8° CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
del Hospital de Clínicas
Buenos Aires, 28-31 agosto 2000
INSUFICIENCIA RENAL ¿QUE DEBE SABER EL CLINICO?
Directores: MIGUEL ANGEL NADAL, ALFREDO A. LARGUIA
Definiciones.
Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia renal rápidamente progresiva
Alfredo Larguía
Gran parte de las nefropatías son capaces de desencadenar, en
algún momento de su evolución, el deterioro funcional del órgano.
Esta insuficiencia renal se manifiesta mediante dos cuadros
absolutamente diferentes: la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) y la
Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
Podría suponerse, a priori, que la IRC es la secuela cronológica
de la IRA. Sin embargo, nada sería más erróneo. La IRA,
independientemente de su gravedad, es un proceso autolimitado que,
aun cuando dejara algún grado de insuficiencia, nunca evoluciona
como una IRC.
Por el contrario, la IRC se inicia siempre como tal y no registra el
antecedente de una forma aguda. Eso sí: una IRA puede injertarse
durante la evolución de una IRC, situación no difícil de
reconocer clínicamente.
La IRA es la disminución o supresión brusca (horas o días) de las
funciones renales, mayoritariamente reversible, que se asocia a
menudo pero no invariablemente con oliguria o anuria. Se trata de
una enfermedad a veces extremadamente grave dependiendo de la causa,
según Merrill, una de las patologías más graves de las que puede
recuperarse totalmente el ser humano.
Si bien sus causas son múltiples y cada una tiene su historia
natural propia, la mayoría de ellas son reversibles por una simple
razón de prevalencia. Más del 50% de los casos corresponden a la
IRA de mecanismo prerrenal por déficit de perfusión, por lo que,
obviamente, la falla desaparece cuando es posible restablecer el
flujo.
Con respecto a las causas renales parenquimatosas (vascular,
glomerular, tubular o intersticial) entre el 80 y el 90%
corresponden a la Necrosis Tubular Aguda, altamente reversible
también, al igual que muchos de los procesos que provocan IRA
postrrenal obstructiva.
El riñón responde a la IRA con disminución o no del débito
urinario en relación, posiblemente, con la magnitud de la lesión
anatómica, que facilita o aumenta la reabsorción tubular del agua
en el primer caso o la disminuye en el segundo.
La IRC es la disminución global, progresiva, lenta e irreversible
de las funciones renales que termina en la necrosis y esclerosis
difusa del parénquima (riñón de estadío final).
En el ri?n de estad? final, retra?o y escleroso resulta dif?il
reconocer las estructuras anat?icas b?icas y por lo tanto si la
nefropat? fue originalmente glomerular, tubular, intersticial o
vascular.
Las condiciones de progresión evolutiva del deterioro funcional son
claramente objetivables mediante la clásica relación con una curva
hiperbólica de la filtración glomerular con los valores de
creatinina y urea plasmáticas y también los síntomas de IRC. De
este modo, en la medida en que el deterioro renal sea constante,
puede transcurrir largo tiempo (hasta que la función renal
remanente se acerca al 30-40% de lo normal) antes que comiencen a
aumentar la creatinina y la urea plasmáticas y a instalarse los
síntomas de IRC. Esta etapa se denomina de IRC latente o de reserva
renal disminuida.
También resulta claro que traspasado este momento límite, mientras
se mantenga la velocidad evolutiva, a pequeñas pérdidas de la
función renal le corresponderán grandes elevaciones de la
creatininemia y la uremia, así como agravación de la
sintomatología. En otras palabras, la IRC comienza a quemar etapas
que se suelen resumir en dos: una de IRC “compensada” todavía,
extendida hasta que el filtrado glomerular se aproxima a los 12 –
15 ml/min., pasados los cuales se entra en la IRC “descompensada”
o urémica.
Otro hecho que distingue a la IRC es la puesta en juego de
mecanismos adaptativos a la pérdida progresiva de nefronas, que no
es posible en la IRA debido a su instalación rápida; Los solutos
se retienen y acumulan con diferente magnitud de acuerdo con su
mecanismo de excreción renal, dando lugar a 3 modelos diferentes.
La creatinina y en alguna medida la urea, que se excretan
predominantemente por filtración glomerular, aumentan sus niveles
plasmáticos en forma inversamente proporcional a la reducción de
nefronas. Esto se hace evidente a partir de una función renal
remanente del 30-40%. Otros solutos como los fosfatos, sulfatos,
uratos, iones potasio (K+) o hidrógeno (H+) que incrementan su tasa
de secreción por nefrona a medida que progresa la falla renal,
aumentan tan solo en etapas avanzadas de la misma. Mientras tanto,
el sodio, por aumento progresivo de su fracción excretada, que
puede alcanzar hasta un 30% de su carga filtrada, es capaz de
mantenerse en valores normales aun en etapas terminales de la IRC.
El tiempo en que se llega a la etapa final de la IRC, es decir su
velocidad evolutiva, varía notablemente de acuerdo a la causa.
Algunas nefropatías (por ej. poliquistosis renal) desarrollan tan
lentamente la IRC, que permiten la sobrevida asintomática durante
muchos años hasta edades avanzadas. Otras llegan a la etapa
terminal en lapsos de varios años (glomerulopatías crónicas,
nefropatía diabética, nefropatías tubulointersti-ciales,
nefropatía isquémica, hipertensión arterial, etc.). En el extremo
opuesto se encuentra la glomerulopatía rápidamente evolutiva,
caracterizada por la proliferación extracapilar en semilunas de
entre el 50% y el 70% de los glomérulos.
Esto ha permitido definir una tercera modalidad (intermedia) de
insuficiencia renal que llega a fases avanzadas en poco tiempo (no
más de 12 a 18 meses), la Insuficiencia Renal Rápidamente
Progresiva. Su reconocimiento, a través de la biopsia renal
habitualmente, es fundamental para sentar el pronóstico y
planificar una eventual sustitución de la función renal con
suficiente tiempo.
Qu·nefropat?s
primarias o secundarias desarrollan insuficiencia renal? ¿Cuáles
son los factores determinantes de progresión?
Carlos Rodolfo Vavich
Las nefropatías tanto glomerulares como túbulo intersti-ciales
o vasculares son causas de insuficiencia renal crónica .
Las glomerulopatías primarias son aquellas con ausencia de
etiología o enfermedad sistémica.
Dentro de las glomerulares las que con mayor frecuencia conducen a
insuficiencia renal crónica se encuentran la esclerosis focal y
segmentaria, glomerulonefritis membranoproliferativa,
glomerulopatía por Iga y glomeru-lopatía membranosa.
Las glomerulopatías secundarias son parte de una entidad
generalizada o sistémica, metabólica, infecciosa, etc., como por
ejemplo glomerulonefritis post-infecciosa, por virus B, virus C,
crioglobulinemia, lupus eritematoso sistémico, diabetes,
amiloidosis y vasculitis, muchas de estas culminan con insuficiencia
renal crónica.
La frecuencia de nefropatías en la población que ingresa a un plan
de sustitución de la función renal (hemodiálisis o diálisis
peritoneal) según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología es de:
nefropatía vascular 21.7%, diabetes 18.3%, glomerulonefritis 19.9%,
nefro-patía obstructiva 7%, nefritis tubulointersticial 5%,
nefropatía quística 5%, otras 9%.
Son constantes los estudios que se realizan para conocer los
factores que determinan la progresión hacia la insuficiencia renal
crónica.
Dentro de los más estudiados y conocidos son la hipertensión
arterial, proteinuria, persistencia de la actividad inmunológica
renal e hiperfiltración glomerular.
Hay muchos trabajos multicéntricos donde se demuestra que el riesgo
de progresión puede ser minimizado disminuyendo algunos de los
mismos. Se sabe que la angiotensina II es un factor importante en la
progresión a través de mecanismos hemodinámicos y no
hemodi-námicos.
La introducción de drogas efectivas para bloquear
farmacológicamente el sistema renina-angiotensina ha sido la
innovación más importante en el tratamiento de la progresión
hacia la insuficiencia renal crónica.
En otras enfermedades como la diabetes en la cual el inadecuado
control de la glucemia y/o la dislipidemia, la desobstrucción
tardía de la nefropatía obstructiva son también factores que
aceleran la progresión hacia la insuficiencia renal crónica.
Causas reversibles de
insuficiencia renal crónica
Jorge E. Toblli
Ante un paciente con elevación de urea y creatinina en sangre el
médico debe plantearse el interrogante de cuan reversible es la
falla renal. Es sabido que los pacientes con insuficiencia renal
crónica (IRCr) pueden presentar una exacerbación de la enfermedad
que dio origen a ésta, pero también a su vez sufrir algún proceso
mórbido de características reversibles que disminuya aún más su
“status renal”. La identificación y el correcto tratamiento de
estas situaciones puede ciertamente proporcionar una recuperaci? en
la funci? renal en un individuo sin da? renal previo o bien colocar
al paciente con IRCr en una posici? m? favorable. A continuaci?
detallaremos algunas de las posibles causas reversibles que pueden
jugar un rol en el ascenso de creatinina s?ica en pacientes con y
sin IRCr.
1- Disminución de la perfusión renal: la hipovolemia provocada por
vómitos, diarrea, uso inapropiado de diuréticos, o sangrado.
Hipotensión arterial (debido a disfunción miocárdica, o derrame
pericárdico); infección (tal como sepsis), o administración de
fármacos como antiinflamatorios noesteroides (AINE), inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina I (IECA). En condiciones
normales la respuesta fisiológica renal a la hipoperfusión es la
conservación de sodio disminuyendo su excreción urinaria por
debajo de 20 mEq/l o bien una excreción fraccional inferior al 1%.
En IRCr debido a la incapacidad de los túbulos renales para
reabsorber correctamente el sodio este hecho no se produce y por lo
tanto el paciente continúa eliminando una cantidad regular de
sodio. De manera que la hipoperfusión en estos pacientes debe ser
sospechada por la historia clínica y el examen físico
(hipotensión ortostática, disminución en el relleno de las venas
del cuello, menor turgencia cutánea, etc.). En esta situación una
adecuada reposición de fluidos probablemente devolvería al
paciente la función renal previa al insulto.
2- Administración de drogas nefrotóxicas o contraste radiológico:
la utilización de ciertos fármacos con efectos tóxicos sobre las
estructuras del riñón puede empeorar la función renal en
pacientes con IRCr. Entre los más frecuentes se encuentran algunos
antibióticos como los aminoglucosidos, vancomicina, u otros
frecuentemente utilizados en pacientes portadores de HIV con
infecciones, como pentamidina, acyclovir y foscarrnet. La mayor
parte de éstas pueden producir toxicidad particularmente cuando no
se ajustan las dosis al filtrado glomerular o bien cuando no es
adecuada la administración de fluidos antes y después de su
utilización. En el caso particular de aminoglucósidos,
probablemente la alcalinización de la orina y el uso de
antagonistas cálcicos como verapamilo y nitrendipina, que compiten
por sitios aniónicos en la membrana celular en los túbulos renales
con el aminoglucósido, o bien el ácido poliaspártico el cual se
une al fármaco generando un complejo no tóxico, puedan prevenir de
alguna manera la nefrotoxicidad. Los AINEs por su parte pueden
inducir fallo renal a través de dos diferentes mecanismos, uno
hemodinámico y el otro por nefritis intersticial el cual
frecuentemente es acompañado de síndrome nefrótico. El primero se
encuentra particularmente vinculado al metabolismo de las
prostaglandinas (PGs). En pacientes con IRCr. la producción de PGs
(especialmente prostaciclina y E2 ) se encuentra estimulada por
diversos motivos, preservando de esta manera el flujo sanguíneo
renal y el filtrado glomerular. De allí que agentes que interfieran
con su producción (AINEs) pueden comprometer severamente la
función renal. Otro importante grupo de substancias nefrotóxicas
es el de los compuestos utilizados para contraste radiológico (CR)
especialmente en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca,
diabéticos o bien aquellos con proteinuria. El mecanismo por el
cual el CR produce toxicidad renal todav? permanece incierto. No
obstante, en la actualidad dos teor?s son las m? aceptadas para su
explicaci?. La primera propone una severa vasoconstricci? (por
liberaci? de endotelina, adenosina y alta osmolalidad del agente de
CR), mientras que la segunda un efecto t?ico directo del CR. En
ambos casos la producci? de radicales libres del ox?eno podr?
contribuir al da? tisular. La administraci? concurrente con CR no
i?ico de teofilina, un antagonista de receptores de adenosina,
previene el descenso del clearance de creatinina, no obstante cuando
se utiliza un agente iónico este efecto protector es menor.
Finalmente los compuestos de platino, utilizados en diversos
tratamientos oncológicos, suelen producir toxicidad renal. El
cisplatino, por ejemplo conduce en un 25%-35% de los pacientes una
disminución leve y parcialmente reversible de la función renal
luego de la primera dosis. Con la acumulación de dosis la
incidencia y severidad de daño renal se incrementa llegando en
ciertos casos a producir injuria irreversible. El cisplatino es una
toxina tubular potente especialmente dentro de un ambiente con baja
concentración de cloro como es el caso del interior celular. De
allí que las moléculas de cloro en posición cis son reemplazadas
por moléculas de agua seguido esto de gran producción de radicales
hidróxilo altamente reactivos que al unirse a sitios nucleofílicos
en el ADN de la célula tubular ocasionan el daño tisular.
Además de los fármacos comentados ciertas drogas pueden interferir
con la normal secreción de creatinina por parte de los túbulos
como la cimetidina, trimetroprima, etc. En esta situación la
discordancia entre la elevación de creatinina sérica y niveles
habituales de urea proporciona la sospecha diagnóstica.
3- Obstrucción de la vía urinaria: esta situación siempre debe
tenerse en cuenta ante un paciente insuficiente renal con repentina
e inexplicable empeoramiento de su función renal. Numerosas
situaciones pueden producir daño renal por uropatía obstructiva,
desde enfermedades no neoplásicas como la nefrolitiasis en riñón
único, aneurisma de aorta abdominal (efecto directo o bien por el
desarrollo de cierto grado de fibrosis retroperitoneal), hasta una
variedad de tumores (próstata, cuello o cuerpo uterino, vejiga,
colon, ovario, etc.) o procesos infla-matorios y/o fibróticos
(granulomas, radiación, fibrosis retroperitoneal). Pacientes con un
desarrollo lento de uropatía obstructiva clásicamente son
asintomáticos, no presentan mayores cambios en los análisis
urinarios e inicialmente mantienen un volumen urinario adecuado.
Dada la escasez de elementos clínicos para el diagnóstico, éste
debe apoyarse en estudios ecográficos (altamente sensibles), o bien
a través de radiorrenogramas con administración de fursemida,
aunque éstos disminuyen su sensibilidad diagnóstica
proporcionalmente al grado de descenso de la función renal. El
urograma excretor es una herramienta de valor especialmente para
identificar obstrucciones ureterales, no obstante al requerir CR su
uso puede estar limitado a la severidad del daño renal. Finalmente
la tomografía computada puede ser de utilidad en aquellos casos
donde tanto la ecografía como los métodos de medicina nuclear
fracasaron. Por su parte, la resonancia nuclear no ha demostrado
aún mayores beneficios en este campo cuando se la compara con los
otros métodos mencionados. La pronta identificación del nivel y
tipo de obstrucción y su ulterior tratamiento habitualmente,
quirúrgico o endourológico proporcionarán una alternativa de
recuperación de la función renal en estos pacientes.
La hipertensión
arterial esencial, ¿puede desarrollar insuficiencia renal?
Carlos Forlano
Reconocer a la hipertensi? arterial esencial o primaria como
causa ?er se· capaz de desarrollar insuficiencia renal cr?ica (IRC)
y nefroesclerosis es a? hoy motivo de controversia. La
nefroesclerosis es el resultado del reemplazo del par?quima renal
normal por tejido fibroso que conlleva la p?dida de la
histoarquitectura, funci? y tama? del ?gano. Existen evidencias de
cuatro mecanismos fisiopatog?icos independientes, en los que se
encuentran cambios histopatol?icos compatibles con nefroesclerosis,
de los cuales, solamente el primero estaría vinculado a la
hipertensión arterial; 1) efecto directo de la hipertensión
arterial sobre la microvasculatura preglomerular y/o aumento de la
presión intraglomerular, 2) la asociación a enfermedad renal
primaria y cambios glomerular, intersticial o vascular, 3) episodios
no diagnosticados de hipertensión acelerada, y 4) microangio-patía
renal primaria (predeterminada genéticamente).
La nefroesclerosis hipertensiva es la segunda causa de insuficiencia
renal crónica, precedida por la diabetes (DBT), con una incidencia
del 30% para la raza negra y un 10% para la blanca. Se caracteriza
por hialinosis e hiperplasia muscular de las arterias arcuatas,
interlobares y arteriola aferente produciendo una disminución del
parénquima renal por esclerosis que puede afectar a todos los otros
sectores (túbulo, glomérulo e intersticio). En una primera etapa
hay alteraciones hemodinámicas intraglomerulares, y en una segunda
cambios estructurales de la arteriola aferente inicialmente
reversibles, pero luego irreversibles. La glomeruloesclerosis es
menos frecuente, de causa isquémica, focal y global localizada en
la zona yuxtaglomerular. Hay trabajos que demuestran una
correlación entre el grado de hipertensión arterial y el deterioro
de la función renal.
La progresión de la IRC por nefroesclerosis hiperten-siva una vez
instalada es lenta e irreversible. Se reconoce que además de las
cifras tensionales pueden existir otros factores como genéticos,
sexo masculino, edad mayor de 50 años, metabólicos
(hipercolesterolemia, DBT) nutricionales (ingesta de proteínas y
sodio) , raza negra, tabaquismo y mal control terapéutico, los
cuales participan de su evolución. El diagnóstico de
nefroescle-rosis hipertensiva es por exclusión y debe sospecharse
en pacientes con hipertensión de larga data, proteinuria< 1g/24
hs. con evidencias de compromiso miocárdico o retiniano . De todas
las drogas antihipertensivas los IECA han demostrado tener el mayor
efecto nefroprotector retrasando el deterioro de la función renal
sobre todo en los pacientes diabéticos.
Osteodistrofia renal:
importancia de su diagnóstico precoz, manejo médico.
Ana Wittich
El nombre de osteodistrofia renal (OR) fue utilizado por primera
vez en 1943 con el objeto de englobar bajo una misma denominación
al conjunto de patologías óseas que se encuentran asociadas a la
insuficiencia renal. Desde el punto de vista histológico la OR
puede clasificarse en aquellas patologías que presentan alto/normal
remode-lamiento como la osteítis fibrosa, el hiperparatiroidismo o
la enfermedad mixta. El otro gran grupo de desórdenes incluye
aquellos casos en que el remodelamiento se encuentra disminuido como
la osteomalacia y la enfermedad adin?ica del hueso. Su origen es
multifactorial. Depende de los cambios en el metabolismo mineral
producidos por la insuficiencia renal, evidenci?dose ya trastornos
cuando el clearance desciende por debajo de los 50ml/min. A ello se
agregan las alteraciones de este metabolismo producidas por el
tratamiento dial?ico en sus dos modalidades (hemodi?isis y di?isis
peritoneal continua ambulatoria) y las determinadas por las medidas
terap?ticas implementadas para el control de la hiperfosfatemia y
del hiperparatiroidismo. Hasta ahora el único método que permite
hacer una clara distinción entre enfermedad de alto, normal o bajo
remodelamiento óseo es el análisis histológico estático y
dinámico de la biopsia ósea de la cresta ilíaca luego de la toma
de tetraciclina. Sin embargo, a pesar de su gran precisión, por ser
un método invasivo, es resistida tanto por el médico como por el
paciente, lo que ha motivado una disminución en su realización.
Además, dado el desarrollo de métodos bioquímicos que permiten
conocer con certeza la severidad del hiperparatiroidismo y el
impacto óseo de éste a través de los marcadores de
remode-lamiento óseo sumado a la menor exposición al aluminio ha
disminuido notablemente la necesidad de biopsia ósea. Por mucho
tiempo el diagnóstico bioquímico o la presunción del tipo
histológico se ha basado esencialmente en la concentración de PTHi
por su buena correlación con los parámetros histomorfométricos.
Sin embargo es ahora obvio que la medición de un único parámetro
tal como la determinación sérica de PTHi no provee suficiente
información para llegar a un diagnóstico final. El desarrollo
reciente de metodologías que permiten medir en suero a los
marcadores bioquímicos de formación y resorción ósea significa
un adelanto en el estudio no invasivo del compromiso óseo en el
paciente renal.
La osteodistrofia renal se ha convertido hoy en uno de los
condicionantes de mayor importancia en la rehabilitación del
paciente urémico. Los adelantos en los últimos años han sido lo
suficientemente valiosos para tener una idea clara sobre lo que se
debe intentar en el control de la osteodistrofia renal y sobre los
factores que hay que evitar. En general hasta cifras de función
renal por encima de 15-20ml/min sería suficiente un replanteo de la
dieta, evitando el abuso de proteínas buscando obtener un fósforo
sérico de aproximadamente 4.5 mg/dl. Si fuera necesario utilizar
quelantes de fósforo debe utilizarse carbonato de calcio y en
general evitar el uso de quelantes que contengan aluminio.
Actualmente está disponible un nuevo producto (Renagel) que es muy
efectivo para el control y sin efectos adversos sobre el metabolismo
mineral. La utilización preventiva de dosis bajas (0.05-0.10
µg/día) de calcitriol desde etapas tempranas de la insuficiencia
renal es controvertida; el agravamiento de la función renal por
esta droga no parece tener base sólida, sin embargo su uso estaría
indicado sólo cuando existe hiperparatiroidismo. Cuando la función
renal cae por debajo de la cifra mencionada, en general se necesitan
medidas adicionales para mantener los niveles de calcio, fósforo y
parathormona en valores adecuados. Una vez logrado niveles adecuados
de calcio y fósforo se debe proceder al control del
hiperparatiroi-dismo. Dado la resistencia esquelética del paciente
renal a la acción de la parathormona el objetivo debe ser lograr
niveles de PTH cercanos a los 250-300 pg/ml ya que niveles por
debajo de estos valores podría inducir a enfermedad ósea
adinámica. El primer medicamento que se utilizó con este fin fue
el calcitriol. Administrado en pulsos en forma oral, luego del
tratamiento dialítico se observó que lograba disminuir los niveles
de parathor-mona en forma considerable. Dado que el evento adverso
más frecuente de este tratamiento era la hipercalcemia e
hiperfosfatemia se prefirió utilizar pulsos endovenosos
administrados al finalizar la sesi? de hemodi?isis. Con el cambio en
la v? de administraci? se redujo, pero s?o en parte la aparici? de
hipercalcemias e hiper-fosfatemias. Es por ello que est? en
investigaci? y desarrollo continuo an?ogos de 1-25 D3 buscando
encontrar el f?maco ideal que ser·aquel que tenga mayor efecto en
la supresi? de la secreci? de hormona paratiroidea y en la
proliferaci? de c?ulas paratiroideas y el menor o nulo efecto en la
absorci? de calcio y f?foro a nivel intestinal. El análogo 1aOHD3
es efectivo pero sin presentar ventajas adicionales con respecto al
calcitriol. Recientemente ha aparecido un nuevo análogo, el
22-oxa-1,25(OH)D3, que en estudios experimentales en ratas, ha
demostrado tener potente acción supresora sobre la secreción de
PTH y sobre la replicación de las células paratiroideas sin
producir hipercalcemia. Actualmente se están realizando estudios de
investigación en humanos para determinar la utilidad de este nuevo
compuesto en el control del hiperparati-roidismo secundario.
Independientemente del fármaco utilizado un grupo de pacientes
será resistente a la acción de vitamina D. En general, cuando no
solamente hay un aumento de actividad de la glándula paratiroidea
sino que se agrega una hiperplasia de las glándulas paratiroideas,
el paciente será resistente a la acción de la vitamina D. Desde el
punto de vista clínico se considera que el paciente presenta una
hiperplasia de las glándulas paratiroides sin que sea efectivo el
tratamiento médico a aquel paciente cuyo valor de PTH sea superior
a 800 pg/ml o 1000 pg/ml según diferentes autores o cuando por
ecografía una de sus glándulas paratiroideas tenga un diámetro
superior a 1 cm o un volumen mayor a 0.5 cm3. En estos pacientes las
glándulas paratiroideas nunca retornan al tamaño normal y la
hiperfunción tiroidea persiste o sufre una recidiva si inicialmente
respondió al tratamiento con vitamina D. En estos casos en que el
tratamiento médico no será efectivo existen dos alternativas
terapéuticas para controlar el hiperparatiroidismo: a) la
inyección percutánea con etanol o b) la parati-roidectomía. En un
centro especializado en que exista experiencia en el procedimiento
puede intentarse como primera alternativa, la inyección percutánea
con etanol. Es un procedimiento de bajo riesgo, efectivo en
aproximadamente un 70% de pacientes. Con el mismo puede lograrse una
reducción de la glándula de tal manera que los niveles de PTH se
encuentren dentro de los esperados o si no un tamaño de la
glándula que le permita nuevamente responder a la acción del
calcitriol. Cuando no exista experiencia en este procedimiento o
éste fracase la extirpación de las glándulas paratiroideas será
necesario. Es muy importante recalcar que cuanto más estricto sea
el control del paciente, cuanto más cercano a valores normales se
mantengan los niveles séricos de calcio y el fósforo, la
posibilidad de controlar el hiperpara-tiroidismo con terapéutica
médica será mayor y la necesidad de recurrir a una
paratiroidectomía para controlar el hiperparatiroidismo será
menor.
Causas de
insuficiencia renal aguda. Su diagnóstico diferencial
Rubén G. Lancestremere
La insuficiencia renal aguda (IRA) es el síndrome caracterizado
por un descenso rápido de la filtración glomerular y la retención
de productos nitrogenados como la urea y la creatinina.
Potencialmente reversible y en sus comienzos generalmente
asintomático, se lo diagnostica cuando se observa un ascenso
acelerado de la urea y de la creatinina. La oliguria (diuresis £ a
400 ml/d?) es un hallazgo frecuente, pero puede cursar con diuresis
normal.
La IRA puede deberse a una disminución brusca de la perfusión
renal (IRA PRE-RENAL) y ésta obedecer a: -1. Caída del volumen
minuto cardíaco: infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca,
arritmia.- 2. Disminución del volumen intravascular: hemorragia,
pérdidas gastrointestinales, renales o cutáneas.- 3.
Redistribución del líquido extracelular: hipoalbuminemia,
traumatismos, quemaduras, ascitis y 4. Vasodilatación periférica:
sepsis, insuficiencia hepática, anafilaxia, drogas.
Puede ser producida por causas intrínsecas renales (IRA RENAL).- 1.
Lesiones vasculares: trombosis o embolia en riñón único,
vasculitis, hipertensión arterial acelerada, colagenopatías.- 2.
Lesiones glomerulares: glomerulonefritis aguda o rápidamente
evolutiva, vasculitis, colagenopatías.- 3. Lesiones
tubulointersti-ciales: pielonefritis aguda, nefritis intersticial,
rechazo del riñón transplantado y 4. Necrosis tubular aguda (NTA)
isquemica o tóxica: shock, antibióticos, contraste radio-lógico.
La obstrucción de la vía urinaria en cualquier nivel (uréter,
vejiga o uretra) puede en determinadas circunstancias: litiasis o
coágulo ureteral en riñón único o compresión extrinseca de la
vía (ginecopatías, hipertrofia prostática, etc.) puede ser causa
de IRA (IRA POST-RENAL).
El diagnóstico diferencial entre las distintas causas de IRA se
hace en base a la historia clínica y a los exámenes de la sangre y
de la orina. Diversos índices como la relación entre la
osmolalidad, urea y creatinina urinaria y plasmática así como la
concentración del sodio urinario permiten establecer el
diagnóstico diferencial entre IRA PRE-RENAL y NTA. La radiología,
la ecografía y la TAC contribuyen al diagnóstico diferencial y a
veces es necesario el cateterismo de la vía urinaria o la biopsia
renal percutánea para establecerlo.
Insuficiencia renal
aguda. Presentación de casos clínicos.
Fulvio Rainoldi.
Caso Nº 1: Una mujer de 68 años fue internada por una crisis
hipertensiva y EAP. Evolucionó con IRA tratada con hemodiálisis de
urgencia. Tenía antecedentes de HTA de larga data mal controlada y
refería astenia, anorexia y disnea progresiva tres semanas antes de
su internación.
Caso Nº 2: Una mujer de 47 años fue internada por estado
estuporoso y edemas generalizados. Evolucionó con IRA. Recibía
tratamiento con Litio desde hacía años por sus antecedentes
psiquiátricos.
Caso Nº 3: Paciente de 71 años de sexo masculino que dos meses
antes de la internación presentaba dolor abdominal difuso, astenia
y adinamia. La disminución progresiva de la función renal y anemia
obligó a iniciar el tratamiento.
Caso Nº 4: Paciente de 20 años sexo masculino con Tx de medula
ósea por aplasia medular tratado con CyA, prednisona y GAL.
Evolucionó con IRA y MOF. Inició hemodiálisis día +16.
Tratamiento
nefroprotector. Inhibidores de la ECA
Alicia Marini
Las evidencias experimentales y clínicas muestran que la
progresión a la insuficiencia renal puede ser enlentecida a través
de la reducción en la ingesta proteica, la disminución de la
proteinuria y la corrección de la hipertensión arterial. Los
resultados del MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study
Group). mostraron que pacientes con insuficiencia renal (creatininas
superiores a 2 mg/dl) progresaban más lentamente cuando se
reducían las proteínas de su dieta a 0.7 g/kg/día, con buena
tolerancia por el paciente y sin que se presentara desnutrición.
Numerosas evidencias sugieren un vínculo entre la presión arterial
(PA) elevada y la progresión de la insuficiencia renal.
Datos del MRFIT (model for study of risk factors) muestran una
relación creciente entre los niveles de PA diastólica y sistólica
y el desarrollo de insuficiencia renal.
Se ha demostrado que el grado de declinación de la función renal
es 2 veces mas rápido en pacientes con valores de PA diastólica
superior a 90 mmHg o PAM superior a 107 mmHg.
Otra consideración es la selección del nivel target de PA. El MDRD
sugiere un bajo target (PAM 92 mmHg) en pacientes con proteinuria
masiva comparado con aquellos con proteinuria leve a moderada (98
mmHg).
Los IECA, comparados con otras drogas antihiper-tensivas,
parecerían ser más beneficiosos por bloquear los mecanismos por
los cuales la Angiotensina II produce injuria renal:
- Aumento de la PA, de la resistencia de la arteriola eferente y de
la presión capilar glomerular.
- Aumento del tráfico a través del mesangio de macromoléculas,
citokinas y macrófagos.
- Aumento de la proteinuria.
- Injuria tubulointersticial.
- Aumento de la aldosterona y reabsorción de Na.
- Alteración de la función de la célula endotelial.
- Estimulación de factores de crecimiento.
- Aumento de la producción de NH3.
- Estimulación de la apoptosis.
- Efectos sobre el stress oxidativo.
- Estimulación de endotelina, TGF-B,TNF.
En humanos este beneficio ha sido reportado tanto en nefropatía
diabética como en nefropatía no diabética. En pacientes con
microalbuminuria esas drogas retardan la aparición de proteinuria.
En pacientes con proteinuria disminuyen la misma y retardan la
progresion a la insuficiencia renal. Ese efecto ocurre en pacientes
con o sin hipertensión, pareciendo su beneficio independiente de la
corrección de la presión arterial. En no diabéticos, numerosos
estudios evidenciaron disminución de la proteinuria y disminuci? de
la progresi?. Un meta-an?isis reciente de estudios randomizados
compara la acci? de los IECA con otras drogas antihipertensivas. Se
reunieron 1594 pacientes con un m?imo de un a? de seguimiento,
concluy?dose la mayor efectividad de los IECA.
Los antagonistas de los receptores de la Angiotensina II,
parecerían a nivel experimental ser tan eficaces como los IECA. Se
han postulado supuestos beneficios sobre los IECA por bloquear en
forma más completa la formación de angiotensina aunque los IECA
tendrían el beneficio adicional de aumentar los niveles de
bradiquinina. Estudios clínicos de corto plazo muestran su
equivalencia en el efecto antiproteinúrico. Estudios en curso a
largo plazo indicarán en el futuro su efecto sobre la progresión.
¿Conviene la dieta
hipoproteica para enlentecer la evolución de la insuficiencia
renal?
Elvira Arrizurieta
Es un hecho conocido que la restricción proteica alivia los
síntomas de los pacientes con insuficiencia renal crónica.
También se sabe que la hipertensión e hiperflujo glomerular y el
aumento del tráfico de proteínas a través del mesangio, generado
por las dietas hiperproteicas, en ratas con reducción de la masa
renal, son atenuados por la restricción de proteínas. Por otra
parte, numerosos estudios de grupos individuales y multicéntricos,
efectuados en pacientes con insuficiencia renal crónica, entre los
que figuran nuestros propios trabajos, han demostrado que la
restricción proteica es útil para enlentecer la velocidad de
progresión de la enfermedad y posponer, por un tiempo razonable, el
ingreso a diálisis. Nuestra experiencia está basada en estudios de
pacientes con insuficiencia renal crónica moderada y progresiva,
donde cada paciente fue control de sí mismo. Después de un
período control los pacientes recibieron dietas restringidas en
proteínas, individualmente diseñadas, adecuadas a la función
renal remanente y al requerimiento proteico y energético de cada
paciente, con el objeto de mantener el balance nitrogenado y no
generar desnutrición.
Por otra parte, sabemos que es motivo de preocupación el hecho que
haya una alta prevalencia de malnutrición en los pacientes en
terapia renal sustitutiva, ya que, es un fuerte indicador de mayor
morbimortalidad en pacientes en diálisis. Se ha sugerido que esta
malnutrición se genera aun antes de alcanzar la etapa terminal de
la insuficiencia renal crónica y, por ello, es oportuno preguntarse
si una restricción proteica destinada a enlentecer la velocidad de
progresión de la enfermedad puede provocar o incrementar la
malnutrición.
Un estudio multicéntrico reciente, destinado a evaluar el efecto de
la disminución progresiva del filtrado glomerular sobre la ingesta
proteica en pacientes renales crónicos, con y sin restricción
proteica, han mostrado que, efectivamente, tanto la ingesta proteica
como los indicadores de nutrición declinan al disminuir el filtrado
glomerular independientemente de la ingesta proteica. Sin embargo
los resultados de este estudio no son contundentes dado que, la
ingesta proteica de aquellos que recibieron proteínas sin
restricción no fue significativa-mente diferente de la ingesta de
aquellos que intentaron ingerir menos proteínas (1.05 ± 0.26 a
0.909 ± 0.20 g/k/día vs 1.01 ± 0.24 a 0.860 ± 0.19). De todos
modos, parecería ser que aunque no se prescriba una dieta
hipoproteica los pacientes disminuyen la ingesta al caer el filtrado
glomerular.
En consecuencia podemos decir que la restricci? proteica formulada
en base al requerimiento proteico individual y funci? renal
remanente es ?il para atenuar la velocidad de progresi? de la
enfermedad en la mayor? de los pacientes con insuficiencia renal
cr?ica progresiva y que, no ha sido demostrado que la restricci?
proteica as·instrumentada influya en la malnutrici? que afecta a
los pacientes que entran en terapia sustitutiva.
Diálisis. Sus
variedades (Hemodiálisis, Diálisis peritoneal crónica
ambulatoria, Diálisis peritoneal automatizada). Riesgo de una
preparación del paciente prediálisis tardía
José Luís Bevilacqua
Instituto de Hemodialisis de Sorocaba. Sorocaba. Sao Paulo.
Brasil
La terapéutica para la insuficiencia renal crónica puede ser
realizada a través de la hemodiálisis, de la diálisis peritoneal
y del transplante renal
Las tres formas de tratamiento tienen características propias y
en consecuencia, ventajas y desventajas de una sobre las otras. Los
datos actuales, nos enseñan ventajas del transplante sobre las
terapias dialíticas, tanto del punto de vista de la mortandad como
de la calidad de vida del paciente, sin embargo tenemos la
dificultad aún de conseguir órganos para la creciente demanda de
pacientes renales crónicos, lo que hace que, a cada año aumente la
fila de candidatos al transplante renal en todo el mundo.
Otro aspecto importante a destacar es el inicio en la terapéutica
dialítica, ya que la referencia tardía de los pacientes, los lleva
a que se nos presenten con síndrome urémico y sin acceso vascular
o peritonial para el inicio de la terapia, causando aumento de la
mortandad y costos con el tratamiento mucho más altos.
En pacientes con referencia tardía al nefrólogo, definidos como
pacientes que han iniciado el tratamiento dialítico con un tiempo
inferior a cuatro meses después de su primera consulta al
nefrólogo, en general encontramos niveles de albúmina más bajos,
anemia en mayor grado y tasa de filtración glomerular < a 5 ml/
min. /1.73 m² en más de 40% de ellos.
Sesso estudió en Brasil la referencia tardía y ha demostrado que
esos pacientes tenían un riesgo relativo de muerte de 2.77 en los
primeros 6 meses. Ellis en Inglaterra ha demostrado mayor número de
hospitalizaciones para el grupo de referencia tardía, (mediana de
25 días contra 9,7 días en pacientes adecuadamente referenciados).
Estudios europeos muestran que 30% de los pacientes inician su
diálisis menos de 30 días después de su primera consulta con el
nefrólogo.
Con la intención de disminuir costos y mortandad en los pacientes
portadores de insuficiencia renal crónica, el DOQI (Dialysis
Outcomes Quality Initiative) ha propuesto lo que se denomina “Health
start”- iniciar el tratamiento dialítico en pacientes con tasa de
filtración glomerular = 10.5 ml/ min. /1.73 m². Se puede postergar
el inicio de la diálisis en pacientes con tal grado de función
renal si:
a) Peso corpóreo libre de edema estable o aumentando.
b) nPNA< o = a 0.8g/kg/día.
c) Ausencia completa de se?les/s?tomas atribuibles a la uremia.
Se espera con eso mejorar la cantidad y calidad de vida de los
portadores de insuficiencia renal crónica.
Bibliografia
1. Sesso R, Fernandes P, Anção M, et al. Acceptance for chronic
dialysis treatment: Insufficient and unequal. Nephrol Dial
Transplant 1996; 11: 982-6.
2. Sesso R, Belasco AG. Late diagnosis of chronic renal failure and
mortality on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:
241720.
3. Van Biesen W, Wiedemann M, Lameire N. End-stage renal disease
treatment: A European perspective. J Am Soc Nephrol 1998; 9:
S55-S62.
4. Schmidt RJ, Domico JR, Sorkin MI, Hobbs G. Early referral and its
impact on emergent first dialyses, health care costs, and outcome.
Am J Kidney Dis 1998; 32: 278-83.
5. Arora P, Obrador GT, Ruthazer R, et al. Prevalence, predictors,
and consequences of late nephrology referral at a tertiary care
center. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1281-6, 1999.
6. Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS. Late referral of end-stage
renal failure. QMJ 1998; 91: 727-32.
7. DOQI – Dialysis Outcomes Quality Initiative: Am J Kidney Dis
1997; 30 Suppl 2: S15 – S63.
Trasplante renal.
Sobrevida del paciente y del injerto. Problemática de la muerte
cerebral y la donación cadavérica. Rol del clínico en el
seguimiento médico del trasplantado.
Néstor H. Cavalli
Desde fines de los años ´50, la práctica de trasplante de
riñón se ha extendido notablemente, con resultados cada vez
mejores, gracias a un mayor conocimiento de los mecanismos
inmunológicos y al uso de medicación inmunosupresora cada vez más
potente y menos tóxica. Se calcula actualmente que reciben por año
un injerto renal entre 25 y 40 pacientes por millón de habitantes
en los países más desarrollados (15 a 20/millón en nuestro
país). Si bien el número de pacientes que llegan a recibir el
injerto va en creciente aumento, las “listas de espera” de
pacientes tratados mediante diálisis de mantenimiento -
hemodiálisis o diálisis peritoneal - se incrementa en un
porcentaje 10 a 20% más rápido, dado que existe una provisión
insuficiente de órganos y una mejoría importante en la sobrevida
de los pacientes en diálisis.
Los resultados del trasplante renal, tanto en sobrevida de pacientes
como de órganos, son ampliamente variables entre los diferentes
países (e incluso entre distintos centros de un mismo país); sin
embargo, puede aceptarse como promedios mundiales una mortalidad en
el primer año de entre el 2 y el 15% y una sobrevida funcional del
órgano oscilando entre el 50 y el 85% a los cinco a?s del implante.
La variabilidad del resultado depende de m?tiples factores: tipo de
donante (vivo o cadav?ico), histocompatibilidad, transfusiones,
edad, tratamiento inmunosupresor, experiencia del equipo m?ico
actuante, etc..
La provisión de riñones de donantes cadavéricos es insuficiente,
por múltiples causas: ignorancia por parte de la población (y
desgraciadamente también de muchos profesionales) de la
problemática de la muerte cerebral, de influencias religiosas (si
bien todas las religiones más importantes no sólo no se oponen,
sino que estimulan la donación de órganos), el desconocimiento o
la aplicación inapropiada de las leyes existentes, etc. La escasez
de órganos cadavéricos lleva a recurrir en forma más o menos
habitual (entre el 2 y el 25% de los trasplantes realizados, según
los países) al empleo de donantes vivos, en general buscando evitar
el comercio de órganos. Por otra parte, las leyes limitan la
donación en vida a los familiares consanguíneos directos y de
primer grado (esposos, padres adoptivos) de los familiares legales.
El rol del médico clínico en el campo de los trasplantes de
órganos es fundamental. Por un lado, debería actuar como educador
y consejero sobre la importancia de conocer y analizar el tema sobre
la “conveniencia” de ser solidarios en la donación de órganos
(quien hoy dona, puede llegar a necesitar para sí u otro familiar,
un trasplante en el futuro). Para poder cumplir con este papel, el
médico clínico debería ser adecuadamente capacitado durante su
formación de pre y post grado; sin embargo, en la actualidad se
destinan, desgraciadamente, muy pocas horas curriculares a esta
capacitación. Por otra parte, al aumentar constantemente la
población de receptores de órganos, el médico clínico debe estar
preparado para poder realizar la asistencia primaria de los
problemas médicos extra-trasplante que el paciente pudiera sufrir,
y poder reconocer aquellas patologías en las que la consulta al
especialista en trasplantes se hace imprescindible.