INFECCION INTRAABDOMINAL Y NUEVAS QUINOLONAS

César Andrés Gnocchi
Departamento de Medicina, 5ta Cátedra de Medicina Interna. Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Universidad de Buenos Aires

Palabras clave: Infección Intraabdominal, peritonitis, trovafloxacina

Título para cabeza de página: Infección Intraabdominal: peritonitis

Resumen

La infección intraabdominal (IIABD) se define como la presencia de un proceso infeccioso en la cavidad peritoneal. Puede ser local o tener repercusión sistémica, generando disfunción orgánica múltiple. La mayoría de los estudios refieren una mortalidad del 30% en las IIABD severas. La peritonitis secundaria se produce por pérdida de la integridad del aparato gastrointestinal, que contamina con gérmenes la cavidad peritoneal. Son invariablemente infecciones polimicrobianas, predominando bacilos Gram negativos facultativos y anaerobios. El pronóstico de la peritonitis depende de la lucha entre dos fuerzas: la inmunidad local y sistémica del huésped por un lado y el volumen, naturaleza y duración de la contaminación por el otro. Los microorganismos y sus productos estimulan las defensas celulares del huésped y activan numerosos mediadores inflamatorios que son responsables de la sepsis. El tratamiento antibiótico de las peritonitis secundarias debe actuar principalmente sobre Escherichia coli y Bacteroides fragilis. La administración empírica adecuada y precoz de antibióticos contra estas bacterias está bien establecido. Es necesario considerar si la infección es localizada o generalizada y si se acompaña o no de disfunción orgánica. Debe también considerarse en la elección del esquema antibiótico si la peritonitis es extra o intrahospitalaria. En las infecciones leves o moderadas adquiridas en la comunidad pueden utilizarse combinaciones como metronidazol-ceftriaxona, metronidazol-gentamicina o monodroga como ampicilina-sulbactam. En las peritonitis graves intrahospitalarias, el imipenem o la combinación piperacilina-tazobactam son efectivas. Las nuevas quinolonas como trovafloxacina o clinafloxacina, que tienen excelente actividad contra los gérmenes anaerobios y aerobios que producen las IIABD, podrían ser efectivas en su tratamiento. Son necesarios futuros ensayos clínicos para determinar su utilidad. Las peritonitis terciarias representan una respuesta inflamatoria sistémica con falla multiorgánica originada por activación descontrolada de la cascada inflamatoria. Es considerada una inflamación peritoneal y sistémica persistente. Los antibióticos y las re-intervenciones quirúrgicas parecen tener poca utilidad en esta situación.

Abstract

Intra-abdominal infection is defined as the presence of an infectious process within the peritoneal cavity. It may be local or have a systemic consequence generating multiple organic disfunction. Most of the studies report a mortality of 30% in severe intra-abdominal infection. Secondary peritonitis is caused by the loss of integrity of the gastrointestinal apparatus, which contaminates with pathogens the peritoneal cavity. Invariably they are polymicrobial infections, mostly due to facultative anaerobic Gram negative bacilli and anaerobes. Prognosis of peritonitis depends on the struggle between two forces: local and systemic immunity of the host and the volume, nature and length of the contamination. Microorganisms and their products estimulate cellular defenses in the host and activate numerous inflammatory mediators responsible for sepsis. Antibiotic treatment of secondary peritonitis must act mainly against Escherichia coli and Bacteroides fragilis. The adequate and early empirical administration of antibiotics against these bacteria is well established. It is necessary to consider if the infection is localized or generalized and if it is accompanied or not by organic disfunction. It also has to be taken into acount if peritonitis is community or hospital-acquired when choosing the antibiotic scheme. In community-acquired peritonitis with low to moderate infections a combination of metronidazole-ceftriaxone, metronidazole-gentamycin or a monodrug like ampicillin-sulbactam may be used. In severe hospital-acquired peritonitis imipenem or the combination piperacillin-tazobactam are effective. New quinolones such as trovafloxacin or clinafloxacin, with excellent activity against aerobes and anaerobes producing intra-abdominal infections, may be effective. Future clinical trials are needed to determine their utility. Tertiary peritonitis represent a systemic inflammatory response with multiorganic failure due to the uncontrolled activation of the inflammatory cascade. It is considered a persistent, systemic peritoneal inflammation. Antibiotics and new surgery seem to be not useful in this situation.

Dirección postal: Dr. César Andrés Gnocchi, Dpto. de Medicina, 5ta Cátedra de Medicina Interna, Hospital de Clínicas “José de San Martín” Avenida Córdoba 2351, (CP 1120), Buenos Aires. Teléfono: 54 1 961-8690.

Introducción

La infección intraabdominal (IIABD) se define como la presencia de un proceso infeccioso en la cavidad peritoneal producido por microorganismos identificados. Existe una respuesta inflamatoria del peritoneo a los organismos y sus toxinas, resultando en un exudado purulento que contiene fibrina y leucocitos polimorfonucleares (PMN). La IIABD no es solamente una infección local sino que habitualmente puede tener repercusión sistémica generando disfunción múltiple de órganos(1,2 ).
La mayoría de los estudios refieren una mortalidad de aproximadamente el 30% en las IIABD severas(3). Cuando el paciente tiene disfunción de órganos, la mortalidad es superior al 50%(4). La clasificación de las IIABD se presenta en la Tabla 1.
La peritonitis primaria ocurre en pacientes con ascitis por hipertensión portal y el inóculo es monobacteriano, aeróbico y se encuentra en baja concentración. No será discutida en este artículo.
La peritonitis secundaria se produce por pérdida de la integridad del aparato gastrointestinal, que contamina con gérmenes la cavidad peritoneal. Son invariablemente infecciones polimicrobianas, predominando bacilos Gram negativos facultativos y anaerobios.
La perforación de una víscera hueca es la etiología más frecuente como: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, úlcera péptica perforada. La isquemia, la infiltración neoplásica o la inflamación (enfermedad inflamatoria intestinal) también debilitan la pared intestinal y la producen. La dehiscencia de las anastomosis quirúrgicas, los procesos inflamatorios adyacentes (pancreatitis, enfermedad inflamatoria pelviana) y los traumatismos abdominales pueden ser también causa de peritonitis secundaria. Estas peritonitis pueden ser localizadas o generalizadas. El grado de diseminación intraperitoneal depende de la etiología, localización y magnitud de la lesión, de la duración de la enfermedad antes de la terapia y de la eficacia de los mecanismos de defensa local y sistémicos(5).
La peritonitis terciaria es una infección peritoneal persistente y se produce cuando el huésped es incapaz de contener la infección por deterioro de sus mecanismos de defensa. Es un estado tardío y grave de IIABD. Los pacientes tienen cuadro clínico de sepsis sin la presencia de un foco infeccioso bien definido y son sometidos a laparotomías con el objeto de drenar colecciones intraperitoneales residuales. El cultivo peritoneal puede ser: 1) estéril, 2) desarrollar gérmenes de baja patogenicidad local u hongos o 3) con aislamiento de microbios altamente virulentos(6,9). El absceso intraabdominal es una colección localizada de material purulento separado del resto de la cavidad peritoneal por bridas, asas de intestino, epiplón u otras vísceras. Representa un proceso por el cual el huésped limita los gérmenes a un espacio previniendo la diseminación de la infección. Bacteroides fragilis es el germen anaerobio más frecuentemente aislado de las infecciones intraabdominales. Origina abscesos por sí solo en modelos animales, mientras que la mayoría de otras especies de Bacteroides deben actuar sinérgicamente con un organismo anaerobio facultativo para su formación(10,11).

Microbiología de la peritonitis

En las peritonitis secundarias, la infección es producida por una flora mixta con aerobios y anaerobios. El número y tipo de bacterias cultivadas del peritoneo en la IIABD dependen de la flora del órgano enfermo o perforado. La concentración bacteriana aumenta progresivamente desde el esófago al colon(1).
Esófago y estómago: la concentración es de alrededor de 1000 microorganismos por ml de líquido. La flora se compone de Streptococcus a-hemolíticos, lactobacilos y Gram negativos aerobios. Los anaerobios son escasos y no se halla Bacteroides fragilis.
Cuando el pH del jugo gástrico se eleva (uso de antagonistas de la histamina o inhibidores de la bomba de protones, síndrome pilórico), aumenta la concentración bacteriana. En la aclorhidria el recuento es de alrededor de 100000 a 10 millones de bacterias por ml.
Duodeno y yeyuno: el recuento bacteriano oscila entre 1000 y 10000 por ml, agregándose especies como Enterobacter y algunos tipos de Bacteroides. El íleo de cualquier origen incrementa los niveles bacterianos.
Colon y recto: la materia fecal contiene está compuesta por gérmenes en 2/3 de su peso. Se identifican entre 400 y 500 especies de organismos. Streptococcus sp., Escherichia coli, cocos anaerobios, Clostridium sp. y Bacteroides fragilis son los más comunes. Se hallan entre 3000 y 10000 gérmenes anaerobios por cada aerobio. El conocimiento de los tipos y de la concentración de bacterias patógenas que habitan los distintos segmentos del tubo digestivo sirve para establecer un diagnóstico presuntivo de los gérmenes probables antes de tener los resultados de los cultivos(12).
Debido a la urgencia que representan las peritonitis secundarias y a que los resultados de los cultivos tardan varios días en conocerse, el tratamiento antibiótico empírico debe ser iniciado inmediatamente después del diagnóstico(13).
La flora intestinal puede ser modificada por otros factores como: edad, dieta, operaciones previas, desnutrición, pH gástrico, motilidad del intestino.
En la mayoría de los estudios de peritonitis secundarias se aíslan entre 2 y 3 especies de aerobios por muestra. El número de especies de anaerobios depende de la metodología empleada en la recolección y procesamiento de las muestras, oscilando entre 4 y 9 en cada una(14,15).
Los principales organismos aislados en las infecciones intraabdominales se detallan en la Tabla 2.

Infecciones intraabdominales experimentales

Los estudios experimentales de las infecciones intraabdominales han contribuido a la comprensión de su fisiopatología, microbiología y terapéutica.
Weinstein fue el primero en demostrar, en ratas, que el inóculo bacteriano colónico colocado en la cavidad peritoneal producía una enfermedad en dos etapas. En la primera, 37% de los animales se morían de peritonitis aguda y los que sobrevivían desarrollaban abscesos intraabdominales. El tratamiento con gentamicina, activa entre gérmenes aerobios, disminuía la mortalidad temprana al 4%. El 98% de los sobrevivientes formaban abscesos. Por otro lado, el tratamiento con clindamicina, con actividad antianaerobia no afectaba la mortalidad temprana (35%) pero reducía la formación de abscesos al 5%. Una combinación de gentamicina con clindamicina pareció racional como tratamiento(16).
En este modelo, Escherichia coli es responsable de sepsis y mortalidad con peritonitis temprana y la sinergia fragilis junto con coli y posiblemente con otros gérmenes como el Enterococcus es la responsable de los abscesos intraabdominales tardíos.
Esta sinergia aerobia-anaerobia ha sido reconocida en infecciones mixtas(17,18). Nichols(19,20) demostró que la mortalidad de las ratas aumentaba en relación a la cantidad del inóculo bacteriano del peritoneo. Los resultados de estos estudios indican que los antibióticos de amplio espectro con cobertura aerobia-anaerobia disminuyen la mortalidad de los animales con gran inóculo, comparándolos con el grupo control. En cambio, todos los antibióticos simples o en combinación ensayados disminuían la mortalidad de las ratas con menor inóculo intraperitoneal.
El Enterococcus es cultivado a partir de alrededor de un 20% de las infecciones peritoneales.
Se ha demostrado que la terapia antibiótica que actúa contra coli y fragilis reduce las colonias de Enterococcus, por lo que no sería necesario.
La mayoría de los estudios clínicos sugieren que los pacientes con inmunidad conservada son resistentes a las infecciones por Enterococcus intraperitoneales(22). Sin embargo, en los enfermos con mecanismos locales de defensa alterados, en aquellos que reciben antibióticos en forma prolongada o que no poseen acción sobre los Enterococcus, estos gérmenes emergen como oportunistas intrahospitalarios patógenos(23,24).
La edad del paciente, el nivel de APACHE II, los días de internación antes de la infección y las peritonitis postoperatorias, predicen también la presencia de Enterococcus. Se desconoce si la inclusión de un antibiótico con actividad contra este germen mejora el pronóstico de los enfermos de alto riesgo(25).
Otros patógenos altamente resistentes han sido encontrados en este grupo de pacientes críticos, especialmente Pseudomona aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter, Enterobacter, Staphylococcus epidermidis y Candida(26,27).
La presencia de estos organismos, junto con el cuadro clínico de sepsis severa con disfunción de órganos, sirven como marcadores de peritonitis difusa persistente. Estas bacterias, cuando se aíslan del peritoneo de pacientes críticos con déficit inmunológico, deben cubrirse con antibióticos apropiados de acuerdo al antibiograma(28,29).
En modelos experimentales de formación de abscesos intraperitoneales intervienen organismos aerobios y anaerobios. Como ya se describió, sin la utilizacion de antibióticos dirigidos a los anaerobios, los animales desarrollan abscesos(16).
El complejo capsular polisacárido (CPC) que se encuentra en la superficie bacteriana, es un factor de virulencia crítico del fragilis. El complejo tiene dos polisacáridos distintos: A y B. El proceso de inducción de absceso por este germen depende probablemente de la estimulación de linfocitos T por estos polisacáridos. Los animales deplecionados de células T CD4+/CD8 no pueden formar abscesos(10,11).

Respuesta inflamatoria en la peritonitis

El pronóstico de la peritonitis depende de la lucha entre dos fuerzas: la inmunidad local y sistémica del huésped por un lado y el volumen, naturaleza y duración de la contaminación por el otro.
Los microorganismos y sus productos estimulan las defensas celulares del huésped y activan numerosos mediadores inflamatorios que son responsables de la sepsis(30).
Durante la peritonitis, las citoquinas, el factor de necrosis tumoral-a (TNF-a), las interleuquinas-1 (IL-1), y 6-6 (IL-6), la elastasa y otros medidores aparecen en la circulación sanguínea(31).
Su concentración, sin embargo, es mucho mayor en el líquido peritoneal, sugiriendo que la respuesta infecciosa-inflamatoria está compartamentalizada en la cavidad peritoneal(32).
Los niveles séricos de las citoquinas se correlacionan con el puntaje del APACHE II y con el pronóstico de los pacientes. El TNF-a y la elastasa peritoneal disminuyen su concentración durante laparotomías repetidas en los enfermos que sobreviven y continúan altas en los que se mueren(33).
Los mediadores inflamatorios mencionados son liberados por los macrófagos peritoneales en respuesta a las bacterias y a sus productos. Los tejidos traumatizados durante la cirugía y la traslocación desde la luz del intestino son otras fuentes potenciales de citoquinas.
Estas citoquinas inicialmente estimulan las defensas peritoneales contra la infección, y en las fases tardías de la sepsis poseen un efecto adverso que resulta en daño tisular multiorgánico.
Son necesarios estudios experimentales y clínicos para poder distinguir los efectos beneficiosos de los adversos de las citoquinas, incluyendo la magnitud y el tiempo de su elaboración. A través de estos estudios se podrá valorar la utilidad y forma de bloquear su acción(33).

Tratamiento antibiótico de las peritonitis

A pesar de que la principal terapia para los pacientes con IIABD es la cirugía que intenta remover el origen de la infección, los antibióticos juegan un papel importante en la erradicación de los patógenos intraperitoneales(34,35).
El tratamiento antibiótico de las peritonitis secundarias debe actuar principalmente sobre coli y s fragilis, como ya lo han demostrado estudios experimentales y clínicos. La administración empírica adecuada y precoz de antibióticos contra estas bacterias está bien establecido(13,36) .
La utilidad de los cultivos intraoperatorios ha sido cuestionada. Los resultados son raramente necesarios en el postoperatorio y no se usan para modificar el régimen antibiótico(13).
Los Enterococcus y Candida que habitualmente se aíslan no se cubren por la terapia antibiótica(14,37,38). El empleo de un esquema antibiótico inapropiado se asocia con infección persistente y la modificación del tratamiento de acuerdo a los resultados del cultivo no mejorarían el pronóstico de acuerdo a algunos autores(39). En las peritonitis adquiridas en la comunidad, el cultivo intraperitoneal de rutina no es costo-efectivo. Estos pacientes resuelven su infección con un esquema antibiótico adecuado(37,38).
La obtención de cultivos puede ser útil en pacientes con peritonitis terciaria, en reoperados, en aquellos tratados con inmunosupresores, en los que permanecen internados prolongadamente y en los que reciben diversos tipos de antibióticos(37,40,41).
La elección de tratamiento con un solo antibiótico monodroga o con combinación de antibióticos y la duración del tratamiento postoperatorio es tema de controversia.
Los estudios clínicos que comparen distintos esquemas terapéuticos deben incluir gran número de pacientes y causas homogéneas de IIABD, teniendo en cuenta también la severidad de las peritonitis(42).
La efectividad de un determinado régimen antimicrobiano requiere ensayos clínicos con pacientes de alto riesgo cuya severidad ha sido estratificada con índices establecidos, por ejemplo: APACHE II, índice de peritonitis de Maunheim, índice de peritonitis de Altona II. Estos sistemas representan una herramienta de mucho valor para comparar y reglamentar distintos tratamientos(42).
En algunos estudios iniciales se había establecido que la combinación de clindamicina con un aminoglucósido era efectiva en las IIABD(43,44).
Actualmente los aminoglucósidos son menos utilizados debido a su nefrotoxicidad, sobre todo en casos que cursan con hipotensión arterial, insuficiencia renal previa y necesidad de terapia prolongada. En los pacientes de edad avanzada suelen producir lesión renal. Además, demuestran menor eficacia en IIABD que presentan pH ácido intraperitoneal.
Posteriormente, esquemas con una cefalosporina de tercera generación asociada a metronidazol han demostrado resultados favorables(45).
Recientemente, se establecieron diferencias en la selección de antibióticos según si la peritonitis era adquirida en la comunidad o si la infección era intrahospitalaria producida por gérmenes generalmente resistentes.
En las extrahospitalarias con infecciones de leve a moderada gravedad pueden utilizarse combinaciones como: metronidazol-ceftriaxona(45,46), metronidazol-gentamicina(43,44) o un régimen monodroga, como ampicilina-sulbactam(47,48).
Los organismos causantes de las peritonitis graves (postoperatorias, intrahospitalarias) tienen una alta tasa de mutación espontánea y producen grandes cantidades de beta lactamasas con resistencia a las drogas beta lactámicas. El sulbactam y el ácido clavulánico tienen escasa acción antibacteriana contra estos gérmenes.
Las drogas útiles en estos casos son los carbapenemes como imipenem(49,50) y meropenem(51). En las infecciones intraabdominales severas, el imipenem como única droga ha demostrado efectividad. Este antibiótico debe reservarse para las peritonitis intrahospitalarias, en especial las postoperatorias.
La combinación piperacilina-tazobactam es activa también en infecciones severas intrahospitalarias y tiene efectos comparables con el imipenem(50,52).
El Bacteroides fragilis presenta menos resistencia al metronidazol que a la clindamicina. Además el metronidazol produce menos colitis pseudomembranosa, razón por la cual es de primera elección para el tratamiento de infecciones por anaerobios. Su espectro de actividad incluye casi todos los bacilos Gram negativos anaerobios(14). Es igualmente efectivo tanto por vía parenteral como oral.
La duración del tratamiento antibiótico despues de la cirugía depende de la severidad de la sepsis. La mejoría clínica con desaparición de la fiebre y normalización del recuento de leucocitos son signos orientadores para la interrupción del tratamiento antibiótico(34,53,54).
En las apendicitis y colecistitis, cuando se resecan los órganos intraabdominales, la duración del tratamiento antibiótico es corta.
El tratamiento antibiótico de la peritonitis terciaria es motivo de discusión. Esta entidad se considera una inflamación peritoneal y sistémica persistente. Los antibióticos suelen ser inefectivos y pueden contribuir a la superinfección peritoneal con hongos u otros organismos.
La aparición de estos organismos de baja virulencia en la peritonitis terciaria refleja la severa inmunodepresión de los pacientes afectados. Conceptualmente, la peritonitis terciaria representa una respuesta inflamatoria sistémica con falla multiorgánica debida a la activación descontrolada de la cascada inflamatoria. Los antibióticos y las re-intervenciones quirúrgicas parecen tener poca utilidad en esta situación(6,55,56).

Fluoroquinolonas e infección intraabdominal

Las fluoroquinolonas han sido investigadas como sustitutos de los aminoglucósidos en infecciones intraabdominales. Experimentalmente, la combinación de ciprofloxacina y clindamicina fue tan efectiva como clindamicina y gentamicina en modelos de ratas con infección intraperitoneal(57).
En humanos se realizaron inicialmente algunos estudios con pocos pacientes en ensayos no controlados(58). Un trabajo multicéntrico clínico efectuado en Suecia comparó, con distribución al azar randomizedtriol, (pefloxacina-metronidazol contra gentamicina-metronidazol para el tratamiento de sepsis intraperitoneal, no encontrando diferencia entre los dos grupos de pacientes(59).
Recientemente, nuevos ensayos clínicos demostraron la eficacia de metronidazol-ciprofloxacina inicialmente administrada por vía parenteral y luego por vía oral en infecciones intraabdominales(60).
Los resultados obtenidos en estudios clínicos, hasta ahora sugieren que la ciprofloxacina junto con el metronidazol estarían indicadas en peritonitis secundarias cuando existe insuficiencia renal o alergia a los betalactámicos. También han demostrado su utilidad en las infecciones producidas por gérmenes intrahospitalarios y en algunos casos de peritonitis terciaria cuando la bacteria es sensible a esta quinolona(60).
A pesar de su excelente actividad sobre gérmenes Gram negativos y buena actividad sobre los cocos Gram positivos, ciprofloxaciona, ofloxacina y pefloxacina son inactivas contra gérmenes anaerobios(61,62). Por esta razón, no pueden usarse como monodrogas en infecciones intraabdominales con flora mixta.
Las nuevas quinolonas como levofloxacina, sparfloxacina y, sobre todo, trovafloxacina poseen actividad in vitro contra anaerobios y difieren de las quinilonas antiguas por su mayor actividad sobre bacterias Gram positivas, manteniendo una acción similar sobre los gérmenes Gram negativos aerobios(63,64).
Trovafloxacina, sparfloxacina y levofloxacina tienen actividad similar a la ciprofloxacina contra las enterobacterias (CIM90 < 0,5mg/ml). Las especies de Pseudomonas tienen una excelente sensibilidad a la ciprofloxacina (CIM90 < 0,5mg/ml) y menor a las nuevas fluoroquinolonas (1mg/ml)(65).
La mayor diferencia entre las nuevas quinolonas, en especial entre trovafloxacina y ciprofloxacina, es que la primera tiene una excelente actividad sobre Bacteroides fragilis y Clostridium difficile(66).
En un estudio donde se cultivaron 438 bacterias de pacientes con IIABD se comparó la actividad in vitro de diversas quinolonas. Levofloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina y trovafloxacina tuvieron actividad comparable contra enterobacterias (CIM90 <0,5mg/ml).
La ciprofloxacina y la trovafloxacina tuvieron la misma actividad contra Pseudomona aeruginosa (CIM90 <0,25mg/ml). La trovafloxacina fue más activa que otras quinolonas sobre el Enterococcus (CIM90 <0,5mg/ml). La trovafloxacina y la clinafloxacina demostraron excelente actividad sobre gérmenes anaerobios (Bacteroides fragilis: CIM90 < 0,125mg/ml), similar al metronidazol e imipenem(67).
Hecht y Wesler comunicaron que la clinafloxacina y la trovafloxacina tienen excelente actividad sobre 5 grupos de anaerobios estudiados (Bacteroides fragilis, Clostridium sp, Peptoestreptococcus, Prevotella y fusobacterias). La trovafloxacina inhibe el 90% de estos anaerobios a una concentración menor que 2 mg/ml. La clinafloxacina tiene una actividad ligeramente superior sobre los mismos grupos de gérmenes(68).
Nord analizó la actividad in vitro de ciprofloxacina, ofloxacina, sparfloxacina y trovafloxacina contra Peptoestreptococus, Clostridium perfringes, Clostridium difficile, Bacteroides fragilis, Prevotella y Fusobacterium. Esta actividad se comparó con piperacilina/tazobactam, cefoxitin, imipenem, clindamicina y metronidazol. El imipenem, metronidazol y la trovafloxacina fueron los antibacterianos con mayor actividad antianaerobia(69).
Las quinolonas de tercera generación: levofloxacina, clinafloxacina, sparfloxacina, grepafloxacina y trovafloxacina se absorben facilmente en el duodeno y yeyuno. Con excepción de la sparfloxacina, que se absorbe más lentamente, el resto alcanza la concentración sérica máxima entre 1 y 2 horas.
La penetración en los tejidos pulmonares y en las secreciones bronquiales es alta. También se observan elevadas concentraciones en riñón, vesícula biliar y tracto genital.
La tolerancia a las nuevas fluoroquinolonas es buena(70). Los síntomas adversos más frecuentes son gastrointestinales: náuseas y dispepsia. Se han comunicado mareos y cefaleas.
La ciprofloxacina inhibe el metabolismo de la cafeína y de la teofilina, resultando en efectos adversos como náuseas, vómitos y excitación del sistema nervioso central. La trovafloxacina, levofloxacina y sparfloxacina no tienen efectos sobre la teofilina(71).
La vida media de trovafloxacina es de 10 horas, la de levofloxacina es de 8 horas y la de sparfloxacina de 18 horas. Estas vidas medias prolongadas permiten un régimen posológico de una vez por día. Existen formulas orales e intravenosas disponibles de trovafloxacina y de levofloxacina, lo que permitiría una transición del tratamiento parenteral al oral(73,74).
En conclusión: la excelente actividad de las nuevas quinolonas (trovafloxacina, clinafloxacina) contra todos los grupos de gérmenes anaerobios y aerobios, su adecuada tolerancia, su administración una vez por día y su disponibilidad oral y parenteral sugieren que estos agentes podrían ser efectivos en el tratamiento de infecciones mixtas intraabdominales.
Futuros ensayos clínicos determinarán si las nuevas fluoroquinolonas pueden ser útiles en la profilaxis y terapéutica de las IIABD.

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Tabla 1. Infección intraabdominal. Clasificación.
1.- Peritonitis primaria
a) Espontánea
b) Por diálisis peritoneal
2.- Peritonitis secundaria
a) Perforación del tracto gastrointestinal
b) Postoperatoria
c) Postraumática
3.- Peritonitis terciaria
4.- Absceso intraabdominal

Tabla 2. Principales microrganismos G aislados en infecciones intraabdominales
Escherichia coli
Klebsiella sp.
Gérmenes aerobios Streptococcus faecalis sp.
Proteus sp.
Enterobacter sp.

Peritonitis secundaria Bacteroides (B. Fragilis)
Gérmenes anaerobios Peptostreptococcus
Clostridium sp.

Pseudomonas aeruginosa
Gérmenes aerobios o anaerobios intrahospitalarios Serratia marcescens
Acinetobacter
Providencia

Stafilococcus epidermidis
Peritonitis terciaria Streptococcus faecalis
Candida sp.