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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTES HIV.+ FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTES
INFECTADOS CON EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA SEBASTIAN A. MATHURIN, SERGIO LUPO, HECTOR O.
ALONSO Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario; Hospital Provincial del Centenario, Rosario Key words: fever of
unknown origin, HIV infection, AIDS related opportunistic infections Resumen La fiebre de origen desconocido (FOD) es frecuente en pacientes infectados por el HIV. Existen numerosas causas que pueden originar FOD y su frecuencia relativa depende de múltiples factores. Usualmente se debe a una infección oportunista agregada. La evaluación diagnóstica depende de la presentación clínica y del estadio de la infección por HIV. Existe una asociación entre el recuento de linfocitos CD4 y ciertas enfermedades oportunistas que pueden originar FOD. El área geográfica y la prevalencia local de infecciones endémicas es un factor importante. Las infecciones de distribución mundial como la tuberculosis siempre deben ser consideradas y otras como la histoplasmosis diseminada son causa frecuente de FOD en áreas endémicas como la Argentina. La mayor utilidad diagnóstica se obtiene con los cultivos de esputo y hemocultivos para micobacterias, y entre los métodos invasivos con cultivos a partir de la aspiración/biopsia de ganglio linfático, la biopsia de médula ósea y la biopsia hepática. La eficacia del tratamiento empírico ha sido documentada en ciertas infecciones. Abstract Fever of unknown origin in patients infected with the human immunodeficiency virus. Fever of unknown origin (FUO) is frequent in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV). Many conditions may be the origin of FUO and their relative frequency is influenced by multiple factors. It usually is due to a superimposed opportunistic infection. The diagnostic evaluation depends on the patient’s symptoms and signs and the stage of HIV disease. There is a strong association between the CD4 cell count and certain opportunistic diseases that may be the origin of FUO. The geographical setting and the local prevalence of endemic infections are of the utmost importance. Infections that have a world-wide distribution, such as tuberculosis, always must be considered, others such as disseminated histoplasmosis are important in endemic areas such as Argentina. The highest diagnostic yield with non-invasive procedures are obtained with sputum culture and blood culture for mycobacteria. The most effective invasive diagnostic methods are cultures from lymph node biopsy or aspiration, bone marrow and liver biopsy. The efficacy of empirical treatments has been documented in several infections En 1991 Durack y Street1 propusieron una nueva clasificación de las causas de fiebre de origen desconocido (FOD) que asigna primordial importancia al escenario en el que tiene lugar el cuadro clínico de fiebre. Así, esta clasificación divide a la FOD en cuatro categorías bien diferenciadas: 1) FOD clásica (en enfermos ambulatorios, por lo general inmunocompetentes). 2) FOD asociada a neutropenia (en pacientes intensamente neutropénicos, específicamente, con menos de 500 neutrófilos por mm3). 3) FOD nosocomial (durante una internación hospitalaria y con más de tres días de duración). 4) FOD asociada a la infección por HIV (en enfermos infectados con el HIV, con o sin enfermedades marcadoras de SIDA). La fiebre es un síntoma común en los pacientes infectados con el HIV. Es posible afirmar que con frecuencia inaugura la infección, acompaña al paciente en distintos períodos de su evolución, y, finalmente suele señalar o acompañar al episodio terminal. Cuando se presenta en forma prolongada sin un origen claro, se produce un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico, que con frecuencia supera en su complejidad al de la FOD clásica2. Existen relativamente pocos estudios publicados sobre el tema2-9. Los disponibles no son fácilmente comparables debido a los diferentes criterios utilizados para definir el cuadro, a las distintas poblaciones estudiadas, a la diversa categorización del riesgo, y al carácter retrospectivo de la mayoría de ellos10. A principios de 1999 publicamos un estudio prospectivo sobre treinta y ocho episodios de FOD en treinta y cinco pacientes infectados con el HIV11. En el presente artículo presentamos una actualización de los conocimientos sobre la FOD en pacientes infectados por el HIV, basada en nuestra experiencia y en los informes de la litera-tura. Criterios: De acuerdo a los trabajos revisados para el presente artículo5, 6, 11 los siguientes criterios fueron utilizados para definir los casos incluibles como FOD: 1) Fiebre mayor de 38.3 °C durante por lo menos cuatro semanas previas a la internación y presente en los tres días siguientes a la misma. 2) Fracaso en concretar un diagnóstico luego de tres días de estudios apropiados. 3) La fiebre no se presenta durante una internación por otro motivo, ni el paciente se encuentra neutropénico (menos de 500 neutrófilos por mm3) al momento de la presentación del cuadro1. Por estudios apropiados debe entenderse una búsqueda inicial de signos de foco, radiografías de tórax y senos paranasales, exámenes de bioquímica sanguínea, pruebas serológicas, cultivos, exámenes de esputo, poblaciones linfocitarias y fondo de ojo. Los estudios iniciales pueden ser realizados en forma ambulatoria si el estado del enfermo lo permite. No deben ser incluidos como FOD aquellas con diagnósticos concretados luego del tercer día de internación por demora en la realización de los estudios. El período de cuatro semanas parece razonable porque permite descartar las fiebres autolimitadas; asimismo, da lugar a la expresión clínica de infecciones oportunistas comunes en estos enfermos como la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP), la meningitis por criptococo y la toxoplasmosis cerebral. Deben incluirse en la categoría de casos de FOD aquellos enfermos con uno o más diagnósticos iniciales, por ejemplo, sinusitis paucisintomáticas o infecciones urinarias, que no expliquen satisfactoriamente la fiebre5, 12. Las causas más frecuentes de FOD en pacientes HIV+ pueden encontrarse en la Tabla 1. A pesar de la larga lista de enfermedades capaces de producirla, un enfoque adecuado permite llegar al diagnóstico en la mayoría de los casos, o, eventualmente, diseñar un manejo terapéutico empírico. Sobre un total de 435 episodios de FOD evaluados en 9 series revisadas originadas en EE.UU., España, Francia, Argentina2-6, 9, 11, 13, 14 fue posible realizar un diagnóstico en 373 casos (86%). Los diagnósticos principales fueron: tuberculosis (31%), micobacterias atípicas (15%), leishmaniasis visceral (8%), PCP (5%), infección por citomegalovirus (4%), linfoma no Hodgkin (4%), histoplasmosis diseminada (3%) y criptococosis diseminada (2%). La fiebre en la historia natural de la infección por HIV: La frecuencia de la FOD en pacientes internados HIV+ varía según datos de la literatura, entre el 7 y el 21%, diferencias justificables en parte por los diversos criterios de inclusión y los distintos protocolos de manejo5. Pero como se dijo anteriormente, la fiebre acompaña a la infección desde sus primeras etapas. Así, la primera manifestación de la infección reciente por HIV, el síndrome retroviral agudo, se hace presente entre el 40 al 70% de los casos; en el resto, puede cursar como una infección viral inespecífica o ser asintomática. En su forma típica, el síndrome se presenta como un cuadro de tipo mononucleosiforme. Las manifestaciones neuroló-gicas pueden ser graves, aunque no muy frecuentes. El diagnóstico de certeza se establece demostrando la viremia, con niveles elevados del antígeno p24 y anticuerpos negativos o indeterminados. En estas circunstancias puede esperarse fiebre en el 95% de los casos de acuerdo a estudios efectuados10. En el caso de ser sintomático, el cuadro de pri-moinfección dura dos a tres semanas, luego de lo cual comienza un período de duración variable, estimado entre siete a doce años para el 80% de los casos, en el que no se registran manifestaciones clínicas de la infección por el HIV. Esta es una etapa en la que el paciente puede tener fiebre por intercurrencias infecciosas similares a las de un individuo sano, pero no por causas atribuibles a la enfermedad básica en sí. De hecho, los pacientes HIV+ con más de 500 CD4 deberán ser evaluados como inmunocompetentes. Con la progresión de la enfermedad, algunos pacientes experimentan fiebre, diarrea, adenopatías generalizadas y pérdida de peso causadas por la actividad del HIV, sin necesidad de otros comensales. En algún momento de la evolución, los enfermos pueden mostrar una incidencia aumentada de infecciones bacterianas comunes, a veces en forma recurrente, como neumonía por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, sinusitis e infecciones en piel. Cuando los CD4 se encuentran entre 200 y 500 existe un riesgo aumentado de infecciones en especial por Salmonella, Varicella-zoster y Mycobacterium tuberculosis. La fiebre vuelve a hacerse presente creando consecuentemente los problemas clínicos que examinamos en este trabajo, cuando los CD4 se ubican por debajo de 200 por mm3. Este es el período típico para la presentación de la FOD en los pacientes HIV+, y el momento de la aparición de las infecciones por microorganismos oportunistas relacionadas a la inmunosupresión. Una correlación entre los niveles sanguíneos de los linfocitos CD4 y la aparición de complicaciones infecciosas en los pacientes HIV+ se ofrece en la Tabla 210. Aunque en este contexto la fiebre podría ser producida solamente por el agente etiológico primario, el HIV, es axiomático decir que siempre debe en estos pacientes buscarse una posible complicación infecciosa, o más raramente, neoplásica7. Elementos clínico-epidemiológicos a considerar en la estrategia diagnóstica: Varios elementos de tipo clínico y epidemiológico son importantes para decidir la metodología de estudio en un paciente determinado, aparte de las consideraciones más generales enunciadas arriba. El componente epidemiológico es fundamental. Todos los estudios demuestran variantes regionales que es necesario considerar. Así, las series europeas no presentan casos de histoplasmosis diseminada, y sí de leishmaniasis visceral2, 5; lo opuesto sucede en algunas regiones de América como la Argentina, en la que la histoplasmosis entra de lleno en las consideraciones diagnósticas11. En la Tabla 3 presentamos un resumen comparativo de las causas más frecuentes de FOD en tres estudios seleccionados. La necesidad de conocer la prevalencia regional de ciertas infecciones, importante en el estudio de cualquier caso de FOD, se hace mucho más imperativa en el caso de los pacientes HIV+ . Incluso, variaciones en la modalidad de tratamiento de algunas infecciones pueden condicionar la incidencia de agentes etiológicos en casos de FOD, aun en un mismo lugar geográfico. Dos estudios realizados en la ciudad de Nueva York mostraron diferentes etiologías, mientras en una serie la tuberculosis (TBC) fue la causa más frecuente con un solo caso de Mycobacterium avium complex (MAC)13; en otro las principales causas fueron PCP y MAC con un solo caso de TBC7. Los autores justifican la frecuencia elevada de PCP en el uso de profilaxis con pentamidina en aerosol que determinaría casos de PCP parcialmente tratados con una clínica más solapada y la rareza de la tuberculosis en el nivel socioeconómico más elevado de la población estudiada7. El conocimiento del tratamiento antirretroviral que ha recibido el paciente en estudio es también fundamental. Aunque el impacto de los nuevos fármacos y sus combinaciones terapéuticas sobre la incidencia, presentación clínica y etiología de la FOD no ha sido evaluado, es posible prever cambios en este sentido. El éxito de las modalidades terapéuticas actuales en controlar la deficiencia inmunológica de estos pacientes quizás produzca un cambio en la frecuencia relativa de las causas de fiebre, con un aumento probable de la etiología neoplásica. En resumen, anotamos a continuación algunos puntos de interés en este terreno: 1) Debe determinarse el estadio clínico de la infección por el HIV con estudios adecuados de poblaciones linfocitarias y carga viral. 2) El diagnóstico diferencial debe considerar la presentación clínica y el estadio de la infección de base (Tabla 2). 3) La presentación clínica del proceso actual debe dirigir en parte la metodología de estudio. 4) En estadios avanzados de la enfermedad de base es necesario prestar atención a la posibilidad de un origen multifactorial de la fiebre; aquí varios agentes etiológicos pueden coincidir en un mismo enfermo. En un estudio prospectivo de 100 casos, 14 tuvieron dos diagnósticos concomitantes lo que además se asoció con una mayor mortalidad4. 5) Condiciones asociadas como la drogadicción, sexualidad y el estado socioeconómico del enfermo deben ser correctamente estimados. 6) La procedencia del paciente y la prevalencia de determinadas infecciones en esa área geográfica son de capital importancia (Tabla 3). 7) Hay que tener en cuenta el período del estudio, ya que en un síndrome tan cambiante y rápidamente evolutivo como la infección por HIV y sus complicaciones lo informado en la literatura puede no ser aplicable en un período de tiempo diferente5. Metodología de estudio: Tal como se ha considerado tradicionalmente para la FOD clásica, una correcta evaluación de la presentación clínica es fundamental para diagramar la metodología de estudio. En la práctica, debe elaborarse una historia clínica precisa y detallada. El examen físico debe prestar particular atención al fondo de ojo (retinitis por Cytomegalovirus), al aparato respiratorio (TBC, PCP, neumonía), la búsqueda de hepato-megalia y/o esplenomegalia (micobacteriosis, histo-plasmosis, linfomas), lesiones de piel (histoplasmosis, herpes simple y zoster, reacciones a drogas), adeno-patías (TBC, linfomas, histoplasmosis), y, finalmente, a la semiología neurológica (meningitis por criptococo, toxoplasmosis cerebral, linfoma primario de sistema nervioso central)10. De acuerdo a los criterios anotados más arriba, los estudios iniciales deberían haberse realizado sin resultados positivos. En esta segunda etapa de la investigación, la metodología dependerá de la presencia o no de hallazgos que orienten a un foco aparentemente responsable del proceso. Se define como foco cualquier elemento clínico o complementario que oriente de manera definida y concreta hacia un aparato, sistema, u órgano responsable del cuadro febril. Así la metodología deberá dirigirse al estudio del foco sospechado como origen del proceso. Es necesario un enfoque agresivo y rápido, que jerarquice investigaciones microbiológicas y anatomopatológicas. El hecho de que la mayoría de las causas del cuadro de FOD en estos pacientes sean potencialmente curables, justifica este enfoque invasivo de la investigación5. Un esquema de los procedimientos aconsejados según el foco orientador se ofrece en la Tabla 4. En aquellos pacientes con estudios iniciales negativos y sin foco detectable, y en los que el estudio del foco no fue decisivo luego de estudios apropiados, se recomienda realizar los siguientes estudios: hemocultivos para micobacterias, hemocultivos para hongos, biopsia de médula ósea (BMO) con medulocultivo y antígeno criptocócico sérico por látex3, 5, 9, 14, 15. Los hemocultivos para micobacterias tienen buena sensibilidad utilizando la tecnología apropiada, usualmente el sistema radiométrico BACTEC TB o el sistema de lisis-centrifugación10. En esas condiciones, un 95% de pacientes con infección diseminada por MAC tiene hemocultivos positivos con un tiempo medio de positividad de 5 a 12 días16 comparado con 21 a 29 días de los medios convencionales10. La sensibilidad de los hemocultivos se reduce para el Mycobacterium tuberculosis, probablemente por menor bacteriemia, siendo positivos entre un 26% a un 42% de los casos17, principalmente en aquellos con fiebre mayor de 39.5 °C, un patrón miliar en la radiografía de tórax y/o elevación de la fosfatasa alcalina o LDH18. En la serie de Miralles5 resultaron positivos un 18% de los hemocultivos para micobacterias, todos por M. avium. Los hemocultivos para hongos pueden ser de utilidad, en especial en regiones donde la histoplasmosis es endémica11. El sistema de lisis centrifugación mejora la sensibilidad de este método diagnóstico19. La utilidad del antígeno criptocócico sérico es controvertida; aunque tiene una sensibilidad del 95% en la meningitis por este hongo, algunos niegan su utilidad en situaciones como la FOD3, 5, 20, 21. Varios estudios han informado sobre la utilidad de la aspiración y biopsia de médula ósea con cultivos apropiados del material para el diagnóstico de FOD en pacientes HIV+. El rédito diagnóstico informado en diferentes estudios oscila entre el 23 y el 51%5, 14, 15, 22-24. En nuestra serie fue del 31,5%11. Los diagnósticos principales que pueden alcanzarse por este método son tuberculosis, infección por MAC, histoplasmosis, linfoma y leishmaniasis visceral. Aunque los cultivos aumentan la sensibilidad, es el examen microscópico el que permite un diagnóstico precoz, como puede verse en el trabajo de Benito y col15. La utilidad de los cultivos de biopsia de médula ósea (BMO) en el diagnóstico de la infección por MAC ha sido cuestionada por la mayor sensibilidad de los hemocultivos. Al menos en una serie, todos los pacientes con BMO y cultivos positivos tuvieron a la vez hemocultivos positivos15. La punción-biopsia hepática (PBH) ha sido utilizada exitosamente con propósitos diagnósticos en el problema que nos ocupa14, 25. Diferentes comunicaciones muestran una utilidad que varía entre el 11 y el 80%5, 26, 27. Es especialmente eficaz en pacientes con infecciones por micobacterias y aumento de la fosfatasa alcalina9, 25. Sin embargo, existe un riesgo definido de hemorragia con este procedimiento en pacientes con trombocitopenia o hepatopatía crónica, situaciones no infrecuentes en pacientes HIV+. Por este motivo la recomendación es que debe reservarse para cuando otros métodos menos riesgosos hayan fracasado en obtener diagnóstico, y siempre que existan evidencias bioquímicas, ecográficas o tomográficas de compromiso hepático, no justificado por otras causas28. Con esta sistemática la PBH tuvo en nuestra serie una positividad del 60%11. Otros estudios propuestos en la evaluación de FOD sin foco incluyen el lavado bronquioloalveolar (BAL), la punción lumbar y los estudios de Cámara Gama con Galio o leucocitos marcados. Tanto el BAL como el estudio del LCR tienen poca utilidad diagnóstica en ausencia de clínica, mientras que los estudios con Cámara Gama tienen una utilidad relativa y no se recomiendan para screening5, 29. Recientemente se ha incorporado en el estudio de estos pacientes la detección de antígeno de histoplasma en sangre y orina. Este es un método sensible y específico, y a pesar de que existe poca experiencia sobre su uso en pacientes con FOD se muestra potencialmente útil en áreas donde la histoplasmosis es endémica30. Otros estudios como las ecografías y tomografías pueden resultar útiles en guiar otros procedimientos diagnósticos pero tienen menor utilidad que en la FOD clásica5, 10, 31. Se debe jerarquizar la toma de muestras para estudios microbiológicos e histopatológicos. Entre los estudios dirigidos al foco de presentación se puede destacar la aspiración/biopsia de ganglio linfático y el cultivo de esputo para micobacterias, como los de mayor utilidad diagnóstica4-6, 11. En nuestra serie, el estudio de los ganglios linfáticos permitió el diagnóstico de tuberculosis, histoplasmosis, criptococosis y linfoma no Hodgkin11. La positividad del cultivo de esputo para Mycobacterium tuberculosis en la evaluación diagnóstica de pacientes HIV+ con FOD, ha estado entre el 34.2 y 39%4, 5, 11. Dos nuevas pruebas pueden identificar el ARN ribosomal (MTD, Gen-Probe, San Diego, Calif.) o el ADN (Amplicor, Roche Molecular Systems, Branchburg, N. J.) del M. tuberculosis en muestras clínicas dentro de las 24 horas. Estas pruebas no reemplazan al examen directo para bacilos ácido-alcohol resistentes que proporciona un índice de contagiosidad o los cultivos para micobacterias que permiten realizar la prueba de sensibilidad para drogas. El examen directo, los cultivos y las pruebas de sensibilidad se recomiendan en todos los pacientes. Los tests rápidos son costosos y sólo deben indicarse cuando influencien la decisión de iniciar tratamiento antituberculoso o la realización de procedimientos diagnósticos adicionales32. La utilidad de los diferentes procedimientos diagnósticos depende de las causas que provocan la fiebre, por lo que para diseñar un enfoque diagnóstico y terapéutico apropiado es necesario conocer las causas más frecuentes de FOD en cada región5, 33. En resumen, la metodología de estudio recomendada para el diagnóstico de FOD en pacientes HIV+ parte de la demostración o no de un foco aparente. En casos en los que existe un foco manifiesto se recomienda un enfoque diagnóstico agresivo con el órgano afectado destacando en nuestro medio la utilidad de las muestras obtenidas de piel, ganglio linfático y el cultivo de esputo para micobacterias11. Una nota sobre tratamiento empírico: Aunque este trabajo enfoca fundamentalmente el diagnóstico de los cuadros febriles en pacientes HIV+, es necesario señalar algunos puntos de manejo general, siendo el principal de ellos la oportunidad e indicación de tratamientos empíricos. Considerando las dificultades reales para concretar un diagnóstico de certeza, derivadas de los múltiples estudios que con frecuencia deben realizarse, y la tardanza en disponer de resultados, es enteramente legítimo plantear en algunos casos la posibilidad de tratamientos no avalados por demostraciones objetivas de laboratorio, imágenes o patología. En líneas generales, está justificado iniciar tratamientos empíricos en aquellos pacientes gravemente enfermos con riesgo de vida, en los que no es razonable esperar confirmaciones diagnósticas y aparece como imperativo el salvataje. El tratamiento específico en estas circunstancias dependerá de la orientación diagnóstica que aporten la clínica, la epidemiología y los estudios disponibles. El tratamiento empírico más frecuentemente indicado es con tuberculostáticos2, 5, 10. Aquí se hace imperativo el uso de cuatro drogas: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina o etambutol32. El agregado de este último permite ampliar el intento terapéutico a la infección por MAC si se combina con claritromicina o azitromicina; esto es particularmente razonable en pacientes con menos de 50 CD4 por mm3 10, 15. En regiones donde la histoplasmosis es demostradamente causa frecuente de FOD, debe considerarse el uso de antimicóticos, preferentemente anfotericina B, combinada con tratamiento para micobacterias11. La eventual falta de respuesta al tratamiento con tuberculostáticos no descarta totalmente el diagnóstico, dada la incidencia creciente de tuberculosis multirre-sistente en pacientes infectados por HIV. Frente a una fuerte sospecha clínica o epidemiológica, el tratamiento debe adecuarse a esta circunstancia. Bibliografía 1. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin: reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991, 11: 35-51. 2. Bissuel F, Leport C, Perrone C, Longuet P, Vilde JL. 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Albrecht H, Schafer H, Stellbrink HJ, Greten H. Epstein Barr virus associated hemophagocytic syndrome. A cause of fever of unknown origin in human immunodeficiency virus infection. Arch Pathol Lab Med 1997; 121: 853-8. 40. Falagas ME, Klempner MS. Babesiosis in patients with AIDS: a chronic infection presenting as fever of unknown origin. Clin Infect Dis 1996; 22: 8089-12. TABLA 1.– Causas de fiebre de origen desconocido (FOD) en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana 1) Fiebre por HIV 2) Complicaciones infecciosas: a) Comunes: - Sinusitis - Neumonía bacteriana - Bronquitis, bronquiectasias - Infecciones de piel y partes blandas - Enfermedades de transmisión sexual - Salmonelosis - Endocarditis infecciosa - Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC) - Virales: herpes simple, varicella-zoster - Infecciones nosocomiales - Infecciones asociadas a la adicción endovenosa b) Oportunistas - Neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) - Pneumocistosis extrapulmonar - Criptococosis - Histoplasmosis diseminada - Citomegalovirus (CMV) - Mycobacterium avium complex (MAC) - Angiomatosis bacilar hepática, bartonella
- Mycobacterium kansasii - Leishmaniasis visceral - Candidiasis - Babesiosis - Aspergillosis 3) Complicaciones neoplásicas: a) Linfoma no Hodgkin (LNH) b) Sarcoma de Kaposi visceral 4) Otras a) Fiebre por drogas b) Fiebre ficticia c) Fiebre inducida d) Neumonitis intersticial linfoidea e) Neumonitis itersticial inespecífica f) Vasculitis autoinmune g) Síndrome hemofagocítico por virus Epstein Barr Todas las causas mencionadas se encuentran reportadas en las series de FOD e infección por HIV o como casuística, pero las definiciones de FOD utilizadas en las mismas son diferentes2-11, 34-50. TABLA 2.– Correlación de complicaciones con el recuento de linfocitos CD410 CD4 Complicaciones Mayor de 500/mm3 Síndrome retroviral agudo** Vaginitis candidiásica Linfadenopatía generalizada persistente 200 a 500/mm3* Neumonía por neumococo y otras bacterias** Tuberculosis (pulmonar)** Herpes zoster** Muguet Candidiasis esofágica Criptosporidiosis (autolimitada) Linfoma no Hodgkin** Menor de 200/mm3* Neumonía por Pneumocystis carinii.** Herpes simple crónico/diseminado** Toxoplasmosis** Criptococosis** Histoplasmosis diseminada** Coccidioidomicosis diseminada** Criptosporidiosis (crónica) Microsporidiosis Tuberculosis (miliar/extrpaulmonar)** Leishmaniasis visceral** Menor de 50/mm3 Citomegalovirus diseminado** Mycobacterium avium complex diseminado** * La mayoría de las complicaciones ocurren con mayor frecuencia con menores recuentos de CD4 ** Asociado con fiebre TABLA 3.– Estudios de fiebre de origen desconocido en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Etiologías Claude Bernard. Gregorio Marañon. del Centenario. UNR. París. Francia2 Madrid. España5 Rosario. Argentina10 N = 57 50 38 SIDA = 35 (61%) 42 (84%) 19 (54%) CD4 = 94 (1-1586) 71 (1-1127) 171 (33-546) Causas 49 (86%) 44 (88%) 33 (87%) determinadas Infecciosas 41 (72%) 41 (82%) 31 (81.5%) TBC 10 TBC 21 TBC 17 MAC 10 MAC 7 Histoplasmosis 9 Micobacterias 3 Leishmaniasis 7 Criptococosis 2 CMV 5 PCP 1 PCP 1 Leishmaniasis 4 CMV 1 CMV 1 PCP 1 Toxoplasmosis 1 Angiomatosis bacilar hepática 1 Sinusitis 1 Aspergilosis 1 Sinusitis 1 Bronquitis 1 Encefalitis VZ 1 Bronquitis 1 Criptococosis 1 Prostatitis 1 Bronquiectasia 1 Encefal. HIV 1 No infecciosas LNH 4 LNH 2 LNH 1 Fiebre ficticia 1 Fiebre por drogas 1 Sarcoma Kaposi 1 Fiebre inducida 1 Fiebre ficticia 1 Toxicidad AZT 1 Neumonitis Amiotrofia instersticial neurálgica 1 inespecífica 1 Causas no 8 (14%) 6 (12%) 5 (13%) determinadas Autolimitada 1 2 1 Doble etiología 0 4 5 TBC: tuberculosis; MAC. Mycobacterium avium complex; CMV: citomegalovirus; PCP: neumonía por Pneumocystis carinii; VZ: Varicella zoster; LNH: linfoma no Hodgkin; AZT: zidovudina TABLA 4.– Metodología de estudio en pacientes con fiebre de origen desconocido infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con foco Foco Primario Secundario Terciario Diarrea Fecalograma Colonofibroscopia Coprocultivo con biopsia PMF seriado Hemorragia Endoscopías con digestiva con biopsia Disfagia Endoscopía con Biopsia Dolor Ecografía Tomografía de abdomen Cirugía abdominal abdominal con punción. CPRE. Hepatomegalia Ecografía Punción biopsia o hepatograma abdominal hepática. CPRE. alterado Alteración TAC de cráneo RMN Biopsia cerebral neurológica punción lumbar Pulmonar Examen de esputo Broncofibroscopía TAC de tórax con punción para micobacterias lavado bronquiolo- Biopsia de pulmón por hongos y Pneumocistis alveolar y biopsia toracotomía carinii transbronquial Derrame Punción y biopsia pleural Adenopatía Aspiración/biopsia ganglionar Citopenias Aspiración, biopsia y cultivo de médula ósea Lesión de piel Escarificación, biopsia y y mucosas cultivos Hemocultivos Ecocardiograma positivos/ embolias Alteración Fondo de ojo visual TAC: tomografía axial computada; RMN: resonancia magnética nuclear; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; PMF: parasitológico de materia fecal - - - - Se ha dicho que la ciencia no tiene patria, y esto es exacto; mas, como contestaba Pasteur en ocasión solemne, «los sabios sí que la tienen». El conquistador de la Naturaleza no solamente pertenece a la humanidad, sino a una raza que se envanece con sus talentos, a una nación que se honra con sus triunfos y a una región que le considera como el fruto selecto de su terruño. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Reglas y Consejos sobre Investigación Científica: Los Tónicos de la voluntad. 7° edición, Madrid, 1935
Recibido: 22-VII-1999 Aceptado:
3-IV-2000 Dirección
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