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TROVAFLOXACINA EN GINECOLOGIA
Sergio Luis Provenzano
Profesor Adjunto Ginecología UBA. Jefe de Consultorio Externo
Servicio de Ginecología,
Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Universidad de
Buenos Aires.
Palabras clave: Fluoroquinolonas, trovafloxacina, ginecología,
infecciones,
tracto genital femenino, tratamiento.
Título para cabeza de página: Trovafloxacina en
ginecología.
Resumen
La
presencia de microorganismos en el tracto genital inferior (TGI)
femenino, en concentraciones que modifican el normal equilibrio
establecido, llega a producir distintos síntomas que son motivo de
consulta ginecológica. Existe consenso en que, a excepción de las
mal denominadas enfermedades de transmisión sexual, debidas a
microorganismos exógenos, las infecciones del TGF son producidas por
los microorganismos que constituyen la flora endógena. Esto significa
que todos aquellos microorganismos que suelen estar presentes sin
producir manifestaciones de enfermedad pueden, bajo ciertas
circunstancias y determinadas concentraciones, desencadenar o estar
asociados a una infección. Habitualmente el Lactobacillus sp. y el
Corynebacterium sp. son los microorganismos más frecuentes en la
vagina, también el Streptococcus (aeróbico), cocos Gram positivos,
anaerobios como el Streptococcus agalactiae, Enterococcus,
Peptostreptococcus, Bacteroides sp., Bacteroides fragilis, Bacteroides
melaninogenicus, Pseudomonas, Klebsiella, Fusobacterium, Escherichia
coli. Para las distintas infeciones (vaginosis bacteriana, gonococcia,
infecciones por chlamydias, EPI) se propugnan distintos esquemas
antibióticos, los cuales se discuten en cada sección. La
trovafloxacina se ha mostrado efectiva en el tratamiento de
infecciones por Chlamydia, con excelentes resultados clínicos y buena
tolerancia. Como dosis única fue efectiva en el tratamiento de la
gonococcia aguda, con éxito terapéutico en el 99% de los pacientes
tratados. También las nuevas fluoroquinolonas son efectivas para
tratar infecciones por gérmenes anaerobios. El empleo de
trovafloxacina en el tratamiento de la EPI tendría grandes ventajas:
por un lado, cubriría el amplio espectro de microorganismos
responsables de la infección y, por otro, permitiría el pasaje
precoz a la vía oral una vez superada la etapa aguda.
Abstract
Presence
of microorganisms in the female lower genital tract (LGT) in
concentrations that modify the established normal equilibrium produce
different symptoms that make necessary to consult the gynecologist. It
is currently accepted that infections of the LGT are due to
microorganisms that are normally integrating the internal flora,
except for the erroneously called “sexually transmitted diseases”
that are caused by external microorganisms. This means that all those
microorganisms usually present without causing any disease
manifestations may, under certain circumstances and determined
concentrations, originate or be associated to infections.
Lactobacillus sp. and Corynebacterium sp. are normally the most
frequent microorganisms in the vagina together with Streptococcus
(aerobe), Gram positive coccus and certain anaerobes such as
Streptococcus agalactiae, Enterococcus, Peptostreptococcus,
Bacteroides sp., Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus,
Pseudomonas, Klebsiella, Fusobacterium, Escherichia coli. Different
antibiotic schemes are proposed for different infections (bacterial
vaginosis, gonococcia, chlamydial infections, pelvic inflammatory
disease). They are discussed in different sections.
Trovafloxacin has shown to be effective in the treatment of infections
due to Chlamydia with excellent clinical results and a good tolerance.
It was effective as single dose therapy in the treatment of acute
gonococcia with therapeutic success in 99% of the treated patients.
New fluoroquinolones are also effective in the treatment of infections
due to aerobial pathogens. The use of trovafloxacin in the treatment
of pelvic inflammatory disease would present great advantages: on one
hand, it would cover the wide spectrum of microorganisms responsible
for the infection and, on the other, would permit an early switch to
oral therapy once the acute phase is over.
Dirección postal: Sergio Luis Provenzano, Charcas 2539 1ºB
(1425) Buenos Aires, Argentina. Teléfono/fax: 54 1 824-6654
Introducción
La presencia de microorganismos en el tracto genital inferior (TGI)
femenino, en concentraciones que modifican el normal equilibrio
establecido, llega a producir distintos síntomas que son motivo de
consulta ginecológica.
Esto obliga al especialista a tener los conocimientos suficientes para
la detección precoz del germen o gérmenes responsables y la
selección de una terapéutica adecuada y efectiva.
Se evita así que los microorganismos responsables del episodio
inicial puedan pasar a la cronicidad y acechar para, en condiciones
favorables, comprometer a los genitales internos con cuadros
inflamatorio-infecciosos que muchas veces dejan a la mujer con
problemas en su fertilidad futura o con dolor abdómino-pelviano
crónico.
En otras situaciones, es el propio ginecólogo quien debe advertir en
un examen de rutina y luego de un correcto interrogatorio, los signos
que denotan la presencia latente de la infección. En muchos casos
cursan sin síntomas subjetivos, por lo que la mujer no consulta.
Flujo genital
Normalmente, el aparato genital femenino mantiene húmeda su
superficie interna desde el ostium abdominal de la trompa hasta la
vulva; la presencia de una pequeña cantidad de líquido no produce
ningún síntoma.
La exageración del contenido, cualquiera sea la causa que la origina,
y su exteriorización por fuera del borde libre de los genitales
externos da lugar al flujo genital, uno de los grandes síntomas
ginecológicos.
Es, en consecuencia, el aumento patológico demostrado
objetivamente de las secreciones de cualquier sector del aparato
genital que humedece el territorio pudendo y cuya evaporación deja un
residuo costroso.
Cada uno de los segmentos del aparato genital puede ser causante de
flujo. De acuerdo al lugar de origen, se puede dividir: flujo tubario,
flujo uterino (que a su vez puede ser cervical o corporal), flujo
vaginal y flujo vestibular. Desde el punto de vista práctico tiene
importancia el flujo que se origina fundamentalmente en dos sectores
del aparato genital: el cuello uterino y la vagina.
La vagina es un tubo fibromuscular rico en fibras elásticas que
carece de glándulas, haciendo que sea relativamente dificultoso que
se establezca cualquier infección en ausencia de traumatismos.
Bajo la influencia de las hormonas esteroides sexuales femeninas,
particularmente estrógenos, prolifera el epitelio descamándose sus
células superficiales. De esta manera, se libera el glucógeno
intracelular convirtiéndose en ácido láctico bajo la acción del
bacilo de Döderlein, lo que determina el pH local, aproximado a
3-3,5. Por lo tanto, la vagina contribuye con un elemento celular
(células descamadas) y un elemento fluido (ácido láctico) al flujo
vaginal.
Flora normal endógena o habitual
Durante mucho tiempo se pensó que existía una flora normal en la
vagina. A partir del conocimiento de la composición y mecanismos de
regulación del flujo genital se pudo establecer y entender la
fisiopatología de la mayoría de las infecciones del tracto genital
femenino (TGF).(1,2)
Existe consenso en que, a excepción de las mal denominadas
enfermedades de transmisión sexual, debidas a microorganismos
exógenos, las infecciones del TGF son producidas por los
microorganismos que constituyen la flora endógena. Esto significa que
todos aquellos microorganismos que suelen estar presentes sin producir
manifestaciones de enfermedad pueden, bajo ciertas circunstancias y
determinadas concentraciones, desencadenar o estar asociados a una
infección.
Habitualmente el Lactobacillus sp. y el Corynebacterium sp. son los
microorganismos más frecuentes en la vagina, también el
Streptococcus (aeróbico), cocos Gram positivos, anaerobios como el
Streptococcus agalactiae, Enterococcus, Peptostreptococcus,
Bacteroides sp. Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus,
Pseudomonas, Klebsiella, Fusobacterium, Escherichia coli. Hemos
recuperado del flujo genital de pacientes asintomáticas el 32%
Gardnerella vaginalis y Candida albicans en el 18% de las pacientes
evaluadas en el premenstruo. Otros autores recuperaron Ureaplasma
urealyticum como flora permanente en el 17% y como flora transitoria
en el 42% de pacientes asintomáticos.
Se ha podido comprobar que, tomando muestras de diferentes sectores de
la vagina de la misma mujer, no se aíslan siempre las mismas
especies. Esto se debería a la presencia de los llamados nichos
ecológicos y a la dinámica vaginal.
Mecanismos de defensa del TGF a las infecciones
Los mecanismos de defensa a las infecciones con que cuenta el TGF
pueden dividirse en los que son propios del TGF y otros generales.
Dentro de los propios, debemos considerar la buena coaptación de los
labios vulvares, la presencia del vello, la presencia de las cubiertas
de la capa córnea de la piel vulvar: la gaseosa o externa y la
interna o manto ácido de Marchionini con propiedades antibacterianas
y antimicóticas como consecuencia de los elementos químicos que la
componen, lípidos y sales orgánicas liberadas por las células de
queratinización y segregadas por las glándulas sebáceas y
sudoríparas.
También es de suma importancia la acidez del medio vaginal, el tapón
mucoso cervical y el esfínter de Horalek en la unión úterotubaria,
entre otros mecanismos de protección.
Los mecanismos de defensa generales se relacionan con el sistema
inmunitario
Todos estos elementos contribuyen a mantener el balance ecológico de
la vagina. Supuestamente, una modificación que produzca cambios en
los mecanismos locales de defensa que su vez generen cambios en el pH
desequilibran el ecosistema vaginal que también se encuentra invadido
por microorganismos ciliados de territorios vecinos, que, a veces, no
encuentran obstáculos para su desplazamiento.
Esta situación lleva a que microorganismos habituales encuentren un
medio favorable para desarrollarse y así, solos o asociados, se
transformen en patógenos. También se observa que los microorganismos
patógenos comprometen algunas células vaginales y otras no, teniendo
directa relación con la presencia de factores físico-químicos
-receptores de carbohidratos- en la superficie celular, que actuarían
como facilitadores.
Los lavados vulvovaginales reiterados, el uso de elementos de higiene
con productos químicos que hacen perder las propiedades protectoras
de la capa córnea del epitelio vulvar (desodorantes, jabones,
apósitos externos), rasurados excesivos, uso de tampones, jaleas
espermicidas o lubricantes, alteran el pH vaginal. La presencia de
dispositivos intrauterinos que vulneran la protección ofrecida por el
tapón mucoso cervical permiten que los procesos infecciosos
cérvicovaginales progresen al endometrio, al igual que otras posibles
causas no citadas pero que también modifican las defensas naturales
del TGF.
Características de los procesos infecciosos
La forma de ingreso de los gérmenes responsables de la infección
al tracto genital permite clasificarlos en: (Tabla 1)
Microorganismos que necesitan una solución de continuidad como puerta
de entrada.
Microorganismos que NO necesitan una solución de continuidad como
puerta de entrada.
Los agentes etiológicos más frecuentes capaces de realizar la
colonización son, entre las bacterias aeróbicas: Streptococcus
hemolítico, Staphylococcus aureus, Colibacilos y, entre los
anaerobios, Clostridium perfringens, welchii, septicum, novyi,
Bacterioides fragilis y Peptostreptococcus.
Los microorganismos que no necesitan solución de continuidad para
instalarse en el TGF pueden agruparse en:
Responsables de supuraciones genitales gonocóccicas (SGG)
Responsables de supuraciones genitales no gonocóccicas (SGNO)
Estas últimas reconocen distintos agentes etiológicos:
Bacterianas: Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis,
Acinetobacter, Mycoplasma hominis;
Parasitarias: Trichomonas vaginalis, Amibas, Oxyurus;
Micóticas: Candida;
Virósicas: Herpes, Condiloma acuminado, Moluscum contagiosum;
La falta de diagnóstico y tratamiento en etapas precoces de la
colonización bacteriana puede llevar a cuadros de enfermedad pelviana
inflamatoria (EPI) donde el compromiso involucra a estructuras
alejadas de la puerta de entrada.
Metodología diagnóstica para detectar infecciones del TGI (3)
Anamnesis cuidadosa e inclusión, si corresponde, en grupos de riesgo.
Examen macroscópico del flujo.
Medición del pH vaginal con cinta indicadora.
Obtención de muestra de flujo vaginal para examen macroscópico en
fresco con solución fisiológica e hidróxido de potasio al 20%.
Prueba de las aminas. olor característico a pes
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