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USO DE LA TROVAFLOXACINA EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Carlos M. Luna, Ricardo J.
Gené
Departamento de Medicina, División Neumonología, Hospital de
Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires.
Palabras claves: Neumonía, neumonía adquirida en la
comunidad, tratamiento,
trovafloxacina
Título para cabeza de página: Trovafloxacina en el
tratamiento de las NAC
Resumen
En la
neumonía adquirida en la comunidad (NAC), al momento del diagnóstico
el microorganismo responsable es desconocido, por lo cual el
tratamiento es empírico, basado en el cuadro clínico y el o los
presuntos agentes causales. La internación es una decisión
trascendente en los pacientes con NAC. Deben usarse criterios que
permitan la fácil identificación del grupo que requiere internación
para la administración del tratamiento y un mejor control. La
división de los pacientes en distintos grupos según la presencia de
factores de riesgo tales como edad y co-morbilidades, permite predecir
los potenciales microorganismos blanco y su terapéutica adecuada. La
trovafloxacina cubre las expectativas de espectro antibacteriano,
farmacodinamia, simplicidad de administración y facilidad de pasaje a
la vía oral, aplicable a todos los grupos en cuestión. Muestra
claras ventajas para los pacientes mayores de 65 años o con
co-morbilidades y aquellos que necesitan internarse por su neumonía
tanto en sala general como en terapia intensiva.
Abstract
In
community - acquired pneumonia (CAP) the pathogenic microorganism is
unknown at the time of diagnosis. For that reason the antimicrobial
therapy is empirical, based in the clinical picture and the
presumptive causal microorganisms. Hospitalization is one of the most
important decisions in patients with CAP. Clinical criteria
appropriate to identifying those patients requiring hospital admission
for antimicrobial administration and clinical control must be defined.
The stratification of patients according to the presence of risk
factors such as age and co-morbidities permit to predict which are the
potential pathogenic microorganisms and their adequate therapy.
Trovafloxacin covers all the presumed bacterial spectrum,
pharmacokinetics, easiness to be administered and to pass to the oral
route, advantageous for all the groups under consideration. Patients
older than 65 years of age or with co-morbidities and those that need
to be hospitalized receive clear benefits from this antibiotic.
Dirección postal: Carlos M. Luna / Ricardo Gené.División
Neumonología,
Hospital de Clínicas “José de San Martín,” Avenida Córdoba
2351, (1120), Buenos Aires, Argentina. Tel: 54 1 961-6654. Fax: 54 1
202-6068. E-mail: cymluna@fmed.uba.ar.
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es más frecuente en
los extremos de la vida (mayores de 65 años y menores de 5 años), en
afectados por co-morbilidades y en inmunosuprimidos. Su verdadera
incidencia es desconocida. En Argentina, anualmente se presentarían
más de 300000 casos(1,4). El patógeno responsable es casi siempre
desconocido al formular el tratamiento, ya que los resultados de los
cultivos recién se conocen después, al 2º ó 3º día, y las
pruebas serológicas demoran más. Por lo tanto, el tratamiento
inicial es empírico, basado en el cuadro clínico y el o los
presuntos agentes causales. La necesidad de usar terapéutica
empírica llevó al empleo de múltiples esquemas basados en
argumentos no siempre fundamentados científicamente. Esto conduce a
malos resultados clínicos, favorece el desarrollo de resistencia
bacteriana y aumenta los costos(5).
Etiología
Históricamente, la NAC era responsable de la muerte de 200 cada
100000 habitantes por año(6). Esta cifra descendió luego de la
aparición de los antibióticos, pero la NAC continúa provocando
muchas muertes(7,8). En la Argentina es la 3ª causa de muerte en
lactantes, la 4ª en niños de 1 a 4 años y la 5ª en mayores de 60
años(2). La mortalidad en pacientes ambulatorios es menor al 1%(9).
En contraste, en los que se internan varía entre el 6% y el
46%(10-13). En neumonías severas (en unidades de terapia intensiva),
estas cifras son mucho mayores.
Las personas de más de 65 años son quienes tienen mayor incidencia
de NAC entre los adultos, y los que con mayor frecuencia deben
internarse. Otros factores empeoran el pronóstico, entre ellos: las
co-morbilidades (diabetes mellitus, insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca, EPOC y hepatopatía crónica), el alcoholismo y
antecedentes de neoplasias, inmunosupresión e internación por
neumonía en el año previo a la intervención.(1,3,14,15).
El microorganismo más frecuentemente aislado es el Streptococcus
pneumoniae, si bien su incidencia relativa parece haberse reducido
últimamente. La frecuencia de bacteriemia es variable, siendo más
común en personas con enfermedades asociadas como EPOC, diabetes,
etc(16). Es preocupante el tema de la resistencia a la penicilina.
Cepas con una CIM £ 0,06; entre 0,1 y 1 y ³ 2 mg/ml se consideran,
respectivamente, susceptibles, parcialmente resistentes y altamente
resistentes a la penicilina. Un número creciente de estas cepas
muestran resistencia también a macrólidos, tetraciclinas,
trimetoprima-sulfametoxazol y cefalosporinas(17,18). Haemophilus
influenzae es uno de los gérmenes que con menor frecuencia causa NAC,
sobre todo en pacientes con co-morbilidades y en mayores de 65
años(19,21). Crece el número de cepas productoras de
betalactamasas(22,23). El Staphylococcus aureus aparece en epidemias
de influenza, en pacientes mayores o con co-morbilidades y neumonías
que requieren hospitalización. Habitualmente es meticilino sensible,
aunque en residentes en instituciones geriátricas pueden encontrarse
meticilino resistentes. Se han señalado algunos bacilos Gram
negativos aerobios (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Enterobacter sp, Acinetobacter sp y Pseudomonas aeruginosa) entre los
patógenos. Se los ha hallado en ancianos, personas con
co-morbilidades y/o enfermedad pulmonar estructural y en aquellos
individuos con NAC que reúnen criterios de hospitalización,
particularmente en terapia intensiva(12,24,25). Existe en los
pacientes con NAC severa un incremento de la resistencia a los
antibacterianos frente a los Gram negativos, incluyendo a Pseudomonas
aeruginosa(19,27,28). Moraxella catarrhalis es común en bronquitis,
pero no tanto en neumonías; la mayoría de las cepas son productoras
de betalactamasas(29). Los virus (especialmente Influenza A y B,
Adenovirus y Parainfluenza) son responsables de NAC en un porcentaje
apreciable de casos. También Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
psitacci, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y Coxiella
burnetti son causantes de neumonía, aunque su incidencia sigue siendo
incierta en nuestro medio(25). Los trabajos recientes indican que su
papel en la etiología de las NAC es importante, tanto en pacientes
ambulatorios como internados, aún con NAC severa. La denominación
“neumonías atípicas” aplicada a las producidas por estos
microorganismos según el cuadro clínico y/o radiológico, no es de
utilidad en la práctica, de acuerdo a lo corroborado por varios
autores(30,33). Si bien la tuberculosis es una enfermedad crónica,
puede presentarse como una NAC y siempre debe ser tenida en
cuenta(33,40). Las micosis profundas (criptococosis, histoplasmosis,
coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis) también pueden tener una
presentación de este tipo(41,42). En determinadas áreas y
dependiendo de la exposición a factores ambientales que influyen en
la etiología deben considerarse al hantavirus en el noroeste y la
zona de El Bolsón en la Argentina, la Leptospira interrogans cuando
hay inundaciones o la relación con exposición a aves observada con
la Chlamydia psitacci.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, frente a un cuadro compatible en el
seno de la comunidad. Los síntomas y signos son altamente frecuentes
y sensibles para determinar la presencia de una neumonía. La
radiografía de tórax mostrando un infiltrado pulmonar nuevo es una
pieza clave para el diagnóstico.
En estudios sobre NAC se suelen usar ciertos criterios para el
diagnóstico de neumonía. Fang y colaboradores(43) recomiendan
considerar el diagnóstico cuando, aparte de un infiltrado nuevo en la
radiografía, aparecen al menos uno de los siguientes 3 criterios
mayores: fiebre, tos y expectoración; o al menos 2 de los siguientes
5 criterios menores: leucocitosis mayor de 12000/mm3, disnea,
alteración del estado mental, síndrome de condensación y dolor
pleurítico. En la evaluación inicial de una NAC, existe un mínimo
de estudios que no deben ser omitidos; otros pueden usarse en la
medida de lo posible.
En personas jóvenes y sin co-morbilidad, en general basta con
realizar una radiografía. En mayores de 65 años o con
co-morbilidades, otros estudios permiten evaluar la repercusión
pulmonar y general, decidir la internación (hiperglucemia,
hiperazoemia, leucocitosis extrema) o el ingreso a unidades de terapia
intensiva (hipoxemia severa, acidosis, compromiso extenso). En
pacientes mayores o con co-morbilidades puede ser útil tratar de
determinar la etiología. Los cultivos de esputo y sangre y los
exámenes serológicos suelen realizarse especialmente en internados;
su resultado raramente sirve para indicar o modificar el tratamiento
empírico(19,17,19,21,44,49). Los métodos invasivos tienen
indicaciones limitadas a unos pocos pacientes bajo ventilación
mecánica, en los cuales la broncoscopía con lavado broncoalveolar o
cepillado con catéter envainado puede aportar información para la
modificación eventual de la terapéutica empírica inicial(50,51).
Decisión de internar
La internación es una decisión trascendente en estos pacientes.
Si bien la mayoría puede tratarse en forma ambulatoria, es necesario
definir criterios para la identificación de quien requiere
internación. Aunque no resulta sencillo estratificar esa gravedad: la
edad, la presencia de co-morbilidades y los índices de severidad de
la propia neumonía son las bases para tomar esta
decisión(16,27,52,55). En este sentido, el uso de las recomendaciones
incluidas en la normativa para el manejo de la NAC en la Argentina(25)
para la decisión de internar (Tabla 1) es un método práctico para
actuar, al distinguir los pacientes en los cuales se puede predecir un
curso complicado y una mayor mortalidad.
La internación está indicada cuando existen dos o más de las
siguientes condiciones: edad mayor de 65, enfermedad pulmonar
crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia
renal, hepatopatías, alcoholismo o neoplasia. Aparte, los hallazgos
indicativos de severidad de la propia neumonía predicen una mala
evolución. En esta categoría se incluyen: anormalidades en los
signos vitales, complicaciones infecciosas a distancia, alteración de
la conciencia y graves alteraciones de los análisis de laboratorio.
La presencia de al menos uno de estos hechos hace necesaria la
internación (Tabla 1).
Neumonía severa de la comunidad
Algunos pacientes desarrollan grave repercusión general,
insuficiencia respiratoria y la necesidad potencial o concreta de
asistencia respiratoria mecánica. Este es un grupo especial, se lo
conoce como neumonía severa(12,46,55). Caracterizan a estos
pacientes: a) alta mortalidad; b) etiología diferente que incluye
mayor frecuencia de bacilos Gram negativos (entre ellos Pseudomonas
aeruginosa), Staphylococcus aureus, agentes intracelulares (como
Mycoplasma) y, en ocasiones, microorganismos cuya incidencia depende
de condiciones epidemiológicas especiales (Chlamydia psitacci,
hantavirus, Leptospira interrogans y Legionella
pneumophila)(12,35,37,55,57); c) tratamiento específico diferente con
cuidadosa atención en la elección de los antibióticos; d)
complicaciones asociadas a las técnicas de soporte ventilatorio(12) y
e) mortalidad elevada cuando la terapéutica empírica inicial es
inadecuada(57).
Estos pacientes suelen presentar evidencias semiológicas de
severidad, descompensación de enfermedades asociadas y graves
alteraciones en los exámenes del laboratorio.
Se ha reconocido que existe una población con alto riesgo de
mortalidad cuando existen algunos criterios. Los que cumplen estos
criterios deben internarse en unidades de terapia intensiva o ser
seguidos cuidadosamente acerca de la necesidad de internación en una
unidad de ese tipo (Tabla 2).
Tratamiento
El tratamiento ideal de una NAC se basa en el uso de un
antibiótico activo contra el microorganismo responsable. La elección
es dictada por el juicio clínico, teniendo en cuenta en primer lugar
su eficacia comprobada y luego la toxicidad o efectos colaterales y la
minimización de los costos. Dado que, en la práctica, la etiología
de la neumonía es desconocida en el momento de iniciar el
tratamiento, el mismo debe ser empírico(30,33). La presunción de la
etiología fundamentada en la clínica y/o la radiología, ha
demostrado no ser una adecuada base del tratamiento empírico y, por
lo tanto, este tratamiento debe realizarse basado en la
epidemiología, tratando de cubrir a los microrganismos más
probables. El tema de la resistencia antibiótica del neumococo debe
ser tenido en cuenta en la terapéutica de una NAC(58).
Existen 3 grupos de pacientes claramente delimitados (Tabla 3), a
saber:
Grupo 1: Pacientes jóvenes y previamente sanos: en éstos la
neumonía no es un cuadro grave. El agente etiológico más común es
el neumococo, menos frecuentes son los virus respiratorios y el
Mycoplasma pneumoniae. Se manejan en forma ambulatoria y pueden
medicarse por vía oral con un solo antibiótico. La mortalidad es
menor al 1%. En este grupo, los macrólidos son de primera elección,
ya que tienen buena acción sobre S.pneumoniae, Mycoplasma y, en el
caso de los nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina,
diritromicina y roxitromicina), sobre H.influenzae. En mayores de
40-50 años, la amoxicilina por vía oral es la alternativa dado que,
a mayor edad, se presume que la incidencia de Mycoplasma es menos
frecuente. Sin embargo, se demostró en un estudio que el 9% de las
NAC en mayores de 65 años que requirieron internación eran debidas a
Mycoplasma(59). Es prudente controlar al paciente a los 2 ó 3 días
para evaluar un posible fracaso del tratamiento.
Grupo 2 Pacientes ancianos o con enfermedades asociadas: en éstos, la
neumonía es más grave, los agentes etiológicos más comunes son
S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus y bacilos aerobios Gram
negativos. Cabe considerar a agentes intracelulares tales como
Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp. y Chlamydia sp. Pueden recibir
antibióticos por vía oral; a veces tienen criterios de
hospitalización, siendo necesario internarlos y, en esos casos, deben
ser tratados por vía parenteral. Sin embargo, algunos de los
pacientes de este grupo, especialmente los ancianos, más allá de la
edad, presentan buen estado general y son aptos para un tratamiento
ambulatorio. En este grupo, combinar antibióticos suele ser necesario
para cubrir a todos los patógenos probables, incluyendo (entre los
hospitalizados) cobertura para gérmenes anaerobios. Aquí la lista de
los patógenos mencionados hace necesario el uso de antibacterianos de
más amplio espectro como las cefalosporinas de 3ª generación:
(cefotaxima y ceftriaxona) o los betalactámicos con inhibidor de
betalactamasas (ampicilina/sulbactama o amoxicilina/clavulanato). Si
se desea cubrir a los agentes intracelulares, es menester agregar un
macrólido al esquema. Cefotaxima y ceftriaxona muestran ligeras
ventajas sobre los betalactámicos con inhibidor de betalactamasas
frente a los aerobios Gram negativos de origen respiratorio
(particularmente Klebsiella pneumoniae). Estos pueden administrarse
por vía oral pero tienen la desventaja de producir con frecuencia
diarreas.
Grupo 3 Pacientes con neumonía severa: son pacientes graves,
internados en unidades de terapia intensiva, en insuficiencia
respiratoria, muchos en asistencia respiratoria mecánica. Todo lo
anterior es reflejado por la presencia de los criterios de severidad
enumerados al describir Neumonía Severa. La etiología de este grupo
muestra un porcentaje mayor de Gram negativos aerobios (incluyendo
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter sp), Legionella (y otros
patógenos intracelulares) y Mycobacterium tuberculosis, y una muy
elevada mortalidad que obliga a que el esquema inicial cubra con su
actividad al S. pneumoniae resistente, a agentes intracelulares como
Chlamydia, Mycoplasma y Legionella y a los aerobios Gram negativos,
incluyendo a Pseudomonas aeruginosa. Es necesario usar macrólidos,
que en dosis altas y por vía endovenosa cubren a Mycoplasma sp.,
Chlamydia sp. y Legionella sp. y también al neumococo, con acción
sobre algunos (aunque no todos) los penicilino-resistentes. Para
cubrir a los gérmenes del Grupo 2 y a P.aeruginosa, en el momento
actual los carbapenemos serían los antibacterianos que mejor se
adaptan a esa necesidad. Las cefalosporinas de 3ª generación con
acción anti-pseudomona (APS) y la ciprofloxacina, si bien son activas
contra la mayoría de los otros patógenos de este grupo tienen
insuficiente actividad frente al neumococo. Si se prefiere no utilizar
imipenem o meropenem, deberían considerarse asociaciones más
complejas de 2 antibióticos tales como quinolonas más ceftriaxona o
cefotaxima, o aún de 3 antibióticos como cefalosporinas de 3ª
generación con acción APS, con la adición de un aminoglucósido y
vancomicina o teicoplanina (estos últimos por su actividad frente al
neumococo resistente). El uso de vancomicina debe ser restringido y
preferirse sólo cuando no sea posible usar otro esquema, básicamente
por el peligro que implica su uso frente a la emergencia de
enterococos resistentes observada en otros países(60). Estos esquemas
amplios se justifican ya que los pacientes críticos con NAC y en
asistencia respiratoria mecánica requieren, como se mencionó, un
acertado tratamiento empírico inicial. Una terapéutica inadecuada
eleva notablemente su mortalidad. Estos esquemas tienen el
inconveniente de requerir asociaciones de 2, 3 y aún 4 antibióticos,
lo cual aumenta el riesgo de complicaciones y los costos.
Con respecto a la duración de los tratamientos, la mayoría de las
neumonías deberían ser tratadas durante 7 a 10 días, los
tratamientos innecesariamente prolongados no mejoran la evolución y
aún pueden resultar perjudiciales. Los pacientes graves, sobre todo
si requieren internación, suelen tratarse durante algunos días más;
sin embargo si la respuesta al tratamiento es buena, no es necesario
continuarlo más allá de 14 días. La Legionella requiere 21 días de
tratamiento. En los pacientes que reciben medicación parenteral es
aconsejable el pasaje a la vía oral en cuanto mejoren los síntomas,
desaparezca la fiebre y se reduzcan los leucocitos, siempre y cuando
la absorción gastrointestinal sea normal(61). Para el pasaje a vía
oral se debe utilizar el mismo antibacteriano que se usó por vía
parenteral; también puede usarse otro antibiótico si se identificó
al patógeno y se cuenta con un estudio de sensibilidad. De no
disponer del mismo antibiótico para pasar a la vía oral, deberá
optarse por uno de espectro similar.
Papel de la trovafloxacina en el tratamiento de las NAC
Teniendo en cuenta la guía antes descripta, existe un lugar para
las nuevas quinolonas y, entre ellas, para la trovafloxacina, en el
tratamiento de las NAC. Estos antibióticos presentan ventajas en
cuanto a farmacocinética y espectro de acción(62); las mismas han
sido explicadas en otros lugares de este suplemento. En lo que
respecta a aquellas cualidades que hacen de la trovafloxacina un
agente interesante para ser usado en NAC, las mismas se enumeran en la
Tabla 4.
En el Grupo 1, por su acción frente al neumococo y los
microorganismos denominados “intracelulares”, la trovafloxacina
cubre las necesidades del espectro antibacteriano necesario. La
disponibilidad por vía oral y la dosificación de una toma diaria
agregan a su vez otras ventajas de interés. Su actividad es superior
a la de los macrólidos frente al neumococo resistente a penicilina,
Haemophilus y Mycoplasma pneumoniae y puede potencialmente mejorar su
efectividad. En cuanto a vía de administración y comodidad de
dosificación, las nuevas quinolonas no ofrecen ventajas sobre el uso
de macrólidos, especialmente de los nuevos compuestos, en este grupo.
Sin embargo, son una potencial alternativa a los mismos.
En el Grupo 2, algunas de las características de la trovafloxacina
aparecen como elementos muy interesantes para su uso terapéutico. En
primer lugar, el antibiótico cubre a todos los patógenos potenciales
del grupo(62,64). Como ya se mencionó, existen evidencias de su
excelente actividad frente al neumococo resistente a la
penicilina(64). Este tipo de agentes resistentes podría plantear
problemas terapéuticos más importantes en este grupo. Su acción
frente a los otros microorganismos blanco, incluyendo al H.
influenzae, bacilos Gram negativos y S.aureus es, por lo menos, tan
buena como la de cefotaxima/ceftriaxona y los beta-lactámicos con
inhibidor de beta-lactamasas(65,67), que son los antimicrobianos
recomendados para este grupo en el momento actual. En segundo lugar,
trovafloxacina tiene frente a ceftriaxona la clara ventaja que
significa la posibilidad de administrarla por vía oral, hecho muy
conveniente en pacientes ambulatorios que pueden ingerir y no tienen
claros problemas de absorción. Por otro lado, la administración de
una sola dosis diaria contrasta con la doble, triple o cuádruple
dosificación diaria requerida para los otros antibióticos de este
grupo(35). En tercer lugar, su excelente acción frente a los
microorganismos intracelulares permite que pueda administrarse como
monoterapia(66,68), sin necesidad del agregado de un macrólido.
Finalmente, en los casos en que exista fuerte sospecha de mecanismo
aspirativo, con la potencialidad de una infección por gérmenes
anaerobios, estos gérmenes están también cubiertos por esta nueva
quinolona(69). Cuando el paciente es internado y requiere tratamiento
por vía intravenosa, la alatrofloxacina mantiene las otras ventajas
de la trovafloxacina oral y suma la posibilidad de realizar a su
tiempo el pasaje a la vía oral con el mismo compuesto, lo cual no es
posible hacer con las cefalosporinas de 3ª generación. De manera
que. en el paciente ambulatorio mayor de 65 años o con co-morbilidad,
a nuestro criterio la trovafloxacina puede mejorar a las alternativas
actuales para el tratamiento de las NAC.
En el Grupo 3, los patógenos son similares a los del grupo anterior,
con mayor frecuencia de gérmenes Gram negativos y, entre ellos,
Pseudomonas aeruginosa. Pero quizás el elemento más importante a
tener en cuenta en el tratamiento de estos pacientes sea la necesidad
imperativa de acertar desde el comienzo con el tratamiento empírico
más adecuado para los potenciales patógenos. Nuevamente, la completa
cobertura de todos los patógenos involucrados, incluyendo al
neumococo resistente a la penicilina, los Gram negativos aerobios
(incluyendo Pseudomonas aeruginosa), los gérmenes “atípicos” y
los anaerobios, hacen del antibiótico en cuestión una opción
interesante(62,73). A ello debe agregársele la ventaja concreta de la
posibilidad potencial de usar el antibiótico como monoterapia con una
única dosis diaria y del fácil pasaje a la vía oral cuando la
condición clínica del paciente lo permita(74). Nuevamente, la
cobertura de todo el espectro de patógenos probables con un solo
antibiótico ofrece una promisoria alternativa en este grupo de
enfermos. La dosificación para los pacientes del grupo 1 sería de
200 mg/día en una sola toma oral; para los del grupo 2, 200 a 300 mg
por vía oral (o intravenosa pasando luego a la vía oral) y para los
del grupo 3, 300 mg por vía intravenosa, siempre administrada una
sola vez al día.
En resumen, la trovafloxacina es una nueva quinolona que, por sus
características farmacocinéticas y por su acción frente a los
distintos microorganismos responsables de las NAC, parece estar
llamada a ocupar un rol protagónico en el tratamiento de estas
infecciones, cualquiera sea su grado de severidad. Sus ventajas son
más claramente manifiestas en los pacientes con NAC mayores de 65
años y/o con co-morbilidades y en todos aquellos que requieran
internación por su neumonía, tanto en sala general como en unidades
de terapia intensiva.
Bibliografía
Niederman MS, Bass JB Jr, Campbell GD et al. Guidelines for the
initial management of adults with community-acquired pneumonia:
diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy.
Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26.
Boletín Epidemiológico Nacional, Ministerio de Salud y Acción
Social, Secretaría de Salud, Subsecretaría de Salud Comunitaria,
Dirección Nacional de Medicina Sanitaria, Dirección de
Epidemiología, año 1995
Foy HM, Cooney MK, McMahan R et al. Viral and mycoplasmal pneumonia in
a prepaid medical care group during an eight year period. Am J
Epidemiol 1973;97:93-102.
Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994;18:501.
Greco PJ, Eisenberg JM. Changing physicians practices. N Eng J Med
1993;329:1271-73.
Chalasani NP, Valdecanas MAL, Gopal AK, McGowan JE, Jurado RL.
Clinical utility of blood cultures in adult patients with
community-acquired pneumonia without defined underlying risks. Chest
1995;108:932-6.
Foy Hm, Cooney MK, McMahan R et al. Rates of pneumonia during
influenza epidemics in Seattle, 1964 to 1975. JAMA 1979; 241:253-8.
Campbel GD. Overview of community-acquired pneumonia. Prognosis and
clinical features. Med Clin N A 1994; 78:1035-48.
Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract
infections in adults: incidency, etiology and impact. Am J Med 1995;
78:32S-7S.
Mandell LA. Community acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and
treatment. Chest 1995;108:35S-42S.
Marrie TJ. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: 5
year prospective study. Rev Infect Dis 1989; 11:386-99.
Torres A, Serra-Battles J, Ferrer A et al. Severe community-acquired
pneumonia: epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis
1991;144:312-8.
Sorenson J, Forsberg P, Hakanson E et al: A new diagnostic approach to
the patient with severe pneumonia. Scan J Infect Dis 1989; 21:33-38.
Fine MJ, Smith DN, Singer DE. Hospitalization decision in patients
with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J
Med 1990;89:713-21.
Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumonia in the
eldery. Am J Med 1994;96:313-20.
Marrie TJ. Bacteremic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving
disease. J Infect 1992; 242:47-55.
Appelbaum PC. World-wide developement of antibiotic resistance to
pneumococci. Eur J Clin Mirobiol 1987;6:367-77.
Pallares R, Liñares J, Vadillo M et al. Resistance to penicillin and
cephalosporins and mortality from severe pneumococcal pneumonia in
Barcelona. N Eng J Med 1995;333:474-80.
Fang GD, Fine M, Orflof J et al. New and emerging etiologies for
community-acquired pneumonia with implications for therapy; a
prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990;
69:307-16.
Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneumonia requiring
hospitalization: a 5 year prospective study. Rev Infect Dis
1989;11:586-99.
Woodhead MA, McFarlane JT, McCraken JS et al. Prospective study on the
aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet
1987;1:671-4.
Scriver SR, Wamsley SL, Kau CL et al. Determination of antimicrobial
susceptibilities of Canadian isolates of Haemophilus influenzae and
characterization of their b-lactamases. Antimicrob Agents Chemoter
1994;38:1678-80.
Sensakovic JW, Smith LG. Beta-lactamase inhibitor combinations. Med
Clin N Amer 1995;79:695-704.
Bates JH, Campbell GD, Barron AL et al. Microbial etiology of acute
pneumonia in hospitalized patients. Chest 1992;101:1012-1017.
Luna CM, Efron ED, Schiavi E et al. Neumonía adquirida en la
comunidad. Guía de práctica clínica para la Argentina. Medicina
(Buenos Aires) 1997; 57:343-55.
Dahmash NS, Chowdhury MNH. Re-evaluation of pneumonia requiring
admission to an intensive care unit: a prospective study. Thorax
1994;49:71-6.
Leroy O, Santre C, Beuscart C et al. A five year study of severe
community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients
admitted to an intensive care unit. Intensive Care Med 1995; 21:24-31.
Sow O, Frechet M, Diallo AA et al. Community-acquired pneumonia in
adults: a study comparing clinical features and outcome in Africa
(Republic of Guinea) and Europe (France). Thorax 1996;51:385-388.
Wright PW, Wallace RJ jr. Pneumonia due to (Brahmanella) Moraxella
catharhalis. Semin Respir Infect 1989; 4:40-6.
Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW et al. Prediction of microbial
aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting
clinical features. Thorax 1989;44:1031-5.
Woodhead MA, MacFarlane JT. Comparative clinical and laboratory
features of Legionella with pneumococcal and Mycoplasma pneumonias.
Brit J Dis Chest 1987;81:133-9.
Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or non-bacterial pneumonia:
accuracy of radiologic diagnosis. Radiology 1977;124:607-12.
Chan CHS, Cohen M, Pang J. A prospective study of community-acquired
pneumonia in Hong Kong. Chest 1992;101:442-6.
Ortrqvist A, Sterner G, Nilson JA. Severe community-acquired
pneumonia: factors influencing need of intensive care treatment and
prognosis. Scan J Infect Dis 1985;377-80.
Sorensen J, Cederholm I, Carlson C. Pneumonia, a deadly disease
despite intensive care treatment. Scan J Infect Dis 1986;18:329-33.
Alkhayer M, Jenkins PF, Harrison BDW. The outcome of
community-acquired pneumonia treated on the intensive care unit.
Respir Med 1990;84:13-8.
Rello J, Quintana E, Ausina V et al. A three-year study of severe
community-acquired pneumonia with emphasis on outcome. Chest
103:103:232-5.
Mundy LM, Awaerter PG, Oldach D et al. Community-acquired pneumonia:
impact of the immune status. Am J Respir Crit Care Med
1995;152:1309-15.
Sorensen J, Forsnerg P, Hakanson E et al. A new diagnostic approach to
the patient with severe pneumonia. Scan J Infect Dis 1989;21:33-41.
Feldmann C, Kallenbach JM, Levy H. Community-acquired pneumonia of
diverse etiology: prognosis feature of patients admitted to an
intensive care unit and severity of illness score. Intensive Care Med
1989;15:302-7.
Kerkering TM, Duma RJ, Shadomy S. The evolution of pulmonary
cryptococcosis. Clinical implications from a study of 41 patients with
and without compromising host factors. An Intern Med 1981; 94:611-6.
Davies SF. Fungal pneumonias. Med Clin N Amer 1994;78:1049-66.
Fang GD, Fine M, Orflof J et al. New and emerging etiologies for
community-acquired pneumonia; a prospective multicenter study of 359
cases. Medicine (Baltimore)1990; 69:307-16.
Verghese A, Berk SL. Bacterial pneumonia in eldery. Medicine
(Baltimore) 1983;62:271-77.
Park DR, Skerrett SJ. The usefulness of the sputum Gram stain in the
diagnosis of pneumonia. Clin Pulm Med 1995;2:201-12.
Lentino J, Lucks D. Nonvalue of sputum culture in the management of
lower respiratory tract infections. J Clin Microbiol 1987;25:758-62.
Bartlett RC, Melnick A. Usefulness of Gram stain and routine and
quantitative culture of sputum in patients with and without acute
respiratory infections. Conn Med 1970; 3:347-51.
Rein MF, Gwaltney JM Jr, O'Brien WM et al. Accuracy of Gram's stain in
identifying pneumococci in sputum. JAMA 1978; 239:2671-3.
Boerner DF, Zwadyk P. The value of sputum Gram's stain in
community-acquired pneumonia. JAMA 1982; 247:642-5.
Meduri GU, Chastre J. The standarization of bronchoscopic techniques
for ventilator-associated pneumonia. Chest 1992;102:557S-64S.
Marquette CH, Copin MC, Wallet F et al. Diagnostic tests of pneumonia
in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy
using histology as a diagnostic gold standard. Am J Respir Crit Care
Med 1995; 51:1878-88.
Porath A, Schlaeffer F, Lieberman D. Appropriateness of
hospitalization of patients with community-acquired pneumonia. Ann
Emerg Med 1996; 27:176-83.
Almirall J, Mesalles E, Klamburg J et al. Prognostic factors of
pneumonia requiring admission to the intensive care unit. Chest 1995;
107:511-16.
Segado Soriano A, Lopez González Cobos C, Montes GI et al. Factores
pronósticos de severidad en la neumonía comunitaria que requiere
hospitalización. Rev Clin Esp 1994;194:276-81.
Moine P, Vercken JB, Chevert S et al. Severe community-acquired
pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors. French Study
Group for Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit.
Chest 1994; 105:1487-95.
Marcucci GJ, Sánchez P, Pérez Magnelli F, Carena J. Neumonías
adquiridas en la comunidad, criterios de hospitalización e
indicadores de curso complicado. Medicina (Buenos Aires)
1995;55:641-6.
Rello J, Quintana E, Ausina V et al. A three-year study of severe
community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis. Chest
1993;103:323-5.
Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. N Eng J Med
1995;333:4618-24.
Marrie TJ. Mycoplasma pneumoniae pneumonia requiring hospitalization
with emphasis on the infection in the eldery. Arch Intern Med
1993;153:2168.
Boyce JM. Vancomycin-resistant Enterococcus. Detection, epidemiology
and control measures. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:367-84.
Ramírez JA. Switch therapy in adult patients with pneumonia. Clin
Pulm Med 1995;2:327-33.
Ernst ME, Ernst EJ, Klepser ME. Levofloxacin and trovafloxacin: the
next generation of fluoroquinolones?. Am J Health Syst Pharm
1997;54:2569-84.
Haria M, Lamb HM. Trovafloxacin. Drugs 1997; 54:435-445.
Felmingham D, Robbins MJ, Ingley K et al. In-vitro activity of
trovafloxacin, a new fluoroquinolone, against recent clinical
isolates. J Antimicrob Chemother 1997; 43-9.
Klugman KP, Gootz TD. In-vitro and in-vivo activity of trovafloxacin
against Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother 1997; 39
:51-5.
Mandell L, Williams Hopkins D, Hopkins S. Efficacy of trovafloxacin in
patients with community-acquired pneumonia due to penicillin
susceptible and resistant S.pneumoniae. 37th ICAAC 1997 (abstract).
Niederman M, Traub S, Ellison WT, Hopkins DW and the Trovan Pneumonia
Study Group A double-blind, randomized, multicenter, global study in
hospitalized community-acquired pneumonia (CAP) comparing
trovafloxacin with ceftriaxone + erytromycin. 37th ICAAC 1997
(abstract).
Roblin PM, Kutlin A, Hammerschlag MR. In vitro activity of
trovafloxacin against Chlamydia pneumoniae. Antimicrob Agents
Chemother 1997; 41;2033-4.
Marco F, Biedenbach DJ, Jones RN. Anti-Legionella activity of
trovafloxacin compared with seven other antimicrobial agents including
an intermethod evaluation. Diagn Microbiol Infect Dis 1997; 29:55-7.
Kenny GE, Cartwight FD. Susceptibilities of Mycoplasma pneumoniae,
Mycoplasma hominie and Ureplasma urealyticum to a new quinolone,
trovafloxacin (CP-99,219). Antimicrob Agents Chemother 1996;
40:1048-9.
Hecht DW, Osmolski JR. Comparison of activities of trovafloxacin and
five other agents against 585 anaerobes with use of three media. Clin
Infect Dis 1996; 23 :S44-50.
Goldstein EJ. Possible role of the new fluoroquinolones (levofloxacin,
grepafloxacin, trovafloxacin, clinafloxacin, sparfloxacin and
DU-6859a) in the treatment of anaerobic infections: review of current
information of efficacy and safety. Clin Infect Dis 1996; 23:S25-30.
Fass RJ, Barnishan J, Solomon MC, Ayers LW. In-vitro activity of
quinolones, betalactams, tobramycin and trimethoprim-sulphamethoxazole
against non-fermentative Gram negative bacilli. Antimicrob Agents
Chemother 1966; 40:1412-8.
Milatovic D, Wallrauch C. In vitro activity of trovafloxacin in
combination with ceftazidime, meropenem and amikacin. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis 1996; 15:688-93.
Tabla 1
CRITERIOS DE INTERNACION PARA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
(Según la Guía de Práctica Clínica para la Argentina(25))
Asociación (2 o más) de las siguientes situaciones: > 65
años, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica,
alcoholismo, neoplasia, diabetes mellitus, internación por neumonía
durante el último año
Taquipnea > 30/minuto
Hipotensión arterial (< 90 sistólica o <60 diastólica)
Mala mecánica respiratoria (paradojal, tiraje, etc)
Alteración grave de pruebas de laboratorio: PaO2<60 mmHg;
PaCO2>50 mmHg con acidosis; leucopenia < 4.000 leucocitos/mm3 ó
leucocitosis > 30000/mm3 ; Urea> 50 mg%; Hematocito < 30%
Transtorno del sensorio
Serio transtorno deglutorio (que sugiera aspiración ostensible)
Complicaciones supurativas (pericarditis, artritis,etc)
Severidad por Rx (más de 1 lóbulo, cavitación, aumento del
infiltrado mayor del 50% respecto a la Rx previa)
Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento (aún por razones
sociales)
Tabla 2
CRITERIOS PARA INTERNAR CASOS DE NAC EN TERAPIA INTENSIVA (cuando
cualquiera de los 7 siguientes esté presente)
(Según la Guía de Práctica Clínica para la Argentina(25))
HIPOTENSION SOSTENIDA (requiriendo vasopresores y/o monitoreo
hemodinámico); SHOCK; SEPSIS o SRIS (síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica)
FALLA MULTIORGANICA (RENAL= Oliguria o Urea>50 o Diálisis;
NEUROLOGICA=Glasgow <10; CARDIACA= frecuencia cardíaca > 140
y/o tensión arterial < 90/60; HEPATICA= pruebas de función
alteradas)
TAQUIPNEA SEVERA (> 35/minuto) y/o MALA MECANICA RESPIRATORIA
(tiraje y/o alternancia toraco-abdominal y/o músculos accesorios). Se
puede ser más tolerante en personas con enfermedaded. cardio-pulmonar
preexistente (EPOC, Ineficiencia Cardíaca, etc).
HIPOXEMIA GRAVE (PaO2/FIO2 < 300) o HIPERCAPNIA AGUDA CON ACIDOSIS
(PaCO2 > 50)
SECRECIONES ABUNDANTES CON TOS INEFECTIVA
COMPROMISO INFECCIOSO EXTRAPULMONAR GRAVE (Meningitis, Pericard)
DESCOMPENSACION AGUDA GRAVE DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES (EPOC,
Acidosis diabética, Insuficiencia Cardíaca Severa, Insuficiencia
Hepática Aguda)
Tabla 3
GUIA ACTUAL PARA EL TRATAMIENTO EMPIRICO DE NAC: (Según la Guía de
Práctica Clínica para la Argentina(25))
GRUPO 1 (sanos y menores de 65 años, ambulatorios):
Macrólido oral (mayores de 40-50 años: alternativa: amoxicilina 3
g/día)
GRUPO 2 (con co-morbilidad o mayores de 65 años):
Betalactámico con inhibidor de betalactamasa o
ceftriaxona/cefotaxima* ± MACROLIDO (en ambulatorios preferir vía
oral o intramuscular y en internados** vía endovenosa)
GRUPO 3 (NAC SEVERA en Terapia Intensiva, especialmente en ARM):
Macrólido EV + alguno de los 3 siguientes:
a) Carbapenem
b) Ciprofloxacina + ceftriaxona/cefotaxime*
c) Ceftazidima + vancomicina/teicoplanina*
* Ante sospecha de MECANISMO ASPIRATIVO incluir betalactámico con
inhibidor de betalactamasas o agregar clindamicina o
metronidazol/ornidazol
** Según criterios de internación antes enumerados.
Tabla 4
CUALIDADES UTILES DE LAS NUEVAS FLUOROQUINOLONAS FRENTE A LAS NAC
Actividad comprobada frente a patógenos Gram positivos
(S.pneumoniae, S.pyogenes) y Gram negativos (H.influenzae,
K.pneumoniae, P.aeruginosa, M.catarrhalis) frecuentes productores de
NAC
Actividad frente al neumococo resistente a la penicilina
(sparfloxacina y trovafloxacina)
Actividad frente a los patógenos intracelulares (Legionella sp.,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci, Mycoplasma pneumoniae)
frecuentes patogenos de NAC (levofloxacina, sparfloxacina y
trovafloxacina)
Buena penetración en el tejido y las secreciones pulmonares
(grepafloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina)
Resistente a la destrucción por las betalactamasas bacterianas
(levofloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina)
Vida media prolongada que permite la administración de una única
dosis diaria
Disponibilidad de forma oral e intravenosa que permite el pasaje de
una a otra sin modificar la dosis.
Actividad frente a gérmenes anaerobios (trovafloxacina)
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