CONFIDENCIALIDAD Y JURAMENTOS MEDICOS

CONFIDENCIALIDAD EN LOS JURAMENTOS MEDICOS
(CUANDO EL CUERVO BLANCO SE VUELVE GRIS...)

RICARDO J. GELPI1*, MARTA L. PEREZ2, ANA M. RANCICH2**, JOSE A. MAINETTI3*

1 Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; 2 Departamento de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata; 3 Escuela Latinoamericana de Bioética, Centro Oncológico de Excelencia, Gonnet

* Miembro de la Carrera del Investigador, CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas)
** Miembro de la Carrera del Personal de Apoyo, CONICET

Key words: Hippocratic Oath, Medical Oaths, confidentiality, ethical principles

Resumen

La confidencialidad, junto con los principios éticos de beneficencia y no-maleficencia, es la norma más señalada en los Juramentos Médicos de la actualidad. A pesar de ello, el avance científico-técnico en la Medicina ha hecho que constituya una de las reglas más controvertidas por sus excepciones. En consecuencia, los objetivos del presente trabajo son analizar comparativamente la regla de confidencialidad en los Juramentos Médicos de distintos lugares, épocas, orígenes y en diferentes versiones del Hipocrático y a su vez, determinar en aquellos Juramentos que expresan esta regla, qué es lo que se debe guardar en secreto y con qué grado de compromiso (absoluto o «prima facie»). De los treinta y seis Juramentos analizados, veintisiete manifiestan esta regla y nueve, no. No se halló relación entre la manifestación de esta regla y el lugar, época, origen y distintas versiones del Hipocrático. La mayoría sugiere no revelar lo visto u oído en relación con lo médico, al igual que el Hipocrático. Siete textos señalan que la confidencialidad debe ser absoluta y cuatro señalan excepciones en relación con los principios de beneficencia y justicia y el deber moral de no dañar a terceras partes. Dos fórmulas especifican la protección de la privacidad. En síntesis, la confidencialidad es considerada en estos tiempos como un deber moral para el bien del paciente y por respeto a su autonomía; pero a pesar de ello, en la actualidad en Medicina se está replanteando el deber de guardar el secreto en una forma absoluta.

Abstract

Confidentiality in Medical Oaths (when the white crow becomes gray...). Confidentiality, together with the ethical principles of beneficence and non-maleficence, is the most important rule in Medical Oaths at the present time. However, the scientific-technical advances in medicine have made this rule one of the most controversial ones because of its exceptions. In consequence, the aim of the present paper is to comparatively analyze the rule of confidentiality in Medical Oaths of different places, times, origins and in different versions of the Hippocratic Oath in order to determine what should be kept a secret and with what degree of commitment (absolute or «prima facie»). Of the thirty six analyzed Oaths, twenty-seven manifest this rule and nine do not. No relation was found between the manifestation of this rule and the place, time, origin and different versions of the Hippocratic Oath. Most pledges suggest not to reveal what has been seen or heard during the medical act, the same as in the Hippocratic Oath. Seven texts point out that confidentiality should be absolute and four give exceptions in connection with beneficence and justice principles and the moral duty of causing no damage to third parties. Two pledges specify protection of privacy. In conclusion, today confidentiality is considered to be a moral duty for the benefit of the patient and out of consideration for his autonomy; however, at the present time in medicine the duty of keeping absolute secrecy is being reconsidered.

Dirección postal: Prof. Ana María Rancich, Departamento de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, Calle 60 y 120, 1900 La Plata, Argentina
Fax: (54-11) 4962-4945 e-mail: rancich@netverk.com.ar

Recibido: 5-XI-1999 Aceptado: 16-III-2000

Apolo, dios de la salud y la muerte súbita, se enamora de Coronis de Tesalia, con ella engendra un hijo, pero la doncella acepta a su vez un marido mortal: Ischys. Un cuervo blanco, no respetando el secreto anuncia a Apolo la infidelidad de su amada. Enfurecido el Dios mata a Ischys, hiere mortalmente a Coronis y castiga al cuervo blanco transformándolo en negro. Antes de que muera Coronis, Apolo le arrebata del vientre a su hijo Asclepio y se lo entrega al Centauro Quiron para que le enseñe a sanar las enfermedades del hombre. La historia del cuervo blanco que se vuelve negro destaca las consecuencias de no mantener las confidencias1.
En esos tiempos, Hipócrates prescribe a los médicos, a través del Juramento:
«Todo lo que habré visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida común, lo callaré y conservaré siempre como secreto, si no me es permitido decirlo»2.
Dentro de las prescripciones del Juramento Hipocrático, la confidencialidad es uno de los elementos claves, que le sirve a Edelstein3 para adjudicar este texto a la Escuela Pitagórica, ya que para sus integrantes el secreto constituía un deber moral. Esta prescripción le da cierto carácter sacerdotal. Aunque posteriormente, esta regla es vista no como derivada de una Escuela particular, sino como lo que el paciente espera naturalmente del médico. Además se halla señalada en otros escritos hipocráticos y en otros documentos antiguos4.
Este precepto de confidencialidad es junto con los principios de beneficencia y no-maleficencia los que más se tienen en cuenta en todos los documentos éticos médicos de todas las épocas5, 6.
Sin embargo, actualmente en Medicina se replantea el deber de guardar el secreto. Los médicos deben informar las enfermedades infecciosas, el abuso de niños, el mal trato y las heridas de arma a las autoridades. También la confidencialidad no es absoluta en los problemas de genética, esterilidad, fertilidad, en el uso científico-educativo de los pacientes y en el acceso directo de todo el equipo de salud a los registros de los enfermos facilitado por la informática, como asimismo en los datos que solicitan las compañías aseguradoras, las obras sociales y demás entes gubernamentales6-12. Del mismo modo, es quebrada por los errores al trasmitir información a través de las nuevas tecnologías11, 13. Todo esto hace pensar si no estamos transformando el cuervo blanco en negro o quizás en gris.
Los Juramentos Médicos, en especial el Hipocrático, han sido analizados fundamentalmente desde el punto de vista de los valores morales que sustentan la relación médico-paciente, médico-colegas, médico-sociedad, así como también aquellos principios que sustentan los aspectos pedagógicos. De la misma manera, resulta interesante destacar que desde fines de la década del cincuenta en Estados Unidos, Canadá y Argentina se han realizado estudios con el objeto de determinar el uso o no y qué textos de los Juramentos Médicos en las Escuelas de Medicina14-20. En estos trabajos también se analizan cuáles son las distintas normas señaladas en las diferentes fórmulas. Uno de los ítems más mencionados es el secreto. Asimismo se efectúan estudios, a través de encuestas, sobre los principios de los Juramentos Médicos que conocen o recuerdan alumnos, residentes y profesionales21-24.
A pesar de los estudios señalados anteriormente, no se han hallado trabajos que analicen los aspectos éticos de los Juramentos Médicos de las Escuelas médicas europeas, americanas y orientales y de sociedades profesionales de diferentes épocas en relación a las influencias religiosas, filosóficas y políticas que pudieran tener a lo largo de los distintos períodos históricos25, salvo los que hemos efectuado sobre los aspectos pedagógicos26, la formación humanística del médico27 y los principios de beneficencia y no-maleficencia en textos pertenecientes a distintas épocas y orígenes28.
Estos principios han sido la base de la Etica Médica durante veinticinco siglos, contemplados ya desde el Juramento Hipocrático. La regla de confidencialidad se mantiene en la mayoría de los textos utilizados en la actualidad y es una de las prescripciones más controvertidas por sus excepciones. Por lo anterior, resultó de interés como primer objetivo analizarla comparativamente en los Juramentos Médicos de distintas épocas, lugares, orígenes y en distintas versiones del Hipocrático.
Dado que esta regla se halla contemplada ya en el primer documento ético, se analizará, como segundo objetivo, en aquellos textos que la manifiestan qué debe guardar el que jura en secreto y con qué grado de compromiso (deber absoluto o «prima facie»), en relación con la fórmula hipocrática.

Material y métodos

Para el análisis de la regla de confidencialidad se estudiaron treinta y seis Juramentos Médicos. Estos textos han sido seleccionados sólo teniendo en cuenta el contexto histórico en que fueron redactados. No se tuvo en consideración su uso ni las consecuencias derivadas del mismo.
En cuanto a la fecha de formulación, los textos hallados se agruparon en diez antiguos y medievales y veintiséis modernos y contemporáneos.
Con referencia a su origen, veinte Juramentos Médicos fueron formulados por profesores y/o alumnos de Facultades o Escuelas de Medicina (académicos) y los dieciséis restantes (no académicos) fueron redactados: ocho por personalidades especializadas por temas éticos; cuatro por Asociaciones Médicas; dos por autoridades gubernamentales y dos son manuscritos cuyo autor se desconoce.
Teniendo en cuenta el lugar de procedencia, quince son de Europa; catorce de Estados Unidos y Canadá; seis de Oriente y Medio Oriente, y uno de la Asociación Médica Mundial.
Doce de los Juramentos Médicos analizados son versiones del Juramento Hipocrático (excluido éste). En la Tabla 1 se hallan los nombres, los períodos a los que pertenecen, el origen (Escuela) y el lugar de procedencia, como asimismo la referencia bibliográfica de donde fue extraído el texto.
Para su análisis, los Juramentos Médicos estudiados se dividieron en los que hacen referencia a la regla de confiden-cialidad y en aquéllos que no la expresan, teniendo en cuenta las siguientes características:
Confidencialidad o secreto: guardar o no revelar información de naturaleza personal obtenida en la relación médico-paciente basada en la confianza. Dada esta caracterización general se tendrán en cuenta dos aspectos:
a. la cantidad y calidad de la información a guardar y
b. el grado de compromiso: si es un deber absoluto o sólo «prima facie», es decir que es permitido violarlo justificadamente por otros deberes más fuertes que pueden estar en juego5-7.
Para comprobar si había diferencia significativa entre las fórmulas que expresaban esta norma y las que no la indicaban, teniendo en cuenta la época, lugar de procedencia, origen y si era modificación del Juramento Hipocrático, se utilizó el test no paramétrico chi (c2) cuadrado de Pearson, y c2 cuadrado con la corrección de Yates, en aquellos casos en que las frecuencias de las tablas fueron menor que 5, determinándose una probabilidad menor a 0.05.

Resultados

De los treinta y seis Juramentos Médicos analizados, veintisiete (75%) manifiestan la regla de confidencialidad y nueve (25%) no la expresan (Tabla 1).
Si se tiene en cuenta la época de formulación (antiguos-medievales y modernos-contemporáneos), el origen (académicos o no), lugar de procedencia (Europa, Estados Unidos, Canadá y Oriente y Medio Oriente) y si es o no modificación del Juramento Hipocrático, no se halló relación significativa entre los textos que manifiestan la regla de confidencialidad y los que no lo hacen (Tablas 2, 3, 4 y 5), aunque los que más expresan esta regla son los modernos y contemporáneos y las versiones del Hipocrático (once de doce).
Cabe destacar que de los nueve Juramentos Médicos que no indican la regla de confidencialidad (Tabla 1):
1. Tres son de Escuelas Médicas medievales europeas con influencia hipocrática.
2. Dos de Escuelas Médicas europeas contemporáneas y también una Escuela contemporánea de Estados Unidos.
3. Dos Juramentos Médicos de personalidades contemporáneas de Estados Unidos.
4. Uno de la Asociación Médica Musulmana de Estados Unidos.
Con respecto a la forma de expresión de la regla de confidencialidad, el Juramento Hipocrático expresa: «callaré y conservaré siempre como secreto»2. Los otros textos utilizan otra terminología, como por ejemplo, «guardar», «no divulgar», «no revelar», «respetar», «no develar», «preservar» o «encerrar» el secreto, «guardar silencio», «mantener la confidencialidad», «tener confidencia», «digno de hablar», «no ser adecuado hablar» y «no ser hechas públicas». Sin embargo, es difícil establecer comparación entre los vocablos empleados en los distintos Juramentos. Esto es debido a la imposibilidad de discriminar las diferencias entre expresiones al traducirlas desde su idioma de origen al castellano. Una de las fórmulas expresa que el secreto y confidencialidad son las mejores cualidades del médico (Paráfrasis Hebrea del Juramento Hipocrático)33.
En cuanto a lo que debe ser guardado en secreto el Juramento Hipocrático señala «todo lo que habré visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida común»2. Esta forma de expresión fue mantenida con distintos términos por diez Juramentos: «en el ejercicio de la profesión» (Juramentos de la Universidad Católica de Lovaina, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montreal, de los Médicos Soviéticos y de la Graduación en el Area de Medicina en la Universidad Martín Lutero, Halle-Wittenberg)2, 14, 32, 36, «durante el tratamiento del enfermo o en otro tiempo» (Juramento Arabe del Convenio formulado por Hipócrates y Promesa de los Médicos Rusos)30, 42, «en mi práctica o fuera de mi práctica en el trato social» (Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un cristiano)30, «en conexión con la práctica o no» (Juramento del colegio de Medicina y Odontología de Nueva Jersey)16, «mientras visite al enfermo» (Juramento tomado por los Estudiantes Médicos de Glasgow en la Graduación)30 y «en la cura del paciente» (Compromiso del médico que promueve el bien del paciente)40. Asimismo, «lo visto u oído de la vida común» expresado por el Juramento Hipocrático2, se transformó en «la vida de los hombres» (Juramento Hipocrático como es usado en la Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Ohio, del Colegio de Medicina y Odontología de Nueva Jersey, Revisión del Hipocrático del Dr. Sanford A. Franzblau, Juramento Hipocrático - Versión de la Escuela de Medicina de Johns Hopkins y Promesa de los Médicos Rusos)14, 16, 37, 39, 42 o «la conducta de los hombres» (Juramento Arabe del Convenio formulado por Hipócrates)30, y uno de ellos agrega expresamente también «la vida de las mujeres» (Juramento del Colegio de Medicina y Odontología de Nueva Jersey)39. El Compromiso del médico que promueve el bien del paciente, en particular agrega: «lo que escuche, aprenda y vea»40. Otros indican «lo que suceda» (Juramento de la Escuela de Medicina de Montpellier)31 o «cualquier cosa referida al enfermo» (Juramento tomado por los Estudiantes Médicos de Glasgow en la Graduación)30. Algunos no expresan como el Hipocrático lo visto u oído, sino que específicamente señalan: «no revelar una dolencia» (Paráfrasis Hebrea del Hipocrático)33, «lo que desea ocultar» (Juramento de un médico para la toma de conciencia)38, «lo que se deposite en el médico» (Juramento del Graduado - Versión de la Escuela de Medicina de Harvard, 1989)39 y «las costumbres peculiares de la familia» (Juramento de Iniciación de Caraka)2.
En lo referente a la confianza que implica este compromiso de confidencialidad, el Juramento Hipocrático indica expresamente «si no me es permitido decirlo»2. En cambio otros especifican: «guardar lo confiado» (Juramentos de Asaph, de la Escuela de Medicina de Montpellier, de Amato Lusitano y Declaración de Ginebra)2, 29, 31, 32, «lo depositado» (Juramento del Graduado - Versión de la Escuela de Medicina de Harvard, 1989)39 y «lo revelado al médico» (Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montreal)14. También la Paráfrasis Hebrea se destaca señalando específicamente que el paciente descubre «temas al médico que se sentiría turbado comunicar a padres o parientes»33 y el texto de la Universidad Hebrea especifica «no se manejen como chismosos»34.
Teniendo en cuenta si se considera la confidencia-lidad como deber absoluto o «prima facie», el Juramento Hipocrático expresa que «siempre» debe ser guardado el secreto2. Otras tres fórmulas destacan esta prescripción como «inviolable» (Juramento Hipocrático como es usado en la Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Ohio e Hipocráticos - Versiones de la Escuela de Medicina de Johns Hopkins)14, 39, otras como «sagrada» (Juramento de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un cristiano)30, «cosas no discutidas» (Juramento Arabe del Convenio formulado por Hipócrates)30 y «bajo ningún concepto difundir» (Promesa de los Médicos Rusos)42. Cabe destacar que en la Declaración de Ginebra en la enmienda de 1983 se agregó «aun después de muerto el paciente»2.
Solamente cuatro textos justifican por diferentes razones la quiebra de la confidencialidad. El Juramento de la Universidad de Lovaina del siglo XV supedita esta regla a la requisitoria que pueda realizar la justicia. Al respecto expresa:
«...intimado por un juez haré un relato fiel de los hechos y daré concienzudamente mi opinión sobre la naturaleza del mal...»32
Resulta notorio que el Juramento de esta Escuela moderna y católica exprese dicho concepto.
Otros dos textos lo relacionan directamente con el principio de beneficencia. La Revisión del Juramento Hipocrático del Dr. Sanford A. Franzblau dará información a las instituciones que en cierta medida van a beneficiar al paciente. Así expresa:
«...documentaré plenamente en sus fichas para que registros completos y orientados al problema puedan ser aprovechados por cualquier aseguradora, consultores legales o agencias del gobierno que puedan verse involucradas en su cuidado...»37
En cambio, el Compromiso del médico que promueve el bien del paciente lo subordina al principio de beneficencia hacia terceros, especificando:
«... excepto cuando hay un peligro claro, serio e inmediato de dañar a otros ...»40
Asimismo, una fórmula actual, el Bosquejo de la Revisión del Juramento Hipocrático elaborado por la Asociación Médica Británica, si bien no expresa los motivos para no guardar el secreto, destaca:
«...Haré lo mejor para mantener la confidencialidad respecto de todos los pacientes. Si hay razones predominantes que impidan guardar la confidencialidad, las explicaré...»45
Sólo una fórmula redactada en la actualidad por Eugene Robin no manifiesta guardar la confidencialidad con los parientes dándoles información, pero no especifica los motivos por los cuales se las entregará. Al respecto indica:
«...Proveeré libremente copias de los registros médicos de los pacientes a sus familias ante su requerimiento...»44
También resulta interesante señalar que dos Juramentos no sólo expresan la regla de confidencialidad, sino que la relacionan directamente con la privacidad: «proteger la privacidad» (Juramento del Doctor del Código Islámico de Etica Médica, Documento de Kuwait)2 y «respetar el derecho del paciente a la privacidad» (Juramento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto)43. Se puede decir que estas expresiones se identifican con el principio de respeto por la autonomía del paciente.

Discusión

En este estudio hemos analizado la prevalencia o no de la regla de confidencialidad en los Juramentos Médicos de diferentes lugares, épocas y orígenes, así como también su forma de expresión y si es considerada como un deber absoluto o «prima facie».
Si bien la confidencialidad es una de las normas especificadas en el Juramento Hipocrático y que sirvió para caracterizarlo, junto con otros rasgos como de la Escuela Pitagórica3, no fue una regla que perduró en todos los textos de los Juramentos Médicos: sólo las tres cuartas partes de los textos analizados señalan esta prescripción. Once de las doce fórmulas que derivan del Hipocrático (92%) la manifiestan prácticamente de la misma forma.
La presencia o ausencia de la regla de confidencialidad no guarda relación con el lugar de procedencia, el período histórico, el origen y si son modificaciones directas del Hipocrático. Es de destacar que si bien durante la Edad Media resulta mayor la influencia del Juramento Hipocrático en la medicina en general, y en la educación médica en particular, los Juramentos de este período carecen de esta regla, salvo el de la Escuela de Montpellier25, 46.
Desde fines de la década del cincuenta se han realizado estudios con el objeto de determinar el uso o no y qué textos de los Juramentos Médicos en las Escuelas de Medicina de los Estados Unidos, Canadá y Argentina. En estos trabajos también se analizan cuáles son las distintas prescripciones señaladas en las diferentes fórmulas.
Irish y McMurray en 195914 destacan quince temas que se especifican en los textos usados en Estados Unidos y Canadá. La regla de la confidencialidad se ubica en el primer lugar siendo la más mencionada (100% de las fórmulas). Cinco años después en un estudio similar Crawshaw15 analiza veintiséis textos de Juramentos Médicos usados en esos países y determina que la directiva de guardar el secreto se ubica en el tercer lugar, después del compromiso personal del médico hacia el paciente y del principio de beneficencia. En otro trabajo realizado en 1976, Friendlander16 también identifica el mismo número de ítems que Irish y McMurray, ubicándose la confidencialidad en el primer lugar: el 93% de los textos estudiados la mencionan entre sus normas. Además, en este mismo artículo, el autor compara sus resultados con el estudio realizado en 195914 para cada uno de los ítems señalados y determina que si bien esta prescripción sigue ocupando el primer lugar de mención, el número de Juramentos Médicos que la manifiestan decrece siendo su diferencia significativa. En 1989, Dickestein, Erlen y Erlen17 efectúan un estudio de los textos de los Juramentos Médicos usados en Estados Unidos, analizando los principios de beneficencia, no-maleficencia, justicia y respeto por la autonomía del paciente y las reglas de confidencialidad y veracidad. En el mismo comprueban que el secreto es el aspecto más señalado: las tres cuartas partes lo especifican, tanto en una forma tradicional, muy similar a como lo expresa el Juramento Hipocrático («lo visto u oído durante la cura o fuera de ella en la vida común»)2 como con aspectos más actuales: confianza y privacidad. Nuevamente Crawshaw y Link18 realiza una revisión de los trabajos publicados a partir de 1959, comparando los resultados. En cuanto a la regla de confidencialidad, ésta se ubica en el tercer lugar de los temas analizados. Orr, Pang, Pellegrino y Siegler19 en una investigación que analiza también los Juramentos usados en Estados Unidos y Canadá, estudian los temas que presentan los textos con referencia al Juramento Hipocrático. En cuanto a la confidencialidad, el 97% de las fórmulas la expresan, todas las versiones del Hipocrático la indican y el 95% de las restantes la especifican. Asimismo, en 1997 hemos examinado los mismos principios que en el estudio de Dickestein, Erlen y Erlen en los textos de los Juramentos Médicos utilizados en las Facultades de Medicina de la Argentina y comprobamos que en 90% de los mismos se hace referencia al secreto20.
Si bien en nuestro conocimiento no existen trabajos en la literatura que hayan descripto esta regla en los Juramentos Médicos de distintos lugares, épocas y orígenes, los resultados del presente trabajo han sido similares en el porcentaje de Juramentos que la expresan como en el análisis de contenido, con el estudio de Dickestein, Erlen y Erlen17 que señala formas tradicionales de expresión, semejantes al Juramento Hipocrático, y actuales de acuerdo con los principios básicos de la bioética. Al igual que se señala en este trabajo, la regla de confidencialidad perdura en los Juramentos porque la relación médico-paciente está basada explícita o implícitamente en la confianza. Los otros estudios realizados en las cuatro últimas décadas tienen mayor porcentaje de textos que manifiestan esta norma, aunque todos éstos difieren en que solamente analizan fórmulas actuales usadas en las Escuelas de Medicina de Estados Unidos, Canadá y Argentina, mientras que el presente trabajo es un estudio de Juramentos Médicos de diferentes épocas14, 15, 17-20.
En cuanto a su contenido, los textos utilizan distintas expresiones para manifestar esta prescripción, apuntando todas al mismo concepto. Estas diferencias pueden deberse a problemas de traducción de los textos desde su idioma original. En referencia a lo que deben los médicos comprometerse a guardar en secreto, la mayoría señala lo que hace a la profesión o lo que se observe o escuche en la visita médica. Es decir, en cierta medida circunscribe el secreto a lo que se relaciona con lo médico, aunque algunos indican que todo debe mantenerse en secreto y otros señalan lo que el paciente le haya confiado al profesional, demostrando que el elemento propio de este compromiso es la confianza que implícita o explícitamente el paciente siente por su médico6.
Otro aspecto de importancia es que, lo que el médico se compromete a guardar en secreto debe ser por siempre y sin excepción (deber absoluto). De los veintisiete Juramentos analizados, sólo cuatro señalan excepciones que se pueden relacionar a los otros principios éticos: de justicia, de beneficencia para el paciente y aplicado a terceras partes. Es interesante observar cómo el Juramento de la Universidad Católica de Lovaina en el inicio de la modernidad32 especifica que quiebra el secreto médico a solicitud de la justicia. El Juramento de Franzblau establece que dará información a instituciones que están involucradas en la salud del paciente (agencias gubernamentales, aseguradoras o consultores legales)37, mientras que el Compromiso que promueve el bien del paciente destaca el deber moral de proteger a otros49. En cambio el cuarto Juramento (Hipocrático Actualizado) que indica una excepción lo hace sin especificar en base a qué, pero señalando que explicará al paciente las razones que lo mueven a quebrar el secreto. Este Juramento se basa en el principio de respeto por la autonomía del paciente44.
Aunque el presente trabajo es básicamente descriptivo y no fue diseñado para responder interrogantes planteados por los resultados obtenidos, podemos realizar algunas especulaciones. Esta regla quizás se conservó en general por diferentes razones. En la antigüedad porque el médico no debía quebrar la confidencialidad, para no perder la confianza del paciente como cliente4, aunque Edelstein la caracteriza como propia del «secreto pitagórico»3. En los primeros años de nuestra era, el Cristianismo encontró en el Juramento Hipocrático la fórmula que expresaba las virtudes del médico, transformándolas en deberes: el profesional guarda el secreto porque debía ser cuidadoso del paciente y revelar sus secretos podría dañarlo. Pero en la modernidad hay otros motivos para preservar la confidencialidad: el derecho a la privacidad que se impone al médico como deber (señalada en dos de los Juramentos analizados)2, 43 y el derecho del paciente a controlar la información personal que impone al profesional el deber de confidencialidad12. En síntesis, la confidencialidad es vista en estos tiempos como un deber moral, no como un fin en sí mismo sino como un medio, tanto para las teorías utilitaristas como deontológicas, ya que las primeras obligan a guardar el secreto para lograr el bien del paciente y de la sociedad (principio de beneficencia) y las segundas por respeto a la privacidad (principio de respeto por la autonomía del paciente)5, 6. Ambas posturas consideran al secreto como regla, dado que particularizan y precisan mejor la acción con carácter prescriptivo, y a su vez se fundamenta en un determinado principio, según la teoría en la que se base6.
El carácter absoluto en que se basó esta regla en algunos Juramentos Médicos no fue mantenido en todos. En la actualidad, a veces se justifica su violación por privilegio terapéutico (derecho de no revelar información) y otras por el cumplimiento de un deber más obligante, ya sea legal y contemplado en los códigos (declaración ante poderes públicos: seguridad, justicia, salud o prevención epidemiológica) o estrictamente moral (protección del bienestar individual o social)6.
En conclusión, se comprobó que la regla de confidencialidad, contribuye en la actualidad al bienestar de los pacientes particulares y respeta su autonomía y privacidad. Asimismo se demostró que no es una regla absoluta, se encontraron excepciones justificadas por los principios de beneficencia y de respeto por la autonomía del paciente y por el deber moral de proteger a terceros.
Al no ser absoluta la confidencialidad por establecerse excepciones y también al no ser un deber señalado en todos los textos de los Juramentos Médicos ¿no se estará volviendo gris el cuervo blanco de Apolo...?

Agradecimiento: Los autores agradecen a la Ing. Agr. María Inés Urrutia la colaboración prestada en el asesoramiento para el análisis estadístico de los datos.

Bibliografía

1. Faguet R. White and Aesculpius. Ann Intern Med 1979; 91: 930-1.
2. Codes, Oaths and directives Related to Bioethics. In Reich WT editor. Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co, Inc; 1995. Appendix, Section II, p 2630-706.
3. Edelstein L. The Hippocratic Oath: Text, Translation and Interpretation. In Veatch R editor. Cross Cultural Perspectives in Medical Ethics: Readings. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 1989, p 6-24.
4. Prioreschi P. The Hippocratic Oath: a code for physicians, not a Pythaogorean manifesto. Med Hypotheses 1995; 44: 447-62.
5. Gillon R. Confidentiality . BMJ 1985; 291: 1634-6.
6. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biome- dical Ethics. New York: Oxford University Press; 1989, p 228-37.
7. Siegler M. Confidentiality en Medicine: a decrepit concept. N Engl J Med 1982; 307: 1518-27.
8. Bonds C. The Hippocratic Oath: A Basis for Modern Ethical Standards. JAMA 1990; 264: 2311.
9. Goic CA. El Juramento Hipocrático: ¿una veneración ciega? Bol Of Sanit Panam 1993; 115: 140-6.
10. Kleinman I, Baylis F, Rodges S, Singer P. Bioethics for clinicians: 8. Confidentiality. Can Med Assoc J 1997; 156: 521-4.
11. Dodek DY, Dodek A. From Hippocrates to facsimile. Protecting patient confidentiality is more difficult and more important than ever before. Can Med Assoc J 1997; 156: 847-52.
12. Berry RM. The genetic revolution and the physician’s duty of confidentiality. The role of the old Hippocratic virtues in the regulation of the new genetic intimacy. J Leg Med 1997, 18: 401-41.
13. Genesen L, Sharp HM, Genesen MC. Faxing medical records: another threat to confidentiality in Medicine (letter). JAMA 1994; 271: 1401-2.
14. Irish D, McMurray D. Professional oaths and American Medical College. J Chron Dis 1965; 18: 275-89.
15. Crawshaw R. The contemporary use of medical oaths. J Chron Dis 1970; 23: 144-50.
16. Friedlander WJ. Oaths give by US and Canadian medical school 1977 profession of values. Soc Sci Med 1982; 16: 115-20.
17. Dickstein E, Erlen J, Erlen JA. Ethical principles contained in currently professed medical oaths. Acad Med 1991; 66: 622-4.
18. Crawshaw R, Link C. Medical Oaths: A Contemporary Perspective. West J Med 1996; 164: 452-6.
19. Orr RD, Pang N, Pellegrino ED, Siegler M. Use of the Hippocratic Oath: a review of twentieh century practice and a content analysis of oaths administered in medical schools in the U.S. and Canada en 1993. J Clin Ethics 1997; 8: 377-88.
20. Rancich AM, Gelpi RJ. Juramentos Médicos utilizados en las Facultades de Medicina de Argentina en relación al Hipocrático. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 147-52.
21. Halperin EC. Physician awareness of the contents of the Hippocratic oath. J Med Humanities 1989; 10: 107-14.
22. Moffic HS, Bayer T, Coverdale J. The Hippocratic Oath and Medical Students (letter). Acad Med 1990; 65: 100-1.
23. Moffic HS, Coverdale J, Bayer T. The Hippocratic Oath and clinical ethics. J Clin Ethics 1990; 1: 287-93.
24. Yakir A, Glick SM. Medical students’ attitudes to the physician’s oath. Med Educ 1998; 32: 133-7.
25. Veatch RM. Medical codes and oaths. In Reich TW editor. Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co. Inc; 1995 p 1419-35.
26. Gelpi RJ, Rancich AM. Aspectos educativos en los Juramentos Médicos. Medicina (Buenos Aires) 1984; 44: 430-2.
27. Rancich AM, Gelpi RJ, Mainetti JA. Elementos de la Educación Humanista en algunos Juramentos Médicos. Asclepio 1988; XL: 277-86.
28. Rancich AM, Pérez ML, Gelpi RJ, Mainetti JA. Análisis de los principios éticos de beneficencia y de no-maleficencia en los Juramentos Médicos, en relación con el Hipocrático. Gaceta Médica de México 1999; 135: 345-51.
29. Muntner S. Hebrew Medical Ethics and the Oath of Asaph. JAMA 1968; 205: 96-7.
30. Jones WHS. The Doctor’s Oath: An essay in the His- tory of Medicine. New York: Cambridge University Press; 1924.
31. Díaz Trigo A. El Juramento en las Universidades de París y Montpellier. Rev Asoc Méd Arg 1958; 72: 498-501.
32. De Pina L. Juramentos Médicos. A propósito de oração ética de Assafe. Lisboa: Ed. Da Imprensa Médica; 1952.
33. Kotter S, Leibowitz J, Richler BA. Hebrew paraphrase of the Hippocratic Oath (from a fifteenth-century manuscript). Med Hist 1978; 22: 438-45.
34. Bird LP, Barlow J editores. Codes of Medical Ethics, Oaths and Prayers: An Anthology. Richardson: TX: Christian Medical and Dental Society; 1989.
35. Pennington T, Pennington C. The Hippocratic Oath is not administered in the strictly legal sense (letter). BMJ 1994; 309: 952.
36. Solemn Vow. Of those graduating in the field of Medicine at the Martin-Luther University, Halle-Wittenberg (German Democratic Republic, 1976). J Med Philos 1989; 14: 351.
37. Franzblau SA. Hippocrates revisited. JAMA 1977; 237: 2293.
38. Crawshaw R. A physician’s oath for self-insight. Ann Intern Med 1979; 9: 648.
39. McHugh P. Hippocrates à la mode. Nature Med 1996; 2: 507-9.
40. Pellegirno E, Thomsma D. For the patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care. New York, Oxford University Press, 1988.
41. Weinstein L. The Oath del Healer. JAMA 1991; 265: 2484.
42. Tichtchenko P. Resurrection of the Hippocratic Oath in Russia. Camb Q Health Ethics 1994; 3: 49-51.
43. Newman A, Park I. An Oath for entering medical students. Acad Med 1994; 69: 214.
44. Robin ED. The Hippocratic Oath updated. BMJ 1994; 309: 96.
45. Hurwitz B, Richardson R. Swearing to care: the resurgence in medical oaths. BMJ 1997; 315: 1671-4.
46. Konold D. Codes of Medical Ethics: History. In Reich WT editor. Encyclopedia of Bioethics. New York: The Free Press. A Division of McMillan Publishing Co. Inc; 1978; p 162-70.

TABLA 1.– Regla de confidencialidad en los Juramentos médicos

Confidencialidad Juramentos Médicos
Manifiestan
la regla
n = 27 (75%)

l Hipocrático (Siglo IV a.C) (A) (E) (H) (Eu)2
l de Caraka (Siglo I d.C.?) (A (O)2
l de Asaph (Siglo III al VII) (Me) (E) (O)29
l de acuerdo con Hipócrates como sería jurado por un cristiano (Siglo X u XI) (Me) (H) (Eu)30
l de la Escuela de Medicina de Montpellier (Siglo XII o XIII) (Me) (E) (Eu)31
l Arabe del Convenio formulado por Hipócrates (Siglo XIII) (H) (O)30
l Paráfrasis Hebrea del Hipocrático (Siglo XV) (Me) (H) (O)33
l de Amato Lusitano (1559) (MO) (Eu)32
l de la Universidad Católica de Lovaina (XVI) (Mo) (E) (Eu)32
l tomado por los Estudiantes Médicos de Glasgow en la Graduación (1868) (C) (E) (Eu)30
l Declaración de Ginebra (1948, con modificaciones 1968 y 1983) (C) (H) (AMM)2
l de la Universidad Hebrea (1952) (C) (E) (O)34
l Hipocrático como es usado en la Escuela de Medicina de la Universidad del Estado de Ohio (1957) (C) (E) (H) (EUC)14
l de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montreal (1959) (C) (E) (EUC)14
l de los Médicos Soviéticos (1971, modificado en 1983) (C) (Eu)2
l del Colegio de Medicina y Odontología de Nueva Jersey (1976) (C) (E) (H) (EUC)16
l de la Graduación en el Area de Medicina en la Universidad Martín Lutero, Halle-Wittenberg (1976) (C) (E) (Eu)36
l Revisión del Hipocrático del Dr. Sanford A. Franzblau (1977) (C) (H) (EUC)37
l de un médico para la toma de conciencia (1979) (C) (EUC)38
l del Doctor del Código Islámico de Etica Médica. Documento de Kuwait (1981) (C) (O)2
l Hipocrático - Versión de la Escuela de medicina de Johns Hopkins (1985) (C) (E) (H) (EUC)39
l Compromiso del médico que promueve el bien del paciente (1988) (C) (EUC)40
l del Graduado - Versión de la Escuela de Medicina de Harvard (1989) (C) (E) (EUC)39
l Promesa de los Médicos Rusos (1992) (C) (H) (Eu)42
l de la Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto (1994) (C) (E) (EUC)43
l Hipocrático - Versión de la Escuela de Medicina de Johns Hopkins (1994) (C) (E) (H) (EUC)39
l Bosquejo de la revisión del Hipocrático (1997) (C) (H) (Eu)45
No manifiestan la regla
n = 9 (25%)
l de la Escuela de Medicina de Salerno (Doctorado) (Siglo XII o XIII) (Me) (E) (Eu)32
l de la Escuela de Medicina de Salerno (Siglo XII o XIII) (Me) (E) (Eu)32
l de la Escuela de Medicina de París (Siglo XII o XIII) (Me) (E) (Eu)31
l de la Universidad de Berlín (1810) (C) (E) (Eu)34
l para Graduados Médicos de la Universidad de Aberdeen (1888) (C) (E) (Eu)35
l del Médico Musulmán (1977) (C) (EUC)2
l del Sanador (1991) (C) (EUC)41
l Hipocrático Actualizado (1994) (C) (H) (EUC)44
l del Graduado - Versión de la Escuela de Medicina de Harvard (1994) (C) (EUC)39

(Eu) Europeo; (EUC) Estados Unidos y Canadá; (O) Oriente y Oriente Medio; (AMA) Asociación Médica Mundial.
(A) Antiguo; (Me) Medieval; (Mo) Moderno; (C) Contemporáneo
(E) Académico (H) Modificación o versión del Juramento Hipocrático

TABLA 2.– Manifestación de la regla de confidencialidad en los Juramentos Médicos según época de formulación

Juramentos Antiguos y Modernos y Total
Médicos medievales contemporáneos
% % %

Manifiestan la regla 7 19 20 56 27 75
No manifiestan la regla 3 8 6 16 9 25
Total 10 28 26 72 36 100

c.2 = 0.18 P < 0.67 N.S.

TABLA 3.– Manifestación de la regla de confidencialidad en los Juramentos Médicos según su origen

Juramentos Académicos No académicos Total
médicos % % %

Manifiestan la regla 14 39 13 36 27 75
No manifiestan la regla 6 16 3 8 9 25
Total 20 55 16 44 36 100

c.2 = 0.58 P < 0.44 N.S.

TABLA 4.– Manifestación de la regla de confidencialidad en los Juramentos Médicos según modificación del Hipocrático

Juramentos Modificación No modificación Total
Médicos del Juramento del Juramento
Hipocrático Hipocrático
% % %

Manifiestan la regla 12 33 15 42 27 75
No manifiestan la regla 1 3 8 22 9 25
Total 13 36 23 64 36 100

c.2 = 2.59 P < 0.11 N.S.

TABLA 5.– Manifestación de la regla de confidencialidad en los Juramentos Médicos según lugar de procedencia

Juramentos Europa Estados Unidos Medio Oriente Asociación Total
Médicos de y Canadá y Oriente médica
% % % % %

Manifiestan la regla 10 28 10 28 6 16 1 3 27 75
No manifiestan la regla 5 14 4 11 0 0 0 0 9 25
Total 15 42 14 39 6 16 1 3 36 100

c2 = 4.82 P < 0.10 N.S.