases.
When pathogens resistant to third generation cephalosporins are
involved, other potential treatment options include carbapenems
(e.g. meropenem), fourth generation cephalosporins (e.g. cefepime),
or fluoroquinolones. Aminoglycosides can be used in combination with
these agents, although because of their poor penetration into the
cerebrospinal fluid, some recommend giving aminoglycosides
intrathecally in this setting.
Although nafcillin or oxacillin are the preferred agents for
treating staphylococcal meningitis, most isolates of S. epidermidis
and up to half of all S. aureus isolates in the US are resistant to
methicillin, therefore vancomycin must be used.
Reference
1. Tunkel AR, Scheld WM. Acute Meningitis. In Principles and
Practice of Infectious Diseases, 5th ed., Mandell, Bennett, Dolin,
eds. 2000, pp 959-97.
Etiology of bacterial meningitis in the United States,
1978-1995
Percentage of total cases
Organism US, US, US,
1978-1981 1986 1995
Haemophilus influenzae 48 45 7
Neisseria meningitidis 20 14 25
Streptococcus pneumoniae 13 18 47
Streptococcus agalactiae 3 6 12
Listeria monocytogenes 2 3 8
other 8 14 –
unknown 6 — —
From reference 1
TABLE 2.– Pathogen specific antimicrobial therapy for acute
meningitis
Microorganism Recommended Therapy Alternative Therapy
H. influenzae
-lactamase negative ampicillin 3rd gen ceph, chloramphenicol,
cefepime,aztreonam
-lactamase positive 3rd gen ceph* chloramphenicol,
cefepime,aztreonam, FQ**
N. meningitidis
Pen† MIC <0.1µg/ml pen G or ampicillin 3rd gen ceph,
chloramphenicol
Pen MIC 0.1-1.0µg/ml 3rd gen ceph chloramphenicol, FQ
S. pneumoniae
Pen MIC <0.1µg/ml pen G or ampicillin 3rd gen ceph,
chloramphenicol, vancomycin
Pen MIC 0.1-1.0µg/ml 3rd gen ceph meropenem, vancomycin
Pen MIC 2.0µg/ml vancomycin + 3rd gen ceph +/- rif meropenem, FQ
Enterobacteriacae 3rd gen ceph aztreonam, FQ, TMP/SMX‡, meropenem
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime +/- aminoglycoside aztreonam, FQ,
meropenem, all +/- aminoglycoside
Listeria monocytogenes ampicillin or pen G TMP/SMX
S. agalactiae ampicillin or pen G 3rd gen ceph, vancomycin
Staphylococci
methicillin-sensitive nafcillin or oxacillin vancomycin
methicillin-resistant vancomycin
*third generation cephalosporin (cefotaxime or ceftriaxone)
**fluorquinolone
†penicillin
‡trimethoprim/sulfamethoxazole
adapted from reference 1
Antibiotic treatment recommendations
TABLE 1.– Empirical therapy for acute meningitis
Predisposing Factor Pathogens Antibiotic Therapy
Age
< 3 month Group B Streptococci, E. coli, 3rd Ceph* +
ampicillin
Listeria
3 month-18 years N. meningitidis, S. pneumoniae, 3rd Ceph* +
vancomycin
H. influenzae
19-50 years N. meningitidis, S. pneumoniae, 3rd Ceph* + vancomycin
+/- rifampin
> 50 years S. pneumoniae, Listeria, gram - rods same as 19-50
years + ampicillin
Immunocompromised S. pneumoniae, Listeria, gram - rods same as >
50 years
Nosocomial staphylococci, gram - rods Ceftazidime + vancomycin
(including Pseudomonas)
* Third generation cephalosporin (ceftriaxone or cefotaxime)