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LINFOCITOS DEL DADOR EN RECAIDAS POST-TRASPLANTE INFUSIONES DE LINFOCITOS DE DADOR COMO
INMUNOTERAPIA ADOPTIVA EN PACIENTES CON NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS
RECAIDOS POST TRASPLANTE ALOGENICO DE CELULAS PROGENITORAS
HEMATOPOYETICAS LEANDRO RIERA, BENJAMIN KOZINER Unidad de Trasplante de Médula Osea, CEMIC, Buenos Aires
Resumen Un número creciente de publicaciones ha demostrado claramente que la infusión de linfocitos provenientes del dador original es capaz de reinducir remisiones en pacientes con recaídas luego de un trasplante alogénico de células precursoras hematopoyéticas. También se ha comunicado que la efectividad de la misma varía en las distintas patologías en la que se ha utilizado. Los mejores resultados se obtuvieron en leucemia mieloide crónica, con un rango de remisiones entre 60 y 80%, mientras que los pacientes con leucemia aguda mieloblástica o síndromes mielodisplásicos mostraron porcentajes de remisiones del orden del 20 a 40% y pacientes con mieloma múltiple un nivel de respuestas próximo a 40%. En cambio en leucemia aguda linfoblástica los resultados han sido por lo general desalentadores, con un rango de respuestas de apenas 10-20% y aun inferiores en algunas series. Dada la eficacia de las ILD en ciertas recaídas hematológicas post trasplante alogénico como se expondrá en detalle en esta revisión, es justificado anticipar la extensión de su indicación a pacientes recaídos no trasplantados y como terapia de mantenimiento de la remisión obtenida por quimioterapia convencional o a altas dosis.
Abstract Donor lymphocyte infusions for the treatment of relapse after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. An increasing body of literature has documented the usefulness of donor lymphocyte infusions in inducing remissions in patients relapsing post allogeneic hematopoietic progenitor cell transplantation. Efficacy was shown to depend on the disease entity; the best results have been reported in chronic myeloid leukemia in chronic phase, where the remission rate varied between 60 and 80%. In acute myeloid leukemia and myelodisplastic syndromes the remission rate ranged between 20 and 40% and in multiple myeloma the response rate was approximately 40%. In contrast, results have been poor in acute lymphoid leukemia with only 10-20% and even lower reported responses. Considering the efficacy of donor lymphocyte infusions in inducing responses in several hematologic neoplasias post allogeneic transplantation, as will be described in detail in this review, it is justified to anticipate an increasing role for this modality of treatment in relapsed non transplanted patients and as maintenance of the responses achieved with chemotherapy at conventional or high doses. Key words: donor lymphocyte infusion, hematopoietic progenitor cell, bone marrow transplantation, T lymphocytes, natural killer cells, chronic myeloid leukemia, acute leukemias, multiple myeloma
El trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (CPH) es el tratamiento con mayor potencial curativo para diversas neoplasias hematoló-gicas y el único recurso terapéutico disponible que permite una sobrevida libre de enfermedad prolongada en algunas de ellas, por ejemplo, la leucemia mieloide crónica (LMC)1. Este potencial se debe en gran medida al «injerto contra tumor», fenómeno inmunológico reconocido hace varios años y que es implementado por células T inmunocompetentes maduras, contenidas en el producto celular2, 3. Sin embargo 10-50% de los pacientes sometidos a un trasplante alogénico eventualmente recaen, dependiendo del tipo y estadio de la enfermedad. Un número significativo de éstos pueden lograr remisiones prolongadas por medio de infusiones de linfocitos del dador (ILD). Células efectoras Mecanismos de reconocimiento y citotoxicidad Las poblaciones celulares capaces de identificar y destruir células malignas pueden clasificarse en dos categorías, que se diferencian básicamente por los mecanismos que intervienen en el proceso de reconocimiento celular. Estos son los linfocitos T citotóxicos (LTC) y las células natural killer (NK). Linfocitos T citotóxicos Los LTC se definen clásicamente como una población celular antígeno específica de fenotipo mayormente CD3+, CD8+, CD16- que reconoce a las células blanco a través de péptidos presentados junto a moléculas de clase I y II del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en la superficie de las células presentadoras de antígenos (CPA). Estos antígenos, procesados y presentados convenientemente por las CPA profesionales, se unen a receptores específicos en la superficie de los LTC. Para que esta interacción sea eficaz es indispensable además la participación de células T helper que producen citoquinas e intervienen en otras interacciones celulares necesarias para una apropiada estimulación de las CPA. Estas deben también expresar moléculas co-estimulatorias, tales como las que integran la familia B7, ya que sin su presencia se produce anergia4. Varias comunicaciones han demostrado que las células neoplásicas suelen carecer de moléculas co-estimu-latorias suficientes para una adecuada interacción celular, y en consecuencia esos individuos no tienen posibilidad de reconocer sus tumores5. Es central para una activación eficiente de los LTC, el rol de las CPA. De éstas, las células dendríticas (CD) han sido estudiadas en detalle y son objeto de gran interés debido a su relevancia clínica. Se trata de células grandes, con prolongaciones citoplasmáticas, que expresan niveles altos de moléculas clase II del CMH, así como moléculas de adhesión tales como ICAM 1 y 36 y moléculas co-estimulatorias (B7.1, B7.2, CD40, etc.)9. A tal punto es indispensable la presencia de estas moléculas, que luego del contacto del LTC con el antígeno, en ausencia de las mismas no sólo se produce anergia sino que puede sobrevenir la muerte celular7, 9. La importancia decisiva de las CD, se debe a su extraordinaria capacidad para iniciar respuestas de linfocitos T. Sus propiedades principales son: 1) captación, procesamiento y presentación de antígenos, 2) capacidad de migrar selectivamente a través de los tejidos y 3) potencial de interactuar, estimular y dirigir la respuesta linfocita-ria9, 10. La existencia de antígenos tumorales específicos es una condición ineludible para que se concrete la lisis de células tumorales mediada por LTC. Hay evidencia de que tales antígenos existen. Por ejemplo, en neoplasias B y T, el reordenamiento de secuencias génicas de inmunoglobulinas o del receptor de células T, resultan en la producción de proteínas que pueden ser reconocidas como antígenos tumorales. Otros antígenos incluyen epítopes del virus de Epstein Barr (LNH-asociados a VEB), oncogenes (bcr-abl en LMC), etc.5 Ya sea que el reconocimiento antigénico se produzca sobre proteínas intactas o péptidos resultantes del procesamiento de tales proteínas, DNA u otro tipo de molécula y si se cumplen todas las condiciones señaladas más arriba, puede lograrse la estimulación y activación de LTC con eventual lisis de las células tumorales blanco. Células natural killer Esta población celular ha sido considerada tradicionalmente como inespecífica o no influida por antígenos del CMH. Actualmente se sabe que esto no es tal así, y que el reconocimiento de las células blanco por parte de las células NK está poderosamente influenciado por la expresión de antígenos HLA en dichas células blanco11. El inmunofenotipo de las células NK es CD3+, CD56+, CD16±. CD16 es el receptor del fragmento Fc, lo que permite el reconocimiento de células cubiertas por inmunoglobulinas. A partir de este receptor, las células NK intervienen en citotoxicidad mediada por anticuerpos. Además las NK secretan una serie de citoquinas (interferon alfa, factor de necrosis tumoral, GM-CSF, etc.), que tienen algunos efectos directos sobre las células tumorales, así como la capacidad de reclutar células efectoras. Las células NK pueden ser activadas por una variedad de citoquinas, fundamentalmente IL-2 e IL-12 que potencian su actividad citolítica. El mecanismo de reconocimiento de las células blanco por las NK no está completamente elucidado. Sin embargo, recientemente fueron identificados receptores de superficie expresados por las células NK que reconocen moléculas HLA clase I. Estos receptores inhibitorios (KIR) reconocen alelos HLA-A, B y C5, 12. A partir de una interacción adecuada entre ambos, inician una señal inhibitoria que evita la lisis celular. Por otra parte, las células tumorales o infectadas por partículas virales que muestran subexpresión de antígenos clase I o expresan péptidos alterados son reconocidos, no se produce la señal inhibitoria por falta de estimulación de los KIR y son destruidas. Es necesaria la presencia de moléculas de adhesión, como se señaló para LTC, tales como ICAM 1, ICAM 3 y LFA 15,6. Todas las células NK expresan como mínimo un KIR, lo que resulta en tolerancia de estructuras celulares autólogas que tengan un nivel adecuado de expresión de antígenos HLA clase I. Desde un punto de vista teórico, las células NK podrían reconocer y destruir poblaciones tumorales autólogas si tuvieran subexpresión de moléculas HLA clase I o si expresaran algún péptido alterado. Sin embargo, resulta claro que las células NK juegan un papel fundamental en las reacciones injerto contra leucemia en el marco del trasplante alogénico13. Mecanismos de lisis celular Luego de una adecuada estimulación, ambas poblaciones de células efectoras utilizan un mecanismo citolítico similar del cual han sido descriptos dos variantes: la primera incluye la exocitosis de perforina y granzimas en el espacio extracelular en el sitio de adhesión a la célula blanco. La perforina produce perforaciones en la membrana de la célula que facilitan la lisis osmótica y permiten la introducción de granzimas que inducen apoptosis14; la segunda consiste en la expresión del ligando del antígeno Fas en la superficie de la célula efectora, que al combinarse con su contrarreceptor, el antígeno Fas en la célula tumoral induce la apoptosis celular15. A partir de la dilucidación, al menos parcial, de los mecanismos de reconocimiento, activación y lisis celular por parte de las células efectoras, se comprende claramente que deben cumplirse todas las condiciones señaladas para que los LTC y NK puedan ejercer con eficacia su efecto citotóxico sobre las células tumorales. Pero además, en la medida que se avanza en el conocimiento de la biología de las poblaciones celulares tumorales, se han ido identificando una serie de mecanismos potenciales a través de los cuales las células malignas pueden escapar del reconocimiento inmu-nológico. Algunos afectan sólo a LTC, por ejemplo la ausencia de antígenos-tumorales específicos (recono-cibles) o presentación inadecuada de los mismos, subexpresión de moléculas HLA clase I o la falta de moléculas de coestimulación. Otros influyen fundamentalmente sobre células NK, tales como la expresión de moléculas HLA clase I autólogas por parte de las células tumorales, o la presencia de inhibidores solubles de la función NK. Por último, algunos afectan por igual a ambas poblaciones de células efectoras. Se ha observado que algunas células tumorales son capaces de expresar el ligando de Fas y por lo tanto, al menos teóricamente pueden inhibir a las células T induciendo la apoptosis mediada por antígeno Fas16. Finalmente, la resistencia a la apoptosis de la célula blanco, también resulta en escape tumoral. Infusiones de linfocitos del dador Desde las primeras comunicaciones en los años 80, un creciente número de trabajos ha demostrado claramente que la infusión de linfocitos provenientes del dador original es capaz de reinducir remisiones en pacientes con recaídas luego de un trasplante alogénico de CPH (TACPH). También pudo observarse que la efectividad de la misma varía en las distintas patologías en las que se ha utilizado. Los mejores resultados se obtuvieron en LMC en fase crónica, con un rango de remisiones entre 60 y 80%, mientras que los pacientes con leucemia aguda mieloblástica (LMA) o síndromes mielodisplásicos muestran porcentajes de remisiones del orden del 20 a 40% y pacientes con mieloma múltiple (MM) un nivel de respuestas próximo a 40%. En cambio, en leucemia aguda linfoblástica (LLA) los resultados han sido por lo general desalentadores, con un rango de remisiones de apenas 10-20% y aun inferiores en algunas series17, 26. La eficacia de las ILD está influida, además del tipo de enfermedad como acaba de señalarse, por otras variables tales como el estado evolutivo de la misma. Por ejemplo, en LMC los mejores resultados se obtienen en pacientes en recaída molecular y los más pobres en quienes se encuentran en fase acelerada o crisis blástica, asemejándose estos últimos en su comportamiento frente a las ILD, a las leucemias agudas. Esta situación parece vincularse en parte a la cinética de los linfocitos T infundidos. El estudio pormenorizado de las quimeras ha permitido analizar y comprender el comportamiento de las distintas líneas celulares luego de las infusiones linfocitarias en pacientes con LMC recaídos post trasplante alogénico deplecionado de células T. En el trabajo de Baurman y col.27 todos los pacientes analizados eran quimeras mixtas en el momento de la recaída. En la serie mieloide, 99-100% de los granulocitos maduros pertenecían al receptor, incluso un paciente que fue tratado en remisión hematológica mostró que casi 70% de los granulocitos derivaban del paciente y sólo 1/3 tenían su origen en hematopoyesis del dador. Respecto de los progenitores hematopoyéticos CD34+, también se observó que la mayoría pertenecían al receptor y por lo tanto, al menos en parte, integraban el clon maligno. Sin embargo, un considerable porcentaje (10-20%) eran células CD34+ residuales del dador. Este aspecto tiene importancia clínica como se verá más adelante. En cuanto a las células linfoides, aunque la amplia mayoría de las células T provenían del dador en todos los casos, una minoría de células CD3+ tenían su origen en el receptor y lo mismo se observó a nivel de la población celular B. En todos los pacientes que respondieron a las ILD se documentó un patrón evolutivo similar. Luego de un período de latencia de duración variable (5-13 semanas) se produjo en este grupo una disminución rápida y progresiva de todas las líneas celulares derivadas del receptor y la conversión a una quimera completa del dador en el lapso de 4-5 semanas. Este período fue similar en todos los pacientes, independientemente del estadío evolutivo de la enfermedad y fue denominado período crítico de viraje. La conversión de la quimera mixta en completa incluyó además la desaparición absoluta del oncogen bcr-abl y de las células linfoides residuales del receptor. Respecto del comportamiento de las células de estirpe linfoide en el marco de las recaídas post trasplante alogénico y a partir de las ILD, es importante destacar la existencia y el significado de una quimera mixta. Si las células T del dador son las que deben mantener el estado de remisión a través del efecto injerto contra leucemia, entonces su presencia durante la recaída implica que tal función inmune no fue cumplida eficientemente. Simultáneamente, la tolerancia inmunológica de las células T del dador hacia las células T del huésped, puesta de manifiesto por la existencia de una quimera mixta, también resultará en tolerancia a otras células huésped incluyendo las malignas27, 29. Finalmente, la existencia de una minoría de células huésped que desaparece al alcanzar la remisión completa, es una observación que contradice el concepto de especificidad de la reacción injerto contra leucemia y sugiere que se trata de un proceso de alorreactividad más amplio, ya que en general se acepta que las células T en LMC son normales y no pertenecen al clon maligno30. Varios autores coinciden en la necesidad de obtener un quimerismo completo en todos los pacientes trasplantados con enfermedades neoplásicas, ya que la existencia de una quimera mixta de células T implica tolerancia, ausencia de efecto injerto contra leucemia y favorece la recaída27, 31, 32. Siguiendo esta hipótesis, la infusión de linfocitos originados en el dador podría romper este estado de tolerancia y suprimir el crecimiento de cé- lulas leucémicas y normales del huésped simultáneamente. Contrariamente a lo que ocurre con las células linfoides, las células granulocíticas, eritroides y progenitoras hematopoyéticas CD34+ son en su gran mayoría claramente derivadas del huésped. Cuanto mayor es la participación de la hematopoyesis del receptor en la quimera mixta, mayor será el período de latencia y mayor el tiempo necesario para alcanzar la remisión27, 33. Es dable aceptar que el tiempo que insumirá la expansión clonal de las células del dador infundidas se verá necesariamente influido por la masa tumoral, ya que se requiere lograr una determinada relación de fuerzas entre las células efectoras y las células blanco para que el efecto contra leucemia tenga lugar y logre los resultados buscados. Lo señalado en los párrafos anteriores explica, al menos parcialmente, por qué los pacientes portadores de leucemias agudas en general no responden a las ILD. Posiblemente se deba a la escasa influencia de la inmunoterapia frente a enfermedades con gran capacidad proliferativa por una cuestión de tiempo, ya que en la mayoría de los casos se requieren 8-12 semanas y ocasionalmente aún más para que la ILD exhiba un efecto antitumoral evidente. Este período es indudablemente demasiado prolongado para un paciente con leucemia aguda. Por tal motivo, se aconseja en estos casos, así como en todos los que exista gran masa tumoral, el uso de quimioterapia previa. En una serie publicada por Verdonck29 recientemente, los únicos pacientes recaídos con leucemia aguda que lograron remisiones duraderas con ILD fueron los que previamente respondieron a quimioterapia convencional. Se ha establecido también que algunas características biológicas de los blastos leucémicos tienen influencia en el fracaso de las ILD. Más de 80% de las células leucémicas carecen de moléculas de coestimulación B7.1 y B7.2. Sin éstas no es posible lograr estimulación alogénica y en consecuencia se produce anergia e incluso apoptosis linfocitaria cuando la interacción entre la célula efectora y la célula blanco no es óptima, como se ha señalado más arriba. Toxicidad Se reconocen dos efectos tóxicos principales de las infusiones linfocitarias: Mielosupresión: Se ha observado hasta en un 40% de los pacientes recuentos en sangre periférica inferiores a 1.000/mm3 para leucocitos, 20.000/mm3 para plaquetas o menos de 0.2% de reticulocitos18, 19, 26. En casos de aplasia severa secundaria a ILD, la infusión de CPH del dador por lo general logra restablecer la hematopoyesis, salvo en pacientes con enfermedad injerto contra huésped (EICH) crónica severa, en los que el mecanismo de supresión medular posiblemente sea diferente26. Se ha postulado que la persistencia de hematopoyesis del dador del orden del 5% protege de aplasia severa post ILD34. Desde luego que la presencia de células normales del huésped no evita la citopenia en razón de la amplia alorreactividad de la reacción injerto contra leucemia. Una característica biológica importante de este proceso en los pacientes que obtendrán una respuesta completa, es que aparentemente se comporta en forma autónoma y una vez iniciado, solamente se detendrá con la desaparición de todas las células blanco, incluyendo aquellas que no formen parte del clon leucémico, tales como los linfocitos del huésped. Por lo tanto, luego de la erradicación absoluta de la hematopoyesis del huésped, la recuperación granulocítica, eritrocitaria y plaquetaria, dependerá de la disponibilidad de células stem residuales del dador que no se hubieran visto afectadas por la violencia del efecto injerto contra leucemia. Aunque ellas no están involucradas en forma directa en la reacción inmune que se lleva a cabo, la presencia de citoquinas con capacidad citotóxica en el medio ambiente celular puede afectarlas en forma indirecta como observadores inocentes27. Por estas y otras razones varios autores han aconsejado la infusión de células progenitoras de sangre periférica (CPSP) movilizadas con G-CSF y contaminadas con linfocitos T y otras células efectoras. Esta estrategia garantiza además una rápida recuperación de la hematopoyesis en los casos en los que resulta conveniente el uso de quimioterapia antes de la inmunoterapia adoptiva35, 39. Enfermedad injerto contra huésped (EICH): Entre 40 y 60% de los pacientes tratados con ILD desarrollan EICH18, 19, 26. Es leve (grado I) en 18%, moderada (grado II) en 24% y severa (grado III-IV) en 13% de los casos. La piel es el principal órgano de choque y se ve afectada en más del 90% de los casos, pero las alteraciones de funcionamiento hepático (60%) o el compromiso intestinal también son frecuentes29. Se han explorado distintas alternativas con el propósito de prevenir la EICH sin perder el efecto injerto contra leucemia. En este punto parece adecuado formular algunas precisiones sobre la base de las evidencias disponibles. Desde el primer momento llamó la atención de los investigadores, que el trasplante alogénico con CPSP presentaba un comportamiento igual al de células progenitoras de médula ósea (CPMO) en cuanto a la incidencia y severidad de la EICH aguda, a pesar que el producto infundido cuando se usan CPSP, contiene 10 veces más células T y 20-25 veces más células NK, comparado con el producto celular obtenido de médula ósea35, 40, 41. Además se ha sugerido que existe ventaja de las CPSP sobre las CPMO respecto de la actividad antileucémica42. Las manifestaciones clínicas de EICH aguda son consecuencia de una producción y liberación desrregulada de citoquinas, que ocurre en forma de cascada y que esquemáticamente puede considerarse que consta de tres fases secuenciales43. Fase 1, es iniciada por el régimen de acondicionamiento que induce reacciones inflamatorias en los tejidos del huésped. Esta fase obviamente no se cumple en el marco de las ILD. Esto posiblemente tenga relevancia clínica, ya que los eventos que en ella se desarrollan condicionan y potencian a través de la liberación de citoquinas inflamatorias tales como el factor de necrosis tumoral (FNT) alfa, IL-1 e IL-6 y mayor exposición de antígenos, las reacciones de la Fase 2 44, 47. En ésta se produce la activación de las células T aloreactivas del dador las que secretan varias citoquinas, predominantemente IL-2 e IFN gamma, llamadas de tipo 1, que pueden ser producidas tanto por las células CD4+ como CD8+ (Th1 y Tc1) y que inducen la producción de otras citoquinas inflamatorias, particularmente IL-1 y FNT alfa43, 48. Por otra parte, las citoquinas de tipo 2 (IL-4, IL10) producidas por células T de tipo 2 activadas (CD4+ Th2 y CD8+ Tc2) tienen efecto supresor sobre las reacciones inmunes mediadas por células T47. Existe considerable evidencia que el desvío de las reacciones de tipo 1 hacia tipo 2 se asocia con menor incidencia de EICH aguda, aunque posiblemente favorezca la forma crónica de EICH49. Como consecuencia de estas observaciones, la modulación de las citoquinas en la respuesta inicial de las células T del dador a los aloantígenos del huésped ha sido objeto de gran interés. Por el momento, este campo de investigación se encuentra a nivel experimental y su utilidad clínica debe ser evaluada50. Sin embargo, algunas respuestas surgieron inesperadamente cuando se comprobó en ratones que el uso de G-CSF produce una polarización parcial de las células T hacia el tipo 2, a pesar de la ausencia de receptores para G-CSF en las mismas51, 52. Esto explica, al menos parcialmente, el comportamiento de las CPSP movilizadas en cuanto a EICH aguda en trasplantes alogénicos y proporciona un motivo adicional para el empleo de CPSP movilizadas con G-CSF y contaminadas con LTC, NK, CD, etc. en las ILD. Incluso se ha hipotetizado que si esta polarización afecta la reactividad injerto contra huésped, no puede descartarse que tenga influencia en la actividad injerto contra leucemia42. Finalmente la Fase 3 consiste en una cascada compleja de múltiples efectores incluyendo citoquinas inflamatorias, LTC específicos, células NK, que son responsables finales de los efectos deletéreos observados en la EICH aguda43. Otro aspecto que varios autores han sugerido de relevancia en relación con la incidencia y severidad de EICH aguda en ILD, se refiere a la dosis de linfocitos CD3+ infundidos. En primer lugar, en las dos series más numerosas publicadas sobre este procedimiento, se indica que los pacientes con recaída manifiesta y gran actividad proliferativa responden mal a pesar del uso de dosis masivas de células T18, 19. Mackinnon32 fue quien inicialmente exploró la posibilidad de obtener un efecto injerto contra leucemia suficiente para lograr remisiones sin precipitar un EICH a través de la infusión de dosis bajas de linfocitos T, demostrando que 1x107/kg es suficiente para obtener respuestas en pacientes con LMC recaídos post trasplante. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por varios grupos29, 53, 55 que además han señalado la utilidad de la administración de dosis crecientes de linfocitos, aunque también parece haber coincidencia en que en ningún caso se justifica superar los 3x108/kg, ya que a partir de ese nivel es que aumenta la incidencia de EICH aguda y como ya se señaló no existiría beneficio terapéutico, salvo posiblemente en MM24. Es importante destacar que puede observarse una mortalidad del 10-15% luego de las ILD como consecuencia de la toxicidad del procedimiento5, 56. Por último, algunos autores sostienen que la toxicidad de las infusiones aumenta cuanto más precoz-mente se emplean. Antes de los 6 meses post trasplante puede verse toxicidad severa con dosis tan bajas como 1 x106/kg, mientras que después de los 2 años, dosis mucho mayores se toleran sin toxicidad significativa. También se sugiere en estas comunicaciones que cuanto más precozmente se utilizan las ILD, más eficaces resultan en cuanto a su efecto antineoplásico57, 58. Aplicación clínica Las ILD se han utilizado básicamente en tres situaciones clínicas: a) convertir una quimera mixta en completa en el contexto de trasplantes alogénicos con regímenes de condicionamiento no mieloablativos conocidos como minitrasplantes; b) preventivamente para potenciar el efecto injerto contra leucemia en pacientes de alto riesgo de recaída sometidos a trasplantes deplecionados de células T; c) reinducir remisiones en pacientes con recaídas de neoplasias hematológicas post trasplante alogénico. Modo de utilización Gran parte de la toxicidad observada con las ILD se atribuye al empleo de altas dosis de células CD3+. Como se ha señalado en párrafos anteriores, cuando el producto tiene un contenido linfocitario superior a 3x108/kg del paciente aumenta significativamente tanto la incidencia como la severidad de la EICH, mientras que con dosis relativamente bajas (1x107/kg) se ha obtenido efecto injerto contra leucemia consistente. Incluso dosis aún más bajas del orden de 1x105/kg o 1x106/kg, pueden ser suficientes en casos especiales, tales como ILD preventivas en pacientes en remisión y con quimera mixta estable o en pacientes con enfermedad residual mínima infundidos antes del año post trasplante. Pero también debe tenerse en cuenta que 1x107/kg puede ser ocasionalmente una dosis insuficiente, por ejemplo en pacientes en recaída hematológica infundidos después de los 2 años post trasplante o en pacientes con MM que según la experiencia de algunos autores se benefician de dosis mayores22, 24, 29, 59. Por estos motivos varios grupos aconsejan la utilización de dosis crecientes, según el grado de respuesta y toxicidad con el propósito de alcanzar lo que denominaron la dosis celular efectiva (DCE)32, 53, 54, esto es la dosis linfocitaria mínima capaz de lograr remisión en pacientes en recaída. Dazzi y col. compararon un régimen de dosis crecientes contra dosis masivas en 48 pacientes y observaron que quienes recibieron dosis crecientes tuvieron un 91% de respuestas, mientras que en el grupo que recibió dosis masivas se obtuvieron 67% de respuestas y con menor incidencia de EICH en el primero. La dosis total de células CD3+ infundidas fue igual en los dos grupos54. En base a estas consideraciones parece adecuada la utilización de dosis escaladas según la siguiente progresión: dosis inicial: 1x107/kg, progresando a 5x107/kg, 1x108/kg y finalmente 3x108/kg. El segundo aspecto importante en el empleo de ILD se refiere a la cronología de las mismas en los casos en los que esté indicado más de un procedimiento. En este sentido la práctica habitual es la infusión cada 12-16 semanas que es el tiempo necesario para evaluar la eficacia debido a la cinética de los linfocitos T infundidos27. Por último los pacientes no deben tener evidencia de EICH y deben estar fuera de tratamiento inmunosupresor durante 4 semanas. Análisis de las experiencias publicadas en
enfermedades hematológicas Leucemia mieloide crónica Todas las experiencias comunicadas coinciden en que los mejores resultados con ILD se han obtenido en pacientes con LMC. También ha quedado suficientemente establecido que el principal factor predictivo de respuestas es el estado de la enfermedad al momento de la infusión. Los pacientes con recaída molecular o citogenética logran remisiones en más de 80% de los casos, mientras que quienes exhiben recaída hematológica en fase crónica alcanzan 60-70% de respuestas completas y por último los que se encuentran en fase acelerada o crisis blástica tienen un comportamiento similar a los pacientes con leucemias agudas, con porcentaje de respuestas que no superan el 20%. Las dos series más numerosas publicadas, una del EBMT comunicando la experiencia de 27 centros y otra del IBMTR que reúne la de 25 centros, coinciden en sus resultados y conclusiones (Tabla 1). De acuerdo con todo lo expuesto pueden formularse las siguientes recomendaciones para pacientes con LMC en recaída post trasplante alogénico. En todos los casos se movilizará al dador con G-CSF (10 microg/kg/d/5 días), realizando la recolección al 5° día. También en todos los casos se recomienda adoptar el régimen de dosis escaladas de acuerdo al esquema antes enunciado. En Tabla 2 se sugiere sólo la dosis inicial según el estado de la enfermedad. Finalmente son de gran interés los resultados obtenidos con IFN alfa en el tratamiento de los pacientes con LMC recaídos post trasplante alogénico, particularmente en aquellos con recaída molecular o citogenética, sobre todo las que se producen tardíamente (después de dos años del trasplante)61, 63. En estos casos las remisiones citogenéticas son similares a las obtenidas con ILD. Por tal motivo, Hígano y col.62 aconsejan un curso de 1 año con IFN alfa, con una dosis inicial de 3x106U/m2/día y recurrir a ILD en caso de progresión de la recaída o ausencia de respuesta citogenética luego de transcurrido ese lapso. Se sugiere sólo la dosis inicial, según el estado de la enfermedad. Mieloma múltiple La primera evidencia clínica de la existencia de un efecto injerto contra mieloma surgió de la experiencia de Or y col.64 en un paciente portador de plasmacitomas extramedulares múltiples recurrentes y paraproteina IgA resistente a quimioterapia convencional. Recibió un trasplante deplecionado de células T de un dador HLA idéntico seguido de ILD en dosis crecientes a intervalos semanales. Se logró la erradicación de todas las masas tumorales y normalización de los niveles plasmáticos de Igs. El paciente estaba en remisión completa a los 4 años post trasplante. Desde entonces varias publicaciones que incluyen un escaso número de pacientes, comunicaron la experiencia de distintos grupos con el empleo de ILD en pacientes recaídos post trasplante alogénico (Tabla 3). Del análisis de estas experiencias surge que el porcentaje de respuestas con ILD promedia aproximadamente 50% de los casos. Sin embargo, estos trabajos no son estrictamente comparables dado que las poblaciones fueron heterogéneas. En algunos se utilizó sólo ILD, mientras que en otros se asociaron a IL-2 o IFN alfa y además las dosis celulares fueron variables. El trabajo de Lokhorst22 que incluye 13 pacientes con MM recaídos post trasplante alogénico deplecionado de células T de un dador HLA idéntico es el más numeroso. Se administraron 29 infusiones utilizando un régimen de dosis escaladas 1x106 a 3x108 células T/kg. Hubo 8 respuestas, 4 parciales y 4 completas, con 10 pacientes vivos al momento de la publicación. Aparentemente en pacientes con MM sería necesaria una dosis linfocitaria mayor respecto de las ILD en LMC. Así se aconseja –utilizando el régimen de dosis escaladas– una dosis inicial de 1x108 células CD3/kg. También se sugiere incrementar progresivamente la dosis hasta obtener algún grado de EICH22, 24, 29. Una estrategia potencialmente apropiada en pacientes recaídos podría ser: a) movilización del dador con G-CSF 10 microg/kg/día 5 días y recolección; b) ILD a la dosis inicial de CD3+ 1x108/kg, esperar 6 semanas, c) si no hay respuesta, incrementar la dosis linfocitaria a 3-5 x 108/kg, esperar 6 semanas, d) si no hay respuesta, incrementar la dosis a 1x109/kg y asociar IFN alfa ± IL2, e) si no hay respuesta indicar quimioterapia (melfalan 100 mg/m2 + ILD ± IFN alfa ± IL2. Esta sugerencia, sobre todo en lo que se refiere a la dosis de células T y el esquema de la misma, está condicionada a que el dador y paciente sean HLA idénticos. Leucemia aguda En general los resultados comunicados con ILD en leucemias agudas son pobres, con porcentajes de respuestas apreciablemente inferiores a los que se obtienen en LMC. No superan el 20% de los casos18, 19, 72, 74. Respecto de leucemia mieloblástica aguda (LMA) se ha sugerido que los distintos factores de riesgo, tales como la clasificación citogenética también son aplicables en relación a la eficacia terapéutica con las ILD75. En cuanto a leucemia linfoblástica aguda (LLA) los resultados han sido uniformemente malos, inferiores a los de LMA18, 19. Sin embargo algunas publicaciones recientes han reportado remisiones de más de 24 meses en pacientes tratados precozmente con recaída molecular o con enfermedad mínima76, 78. Sobre la base de la experiencia comunicada por varios grupos parece haber coincidencia sobre la conveniencia de utilizar ILD como tratamiento de consolidación a continuación de quimioterapia destinada a reducir masa tumoral29, 73, 75. Incluso Verdonck29 postula que la respuesta a la quimioterapia tiene valor predictivo respecto de la eficacia de la infusión linfocitaria. Como ya se ha señalado en párrafos anteriores, las células tumorales suelen carecer de moléculas coestimu-lantes. En el caso de las leucemias agudas más del 80% de los blastos carecen de tales moléculas y esta característica ha sido considerada responsable, al menos en parte, de los pobres resultados obtenidos con ILD79. En los últimos años se han producido significativos avances en relación con el mayor conocimiento de la actividad biológica de GM-CSF. Se ha establecido que esta citoquina es el principal mediador de la proliferación, maduración y migración de las CD que cumplen un papel fundamental en la inducción de respuestas inmunes primarias y secundarias mediadas por células T80, 81. Además se ha observado que GM-CSF es capaz de incrementar la citotoxicidad celular mediada por anticuerpos82, así como la capacidad tóxica de los monocitos83 y la inmunogenicidad de las células tumorales a través de una mejor presentación de antígenos84. Kolb y col.79 exploraron el uso de GM-CSF luego de la ILD y células progenitoras en pacientes con LMA, LLA y LMC (CB). En 13 pacientes evaluables en LMA se obtuvo remisión completa con ILD en 1 de 3 pacientes, mientras que con el uso de células progenitoras periféricas y linfocitos del dador (CPSP-LD) más GM-CSF se obtuvieron remisiones en 7 de 10 pacientes tratados. Se trataron 10 pacientes con LLA, 2 de 5 respondieron a ILD solamente, mientras 5 de 6 tratamientos con la combinación CPSP-LD y GM-CSF indujeron remisiones. Las respuestas fueron de corta duración en quienes no recibieron quimioterapia previa, pero se lograron respuestas duraderas en quienes se utilizaron las infusiones como tratamiento de consolidación. En base a lo expuesto podría sugerirse el siguiente esquema terapéutico: a) movilización del dador con G-CSF (10 microg/kg/día/5 días) y recolección. b) recaída molecular o citogenética: ILD a la dosis inicial de 1x107/kg CD3+, escalando progresivamente hasta 3x108 /kg, en la forma propuesta. Si fueran necesarias sucesivas infusiones, éstas se administrarían cada 8-12 semanas. A partir de 5x107/kg células CD3+, agregar GM-CSF 10 microg/kg/día. c) recaída hematológica: en primer lugar quimioterapia seguida por ILD a la dosis de 1x107/kg células CD3+ seguido por post infusión GM-CSF a 10 microg/kg/día. Si no hay respuesta escalar la dosis cada 8-12 semanas. Esta propuesta de tratamiento es también aplicable a pacientes recaídos con LMC en crisis blástica. Perspectivas futuras En razón de la alta incidencia y eventual severidad que la EICH tiene como complicación de las ILD, se han usado productos celulares deplecionados de células CD8+, con el propósito de reducir al máximo la incidencia de esta complicación72, 85, 86. Sin embargo, debido a la gran superposición que existe entre EICH y efecto injerto contra leucemia es altamente improbable que sea posible prevenir la EICH sin perder efecto injerto contra leucemia72. Una alternativa interesante es la transfección de linfocitos T seleccionados con un gen suicida sensible a ganciclovir, que pueden ser eliminados con facilidad en caso de EICH indeseable87. Dada la eficacia de las ILD en las recaídas hematológicas post trasplante alogénico como se ha expuesto en detalle, es justificado anticipar la extensión de su indicación en pacientes recaídos, no trasplantados y como terapia de mantenimiento de la remisión obtenida por quimioterapia convencional o a altas dosis. Agradecimiento: A la Sra. Olga Galván por su colaboración en la elaboración de este material. Bibliografía 1. Clift RA, Storb R. Marrow transplantation for CML. The Seattle experience. Bone Marrow Transplant 1996; Suppl 3: S1-3. 2. Weiden PL, Flournoy N, Thomas ED, et al. Antileukemic effect of graft versus host disease in human recipients of allogeneic marrow graft. N Engl J Med 1979; 300: 1068-73. 3. Horowitz M, Gale R, Sondel P, et al. Graft versus leukemia reactions after bone marrow transplantation. Blood 1990; 75: 555-62. 4. Lanzavecchia A. Immunology. Licence to kill. Nature 1998; 393: 413-4. 5. Negrin R, Storb R, Forman S. Bone marrow transplantation in malignant disease. ASH Educational Program Book 1998; p 342-370. 6. Starling G, Egner E, Mc Lellan A, et al. Intercellular adhesion molecule-3 is co-stimulatory ligand for LFA-1 expressed on human blood dendritic cells. Eur J Immunol 1995; 25: 2528-32. 7. Schwartz R. A cell culture model for T lymphocyte clonal anergy. 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14-9-99 Aceptado:
23-11-99 Dirección
postal: Dr. Benjamín
Koziner, CEMIC Saavedra, Galván 4102, 1431 Buenos Aires, Argentina Fax:
(54-11) 4546-8280
e-mail: bkoziner@netizen.com.ar TABLA 1.– Experiencia del EBMT e IBMTR con ILD Autor N° pacientes Dosis EICH Mielosupresión Remisión completa celx108/kg % % % Kolb18 135 0.1-15 41 34 73 Collins19 140 0.5-18.1 60 18.6 60 TABLA 2.– Recomendaciones de dosis de ILD en LMC Recaída Tiempo post TX QT previa Dosis inicial (meses) Cel. CD3+/Kg Molecular < 12 No 1x105-1x106 Citogenética > 12 No 1 x 107 Hematológica - No 1x107 Fase acelerada o - Sí 1x107 crisis blástica TABLA 3.– Experiencia publicada con ILD y
otras intervenciones inmunoterápicas en mieloma múltiple Autor N° pacientes Intervención EICH Respuesta Abraham61 1 Susp. CSP Sí Sí Aschan66 2 ILD-IL2 1 1 con EICH Bertz67 1 Susp. CSP, ILD, IFNa Sí Si Collins19 4 ILD NE 2 Collins60 1 ILD-IFNa Sí Sí Glass39 1 ILD Sí No Kolb69 2 ILD NE NE Lokhorst22 13 ILD 9 aguda 7 crónica 8 Orsini70 4 ILD-deplecionados de CD8+ 3 3 Pavrod71 1 IFNa Sí No Tricot72 4 ILD 4 4 Zomas73 1 QT-ILD No Sí NE: No especificado CPH
Células progenitoras hematopoyéticas ILD
Infusión de linfocitos del dador NK
Células natural
killer CPA
Células presentadoras de antígeno LTC
Linfocitos T citotóxicos ICAM
Moléculas de adhesión intercelulares EICH
Enfermedad injerto contra huésped EBMT
Grupo europeo de trasplante de médula ósea IBMTR
Registro internacional de trasplante de médula ósea - - - - Moreover the pathologist has to try to explain
not only why the patient died but how he was able to live. As
Boycott remarks: «I do not wonder that people die; that is easy
enough. What I marvel at is that they go on living with bodies so
maimed, disordered, and worn out». We must concern ourselves with
processes which have got out of place, out of time, and out of tune,
as well as with disorder of structure, for disease may be defined as
merely a summation of chemical reactions that have gone wrong. [...] Más aún, el patólogo tiene que tratar de explicar no sólo por qué murió el enfermo sino cómo era capaz de vivir. Como señala Boycott: «No me asombra que la gente muera; esto es suficientemente fácil. Lo que me maravilla es que continúe viviendo con cuerpos tan estropeados, desordenados y gastados». Nosotros debemos interesarnos en procesos que se han salido de lugar, del tiempo y desafinados, como así también con la estructura desordenada, porque la enfermedad puede definirse meramente como la suma de reacciones químicas que han salido mal. William Boyd (1885-1979) A Text-Book of Pathology. An Introduction to Medicine. 4th ed, Philadelphia: Lea & Febiger 1943, p 16
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