RIESGO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS A TRAVES DE  LAS TRANSFUSIONES EN LAS AMERICAS

GABRIEL A. SCHMUÑIS

Oficina Sanitaria Panamericana/Organización Mundial de la Salud, Washington DC, EE.UU.

Key words: Chagas disease, transfusion

Resumen

La seguridad de la transfusión sanguínea depende tanto de la existencia en el país de leyes, decretos y/o reglamentos que norman la obtención, producción y uso de sangre y derivados y la decisión gubernamental de hacerlos cumplir, como de profesionales de salud capacitados para obtener sangre y producir hemoderivados imbuidos de los conceptos de garantía de calidad total en la obtención, producción y uso de los mismos. Con la excepción de El Salvador y Nicaragua, todos los países latinoamericanos poseían leyes, decretos y/o regulaciones que regían la producción y el uso de sangre en 1998. Las penurias económicas en América latina han estimulado la emigración a las zonas urbanas en las seis últimas décadas. Como consecuencia, más del 60% de la población vive actualmente en las ciudades, lo que aumenta la probabilidad de infección por T. cruzi en donantes de sangre. Mientras no se descarte la sangre de los donantes infectados, existirá la posibilidad de transmitir la infección por medio de la transfusión. Asimismo, la infección transfusional por T. cruzi es un problema potencial en los países desarrollados, ya que decenas de miles de latinoamericanos han emigrado a los Estados Unidos, Canadá, los países de Europa Occidental, Australia o Japón. Cuando no se lleva a cabo la serología para T. cruzi en los donantes, el riesgo de recibir una unidad infectada se incrementará cuanto mayor sea la prevalencia de la infección en la población de donantes y el número de transfusiones recibidas por el receptor. En 1993, el riesgo mayor de recibir unidad infectada y de infectarse con T. cruzi estaba en Bolivia, seguido de Colombia, El Salvador y Paraguay. Como la cobertura de la serología para VIH fue casi universal, la probabilidad de recibir una unidad infectada o de infectarse, fue baja para todos los países. La probabilidad fue mayor para HVB, sobre todo en Bolivia, Nicaragua y Guatemala; y aún mayor para HVC, debido a la baja cobertura del tamizaje de donantes. En números absolutos, el país donde se transmitieron más casos potenciales de infección por T. cruzi fue Bolivia; mayor número de casos de HVC, en Colombia; y más casos de HVB, en Nicaragua. Sólo en dos países, Bolivia y Colombia, existiría el potencial de transmitir VIH por medio de la transfusión. Si bien la situación ha mejorado desde 1993, y al 100% de los donantes se les lleva a cabo la serología para T. cruzi en Argentina, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Paraguay, Uruguay y Venezuela, el éxito sólo estará asegurado cuando los gobiernos hagan cumplir la ley; los donantes sean voluntarios altruistas; al 100% de los donantes se les realice serología para las enfermedades transmisibles; la obtención, procesamiento y uso de la sangre se haga siguiendo estrictas normas de control de calidad; los reactivos usados en el diagnóstico sean adecuados; y se limite el uso de sangre y hemoderivados a cuando sea absolutamente necesario.

Abstract

Risk of Chagas disease through transfusions in the Americas. The safety of blood transfusion depends on a country’s laws, decrees and/or regulations concerning the collection, production and use of blood and blood derivatives. It also needs governmental enforcement of those instruments, as well as trained health professionals to obtain blood and produce blood derivatives, following total quality control procedures both at collection and production, and use. By 1998, all Latin American countries had laws, decrees and/or regulations that governed the production and use of blood, with the exception of El Salvador and Nicaragua. During the past six decades, economic need in Latin America has promoted migration to urban areas. Consequently, at present time, more than 60% of the population live in cities, which increases the probability of finding blood infected by Trypanosoma cruzi among donors. Unless all the blood from infected donors is discarded, the possibility of transmitting infection by transfusion remains. Moreover, infection by T. cruzi through transfusion is a potential problem in developed countries, now that tens of thousands of individuals from Latin America have migrated to the United States, Canada, western Europe, Australia and Japan. When donors are not screened for T. cruzi, the risk of transfusing infected blood is greater at higher prevalence rates of infection in the donor population; it also increases with the number of transfusions received by the recipient. In 1993, Bolivia presented the highest risk of receiving infected blood and becoming infected with T. cruzi; this country was followed by Colombia, El Salvador and Paraguay. As the coverage of HIV screening became almost universal, the probability of receiving blood infected by HIV and becoming infected was low in all countries. In the case of hepatitis B (HVB), the highest probability of infection was in Bolivia, Nicaragua and Guatemala. This probability was even greater for Hepatitis C (HVC), given the low coverage of donor screening in all countries. In absolute numbers, the highest potential for occurrence of cases of T. cruzi infection were present in Bolivia, the greatest number of HVC cases in Colombia, and the most cases of HVB in Nicaragua. Only in two countries, Bolivia and Colombia, HIV could be potentially transmitted by blood transfusion. Although the situation has improved since 1993, and 100% of donors are being screened for T. cruzi in Argentina, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Paraguay, Uruguay and Venezuela, success will only be assured by: total enforcement of the law by governments; implementation of altruistic and volunteer blood donations, exclusively; 100% of donors are screened for communicable diseases; the collection, processing and use of blood strictly follow quality control norms; reagents used in diagnosis are adequate, and the use of blood and blood derivatives is limited to cases where it is only absolutely necessary.

Dirección postal: OPS/ WHO, 525 Twenty third Street N.W. 20037 Washington DC, USA. Fax: (202) 974-3688 E-mail: schmunig@paho.org

La seguridad de la transfusión sanguínea depende de diversos factores. Desde la existencia en el país de leyes, decretos o reglamentos que norman la obtención, producción y uso de sangre y derivados y la decisión gubernamental de hacerlos cumplir, hasta profesionales de salud capacitados para obtener sangre y producir he-moderivados imbuidos de los conceptos de garantía de calidad total en la obtención, producción y uso de los mismos.
Como la sangre es un producto biológico cuyo origen son otros individuos, éstos deben ser seleccionados entre la población potencialmente más sana, por sobre todo, los donantes voluntarios altruistas. Con el fin de prevenir aún más la transmisión de enfermedades por la transfusión, la selección de donantes se completará con la realización de pruebas que permitan eliminar a los donantes positivos con los marcadores de las enfermedades potencialmente transmitidas por esa vía. Por supuesto, para que los resultados de las pruebas serológicas sean correctos, no sólo deben ser realizadas con destreza, sino que los reactivos utilizados deben cumplir con los requisitos de sensibilidad y especificidad que aseguren que la unidad transfundida no posee un agente infeccioso. La sensibilidad debe acercarse lo más posible o ser del 100%, de tal manera de prevenir la existencia de pruebas con resultados falsos negativos, y aceptándose que disminuya la especificidad de la misma. Por último, la seguridad de la transfusión dependerá de lo acertada que sea la indicación del producto sanguíneo que se prescriba.
Con la excepción de El Salvador y Nicaragua, todos los países latinoamericanos contaban leyes, decretos o regulaciones que regían la producción y uso de sangre en 1998. Sin embargo, no todos los países tenían funcionando un sistema de vigilancia sanitaria que asegurara el cumplimiento de las leyes, decretos o regulaciones existentes.
En relación con la prevención de las enfermedades transmitidas por la transfusión, ya a principios de la década de 1980, se realizaban en los países pruebas serológicas para detectar y descartar a unidades provenientes de donantes positivos para los marcadores de sífilis (prueba de VDRL) y hepatitis B (HBsAg). Sólo en unos pocos países, sin embargo, era obligatoria la detección de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi para el descarte de los donantes positivos (Argentina, Brasil, Honduras, Uruguay y Venezuela). Con la excepción de Venezuela, no existía información sobre el número de donantes en todo el país ni en cuántos de ellos se realizaba el tamizaje serológico para T. cruzi u otras enfermedades transmitidas por la transfusión.
El reconocimiento de que el HIV virus del SIDA se transmitía por la transfusión, estimuló a que los países incrementaran su preocupación por las enfermedades transmitidas por esa vía, desde mediados hasta fines de la década de 1980. Lo mismo ocurrió cuando se descubrió que el virus de la hepatitis C era el agente causal de la hepatitis no A y no B, y aparecieron en el mercado reactivos capaces de diagnosticarlo.
Otro elemento que contribuyó a reafirmar la importancia de las enfermedades transmitidas por la transfusión fue el rol de los medios de comunicación masiva. Estos diseminaron ampliamente los errores que ocurrían tanto en los países desarrollados como en los en vía de desarrollo, y algunos de los responsables terminaron en la cárcel. Los juicios al Estado y a los profesionales de salud por la iatrogenia que significaba la transfusión como vehículo de enfermedad, aumentaron la presión que se ejercía tanto sobre el Estado como sobre el personal de salud para mejorar la práctica transfusional. De ahí que a principios de esta década, se comenzara a observar en los países un mejoramiento de los sistemas de información que establecían el número de donantes existentes en el país; el número de donantes a los que se sometía a pruebas de tamizaje para los diferentes marcadores serológicos para las enfermedades transmitidas por la transfusión; y la prevalencia de esas enfermedades en grupos lo suficientemente grandes de la población de donantes como para inferir la magnitud del problema que significa que no se lleve a cabo su tamizaje.
Las penurias económicas en América latina han estimulado la emigración a las zonas urbanas en las seis últimas décadas. En la mayoría de los países, más del 60% de la población vive actualmente en las ciudades1 lo que aumenta la probabilidad de infección por T. cruzi en donantes de sangre. En los individuos no tratados, o en aquellos en los que el tratamiento no fue efectivo se puede detectar T. cruzi en la sangre hasta en el 50% de las personas infectadas años después de la infección. Por lo tanto, es posible la transmisión de T. cruzi por una transfusión de sangre completa, concentrado de hematíes, plaquetas, leucocitos, plasma fresco congelado o crioprecipitado3-7. En cambio, parece segura la utilización de productos liofilizados8-13. Mientras no se descarte la sangre de los donantes infectados, existirá la posibilidad de transmitir la infección por medio de la transfusión3-7.
Debido a la migración por dificultades económicas, problemas políticos, o ambos, la infección transfusional por T. cruzi es un problema potencial en los países desarrollados, ya que decenas de miles de latinoamericanos han emigrado a los Estados Unidos de América, Canadá, los países de Europa Occidental, Australia o Japón13 (Fig. 1). En 1990 sólo en los Estados Unidos residían legalmente 7 millones de personas provenientes de países donde la infección por T. cruzi es endémica13. Se estimó que entre 100.000 y 370.000 individuos padecían de infección crónica por T. cruzi.14, 15. Esto explica que en países no endémicos con una población importante de donantes que pueden estar infectados por T. cruzi, no se pueda descartar la posibilidad de transfundir sangre infectada. Tres casos mortales de infección por T. cruzi adquirida por transfusión de plaquetas o sangre a individuos inmunosuprimidos se notificaron en los Estados Unidos y uno en Canadá16-19.
A la transmisión transfusional de T. cruzi nunca se le dio la importancia que actualmente posee la transmisión del VIH o la Hepatitis C. Los casos descritos en la literatura no estimularon a los médicos a diagnosticar la transmisión de T. cruzi por esa vía. La sintomatología aparece por lo habitual de cuatro a cinco semanas después de la transfusión20 y puede desaparecer aun sin tratamiento. La mayor parte de los casos no son reconocidos como de esa etiología o son oligosintomáticos, por lo que el paciente no consulta al médico4, 13. Afortunadamente, sólo una parte de los que reciben una transfusión de sangre infectada contraen la infección: del 12% al 18-25% en Argentina, Brasil y Chile y hasta el 48% en Bolivia8, 9, 11, 21. La transfusión de sangre de donantes infectados realizada en los Estados Unidos sugiere que la posibilidad de transmitir la infección por esa vía podría ser aún menor, ya que se comprobó que 11 individuos que habían recibido unidades infectadas con T. cruzi se mantenían con serología negativa22. En consecuencia, la infectividad de una unidad infectada por T. cruzi es menor que la de sangre infectada con otros agentes también transmitidos por esa vía; 75% para Hepatitis B y 90% para Hepatitis C o VIH23. De cualquier manera, la infección por medio de la transfusión es considerada como la vía de transmisión más frecuente de T. cruzi después de la producida por medio del triatomíneo vector10, 21.
Cuando no se lleva a cabo la serología para T. cruzi en los donantes, el riesgo de recibir una unidad infectada se incrementará cuanto mayor sea la prevalencia de la infección en la población de donantes y el número de transfusiones recibidas por el receptor8-10. Así, están más expuestos los individuos politransfundidos, como los hemofílicos u otros pacientes con trastornos hemato-lógicos, o pacientes que reciben diálisis. Las primeras estimaciones realizadas en pacientes hemofílicos indicaron que el 50% se infectaron después de recibir 30 o más transfusiones de un banco de sangre en el que el 2% de los donantes tenían serología positiva para T. cruzi.9. Posteriormente se demostró que la prevalencia de la infección por T. cruzi va de 2% en la población general, a 15% en aquellos que han recibido transfusiones múltiples24. En otro estudio, las personas politransfun-didas de un banco de sangre en el que el 2% de las pruebas serológicas eran positivas para T. cruzi tenían una probabilidad 8.7 veces mayor de tener una serología positiva que las personas que no habían recibido transfusiones25.

Prevalencia de infección por T. cruzi

Se han publicado los resultados de la mayoría de las encuestas de anticuerpos contra T. cruzi en donantes de sangre desde 1949 a 19803-10, 26. También se publicaron los resultados de otras encuestas realizadas en el decenio de 19804-6, 13, 26-32. La Tabla 1 muestra varios de esos resultados, incluso información sobre la prevalencia de T. cruzi en donantes de sangre en diferentes países de Sudamérica hasta 1992. En la Tabla 2 se presentan datos de Brasil donde se compara la prevalencia de serología positiva de T. cruzi en diferentes regiones de ese país, con la prevalencia de otras enfermedades transmitidas por la sangre13. La Tabla 3 muestra la prevalencia serológica de T. cruzi en América Central y del Norte13, 28, 33, 34. Todos estos resultados fueron obtenidos de ciudades dentro o fuera de la zona endémica, pero incluso en estas últimas no existía normalmente transmisión vectorial del T. cruzi.
Esta información muestra además que la determinación de la prevalencia de anticuerpos contra T. cruzi en donantes de sangre en un país o en un área geográfica definida puede indicar la necesidad de implementar estrategias de control para prevenir la transmisión transfusional.
Sin embargo, llama la atención en toda esta información acumulada, el pequeño número de donantes que se incluyen en las encuestas. Sobre todo, considerando el número total de donantes en cada país. Esta discrepancia se reafirma con los datos de la tabla 4, que muestra el rango en el número de donantes de sangre de varios países desde 1993 a 1996. Así en Argentina en 1992 se obtuvo información de prevalencia serológica de T. cruzi de 194.752 donantes (Tabla 1) a pesar de que el número de donantes anual del país es muy superior, a juzgar por los datos de la tabla 435, 36. La información obtenida de Uruguay de 1980-1984 corresponde a 80.465 donantes; número también menor que el número de donaciones anuales en el país23. En otros países endémicos para T. cruzi, como Costa Rica, El Salvador y Guatemala, la información existente sobre prevalencia fue entre poblaciones de donantes de menos de 10% del número total anual de los mismos. En México, considerando que existen aproximadamente 850.000 donantes anuales, la información disponible fue sobre un número aún menor de donantes (Tabla 3).
A partir de 1993 mejora la información nacional (de todo el país) disponible en varios países sobre la prevalencia de anticuerpos anti-T. cruzi en donantes de sangre (Tabla 5). De los 14 países listados en la tabla 5, las prevalencias más elevadas se encontraron en Bolivia, Argentina y Paraguay23, 36.
La disponibilidad de esta información permitiría estimar el potencial existente de transfundir sangre contaminada con T. cruzi. A menor número de donantes tamizados y cuanto mayor sea la prevalencia de un agente infeccioso, mayor será la probabilidad de que existan unidades infectadas con T. cruzi u otros agentes capaces de infectar a través de la sangre. En otros países esto no es posible ya que no se dispone de información nacional que permita estimar el número total de donantes o a cuántos de ellos pasaron por el tamizaje. Por ejemplo, en Brasil, se informó que la prevalencia de serología positiva para T. cruzi fue del 0.77% de los 1.990.000 donantes atendidos por la red pública de hemocentros en 199635. Sin embargo, se desconocía información de los donantes que procesa la red privada. En México, por lo menos hasta 1998, tampoco existía información oficial sobre el porcentaje de donantes a los que se les realizaba rutinariamente serología para T. cruzi.

Incidencia

La incidencia real de contagio de T. cruzi a través de la sangre es desconocida. En la literatura se han registrado menos de 300 casos y en algunos de ellos no se confirmó que la sangre fuera el origen de la infección6.
Si se considera un país imaginario de 30 millones de habitantes, con una prevalencia de infección por T. cruzi del 7%, en el que existen 800.000 donantes al año, se puede calcular que si no se hace serología para T. cruzi entre los donantes y la sangre no se fracciona, se transfundirán 56.000 unidades infectadas. Considerando que sólo se infectarán del 10 al 20% de los receptores de unidades contaminadas, se puede calcular que en ese país se producirían anualmente entre 5.600 a 11.200 casos de infección por T. cruzi de origen transfusional. Si, por el contrario, se realiza serología para T. cruzi a todos los donantes, la existencia de unidades contaminadas (suponiendo que el control de calidad es adecuado y que el personal posee la destreza necesaria) dependerá de la sensibilidad de las técnicas diagnósticas utilizadas.
Si en el país descrito en párrafos anteriores la sensibilidad de la técnica utilizada hubiera sido del 95%, dejarían de detectarse un 5% de las muestras potencialmente positivas (falsos negativos), lo que significaría un total de 2.800 unidades contaminadas y ente 280 y 560 casos de infección transfusional de T. cruzi. Por otro lado, si se utilizaran dos técnicas diagnósticas que aseguren una sensibilidad del 100%, se descartarían todas las potenciales unidades infectadas.
Comparando en ese mismo país hipotético la incidencia de transmisión de T. cruzi por transfusión y por transmisión materno-infantil, se reafirma la importancia de la primera. En ese país con una población de 30 millones de habitantes, se puede suponer que se producen 500.000 partos anuales. Considerando que 7% de los recién nacidos son hijos de madres infectadas, habría 35.000 niños en esa categoría. De ellos se infectarán un 3%; un total de 1.050 recién nacidos contra un total de 5.600 a 11.200 infectados si no se descarta la sangre de los donantes con infección por T. cruzi.
En Brasil, en la década de 1970, se estimó una incidencia anual de infección transfusional por T. cruzi de 10.000 a 20.000 casos para 4 millones de transfusiones al año. En la década siguiente, se estimó que entre 1.500 y 3.000 personas al año adquirían la infección como consecuencia de una transfusión. Sin embargo, estas cifras podrían ser mayores, ya que el número anual de donantes en el país está en discusión; las cifras varían entre 3 y 5 millones6, 13, 37.
En 1993 la información disponible de 10 países permitió calcular, aunque en forma teórica, cuál era el panorama continental en relación con la transmisión trans-fusional de T. cruzi.23. Los cálculos se llevaron a cabo con base en la información publicada, bajo los siguientes supuestos: a) una sensibilidad y especificidad arbitrarias de la técnica utilizada en el diagnóstico, compatibles con las de los reactivos comerciales en uso; b) los reactivos eran de buena calidad; c) los bancos de sangre siguen las normas de control de calidad; d) la prevalencia serológica de las muestras no tamizadas eran similar a las de las muestras tamizadas; y e) la sangre de cada donante no fue fraccionada, de modo que la obtenida de un donante se transfundía a un solo receptor23.
Los resultados, basados en las premisas mencionadas previamente, constituyen el mejor escenario posible y difícilmente se cumplen en los bancos de sangre de todos los países de la Región. Por ejemplo, se considera que el uso de una sola técnica no tiene suficiente sen-sibilidad para prevenir la transmisión transfusional de la infección4, 13, 38. A pesar de eso, en la mayor parte de los países de la Región sólo se usa una prueba serológica para el tamizaje (incluso cuando las normas nacionales indican el uso de dos técnicas). Así, en la década de 1980, el 50% de 423 y 55% de 1525 centros de hemoterapia de Argentina y Brasil respectivamente, que respondieron a encuestas, usaban una sola técnica de tamizaje13, 37. Si bien la situación mejoró posteriormente en Argentina y Brasil, no ocurrió lo mismo en otros países.
Teniendo en cuenta que en los países se usaron técnicas y reactivos diferentes, la elección de las condiciones ideales mencionadas más arriba pone artificialmente en la misma condición a todos ellos; la única variable que los diferenció fue el porcentaje de donantes a los cuales se les hizo la serología para el tamizaje (cobertura de tamizaje). Para los cálculos se consideró que el índice de infección era del 20%21, se infectaba uno de cada cuatro individuos que recibía una unidad infectada. Los resultados en relación con T. cruzi se compararon con los obtenidos para HIV, Hepatitis B (HVB) y Hepatitis C (HVC)23.
Incluso en estas condiciones ideales, los resultados indicaron que existía el potencial de transfundir T. cruzi por medio de la sangre en las Américas en 1993 (Tablas 6 y 7). La tabla 6 muestra la probabilidad de recibir una unidad infectada o de infectarse por cada 10.000 donaciones. La máxima probabilidad de recibir una unidad infectada y de infectarse con T. cruzi está en Bolivia. Le siguen Colombia, El Salvador y Paraguay23. Como la cobertura de la serología para HIV fue casi universal, la probabilidad de recibir una unidad infectada o de infectarse con ese virus, fue baja para todos los países. La probabilidad fue mayor para HVB, sobre todo en Bolivia, Nicaragua y Guatemala; y aún mayor para HVC, debido a la baja cobertura del tamizaje de donantes (Tabla 6)23.
En números absolutos, el país donde se transmitieron más casos potenciales de infección por T. cruzi fue Bolivia; mayor número de casos de HVC, en Colombia; y más casos de HVB en Nicaragua. Sólo en dos países, Bolivia y Colombia, se habría transmitido HIV por medio de la transfusión (Tabla 7)23.
Por otro lado, los tres países en los que la relación entre infecciones por transfusión y número de donantes fue más alta, indicando que la sangre en esos países era más segura que en los otros, fueron Honduras (1/1428), Ecuador (1/666) y Paraguay (1/526).
Si bien en México no existe información oficial sobre el porcentaje de donantes tamizados para T. cruzi, es posible especular sobre la situación, considerando que en ese país se procesa anualmente sangre de aproximadamente 850.000 donantes y que no existe información que la serología para T. cruzi se ejecute rutina-riamente. De hecho, en una encuesta que se llevó a cabo en la ciudad de México, donde no existe transmisión vectorial, la prevalencia serológica de T. cruzi en 1.076 donantes fue del 0.28%39. Valiéndonos de los mismos supuestos mencionados previamente y considerando que la prevalencia de la infección en donantes fue similar a la de la población general (0.20%)40, se podría estimar que por falta de tamizaje se produjeron en el país 1.700 unidades infectadas y se infectaron 340 individuos por medio de la transfusión. Por otra parte, aun cuando se realicen las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos contra T. cruzi, todavía es posible que existan unidades contaminadas. En un estudio en Brasil, se comprobó que 12 de 1.513 muestras analizadas habían dado resultados falsos negativos41.
Es posible que el número verdadero de unidades infectadas transfundidas y el número de infecciones producidas sea menor que el expuesto en el cuadro 7, ya que éstos representan los resultados del tamizaje y existe experiencia previa de que parte de las muestras positivas por tamizaje para cualquiera de las enfermedades transmitidas por transfusión no serían verdaderos positivos38, 42, 43. En relación a T. cruzi, resultados en bancos de sangre de Chile indican que sólo el 9% de las muestras positivas se confirmaron con una segunda técnica42. En Brasil sólo una de cada cinco muestras positivas por el tamizaje serían verdaderos positivos43 y el 78% de los donantes que fueron positivos con una sola técnica en el tamizaje no se mantuvieron positivos con tres técnicas en el seguimiento38. En los Estados Unidos, sólo una parte de las muestras positivas en el tamizaje se confirman con una segunda técnica de tamizaje o por medio de inmunofluo-rescencia o radioinmunoprecipitación22, 34, 44, 45.

Perspectivas para el futuro

En general la situación de los bancos de sangre en relación al tamizaje serológico para T. cruzi ha mejorado desde la década pasada. En la mayor parte de los donantes de Brasil en 1988-1989, se llevaba a cabo el tamizaje serológico con una única técnica diagnóstica y sólo el 66.95% de los servicios encuestados tamizaba la sangre de los donantes para T. cruzi.37, 46. Estos porcentajes variaron para mejor en esta década. Así, en São Paulo en 1988, el 69% de los servicios realizaba serología para T. cruzi, el 77.6% de ellos realizaba el tamizaje con una sola técnica diagnóstica; el 16.2% con dos; y el 6.1% con tres o más. En 1990, el 95.3% de los bancos de sangre tamizaba la sangre de los donantes para T. cruzi; el 11.5% usaba sólo una prueba diagnóstica en el tamizaje; el 55.7% realizaba dos pruebas; y el 32% tres o más47.
Se promulgaron leyes que regulan el uso de sangre en Guatemala, Perú y Bolivia entre 1995 y 1997, y el porcentaje de donantes tamizados aumentó en Argentina, Colombia, Ecuador, El Salvador y Paraguay desde 1993 a 1996, alcanzando o acercándose al 100% de la cobertura del tamizaje notificada previamente por Honduras, Uruguay y Venezuela. Trece países están participando en una red internacional de evaluación del desempeño, 7 de América del Sur y 6 de América Central, lo que contribuirá a mejorar la calidad de la serología para todas las enfermedades transmisibles. Además, en 9 países existe un sistema organizado de evaluación del desempeño mediante el uso de multipaneles reactivos para las distintas enfermedades transmitidas por transfusión, con los que periódicamente se evalúan los bancos de sangre del país.
A partir de 1993 se observó también un mejoramiento notable de los sistemas de información, lo que ahora permite documentar el aumento o disminución de las coberturas del tamizaje para las distintas enfermedades36, 48, 49. Además, las encuestas realizadas en algunos países con muestras numerosas de la población de donantes señalan la necesidad que se lleve a cabo el tamizaje serológico. Este es el caso de México, en que una encuesta de 64.969 donantes realizada entre 1994-1996 indicó una prevalencia global de T. cruzi del 1.5%. Esto significa que si en el país no se lleva a cabo rutinaria-mente el tamizaje de los donantes, se producirían anualmente más de 1.500 casos de infección transfusional50.
La epidemia de SIDA ha aumentado la conciencia de las autoridades nacionales en cuanto a la necesidad de hacer tamizaje serológico de los donantes para prevenir la transmisión transfusional de enfermedades. Esta toma de conciencia reducirá la transmisión no sólo del HIV, sino también de T. cruzi y del virus de la hepatitis B y C. Sin embargo, el éxito sólo estará asegurado cuando los gobiernos hagan cumplir la ley; los donantes sean voluntarios altruistas; la obtención, procesamiento y uso de la sangre se haga siguiendo estrictas normas de control de calidad; los reactivos usados en el diagnóstico sean de buena calidad, y se limite el uso de sangre y hemoderivados a aquellos casos absolutamente necesarios.

Bibliografía

1. United Nations. World urbanization prospects. New York: UN, 79-10.
2. Schenone H, Alfaro E, Reyes H, Taucher E. Valor de xenodiagnóstico en la infección chagásica crónica. Bol Chil Parasitol 1968; 23: 149-54.
3. Schmuñis GA. Chagas’ disease and blood transfusion. In: Dodd RV, Barker LF (eds) Infection immunity and blood transfusion. Nueva York AR Liss 1985; pp 127-45.
4. Schmunis GA. Trypanosoma cruzy, the etiologic agent of Chagas disease: status in the blood supply in endemic and nonendemic countries. Transfusion 1991; 31: 547-57.
5. Dias JCP. Epidemiology of Chagas disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rassi A (eds). Chagas’ disease (American trypanosomiasis): its impact on transfusion and clinical medicine 1992; pp 49-80.
6. Wendell S, Pinto Dias JC. Transfusion transmitted Chagas’ disease. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rassi A (eds) Chagas’ disease (American trypanosomiasis): its im-pact on transfusion and clinical medicine 1992; pp 103-33.
7. Wendell S, Gonzaga AL. Chagas’ disease and blood transfusion: a new world problem? Vox Sanguinis 1993; 64: 1-12.
8. Rohwedder RW, Infección chagásica en dadores de sangre y las probabilidades de transmitirla por medio de la transfusión, Bol Chil Parasitol 1969; 24: 88-93.
9. Cerisola JA, Rabiovich A, Alvarez M, Di Corleto CA, Pruneda J. Enfermedad de Chagas y la transfusión de sangre, Bol Of Sanit Panam 1982; 73: 203-21.
10. Díaz JCP. Mecanismos de transmissão. En: Brener Z, Andrade ZA (eds) Trypanosoma cruzi e doença de Chagas. Rio de Janeiro: Guanabara Koggan, 1979; pp 152-74.
11. Zuna H, La Fuente C, Valdez E, et al. Estudio prospectivo de la transmisión del Trypanosoma cruzi por vía sanguínea en Bolivia. Ann Soc Belge Med Trop 1985; 65 (suppl 1): 107-13.
12. Coura JR, Nogueira ES, Silva JR. Indices de transmissão da doença de Chagas por transfusão de sangue de doadores na fase crônica da doença. O hospital 1966; 69: 115-22.
13. Schmunis GA. La tripanosomiasis americana como problema de salud pública. En: La enfermedad de Chagas y el sistema nervioso. Org Panam Salud Pub Sci N° 547 1994; pp 3-31.
14. Skolnick A. Does influx from endemic areas mean more transfusion-associated Chagas’ disease? JAMA 1989; 263: 1433.
15. Milei J, Mantner B, Storino R, Sánchez JA, Ferrans VJ. Does Chagas; disease exist as an indiagnosed form of cardiomopathy in the United States? AM Heart J 1992; 123: 1732-5.
16. Geiseler PJ, Ito JI, Tegtmeier BR, Kerndt PR, Krance R. Fulminant Chagas’ disease (CD) in bone marrow transplantation (BMT) [abstract 418]. 27th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (New York). Washington, DC: American Society for Microbiology 1987; p 169.
17. Grant IH, Gold JW, Wittner M, et al. Transfusion-associated acute Chagas’ disease acquired in the United States. Ann Intern Med 1989; 111: 849-51.
18. Nickerson P, Orr P, Schroeder JL, Sekla L, Johnston JB. Transfusion-associated Trypanosoma cruzi infection in a non-endemic area. Ann Intern Med 1989; 111: 831-51.
19. Cimo PL, Luper WE, Scouros MA. Transfusion-associated Chagas’ disease in Texas: report of a case. Texas Med J 1993; 89: 48-50.
20. Bergoglio RM. Enfermedad de Chagas postransfusional; experiencia clínica de 48 casos. Prensa Méd Argent 1984; 71: 49-52.
21. World Health Organization. Control of Chagas’ disease. WHO Tech Rep Ser 1991; 811.
22. Leiby DA, Read EJ, Lenes BA, Yund AJ, Stumpf RJ, Kirchhoff R, Dodd YR, Seroepidemiology of Trypanosoma cruzi, etiologic agent of Chagas’ disease in US blood donors. J Infect Dis 1997; 176: 1047-52.
23. Schmunis GA. Zicker F, Pinheiro F, Brandling-Bennett D. Risk for transfusion-transmitted infectious diseases in Central and South America. Emerging Dis 1998; 4: 5-11.
24. Lorca M, Lorca J, Child R, et al. Prevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en pacientes politransfun-didos. Rev Med Chile 1998; 116: 112-6.
25. Atias A, Lorca M, Canales M, Mercado R, Reyes V, Child R. Enfermedad de Chagas: transmisión por transfusión sanguínea en Chile. Bol Hosp San Juan de Dios (Santiago) 1984; 31: 301-6.
26. Dias JCP, Brener Z, Chagas’ disease and blood trans-fusion. Mem Inst Oswaldo Cruz 79 (Suppl) 1984; 139-47.
27. Pérez A, Segura EL. Transfusión de sangre y transmisión de la infección chagásica en Argentina. Rev Argent Tranfus 1984; 15: 127-32.
28. Ponce E. Control de la transmisión transfusional; la enfermedad de Chagas en Honduras, Ministerio de Salud Pública, Organización Panamericana de la Salud/Orga-nización Mundial de la Salud Serie diagnóstica N° 6 1992; 31-8.
29. Ache A. Prevalencia de infección humana por Trypano-soma cruzi en bancos de sangre en Venezuela. Rev Med Trop São Paulo 1993; 35: 443-8.
30. Ghul F, Ching R, García M. Enfermedad de Chagas transfusional en Colombia: control y prevención. Informe preliminar. Biomédica. 1993; 12 (suppl 1) 47-51.
31. Ghul F, García M, Ching R, Juliao O, Jaramillo C, Pachon D, et al. Enfermedad de Chagas transfusional en Colombia. Tribuna Médica 1995; 91: 129-36.
32. Organización Panamericana de la Salud. Situación de los bancos de sangre en la Región de las Américas. Bol Epidemiol 1997; 18: 11-2.
33. Rosenstein-Campanini A, Blanco S, Alvarez M, de Rissio AM, Lansetti JC, Segura EL. Transmisión del Trypano-soma cruzi por transfusión de sangre. En: Madoery RM, Madoery C, Camera MI (eds). Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Simposio satélite, Córdoba, Nov 1992. Buenos Aires 1993; pp 237-41.
34. Kerndt PR, Waskin HA, Kirchhooff LV, et al. Prevalence of antibody to Trypanosoma cruzi among blood donors in Los Angeles, California. Transfusion 1991; 31: 814-8.
35. Brashear RJ, Winkler MA, Schur JD, et al. Detection of antibodies to Trypanosoma cruzi among blood donors in the Southwester and Western United States. I. Evaluation of the sensitivity and specificity of an enzyme immu-noassay for detecting antibodies to T. cruzi. Transfusion 1995; 35: 213-8.
36. Iniciativa del Cono Sur. VI Reunión de la Comisión Intergubernamental para la eliminación del Triatoma infestans y la interrupción de la tripanosomiasis americana transfusional. Oficina Sanitaria Panamericana OPS/HCP/HCT97.91.
37. Dias JCP. Chagas disease and blood transfusion in en-demic areas. In: Wendel S, Brener Z, Camargo ME, Rasi A (eds). Chagas’ disease (American trypanosomiasis: its impact on transfusion and clinical medicine, 1992; pp 135-42.
38. Salles NA, Sabino MG, Cliquet J, et al. Risk of exposure to Chagas’ disease among seroreactive Brazilian blood donors. Transfusion 1996; 36: 969-73.
39. Ramos-Echavarria AA, Manteon Padilla VM, Reyes López PA. Detección de anticuerpos contra Trpanosoma cruzi en donadores de sangre. Salud Pub Mex 1993; 35: 56-64.
40. Velazco-Castrejon O, Valdespino JL, Tapia-Conyer R, et al. Seroepidemiología de la enfermedad de Chagas en México. Salud Pub Mex 1992; 34: 186-96.
41. Andrade ALSS, Martelli CMT, Luquetti AO, Oliveira OS, Silva SA, Zicker F. Serologic screening for Trypanosoma cruzi among blood donors in central Brazil. PAHO BULL 1992; 26: 157-64.
42. Ministerio de Salud, Chile. Diagnóstico de la situación de los bancos de sangre y medicina transfusional en Chile 1993. Ser Inf téc N° 14, 1995; p 18.
43. Hamerschlak N, Pasternak J, Amato Neto V. Chagas’ disease, an algorithm for donor screening and positive donor counseling. Rev Soc Bras Med Trop 1997; 30: 205-9.
44. Shulman IA. Preventing transfusion-transmitted Chagas’ disease: the Los Angeles county/university of Southern California experience. Program and abstracts of the National Institutes of Health. Development Conference on infectious diseases testing for blood transfusion: National Institutes of Health 1995; pp 95-9.
45. Barrett UJ, Leiby DA, Odom JL, et al. Negligible prevalence of antibodies against Trypanosoma cruzi among blood donors in the Southeastern United States. Microbiol Infect Dis 1997; 108: 499-503.
46. Morales Souza H, Wanderley DMV, Brener S, Nascimento RD, Antunes CMF, Dias JCP. Hemoterapia e doença de Chagas Transfusional no Brasil. Bol Ofic Sanit Panam 1994; 116: 406-18.
47. Wanderly DMV, Moraes Souza H, Gonzales TT, Pereira MSCA. Inquerito sobre a situaçao do controle do sangue no Estado de São Paulo. Rev Soc Brasil Med Trop 1992; 25: (Supl) 35.
48. Organización Panamericana de la Salud. Situación de los bancos de sangre en la Región de las Américas 1994-1995. Boletín Epidemiológico OPS 1997; 18: 11-2.
49. Organización Panamericana de la Salud 1998. Situación de los bancos de sangre en América latina. Marcadores serológicos para enfermedades transmisibles a donantes de sangre. Boletín Epidemiológico 1996; 19: 11-3.
50. Guzmán Bracho C, García L, Floriani Verdugo J, et al. Riesgo de Transmisión de Trypanosoma cruzi por transfusión de sangre en México. Rev Panam Salud Pública 1998; 4: 94-8.

TABLA 1.– Prevalencia de serología positiva para T. cruzi en donantes de sangre de diversos países sudamericanosa

N° de %
País Año(s)b muestras positivos

Argentina 1992 194.752 6.7
Bolivia 1988-1989 1.298 25.0
Brasil 1990-1991 835.764 0.44
- Minas Gerais 1992 62.559 0.14
- São Paulo 1992 105.506 1.97
Chile 1981-1989 17.233 2.58
Colombia 1992 1.716 1.5
- Bogotá 1991 1.651 2.54
Ecuador 1989-1990 7.920 0.15
Paraguay
- Asunción 1986 1.000 6.8
Perú
- Lima 1992 1.481 2.9
Uruguay
- Montevideo 1980-1984 80.465 0.97
Venezuela 1990-1992 584.795 1.14

a Datos de varias ciudades, excepto donde se indica lo contrario
b Año en que se realizó o publicó el estudio
TABLA 2.– Prevalencia de serología positiva para sífilis, infección por T. cruzi, hepatitis B e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en Brasil, por regiones geográficas, durante 1990 y 1991. Los números entre paréntesis corresponden a datos de bancos de sangre

Región N° de Sífilis T. cruzi Hepatitis B HIV
muestras

1990

Nortea 53.812 (8) 3.0 - 6.9 0.0 - 1.0 0.4 - 3.5 0.0 - 0.9
Centrob 18.643 (3) 1.3 - 4.9 0.5 - 2.6 0.5 - 0.9 0.1 - 0.9
Surc 44.697 (3) 0.9 - 2.2 0.2 - 2.1 1.4 - 2.3 0.2 - 0.27
Nordested 116.954 (0) 1.2 - 3.9 0.06 - 1.7 0.2 - 1.3 0.15 - 2.2
Sudestee 222.407 (0) 0.1 - 2.7 0.05 - 1.6 0.2 - 1.8 0.0 - 0.5
Total 456.513 (0)

1991

Norte 56.653 (8) 0.21 - 10.8 0.0 - 0.6 0.4 - 2.8 0.5 - 0.75
Centro 24.264 (3) 1.4 - 3.3 0.5 - 2.6 0.5 - 0.9 0.17 - 0.2
Sur 72.800 (3) 0.3 - 1.1 0.2 - 1.5 1.2 - 2.0 0.1 - 0.4
Nordeste 119.527 (7) 1.4 - 4.2 0.0 - 0.9 0.4 - 4.2 0.0 - 0.5
Sudeste 105.811 (7) 0.4 - 3.5 0.6 - 1.7 0.5 - 1.4 0.17 - 1.4
Total 370.055 (0)

Datos de la referencia 54. a incluye los estados de Acre, Amazonas, Maranháo y Pará y los territorios de Amapá, Rondónia y Roraima. b incluye los estados de Goiás, Mato Grosso y Mato Grosso do SU, y el distrito federal de Brasilia. c incluye los estados de Paraná, Río Grande do Sul y Santa Catalina. d incluye los estados de Alagoas, Bahía, Ceará, Paraiba, Pernambuco, Piauí, Río Grande do Norte y Sergipe. e incluye los estados de Espíritu Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro y São Paulo. Los intervalos representan el porcentaje mayor y menor de serologías positivas encontrados en diferentes bancos de sangre de una región entre los donantes estudiados.

TABLA 3.– Prevalencia de serología positiva para T. cruzi en donantes de sangre de diversos países de América Central y del Norte

N° de %
País Año(s)a muestras positivos

Belice 1993 410 0.24
Costa Rica 1983-1985 2.574 1.0
El Salvador 1992 2.039 3.8
Guatemala 1987 1.260 5.0
Honduras 1991-1992 38.003 1.9
México 1991 2.831 0.7-1.2
- Ciudad de México 1991 2.115 1.0
- Ciudad de México 1991 1.076 0.27
- Cuernavaca,
- Morelos 1991 264 19.7
358 4.7
783 4.1
- Jalisco 1991-1992 3.419 1.28
- Puebla 1984-1985 200 16.5
Estados Unidos
- California, Nuevo 1992 7.835 0.16
México y Texas 5.474 0.0
- Los Angeles,
- California 1990 2.405 0.04
- Los Angeles,
- California 1987 988 1.1

a Año de realización o publicación del estudio
TABLA 4.– Número anual de donantes de sangre

País Año(s) N° de donantes1

Argentina* 1993-1997 742.000 - 850.000
Belice 1997 2.796
Bolivia 1993-1996 19.987 - 40.056
Brasilx 1997 1.605.001
Chile 1993/1996/1997 213.312 - 228.801
Colombiax 1993-1997 332.540 - 422.300
Costa Rica 1995-1997 44.754 - 58.436
Ecuador 1994-1997 98.473 - 110.619
El Salvador 1993-1997 34.091 - 55.069
Guatemala 1993 45.026
Honduras 1993-1997 27.660 - 33.958
Nicaragua 1993-1997 43.887 - 48.030
Panamá 1994-1996 26.333 - 41.888
Paraguay 1994-1997 32.893 - 39.904
Perú 1997 203.690
Uruguay 1994-1997 110.319 - 115.490
Venezuela 1993-1997 204.316 - 262.295

1 Rango del número de individuos que donaron sangre en el país en los años mencionados.
* Falta información de 1994.
x Falta información sobre donantes tamizados y prevalencias de 1.044.673 donantes de la red privada. Falta información de 1996
TABLA 5. – Porcentaje de donantes con serología y prevalencia de infección por T. Cruzi

Año 1993 1994 1995 1996

País Cobertura Prev. Cobertura Prev. Cobertura Prev. Cobertura Prev.
tamizaje (00) tamizaje (00) tamizaje (00) tamizaje (00)

Argentina 58.63 5.58 ? ? 96.00 4.90 100.0 3.70
Bolivia 29.40 14.79 71.00 20.24 66.00 13.70 43.60 17.20
Chile 76.70 1.20 ? ? ? ? 60.00 1.00
Colombia 1.40 1.20 7.70 2.57 46.00 1.30 ? ?
Costa Rica 0 ? ? ? 13.00 0.80 7.60 1.39
Ecuador ? ? 51.00 0.20 75.40 0.10 91.00 0.07
El Salvador 42.50 1.47 65.00 0.23 99.00 2.30 100 2.20
Guatemala 75.00 1.40 ? ? ? ? ? ?
Honduras 100.0 1.24 85.00 1.41 90.00 1.70 95.00 1.67
Nicaragua 58.40 0.24 68.00 0.40 51.00 0.50 55.70 0.50
Panamá ? ? 24.00 0.13 2.4 1.00 1.80 1.14
Paraguay 95.47 5.30 86.80 4.50 83.00 5.80 97.91 4.01
Perú 0.0 ? 0.00 ? 4.00 0.03 ? ?
Uruguay 52.30 0.80 100.00 0.62 100.00 0.59 100.00 0.60
Venezuela 100.00 1.32 100.00 1.33 100.00 0.84 100.00 0.70

Cobertura del tamizaje: % de donantes a los que se hizo serología. Prev: prevalencia
TABLA 6.– Probabilidad de recibir una unidad infectada [P(R)] o de adquirir una infección transmitida por la transfusión [P(I)], 1993*

País HIV HVB HVC
(X10.000)+ (X10.000)+ (X10.000)+
P(R) P(I) P(R) P(I) P(R) P(I)

Bolivia 0.64 0.57 17.10 12.8 - -
Chile 0.00 0.00 0.26 0.19 42.24 38.02
Colombia 0.24 0.22 1.19 0.89 67.77 60.99
Ecuador 1.05 0.95 4.48 3.36 9.39 8.45
El Salvador 0.00 0.00 3.20 2.40 17.15 15.44
Guatemala 0.00 0.00 14.14 10.60 50.24 45.22
Honduras 0.00 0.00 4.45 3.34 3.64 3.27
Nicaragua 0.00 0.00 18.76 14.07 20.64 18.57
Paraguay 0.00 0.00 9.23 6.93 - -
Venezuela 0.00 0.00 0.00 0.00 64.86 58.37

* Sólo de países que suministraron información nacional. + Por 10.000 donantes.
Información obtenida de la referencia 23
TABLA 7.– Estimado del número total de casos de enfermedades infecciosas transmitidas
por la transfusión*

País N° de Número absoluto de casos de enfermedades Relación
donantes infecciosas transmitidas por la transfusión N° infecciones/
HIV HBV - T. cruzi Total N° donaciones

Bolivia 37.948 2 49 - 793 844 1:45
Chile 217.312 0 7 1.528 244 1.779 1:123
Colombia 352.316 8 31 2.149 834 3.022 1:126
Ecuador 98.473 9 33 83 19 144 1:666
El Salvador 48.048 0 12 74 81 167 1:286
Guatemala 45.426 0 48 205 32 285 1:158
Honduras 27.885 0 9 9 0 18 1:1428
Nicaragua 46.001 0 65 85 9 159 1:286
Paraguay 32.893 0 23 - 39 62 1:526
Venezuela 204.316 0 0 1.193 0 1.193 1:178

* Países que suministraron información nacional