8° CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
del Hospital de Clínicas
Buenos Aires, 28-31 agosto 2000
ANTES, DURANTE Y DESPUES DEL ATAQUE CEREBRAL:
ACTUALIZACION, DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA
Director: JUAN ENRIQUE PEREA
Introducción
El Ataque Cerebral es la segunda causa más frecuente de muerte
en el mundo, y constituye la mayor causa de incapacidad a largo
plazo. Las 2/3 partes de los ataques cerebrales pueden ser
atribuidos a un factor de riesgo identificable, siendo por ello la
principal estrategia para reducir su frecuencia, reconocer y
controlar los factores de riesgo. El médico internista cumple un
rol central en la Prevención (primaria y secundaria), Diagnóstico
y Tratamiento del Ataque Cerebral, así como en el control y
evaluación de los factores predisponentes o agravantes asociados al
mismo.
En las últimas dos décadas se ha asistido a la emergencia de un
importante armamento diagnóstico y terapéutico, en constante
evolución. La veloz incorporación de nuevas pautas requieren que
el médico internista esté lo más informado posible para aplicar
la herramienta adecuada en el momento oportuno “Antes, Durante y
Después del Ataque Cerebral”.
Se enumeran los factores que han condicionado fuertemente la
historia natural del Ataque Cerebral:
* Los conocimientos epidemiológicos adquiridos acerca del riesgo de
sufrir un Ataque Cerebral asociado a determinadas condiciones
clínicas tales como fibrilación auricular, estenosis carotídea,
hipertensión arterial, miocardiopatías, enfermedad cardíaca
valvular, estados de hipercoagulabilidad, anticuerpos
antifosfolípidos, hiperhomocisteinemia, vasculitis.
* Los métodos diagnósticos disponibles con mayor sensibilidad,
especificidad y valor predictivo tal como Tomografía Axial
Computada, Resonancia Magnética, Angiorresonancia, ecodoppler de
los vasos del cuello, ecodoppler transcraneal, ecocardiograma
transeso-fágico, angiografía con sustracción digital, SPECT; y
métodos diagnósticos aún en el campo de la investigación tal
como el PET.
* Las nuevas modalidades de acción preventiva y terapéutica como
la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular, la
endarterectomía carotídea, y las estrategias de neuroprotección.
* El desarrollo de la trombolisis.
* El desarrollo de los tratamientos endovasculares (embolización,
angioplastia).
Bibliografía
1. Murray CJL; Lopez AD: Mortality by cause for eight regions of
the world: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997; 349:
1269-76.
2. Whisnant JP: “Modeling of risk factors for ischemic stroke: the
Willis Lecture. Stroke. 1997; 28: 1839-43.
Primera parte:
Antes del ataque
cerebral Enfermedad carotídea. Diagnóstico no invasivo de la
estenosis carotídea. Doppler carotídeo
Martín Pfister
El Duplex doppler color para la evaluación del sistema
carotídeo extracraneal ha emergido como un método confiable no
invasivo, costo efectivo para la evaluación de la enfermedad
arterioesclerótica y sus complicaciones. La certitud del doppler
color en la identificación de enfermedad hemodinámicamente
significativa puede ser superior al 90% con una sensibilidad del 82
al 97 % con estenosis mayores al 60%1. En la práctica diaria esta
certitud puede ser alcanzada, solo si se tiene en cuenta una
variedad de factores interpretativos técnicos y de concepto.
En nuestra experiencia encontramos la velocidad máxima del piso
sistólico, las relaciones de velocidades sistólicas y la velocidad
de fin de diástole en la carótida interna como los mejores
parámetros de predicción para las estenosis limitantes y críticas
de flujo.
Utilizando el modo B también se puede evaluar la morfología de la
placa (en menor grado úlceras con sensibilidad y especificidad <
40%), así como disección de la carótida y masas del cuello2.
Dado que este método es altamente efectivo, de bajo costo y no
presenta morbilidad es poco probable que sea reemplazada como
estudio inicial por modalidades como la Angiorresonancia Nuclear
Magnética en el futuro cercano.
Bibliografía
1. Neale ML. Chambers, et al: Reappraisal of Duplex criteria to
asses significant carotid stenosis with special reference to reports
from The North American Syntomatic Carotid and Arterectomy trial and
the European Carotid Surgery trial. S Vasc Surg. 1994; 20: 642-9.
2. Paushter David. Ultrasound Quaterly. Vol II. Nº 4, 1993.
Estenosis sintomática
y asintomática. Endarterectomía/Angioplastía carotídea
Ricardo La Mura
Estenosis sintomática y asintomática
La enfermedad ateroembólica y trombótica carotídea parece ser
responsable del 35% de los eventos isquémicos cerebrales. Pacientes
con un AIT previo presentan una incidencia anual de stroke de 5.9%
en un seguimiento promedio de 5 años, con un riesgo de 11.6%
durante el primer año siguiente al AIT. En pacientes con enfermedad
carotídea conocida el riesgo de recurrencia en los primeros dos
años después de un stroke es cercano al 30%. Después de un AIT el
riesgo evolutivo a un stroke es de 10% al año y acumulativo a los 5
años oscila entre 30% a 50%. Las úlceras y las estenosis
asintomáticas >75% se asocian con un riesgo anual de stroke del
2 al 5%. Las estenosis graves con AIT previos (estenosis
sintomáticas) tienen un riesgo anual de stroke que oscila entre un
8 a un 13% y un acumulativo de 30 a 35% en el segundo año.
En los EEUU la endarterectomía carotídea (EC) tuvo un ritmo
creciente hasta la mitad de la década de los 80. Más de 100.000 EC
eran realizadas anualmente con una morbilidad y mortalidad promedio
elevadas (alrededor del 10%), con una tasa de morbimortalidad
asociada en pacientes asintomáticos de hasta un 18%.
Grupos multidisciplinarios diseñaron estudios prospectivos
randomizados comparando el mejor tratamiento médico con el mejor
tratamiento quirúrgico, tanto en pacientes sintomáticos como en
asintomáticos. Para evaluar a los pacientes sintomáticos los
principales estudios multicéntricos son el North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el European
Carotid Surgery Trial (ECST). La endarterectomía carotídea
disminuía el riesgo de stroke o muerte en pacientes sintomáticos
(stroke no invalidante o accidente isquémico transitorio) con
estenosis de la arteria carótida interna extracraneana mayor o
igual al 70%. En el NASCET el riesgo acumulativo de stroke a los dos
años de seguimiento fue del 26% con tratamiento médico, y de un 9%
para el grupo quirúrgico. El riesgo global de stroke o muerte fue
del 35% en el grupo de pacientes bajo el mejor tratamiento médico
versus el 14,6% en el quirúrgico (reducción absoluta del riesgo de
17% y 21% respectivamente).
En pacientes con estenosis carotídeas asintomáticas el estudio
multicéntrico prospectivo randomizado ACAS (Asymptomatic Carotid
Artery Stenosis) favoreció a la combinación de tratamiento
quirúrgico con el mejor tratamiento médico (aspirina 325mg/día y
control de los factores de riesgo) frente al tratamiento médico
exclusivo en pacientes entre 40 a 79 años con estenosis carotídeas
mayores o iguales a 60%, determinado por dúplex y confirmado por
angiografía. La incidencia real de stroke por cirugía fue de 1.38%
y muerte 0.14%. Un riesgo sustancial en el grupo quirúrgico fue
atribuido a la angiografía (1.2% en el ACAS y 0.7% en el NASCET) y
el riesgo inicial por angiografía y endarterectomía combinadas fue
equilibrado con la tasa constante de stroke del 2.2% por año del
grupo no quirúrgico. El beneficio de la cirugía se hace aparente
luego de los 10 meses, y estadísticamente significativo luego de
los 3 años de realizada la operación, otro dato importante al
momento de indicar una cirugía carotídea en relación con la
expectativa de vida del paciente.
No quedan dudas con respecto a las indicaciones de las estenosis
sintomáticas. Las asintomáticas deberán evaluarse en el contexto
del paciente analizando especialmente las características de la
placa, la morfología de la lesión, las patologías concomitantes,
y la expectativa de vida.
Bibliografia
1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET) Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy
in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J
Med 1991; 325: 445.
2. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) Group:
Endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. JAMA 1995; 273:
1421.
Endarterectomía/Angioplastía carotídea
La Endarterectomia Carotídea ha probado ser un procedimiento
seguro que posee una frecuencia combinada de eventos
cerebrovasculares y mortalidad intraope-ratoria cercano al 3%,
efectivo y durable para reducir la incidencia de stroke, tanto en
estenosis sintomáticas como asintomáticas.
La angioplastía carotídea con stent es una de las técnicas que
con más rapidez se desarrolla. Faltan estudios multicéntricos
randomizados y bien controlados, acompañados de un adecuado
seguimiento que comprueben la eficacia y seguridad de la
angioplastía carotídea con stent, utilizando sistemas de
protección cerebral. En USA la Food and Drug Administration (FDA)
ha aprobado un ensayo para comprobar la eficacia y seguridad de los
tratamientos endovasculares sobre la estenosis carotídea sólo en
pacientes sintomáticos (estudio CREST). Hasta el momento sólo se
puede aconsejar mucha prudencia en su indicación, especialmente si
se las compara con un procedimiento como la cirugía convencional
con una muy aceptable tasa de complicaciones.
Probablemente en pacientes de alto riesgo clínico-quirúrgico,
apoyados en la tecnología más adecuada, esté justificada su
aplicación. Los pacientes con reestenosis postoperatorias,
arteritis por radiación, cuellos con ostomas, procesos infecciosos,
vaciamientos cervicales, o lesiones carotídeas altas cercanas a la
base del cráneo, constituyen un grupo de pacientes que se
beneficiarían con este tipo de procedimientos endovasculares.
La justificación de la utilización de sistemas de protección
cerebral se basa en que:
a) En el 30.8% de las piezas de endarterectomía carotídea hemos
encontrado trombos intraluminales;
b) Todas las maniobras endoluminales liberan partículas. Un 20% de
las mismas son liberadas exclusivamente por el pasaje de una cuerda
a través de la lesión a angioplastiar;
c) Diferentes estudios ex vivo y nuestra propia experiencia mediante
la utilización de dispositivos de protección cerebral, nos
permitieron rescatar un promedio de 400 partículas por
procedimiento;
d) Se encuentra bien establecida la relación entre cantidad y
tamaño de partículas y la comprobación de eventos neurológicos
(alteraciones cognitivas);
Estos dispositivos se hallan aun en la etapa del desarrollo y se
deberá ser muy prudente en su utilización.
Bibliografia
1. Hobson RW II; Brott T; Ferguson R; Roubin G; Moore W; Kuntz R;
Howard G; Ferguson J. CREST: carotid revascularization
endarterectomy versus stent trial. Cardiovas Surg 1997; 5: 457-8.
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bifurcation stenting: correlation of lesion characteristics with
embolic potentials. J Vasc Surg 1998; 27:463-71.
3. Elective carotid artery stenting is a safe and feasible option
for very high-risk patients, according to US-based researchers. J Am
Coll Cardiol 2000; 35: 1721-8.
Otros factores de
riesgo. Fibrilación auricular y ataque cerebral. Riesgo
cardioembólico
Conrado Estol
Diversas patologías cardíacas y aórticas causan
aproximadamente el 30% de los episodios cerebro-vasculares
isquémicos1. La isquemia cerebral de origen cardio-aorto embólico
se asocia con déficits más severos (mayor morbimortalidad) que los
causados por aterotrombosis focal de pequeños y grandes vasos.
Nuevas tecnologías, especialmente el ecocardiograma
transesofágico, permiten evaluaciones de alta resolución con
capacidad para detectar estos focos emboligénicos. La Fibrilación
Auricular (FA) tiene un alto potencial embólico (5 veces mayor
riesgo que población sin FA). Varios estudios mostraron el
beneficio del tratamiento anticoagulante para disminuir la
frecuencia de episodios cerebrovasculares primarios y secundarios en
pacientes con FA2. Para la prevención de tromboembolismo en la FA,
los anticoagu-lantes orales en dosis terapéuticas son más
efectivos que los antiagregantes, dosis baja fija de
anticoagulantes, y que la combinación de antiagre-gante y
anticoagulante. Se ha documentado la subu-tilización de
anticoagulantes en pacientes con FA en la comunidad (25% de
pacientes no reciben tratamiento). Algunos estudios sugieren que los
anticoagulantes en FA serían apropiados aun en personas mayores de
75 años.
El resto de las patologías cardíacas se pueden clasificar como de
«alto» riesgo (infarto agudo transmural de miocardio, trombo
intraventricular agudo o intra-auricular, foramen ovale patente,
aneurisma septal –ambos asociados con TVP-, endocarditis
infecciosa, válvula mecánica, mixoma) o «bajo» riesgo (prolapso
de la válvula mitral, calcificación del ánulo mitral, «hilacha»
aórtica y mitral, valvulitis autoinmune) emboligénico.
Si bien no hay estudios con diseño científico que definan el uso
de anticoagulación para estos escenarios, diversas series clínicas
y datos anecdóticos sostienen el uso de anticoagulantes en algunos
de estos pacientes. El tratamiento de las placas aórticas
sintomáticas mayores a 4 mm es más controvertido pero
probablemente también se beneficien con tratamiento anticoagulante.
Bibliografía
1. Estol CJ. Anticoagulantes: cuándo, cuál, cómo, cuánto,
hasta cuándo; ésta sigue siendo la cuestión. Parte II. Rev Neurol
1999; 29:1190-202.
2. Orsinelli DA: Current recomendations for the anticoa-gulation of
patients with atrial fibrillation. Progr Cardiovasc Dis 1996; 39:
1-20.
Hipertensión
arterial. Hipertensión arterial del anciano
Daniel Piñeiro
El diagnóstico, tratamiento y adecuado control de la
hipertensión arterial (HTA) ha aumentado desde los años ‘70. Sin
embargo, el incremento en la tasa de diagnóstico, tratamiento y
adecuado control ha declinado en los últimos años. Las tasas de
mortalidad ajustada a la edad debidas a accidente cerebrovascular
(ACV) y a enfermedad coronaria parecen actualmente estables,
mientras que la prevalencia de insuficiencia renal y cardíaca
aumentan. Es por ello que la prevención y el tratamiento de la HTA
y de la enfermedad de los “órganod blanco” siguen siendo hoy un
objetivo prioritario.
Actualmente la HTA en los adultos mayores de 18 años se clasifica
como:
Categoría Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
Optima <120 y <80
Normal <130 y <85
Normal alta 130-139 o 85-89
Hipertensión
Estadio 1 140-159 o 90-99
Estadio 2 160-179 o 100-109
Estadio 3 ³180 o ³110
Las recomendaciones para el seguimiento basado en la medición
inicial de la presión arterial (PA) para los adultos son:
Sístolica Diastólica Recomendaciones
(mm Hg) (mm Hg)
<130 <85 Reevaluar en 2 años
130-139 85-89 Reevaluar en 1 año
140-159 90-99 Confirmar en 2 meses
160-179 100-109 Evaluar o referir dentro del
mes
³ 180 ³110 Evaluar o referir
inmediatamente o dentro de
la semana según la
situación clínica
En cada paciente deben evaluarse:
1) El riesgo cardiovascular (RCV), considerando los factores de
riesgo mayores: tabaquismo, dislipemia, diabetes mellitus, edad
mayor de 60 años, sexo (masculino o femenino posmenopausia),
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, mujeres antes
de los 65 años u hombres antes de los 55 años.
2) Daño de órgano blanco y/o enfermedad cardiovas-cular (DOB/ECV):
Accidente Cerebrovascular o ataque isquémico transitorio;
nefropatía; enfermedad vascular periférica; retinopatía;
enfermedad cardíaca (hipertrofia del ventrículo izquierdo; angina
o infarto de miocardio; revascularización miocárdica previa;
insuficiencia cardíaca).
De acuerdo a la clasificación de HTA y a 1) y 2) puede establecerse
una estratificación y tratamiento (Ver cuadro al pie de pág.)
Las modificaciones del estilo de vida incluyen corregir el
sobrepeso, limitar el consumo de alcohol, aumentar la actividad
física, reducir el consumo de sodio, mantener el adecuado consumo
de potasio, calcio y magnesio, suspender el tabaquismo, y reducir el
consumo de grasas saturadas.
El tratamiento farmacológico incluye:
HTA no complicada: diuréticos; b bloqueantes
Indicaciones específicas: inhibidores de la enzima convertidora de
la angiotensina; bloqueantes del receptor de la angiotensina;
antagonistas del calcio.
En los ancianos serían preferibles los diuréticos y los
antagonistas dipiridínicos del calcio de acción prolongada. Uno de
los mayores problemas del tratamiento de la HTA es asegurar su
cumplimiento.
La disminución de la PA disminuye las muertes por ACV, enfermedad
coronaria, e insuficiencia cardíaca, reduce la progresión de la
insuficiencia renal y previene la progresión a HTA más grave. El
beneficio de la reducción de la mortalidad por ACV es
particularmente notable en mujeres de 50 o más años.
Los estudios han demostrado que pacientes ancianos como individuos
jóvenes tratados por HTA viven más y mejor. Los tratamientos para
ancianos con HTA son similares a los de los pacientes adultos
jóvenes: cambios de estilo de vida, medicinas o una combinación de
ambos.
Bibliografía
1. The Sixth Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. National Institute of Health Puplication. 1997.
2. Chalmers J; McMahon S; Anderson C; Neal B; Rodgers A. Clinical
Manual on Blood Pressure and Stroke Prevention. London: Science
Press. 1996.
Hiperhomocisteinemia.
Anticuerpos antifosfolípidos
Juan Enrique Perea
Hiperhomocisteinemia
Una tercera parte de los accidentes aterotrombóticos vasculares no
son atribuibles a un factor de riesgo vascular genético o ambiental
identificable. Por tal motivo en los últimos diez años se estudia
el rol de otros factores.
El rol de los niveles elevados de homocisteína to- tal como riesgo
de enfermedad ateroesclerótica vas- cular atrae creciente interés.
La concentración plasmática normal de homocisteína total en
ayunas es de 5-15 µmol/L. La hiperhomocisteinemia se clasifica en
leve (15-30 µmol/L), moderada (>30-100 µmol/L), y severa
(>100 µmol/L). La homocisteína es un aminoácido sulfurado que
se forma a partir del aminoácido esencial metionina, y que es
metabolizado por dos vías: transulfuración y remetilación. La
vía de la transulfuración se activa cuando los ingresos de
metionina con la dieta son elevados. La vía de la remetilación
depende de una enzima, la metilenetetrahidrofolatoreductasa (MTHFR)
cuyo cofactor es el ácido fólico. En gen de la MTHFR se ubica en
el brazo corto del cromosoma 1. La mutación C677T condiciona la
sustitución de valina por alanina en la enzima. La MTHFR con estas
características es termo sensible. El alelo C677T se encuentra en
el 30 a 40% de la población, siendo la población homocigota para
esta variante de aproximadamente 20%. La hiperhomocisteinemia parece
derivar de la mutación C677T más el déficit de ácido fólico en
la dieta. La homocisteína plasmática moderadamente elevada ha sido
identificada como un factor de riesgo independiente para la
enfermedad ateroescle-rótica vascular. La homocisteína plasmática
moderadamente elevada es un factor de riesgo independiente para el
ataque cerebral isquémico, particularmente para el causado por
enfermedad vascular ateroesclerótica de grandes vasos. Deberá
establecerse si la homocisteína elevada es un factor de riesgo
causal para ateroesclerosis o un marcador de otros factores de
riesgo causales tal como folato sérico o piridoxina bajos, así
como el efecto sobre la mortalidad y la morbilidad cardiovascular de
los suplementos vitamínicos.
Anticuerpos antifosfolípidos
El síndrome antifosfolípido (SAF) es la asociación de
enfermedad trombótica arterial o venosa, abortos a repetición y
trombocitopenia en presencia de anticuerpos antifosfolípidos. El
SAF puede manifestarse en pacientes sin indicios de ninguna otra
enfermedad (SAF primario) o asociado a otras patologías (SAF
secundario), especialmente en pacientes con lupus eritematoso
sistémico. Los parámetros de laboratorio incluyen test positivos
para anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG
e IgM, y serología para sífilis falsamente positiva. Los
resultados de los isotipos IgG e IgM se expresan en unidades GPL y
MPL respectivamente, siendo cada unidad igual a 1 µg/ml de IgG o
IgM. Para aCL IgG el resultado se interpreta como negativo <10
unidades GPL; positivo débil 10 a 19 unidades GPL; positivo
moderado 20 a 100 unidades GPL; y positivo alto >100 unidades
GPL. Para aCL IgM el resultado se interpreta como negativo <10
unidades MPL; positivo débil 10 a 19 unidades MPL; positivo
moderado 20 a 60 unidades MPL; y positivo alto >60 unidades MPL.
Las afecciones cerebrales más frecuentes del SAF son los eventos
vasculares. Los accidentes isquémicos cerebrales en pacientes con
anticuerpos antifosfolípidos son frecuentemente múltiples,
pudiendo manifestarse asimismo como demencia multiinfarto. El
estudio APASS demostró niveles positivos de aCL en el 9.7% de los
pacientes con el primer ataque cerebral isquémico en comparación
con el 4.3% de los controles. En el síndrome de Sneddon la
trombosis arterial cerebral se asocia a livedo reticularis y niveles
altos de aCL.
Se han identificado anticuerpos contra otros fosfolípidos no
cardiolipina, así como cofactores plasmáticos tal como la
b2-glucoproteína I (b2-GPI), debiendo aún determinarse su
implicancia en el ataque isquémico cerebral.
Bibliografía
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stroke due to large- and small-artery disease but not other
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2. Bots ML, Launer LJ, Lindemans J, Hoes AW, Hofman A, Witteman JC,
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myocardial infarction and stroke in the elderly. The Rotterdam
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systemic lupus erythe-matosus, lupus-like disease, and the primary
antiphos-pholipid syndrome. Am J Med 1989; 86: 391-9.
Segunda Parte:
Durante el ataque
cerebral Ataque isquémico. Diagnóstico: Tomografía Axial
Computada, Imágenes por Resonancia Magnética
Oscar Zamboni
La TAC sin contraste es el método inicial de elección del
diagnóstico por imágenes de un paciente con déficit neurológico
agudo, ya que está disponible en la mayoría de unidades de
emergencia, puede ser realizado con rapidez y es el mejor método
para identificar hemorragia aguda. Esencialmente, en las primeras
horas luego de la aparición de los síntomas, se indica TAC para
descartar el Stroke hemorrágico. El diagnóstico de infarto
isquémico es más difícil en las primeras 12 horas. Así, la
disminución de los valores de atenuación (hipodensidad), clásico
del infarto isquémico, puede no ser visible en TAC hasta pasadas
las 24 hs de aparición de los síntomas.
Los signos sutiles de infarto visibles en las prime- ras horas
incluyen edema cerebral, efecto de masa (borramiento de surcos,
distorsión ventricular) y borramiento del límite entre la
sustancia gris y blanca. En algunas ocasiones el signo de arteria
cerebral media hiperdensa, indica trombosis de la misma como causa
del stroke. Estos signos, valiosos cuando están presentes, no se
ven frecuentemente en el estudio inicial y su ausencia no descarta
el infarto isquémico. Entre el 10-15% de los infartos son
hemorrágicos. La mayoría son visibles en TAC y permite seleccionar
aquellos pacientes candidatos para la terapéutica trombolítica.
La RM Nuclear es muy útil en la evaluación del stroke agudo. Las
secuencias T1 y T2 identifican la isquemia aguda más tempranamente
desde el debut de los síntomas comparándola con la TAC.
Nuevas técnicas de Resonancia como la difusión (diffusion-weighted
imaging) y la perfusión resultan ser más sensibles y específicas
en las primeras horas.
La evaluación de las imágenes con técnica de difusión ayuda al
clínico a identificar 98% de los infartos en las primeras horas y
es muy efectiva diferenciando infartos isquémicos nuevos de los ya
existentes.
La combinación de ambas técnicas mencionadas (difusión y
perfusión) podría proveer información pronóstica ya que
diferencia el tejido cerebral isquémico de aquel con daño
irreversible.
Las desventajas comparativas de la RMN versus la TAC es que consume
más tiempo para su realización, no siempre está disponible en
todos los hospitales, es susceptible al artefacto de movimiento del
paciente y está contraindicada en pacientes con marcapasos, clips
quirúrgicos intracraneales y pacientes muy obesos.
Bibliografía
1. Bryan RN, Whitlow W. y col. Diagnosis of acute cerebral
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Imaging: diagnostic accuracy in patients imaged within 6 hours of
stroke symptom onset. Radiology 1999; 210: 155-62.
Trombolisis y
angioplastia
José Biller
Department of Neurology. Indiana University School of Medicine.
Indianapolis. Indiana. USA.
Si los pacientes cumplen con criterios apropiados debe ser
administrada la Terapia Trombolítica. La Terapia Trombolítica es
capaz de recanalizar las oclusiones intracraneales agudas. Se ha
demostrado una fuerte correlación entre la recanalización y la
mejoría neurológica en isquemia cerebral aguda. El National
Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA (activador del
plasminógeno tisular recombinante) Stroke Study Group mostró que
el tratamiento con el activador plasminógeno tisular intravenoso
dentro de las 3 horas del comienzo del ataque isquémico mejoró el
resultado clínico (incapacidad mínima o ninguna incapacidad en
escala de evaluación clínica) a los 3 meses. Un resultado
favorable fue definido como la recuperación con mínimo o ningún
déficit a los 3 meses luego del tratamiento utilizando 4 puntajes:
NIHSS < 1; Glasgow Outcome Scale de 1; Escala de Rankin
Modificada de 1; y un Indice de Barthel de 95 a 100. El tratamiento
no disminuyó la frecuencia de muerte ni dio cuenta de un exceso de
mortalidad. La frecuencia de hemorragia intracerebral fue 10 veces
mayor en pacientes a los que se les administró rt-PA (6.4% en el
grupo tratado comparado con 0.6% en el grupo placebo). La mayor
parte de las hemorragias ocurrieron dentro de las 36 horas del
tratamiento. El activador del plasminógeno tisular intravenoso
debería ser administrado sólo por médicos con experiencia en el
diagnóstico y tratamiento del stroke familiarizados con las
complicaciones hemorrágicas potenciales asociadas con la terapia
trombolítica. Un tiempo ventana de 3 horas para la administración
del activador del plasminógeno tisular recombinante está
fuertemente sustentado por estudios adicionales que muestran que el
riesgo de hemorragia aumenta más allá de la ventana de 3 horas.
En el ensayo del National Institute of Neurological Disorders and
Stroke rt-PA, los criterios de exclusión para la administración
del activador del plasminógeno tisular fueron:
- Rápida mejoría o déficit neurológico leve aislado;
- Convulsiones al comienzo del stroke;
- Hemorragia intracraneal previa;
- Glucemia menor de 50 mg/dl o mayor de 400 mg/dl;
- Sangrado gastrointestinal o genitourinario dentro de las 3 semanas
previas al stroke;
- Infarto agudo de miocardio reciente;
- Uso de anticoagulantes orales (tiempo de protrombina <15
segundos o RIN >1.7), tiempo de tromboplastina prolongado o uso
de heparina en las 48 horas previas;
- Recuento de plaquetas menor de 100.000;
- Otro stroke o injuria encefálica seria en los 3 meses previos;
- Cirugía mayor en los 14 días previos;
- Presión arterial sistólica pretratamiento mayor 185 mm Hg o
presión diastólica mayor que 110 mm Hg.
A pesar de una frecuencia menor de hemorragia intracerebral con el
uso de estreptokinasa que con el activador del plasminógeno tisular
en pacientes con infarto agudo de miocardio, los datos disponibles
no avalan el uso de estreptokinasa intravenosa, 1.5 millones de
unidades, en stroke isquémico agudo. El beneficio terapéutico
potencial de la trombolisis intraarterial y la combinación de
trombolítico y agentes neuroprotectores está siendo estudiado. El
acceso intraarterial es multifacético desde que uno puede llevar a
cabo angioplastía si necesita prevenir la reoclusión luego de la
trombolisis, así como romper el “coágulo”. Debe ser aún
determinado si el uso de rt-PA intravenoso e intraarterial en stroke
isquémico agudo es seguro y efectivo.
Bibliografía
1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke
rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activa-tor for Acute
Ischemic Stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-87.
2. Caplan LR, Mohr JP, Kistler JPl, Koroshetz WJ, Grotta J. Should
thrombolytic therapy be the first line treatment for acute ischemic
stroke? N Engl J Med 1997; 337: 1309-13.
3. Phatouros CC, Higashida RT, Smith WAS, DeArmond SJ, Dowd CF.
Endovascular stenting of an acutely thrombosed basilar artery:
Technical case report and review of the literature. Neurosurgery
1999; 44: 667-73.
4. Gomez CR, Misra VK, Liu MW, Wadlington VR, Terry JB,
Tulyapronchote R, Campbell MS: Elective stenting of symptomatic
basilar artery stenosis. Stroke 2000,31: 95-9.
Protección cerebral
en el ataque isquémico
Sebastián Ameriso
La “penumbra isquémica” es el área cerebral con flujo menor
del 50% que rodea la zona central (core) del infarto. Episodios
repetidos de despolarización y repo-larización con consumo de
metabolitos energéticos son la base fisiopatológica de la penumbra
isquémica, cuya persistencia conduce a la muerte celular. La
presencia de una zona de tejido viable que puede progresar al daño
irreversible constituye la esencia del tratamiento temprano de los
ACV isquémicos agudos. El período de tiempo desde el insulto
inicial hasta la evolución a la muerte del “área de penumbra”
representa la oportunidad para el tratamiento específico del
infarto cerebral y es denominado «ventana terapéutica».
Se han examinado dos modalidades fundamentales dirigidas al
tratamiento del ACV isquémico agudo: la restitución del flujo en
el área isquémica, y la protección de tejido cerebral.
Los agentes fibrinolíticos permitirían restaurar o mejorar el
flujo sanguíneo en el territorio isquémico. El activador del
plasminógeno tisular recombinado (rTPA) por vía intravenosa dentro
de las tres horas del inicio del ACV proporcionó mayor
recuperación neurológica. La necesidad de contar con
infraestructura diagnóstica compleja y la estrecha ventana
terapéutica limitan el uso de trombolíticos en la mayoría de los
pacientes con ACV isquémico agudo.
La acción terapéutica sobre esta área de «penumbra» que
permitiría recuperar parte del tejido isquémico se denomina “neuroprotección”,
y está destinada a prevenir la muerte neuronal. Las estrategias
antinecrosis incluyen bloqueo de receptores NMDA y AMPA, inhibición
de la liberación de glutamato, bloqueo de los circuitos de
excitabilidad (agonistas GABA o bloqueantes de los canales de Na),
bloqueo de los mediadores de injuria tardía (calpainas, radicales
libres, NOS), bloqueo de la muerte axonal tardía, antiinflamatorios
(inhibición de la adherencia leucocitaria, inhibición de
citoquinas inflamatorias). Otras estrategias incluirán la
manipulación de factores de crecimiento (neurotrofinas, IGF-1), el
uso de estatinas y estrógenos, y la estimulación del óxido
nítrico endotelial.
Las drogas neuroprotectoras no presentan, en general, riesgo
hemorragíparo y, por lo tanto, constituirían una alternativa
aceptable para ser usada aun antes de descartar hemorragia cerebral
e incluso en forma concomitante a la administración de
trombolíticos. Esto permitiría su utilización en mayor número de
pacientes incluyendo, en el futuro, el manejo prehospitalario del
ACV.
La citicolina es el precursor de la fosfatidilcolina, componente de
la membrana celular neuronal. Al producirse isquemia, la
fosfatidilcolina es separada en ácidos grasos libres que luego
generan radicales libres que potencian la injuria isquémica. La
administración exógena de citicolina reduce en modelos animales
dicho disbalance, actuando como estabilizador de membrana. Esta
droga fue utilizada en ensayos clínicos con ventanas de inicio de
medicación que variaban inicialmente entre 2 y 14 días. Un estudio
piloto en Estados Unidos mostró que la citicolina a dosis de 500 y
2000 mg producía beneficio comparado con placebo utilizando la
escala de NIHSS en la evaluación. Recientemente un ensayo clínico
multicéntrico, randomizado, doble-ciego usando dosis de 500 mg de
citicolina dentro de las 24 horas de inicio del ACV demostró que la
droga es segura y sugirió su posible efectividad en pacientes con
ictus moderados a severos. Otras drogas en diferentes etapas de
ensayo clínico son el piracetam, clometiazol, magnesio, etc.
En los protocolos de neuroprotección la ventana terapéutica aún
no se ha definido. La incorporación de nuevas modalidades
diagnósticas como la resonancia magnética con técnicas de
difusión y perfusión podría definir con precisión en cada
paciente la presencia de una zona de penumbra isquémica
posibilitando el uso de terapias neuroprotectoras aun en casos que
exceden la ventana terapéutica teórica o en los cuales el horario
de comienzo de los síntomas sea imposible de determinar.
Bibliografía
1. Andersen M, Overgaard K, Meden P, Boysen G. Effects of
Citicoline Combined With Thrombolitic Therapy in a Rat Embolic
Stroke Model. Stroke 1999; 30: 1464-71.
2. Devuyst G, Bogousslavsky J. Clinical trial update:
neuroprotection against acute ischaemic stroke. Current Opinion in
Neurology 1999; 12: 73-9.
3. Clark WM, Williams BJ, Selzer KA,Zweifler RM, Sabounjian LAA,
Gammans RE. for the Citicoline Stroke Study Group. A Randomized
Efficacy Trial of Citicoline in Patients With Acute Ischemic Stroke.
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4. Hossmann K-A. Viability thresholds and the penumbra of focal
cerebral ischemia. Ann Neurol 1994; 36: 557-65.
Hemorragia
subaracnoidea y aneurisma intracraneal
Francisco Murillo Cabezas
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Evaluación inicial y tratamiento médico de la HSA
La hemorragia subaracnoidea (HSA) espontánea, cuya primera causa es
la ruptura de una malformación vascular aneurismática o
angiomatosa, constituye el 5%-10% de los ataques cerebrovasculares.
La mortalidad por HSA permanece en torno al 30-40%. Las secuelas
neurológicas afectan aproximadamente al 50% de los supervivientes.
Para mejorar estos resultados se precisa una buena coordinación
entre clínicos, neurorra-diólogos y neurocirujanos, con una
atención especializada al paciente lo más precozmente posible.
Ante una clínica sugestiva de HSA la confirmación diagnóstica
debe llevarse a cabo mediante TAC, no por punción lumbar. La TAC
posibilita conocer la cuantía y localización de la hemorragia
estratificada en grados según la escala de Fisher, y en el 80% de
los casos la ubicación del aneurisma. Cuando los signos
tomográficos fuesen equívocos y no se observaran hidrocefalia o
lesión ocupante de espacio sería necesaria la punción lumbar.
La gravedad de la HSA se valora mediante los signos clínicos. La
escala de Hunt-Hess clasifica a los pacientes en 5 grados, según el
nivel de afectación neurológica. Si el paciente estuviese en coma
(grado IV-V de Hunt-Hess, o Glasgow < 9), deben practicarse todos
los pasos de la reanimación neurológica: aislamiento de la vía
aérea manteniendo PaCO2 entre 35-40 mmHg y saturación de la
Hemoglobina superior a 95%; y estabilización hemodinámica. Existe
unanimidad en corregir la hipotensión arterial para evitar
deterioro neurológico isquémico mediante cristaloides isotónicos
sin glucosa y coloides. De registrarse hipertensión, mientras unos
preconizan el empleo de antihipertensivos en HSA en buen estado
neurológico, otros han detectado aumentos de la tasa de vasoespasmo
sin reducción del porcentaje de resangrados. Corregir situaciones
que pueden magnificar el deterioro neurológico como hidrocefalia
aguda, desordenes electrolíticos, etc.
Tras la reanimación inicial los pacientes con grados III-IV-V de
Hunt-Hess deben remitirse a la Unidad de Terapia Intensiva; los
niveles I-II pueden ser tratados en plantas de hospitalización. El
tratamiento se dirigirá a: Tratar síntomas; Prevenir vasoespasmo;
Controlar los factores que inducen resangrado. El paciente debe
permanecer en reposo, en ambiente tranquilo, con elevación de la
cabeza en plano horizontal entre 30°-40°. Se calmará la cefalea
con analgésicos que no afecten la hemostasia como paracetamol o
meperidina. Se aconseja los primeros días el uso de laxantes suaves
tipo lactulosa y procinéticos ante la presencia de náuseas o
vómitos, y la administración de sedantes tipo benzodia-cepinas
ante signos de ansiedad o agitación. El empleo rutinario de
anticonvulsivantes no está indicado. En la actualidad sólo se
emplean estos fármacos en pacientes con antecedentes comiciales o
cuando se detectan crisis comiciales en el curso de la HSA. Debe
prevenirse la aparición de trombosis venosa profunda.
La prevención del vasoespasmo tiene como eje el empleo precoz de
nimodipina. Este fármaco está respaldado por evidencia científica
tipo I y se administra a la dosis de 60 mg/4-6 h, dependiendo del
grado de estabilidad hemodinámica, por vía oral, o por vía IV 15
a 30 µg/kg/hora, según tolerancia.
En grupos seleccionados de pacientes, grados IV-V de Hunt-Hess,
hematomas intraparenquimatosos e hidrocefalia severa, la
monitorización continua de la presión intracraneal es aconsejable
para evitar lesiones secundarias relacionadas con hipertensión
endocraneal o isquemia cerebral global.
La angiografía precoz, antes de las 48 horas y siempre que el
paciente esté estable, forma parte del manejo inicial ya que
permite, en un alto porcentaje de casos, el diagnóstico etiológico
de la HSA y la instauración de la estrategia más oportuna para la
exclusión precoz del aneurisma.
Bibliografia
1. Findlay JM and Canadian Neurosurgical Society Practice
Guidelines Review Group: Current management of aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Guidelines from the Canadian Neurosurgical
Society. Can J Neurol Sci 1997; 24: 161-70.
Complicaciones de la HSA (vasoespasmo, resangrado,
hidrocefalia, pérdida cerebral de sodio):
24-76% de los pacientes exhiben vasoespasmo (VS) angiográfico o
sonográfico y un 13-30% muestran signos clínicos de VS como
alteración de la conciencia o aparición de focalidad neurológica.
El VS sintomático puede desarrollar déficit isquémico tardío.
Aunque el VS puede acontecer en cualquier HSA es más frecuente en
los grados III de Fisher y en los niveles IV y V de Hunt-Hess.
Habitualmente, el VS aparece en el cuarto día teniendo su máxima
incidencia en el séptimo día postsangrado. El Doppler transcraneal
permite al pie de cama determinar la aparición de VS. Velocidades
medias superiores a 120 cm/segundo con un índice de Lindegaard
superior a 3 son diagnósticas de VS.
El tratamiento del VS sintomático, aunque su eficacia no haya sido
demostrada en estudios controlados, asienta en el empleo de la
denominada triple H (hemodilución, hipervolemia, hipertensión) una
vez que el aneurisma ha sido excluido de la circulación. Cuando
fracasa esta terapéutica el paso siguiente es la angioplastia del
vaso espasmodizado, habitualmente con administración simultánea de
papaverina intraarterial selectiva, si el paciente no presenta
hipertensión intracraneal severa.
El resangrado aparece generalmente durante las dos primeras semanas
postsangrado, con un pico de máxima incidencia en las primeras 24
horas, cursando en forma brusca y clínicamente devastadora. El
diagnóstico se establece por la TAC. Actualmente se considera que
la mejor profilaxis de esta complicación es la exclusión precoz
del aneurisma (primeras 72 horas) mediante radiología
intervencionista o cirugía, ya que la tasa de resangrado en los
grupos de cirugía diferida se eleva hasta el 30%. El riesgo de
resangrado no parece estar en relación con el tamaño del aneurisma
pero sí con la gravedad clínica inicial de la HSA, especialmente
entre los grados V de Hunt-Hess sometido a ventriculostomía, y en
pacientes con hipoagregabilidad plaquetaria. Se ha referido mayor
posibilidad de resangrado con picos hipertensivos provocados por
maniobras como intubación endotraqueal, aspiración de secreciones,
etc. La administración de antifibrinolíticos para prevenir el
resangrado es controvertida. 15-27% de los pacientes con HSA
desarrollan hidrocefalia aguda en las primeras 72 horas. Mientras
algunos recomiendan la ventriculostomía en todos los casos, otros
posponen y limitan su empleo indicando su uso en los enfermos que
sufren deterioro clínico durante las primeras 24 horas o
incrementan los signos radiológicos de ventriculomegalia. Si el
paciente está neurológicamente afectado (altos grados de
Hunt-Hess) no se demora la ventriculostomía; si la conciencia está
preservada la actitud es expectante.
En el curso inicial de la HSA es frecuente observar hiponatremia, la
cual no obedece a síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética, sino a natriuresis excesiva con hipovolemia
secundaria. Este cuadro de hiponatremia, hipovolemia y pérdida
importante de sal por orina se ha evidenciado también en otros
pacientes neurocríticos denominándose como pérdida cerebral de
sodio. Aunque la fisiopatología de este síndrome no está
totalmente aclarada, se ha puesto en relación con la liberación de
péptidos natriuréticos. El tratamiento de esta complicación
incluye la reposición de fluidos isotónicos de acuerdo a las
pérdidas, y en ocasiones se precisa el empleo de soluciones
hipertónicas.
Bibliografía
1. Mayberg MR et al. Guidelines for the management of aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Stroke 1994; 25: 2315-28.
Tercera Parte:
Después del ataque
cerebral. Prevención secundaria: antiagregantes
Sebastián Ameriso
Prevención secundaria en pacientes con accidentes isquémicos
transitorios (AIT) o accidentes cerebrovasculares (ACV) de origen
arterial:
Han demostrado efectividad la aspirina, ticlopidina, clopidogrel
y la combinación aspirina-dipiridamol. La aspirina es de primera
elección en la mayoría de los pacientes con síntomas
cerebrovasculares previos. En pacientes con AIT o ACV la incidencia
de recurrencias cerebrovasculares no fatales se redujo en 22%. La
dosis óptima de aspirina continúa siendo motivo de controversia,
con investigadores que postulan bajas dosis (100mg/día) y aquellos
que sugieren dosis mayores (975-1300 mg/día). Es posible que la
dosis óptima de aspirina dependa del tipo de ACV.
La ticlopidina y el clopidogrel son moderadamente más efectivas que
la aspirina aunque se deben tener en cuenta su mayor costo y la
mayor incidencia de complicaciones graves como la leucopenia y la
púrpura trombótica trombocitopénica.
El clopidogrel no produce leucopenia. En el ensayo CAPRIE fue
levemente más beneficioso que la aspirina. Un grupo de pacientes
tratado con clopidogrel desarrolló púrpura trombótica
trombocitopénica.
El triflusal, un inhibidor irreversible de la ciclooxige-nasa, no
prolonga el tiempo de sangría. El ensayo TAPIRSS evalúa la
efectividad del triflusal en la prevención secundaria del infarto
cerebral.
La anticoagulación oral se reserva a sujetos con estenosis severa
de grandes vasos intracraneanos (especialmente en territorio
posterior), con persistencia de episodios neurológicos durante la
antiagregación, o con AIT a repetición (“crescendo TIA’s”).
Enfermedad de pequeños vasos intracraneales (infartos
lacunares):
En pacientes con síntomas causados por enfermedad de pequeñas
arterias o arteriolas cerebrales la aspirina, ticlopidina y
clopidogrel constituyen alternativas válidas.
Prevención secundaria en pacientes con AIT o ACV de origen
cardioembólico:
El valor de los anticoagulantes orales para la prevención de
eventos cerebrovasculares en estos pacientes ha sido claramente
establecido. La aspirina puede ser una alternativa aceptable si la
warfarina está contrain-dicada o no existen síntomas
cerebrovasculares previos, tromboembolismo previo, hipertensión
arterial o insuficiencia cardíaca congestiva.
Las placas ateromatosas complicadas en el cayado aórtico mayores de
4 mm parecen ser un factor de riesgo importante de ACV. La historia
natural y el manejo antitrombótico adecuado en esta condición son
aún inciertos. La anticoagulación oral puede aumentar el riesgo de
hemorragia en la placa y subsecuente emboli-zación. La utilidad de
los antiagregantes no ha sido definida.
Estados protrombóticos:
Se han descripto fibrinógeno elevado, hematocrito elevado,
hiperagregabilidad plaquetaria, policitemia vera, coagulación
intravascular diseminada, déficits de proteínas C o S, disfunción
o déficit de antitrombina III, resistencia a la proteína C
activada y presencia de proteínas circulantes que interfieren con
el sistema de coagulación como los anticuerpos antifosfolipídicos
(aPL), como factores de riesgo de infarto cerebral. En estos casos
se recomiendan los anticoagulantes orales como primera línea de
tratamiento en la prevención secundaria. Los pacientes jóvenes con
manifestaciones recurrentes podrían requerir terapias más
agresivas dirigidas tanto al sistema de coagulación como a los
mecanismos inmunes (corticosteroides, inmunosupresores,
inmunoglobu-linas, plasmaféresis). El ensayo APASS-WARSS estudia la
efectividad de la warfarina vs aspirina para el manejo de estos
pacientes.
Prevención secundaria en pacientes con AIT o ACV de
etiología desconocida:
La mayoría de estos pacientes reciben inicialmente drogas
antiagregantes reservándose la anticoagulación oral para aquellos
que repiten episodios durante la antiagregación.
Bibliografía
1. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of
clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events
(CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329-39.
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European Stroke Prevention Study Dipyridamole and acetylsalicylic
acid in the secondary prevention of stroke. Journal of the
Neurological Sciences 1996; 143: 1-13.
3. Supplement to the Guidelines for the Management of Transient
Ischemic Attacks. A Statement From the Ad Hoc Committee on
Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke
Council, American Heart Association (AHA Scientific Statement).
Stroke 1999; 30: 2502-11.
Estadio Grupo de riesgo A Grupo de riesgo B Grupo de Riesgo C
(No FRCV, (1 o más FRCV, (Diabetes y/o
no DOB/ECV) no diabetes, DOB/ECV)
No DOB/ECV)
Normal alta Modificar el estilo Modificar el estilo
Farmacoterapia
de vida de vida
Estadio 1 Modificar el estilo Modificar el estilo Farmacoterapia
de vida (12 meses) de vida (6 meses)
Estadios 2 y 3 Farmacoterapia Farmacoterapia Farmacoterapia