NEUMONIA EOSINOFILICA AGUDA

NEUMONIA EOSINOFILICA AGUDA PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA

ADRIANA M. ROBLES, JUAN PABLO CASAS, MARIA ALEJANDRA PEREYRA, RAMIRO GARZON, ANA MARIA LOPEZ

Servicio de Neumonología, Hospital Privado de Córdoba, Córdoba

Key words: acute eosinophilic pneumonia, pulmonary eosinophilia, acute respiratory failure

Resumen

Acute eosinophilic pneumonia. Case report and review of the litrature. A 37 year old female smoker   was admitted with an acute episode of fever and pulmonary infiltrates followed by respiratory failure requiring mechanical ventilation in less than 24 hours. After empiric antibiotic therapy fiberoptic bronchoscopy and broncoalveolar lavage (BAL) were carried out. Abnormal findings were limited to highly increased eosinophilic count in BAL. Blood eosinophils were normal. Acute eosinophilic pneumonia was diagnosed and methyl prednisolone was administered; 48 hours afterwards, infiltrates had partially resolved and the patient was weaned from ventilator. After two years follow up, she has not had recurrences of the episode, is asymptomatic and her chest Xray is normal. A review of the literature is presented and physiopathological mechanisms for acute eosinophilic pneumonia are considered. Acute eosinophilic pneumonia is a rare but potentially curable cause of respiratory failure that should be included in diagnostic considerations.

Abstract

Accidents due to Lepidoptera  with special reference to Lonomia sp. Human poisoning by Lepidoptera (butterflies, caterpillars and moths) has been known to physicians since old times. In the last few years, several factors have been causative of a great number of contacts between different stages of these insects and humans, occasionally with epidemic features. Species of medical interest in Argentina are those related to Megalopygidae, Saturniidae, Hemileucidae, Arctiidae, Notodentidae and Eucliedae families. Among all the species involved, it is important to describe the pathology produced by contact with Lonomia obliqua caterpillar (Saturniidae). The caterpillar Lonomia has several enzymes with procoagulant and fibrinolytic activities, acting on various components of the hemostatic system inducing hemorrhage that can lead to death. In the South of Brazil during the last years caterpillars of this butterfly caused a great number of cases of erucism including some deaths. In the past two years, there have been some cases of poisoning by Lonomia obliqua in Misiones, in the North East of Argentina on the border with Southern Brazil. This presents a potential risk, taking into account the poor knowledge regarding this insect and its venom in Argentina. This brief actualization gives some biochemical, clinical and epidemiologic tools towards understanding human Lepidopterism, an uncommon medical problem in this country.

Las enfermedades eosinofílicas pulmonares constituyen un grupo heterogéneo de patologías que tienen en común el aumento de eosinófilos en el tejido pulmonar, asociado en la mayoría de los casos a eosinofilia en sangre periférica.

La neumonía eosinofílica aguda (NEA) es una entidad de reciente reconocimiento, descripta por primera vez por Allen1 y Badesch2 en 1989, que se caracteriza por un curso agudo, desarrollo de insuficiencia respiratoria a menudo con necesidad de ventilación mecánica y por una rápida y completa respuesta a esteroides sistémicos. La importancia de esta entidad radica en que a diferencia de otros cuadros de eosinofilia pulmonar, produce un fallo respiratorio agudo que es reversible con el tratamiento y que para su diagnóstico, es necesario realizar precozmente procedimientos invasivos, ya que debido a la ausencia de eosinofilia periférica, el índice de sospecha inicial es bajo, por lo que comúnmente es considerada una neumonía grave de la comunidad.

Presentamos una paciente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad de ventilación mecánica, en quién se diagnosticó NEA mediante lavado bronco-alveolar (BAL). Tuvo una rápida recuperación con la administración de esteroides sistémicos. Se realiza revisión de la literatura.

Caso clínico

Mujer de 37 años que se internó por fiebre elevada y dolor abdominal de 3 días de evolución. Tenía antecedentes de rinitis alérgica estacional, depresión medicada con fluoxetina, y meningitis bacteriana dos años atrás. Diez días antes del comienzo de los síntomas había estado en el campo en contacto con aves silvestres, de corral y roedores. Tabaquista de 40 cigarrillos/día por 15 años, había dejado los 6 años previos y retomado el hábito tabáquico 7 días antes del ingreso. El examen físico mostró frecuencia cardíaca de 100 lat/min, frecuencia respiratoria de 24 resp/min, T° 38° C y TA de 110/70. La Sat Hb O2 era de 87% respirando aire. Estaba pálida, presentaba estertores crepitantes bibasales y dolor a la palpación en hemiabdomen inferior, no encontrándose otros hallazgos positivos. El laboratorio de ingreso mostró: glóbulos blancos de 18.800/mm3 con 91% de neutrófilos, 4% de eosinófilos y 5% de linfocitos; pH de 7.48; paCO2 de 27 mmHg; HCO3 de 20.1 mEq/l; PaO2 de 55 mmHg (respirando aire); el resto del hemograma, función renal, hepática y electrolitos fue normal. La radiografía de tórax mostró infiltrados alveolo-intersticiales bibasales con numerosas líneas B de Kerley (Fig. 1). La espirometría evidenció restricción moderada con: capacidad vital forzada: 1.65 L (52%); volumen espiratorio forzado del primer segundo: 1.20 L (48%); VEF1/CVF: 73%. Luego del ingreso, desarrolló tos seca y disnea, cediendo el dolor abdominal. Inició tratamiento con claritromicina EV, 500 mg cada 12 hs. A las 24 hs presentó disnea con insuficiencia respiratoria progresiva por lo que requirió intubación y ventilación mecánica. Hubo extensión del infiltrado alveolo-intersticial en forma difusa y con predominio alveolar (Fig. 2). Se realizó serología para hantavirus (ELISA), chlamydia, mycoplasma, citomegalovirus (IgM e IgG) y HIV (ELISA) que resultaron negativas. El lavado broncoalveolar (BAL) mostró eosinofilia de 29%. La reacción en cadena polimerasa (PCR) para TBC fue negativa. Al quinto día de ingreso se evidenció eosinofilia periférica (glóbulos blancos: 12.600, eosinófilos: 17%). Con el diagnóstico de neumonía eosinofílica aguda comenzó tratamiento con metilprednisolona 125 mg EV cada 6 hs por 5 días y luego prednisona 60 mg/d. Evolucionó favorablemente y fue extubada a las 48 hs de iniciado el tratamiento con esteroides. Fue dada de alta en 1 semana con 30 mg de prednisona en plan de reducción progresiva de dosis (Fig. 3). Un control al mes mostró valores espirométricos casi normales, con sólo trazos lineales secuelares en la Rx de tórax.

Discusión

Describimos un caso de neumonía eosinofílica aguda (NEA) que debutó con fiebre y dolor abdominal, en pocos días progresó rápidamente a la insuficiencia respiratoria, requiriendo intubación y ventilación mecánica. La radiografía de tórax mostró inicialmente infiltrados intersticiales con líneas B de Kerley y luego exudados alveolares bilaterales extensos. Sólo hubo mejoría luego de iniciados los corticoides.

Tanto Allen1 como Badesch2 publicaron en 1989 grupos de pacientes con eosinofilia pulmonar que tenían un perfil clínico, radiológico y pronóstico diferente de la ya más conocida neumonía eosinofílica crónica (NEC). A partir de entonces surgen en la literatura otros reportes con características similares. En 1994 Allen y Davis3 enuncian los siguientes criterios diagnósticos para la NEA: enfermedad febril aguda de menos de cinco días de duración, fallo respiratorio hipoxémico, infiltrados alveolares difusos o alveolo-intersticiales en la Rx de tórax, BAL con eosinofilia mayor del 25%, ausencia de infección parasitaria, micótica u otra, respuesta rápida y completa a esteroides con ausencia de recaída al suspenderlos.

El curso febril agudo de menos de cinco días de evolución, como presentó esta paciente, es uno de los criterios diagnósticos que ayudan a diferenciar esta patología de la NEC. Clínicamente puede además acompa-ñarse de mialgias y dolor pleurítico, con derrame pleural en algunos casos. El antecedente de asma o atopía está ausente en esta descripción, pero fue reportado posteriormente por Hayakawa hasta en un 80% de los casos4. Si bien los síntomas abdominales no han sido específicamente destacados como característicos al comienzo del cuadro, están presentes en varias de las citas revisadas2, 5, tal como ocurrió con esta paciente. Miyazono6 describe infiltración eosinofílica del tubo digestivo, acompañando a eosinofilia pulmonar, lo que podría ser una explicación para estos síntomas.

La radiografía de tórax se caracteriza por tener infiltrados alveolares extensos o alvéolo intersticial cuando la enfermedad está instalada, pero la presencia de líneas B de Kerley en la fase inicial es una importante clave para el diagnóstico. Los infiltrados pulmonares raramente son de localización periférica lo que es de utilidad para diferenciarla de la NEC o migratorios como ocurre en el Síndrome de Löeffler o eosinofilia pulmonar simple5. Otros hallazgos descriptos son engrosamiento de los septos interlobares, micronódulos difusos o localizados y derrame pleural3, 4, 7. La tomografía de alta resolución puede mostrar además: vidrio esmerilado, infiltrados peribroncovasculares y derrame pleural, generalmente bilateral. Estos hallazgos complementan los de la Rx de tórax3, 7.

La principal característica de la NEA que la diferencia de otras eosinofilias pulmonares es su curso clínico fulminante que puede progresar rápidamente al fallo respiratorio. El pronóstico depende entonces del diagnóstico y tratamiento precoz. Como el recuento de eosinófilos en sangre periférica es generalmente normal al comienzo de la enfermedad, el lavado broncoalveolar (BAL) es el método diagnóstico de elección que permite identificar la eosinofilia pulmonar y excluir otras patologías, especialmente infecciosas que cursan con eosinofilia, como son aspergilosis invasiva fatal (aun en huésped inmunocompetente), coccidiosis (en áreas endémicas), Pneumocystis carinii o Strongiloides stercolaris entre otras4, 6. En nuestra paciente, la eosinofilia periférica apareció recién al quinto día del ingreso, luego de haber sido diagnosticada la NEA.

El número total de células del BAL es mayor en esta patología que en la NEC o neumonía eosinofílica inducida por drogas8. Los eosinófilos tienen morfología atípica con pocos gránulos y con núcleos de aspecto multilobulado o hipersegmentado, más aún que su usual apariencia bilobulada4. Puede observarse además aumento de linfocitos y neutrófilos, lo que no ocurre en la NEC y esta linfocitosis puede persistir elevada luego del tratamiento con esteroides y de la recuperación clínica9.

La biopsia pulmonar suele mostrar infiltración eosinofílica y edema en alvéolos, intersticio pulmonar y paredes bronquiales6. Tazelaar y col. revisando los hallazgos histopatológicos de nueve pacientes con NEA, encontraron también daño alveolar difuso asociado a infiltración eosinofílica intersticial y alveolar, membrana hialina, infiltrado intersticial con linfocitos y fibroblastos y exudado fibrinoso intraalveolar10. Si bien la biopsia pulmonar no es necesaria para el diagnóstico de NEA, los hallazgos antes descriptos ayudan a excluir con certeza otras patologías. No se ha identificado aún una etiología específica para esta enfermedad. Se han postulado dos hipótesis que también podemos considerar en esta paciente. Badesch2 sugiere que la NEA resulta de una reacción de hipersensibilidad a antígenos inhalados no identificados. Incluso se detectaron valores elevados de IgE y se argumentó que participarían en la liberación de factores quimiotácticos por los eosinófilos en el pulmón, aunque su rol todavía debe ser aclarado11. La paciente que describimos tenía antecedente de rinitis alérgica, también contacto con aves y roedores en la semana previa a la enfermedad. Esta relación temporal con exposición al ambiente rural sugeriría un mecanismo de hipersensibilidad. También se relacionó la NEA con el inicio reciente de tabaquismo12. Hay varios casos descriptos donde los pacientes habían comenzado a fumar entre 3 días y 3 semanas antes del diagnóstico. Nuestra paciente había retomado el hábito tabáquico una semana antes de su ingreso, luego de pasar 6 años sin fumar.

Hay cada vez mayor evidencia del importante rol de las citoquinas en la regulación de la inflamación eosinofílica tanto en la producción, quimiotaxis, como sobrevida de los eosinófilos. La citoquina implicada es principalmente la interleuquina 5 (IL5), ya que hay estudios que demuestran una estrecha correlación entre sus niveles con el número de eosinófilos y células T activadas. También se mencionó la interleuquina 3 (IL3) y el factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos como otros implicados4. Parece probable, ya que han sido detectadas en BAL y no en suero, que las citoquinas sean producidas localmente en el pulmón de los pacientes con NEA lo que lleva a la acumulación de eosinófilos preferentemente en el pulmón y no en sangre periférica13.

Se ha descripto una excelente recuperación 24 a 48 hs después de la instauración de esteroides1. Si bien algunos demostraron recuperación «espontánea» del cuadro sin medicación adicional especialmente cuando está asociada a opacidades en vidrio esmerilado, estos casos probablemente representen enfermedad menos severa, por lo que Jantz y Sahn14 entre otros autores sugieren el uso de metilprednisolona EV cuando el paciente requirió el ingreso a terapia intensiva o el uso de ventilación mecánica. El tiempo de disconti-nuación se realiza entre 2 a 6 semanas. Es importante mencionar que una vez suspendidos los corticoides no ocurren recaídas a diferencia de lo que puede suceder con la NEC4, 7.

Consideramos de interés la presentación de este caso porque:

1. Cumple todos los criterios diagnósticos descriptos por Allen.

2. Permite incluir a la NEA en el diagnóstico etiológico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda.

3. Se reconocen factores que están involucrados en la patogénesis de la enfermedad como el antecedente de atopía, la exposición temporal a animales de corral, silvestres y reinicio reciente de tabaquismo.

Bibliografía

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Fig. 1.– Rx de tórax al ingreso. Infiltrado intersticial bibasal con líneas B de Kerley.

Fig. 2.– Rx de tórax a las 48 hs. Extenso infiltrado alveolar bilateral. Requiere ventilación mecánica.

Fig. 3.– Rx de tórax siete días luego de iniciados los esteroides en momentos del alta hospitalaria. Notable reducción del infiltrado.

Recibido: 23-III-2000

Aceptado: 17-VII-2000

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