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REUNION ANATOMOCLINICA
PURPURA, ENFERMEDAD PULMONAR Y GLOMERULONEFRITIS NECROTIZANTE
Reunión anatomoclínica efectuada en el Instituto de
Investigaciones Médicas Alfredo Lanari el 14-VIII-1998.
Editores: Dres. Hernán
Lago y Alejandro Grinberg
Autopsia 3144, sexo: M, edad 69 años; Fecha de ingreso: 29/9/97;
Fecha de defunción: 17/10/97.
Paciente de 69 años de sexo masculino que ingresó por primera vez al
Instituto de Investigaciones Médicas (IDIM) el 31 de julio de 1997
por un cuadro de un mes de evolución de artralgias generalizadas y
simétricas, mialgias, febrícula, deterioro progresivo de las
funciones mentales superiores con trastornos de la memoria y de la
marcha. Tres días antes del ingreso aparecieron lesiones de tipo
purpúrico en miembros inferiores. El paciente había sido tabaquista
durante 40 años y tenía asma crónica leve desde la juventud. Al
ingreso se encontraba bradipsíquico, con febrícula y tenía púrpura
en los miembros inferiores. Hematocrito (Hto) 31%, glóbulos blancos
(GB) 8.800, a/A 0,88, plaquetas 295.000 por mm3, creatinina (C) 2.7
mg, CPK 164 U, eritrosedimentación (VSG) 145 mm, el sedimento
urinario tenía 130-150 hematíes por campo; el 50% eran dismórficos,
tenía hemoglobinuria y proteinuria de escasa magnitud. Los dosajes de
anticuerpos anticitoplasmáticos ANCA-C y antiproteinasa 3 fueron
positivos y el resto del laboratorio inmunológico fue negativo. El
consumo de complejos inmunes circulantes fue de 15% (normal 7%). Se
realizó una tomografía (TAC) de cerebro que demostró atrofia
cortical, profundización de surcos y aumento de espacios
subaracnoi-deos y una punción lumbar que no mostró alteraciones. El
electromiograma presentó un patrón sugestivo de neuropatía axonal.
La ecografía abdominal evidenció esplenomegalia leve (157 mm) y los
riñones eran de tamaño normal. La biopsia de riñón reveló
glomerulonefritis necrotizante con 100% de semilunas epiteliales y la
biopsia de piel informó vasculitis ne-crotizante de pequeños vasos.
Inició tratamiento con bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida a
pesar de lo cual empeoró la función renal y el 8 de agosto ingresó
en hemodiálisis. El 20 de setiembre mejoró la función renal y
suspendió la hemodiálisis con 17 ml/min de clearance de creatinina.
El 29 de setiembre se reinternó por fiebre, tos y disnea progresiva.
Recibía 40 mg de prednisona y 100 mg de ciclofosfamida por día.
Tenía hipoventilación bibasal a predominio de campo medio y base
izquierda. Se palpaban edemas 2/6 en miembros inferiores. Hto 26%, GB
7.700 por mm3 , urea 1.1 g/l, 10 ml/min de clearance de creatinina,
LDH 843 U, VSG mayor de 150 mm, pO2 60 mm Hg, pCO2 30 mmHg, pH 7.46,
CO3H 21 meq/l, a/A 0.25. La radiografía de tórax mostró infiltrados
intersticiales que se confirmaron en la TAC de tórax con imágenes en
vidrio esmerilado y una imagen secuelar en vértice izquierdo. Inició
tratamiento con trimetroprima-sulfametoxazol y prednisona presumiendo
neumonía por Pneumocistis carinii, que se confirmó posteriormente
con el lavado broncoalveolar. Se realizó dosaje de ANCA-C y
antiproteinasa 3 en el líquido del lavado broncoalveolar que fueron
positivos. El 2 de octubre se encontraba desorientado, agresivo y con
alucinaciones; una nueva punción lumbar no reveló alteraciones.
Evolucionó desfavorablemente con mayor deterioro de la función renal
y oliguria por lo cual se expandió y mejoró transitoriamente. El 13
de octubre continuaba febril y bradipsíquico. Se realizó nueva TAC
de cerebro que mostró imágenes de aspecto redondeado, hipodensas,
que se prolongaban hasta región témporo-occipital derecha. Se
cultivó y se agregó fluconazol al tratamiento, continuando con
trimetroprima-sulfametoxazol. Se repitió la TAC de tórax que mostró
progresión de los infiltrados intersticiales de aspecto reticular a
predominio en el lóbulo inferior izquierdo que sugerían evolución
hacia la fibrosis. El 17 de octubre desarrolló en forma brusca
hipotensión con paro cardiorres-piratorio y asistolia, sin respuesta
a maniobras de resucitación. Post-mortem se recibió cultivo de orina
positivo para Entero-bacter sólo sensible a amikacina, imipenem y
piperacilina-tazo-bactam. Los hemocultivos fueron negativos.
Discusión radiológica
Dra. Gabriela Di Paola. En la radiografía del 29 de
setiembre de 1997 (segunda internación) se ven infiltrados
intersticiales bilaterales y una imagen radiolúcida de paredes
gruesas, infraclavicular izquierda, compatible con una cavidad (Fig.
1). Siete días después se observa mejoría de los infiltrados y, en
la última placa, de cuatro días antes del fallecimiento, hay una
reagudización de las imágenes intersticiales con aspecto reticular
fino a predominio de campo y base pulmonar izquierda. La relación
cardiotorácica se encuentra en el límite máximo normal.
Dr. Ricardo Ré. En la TAC de cerebro del 30 de junio de 1997,
dos meses antes de internarse aquí, hay una imagen hipodensa que
puede corresponder a la prolongación posterior del ventrículo
lateral derecho. Llama la atención que dicha imagen no se visualiza
en el lado opuesto. En las imágenes obtenidas en el IDIM, se observa
una mayor dilatación de la prolongación posterior del ventrículo
lateral derecho y se ve una hipodensidad sobre la región
témporo-occipital del mismo lado que probablemente corresponda a una
imagen secuelar. Hay además dos TAC de tórax, una al ingreso (Fig.
2) y otra del día antes al fallecimiento (Fig. 3). En la primera se
ve una imagen nodular sobre el vértice del pulmón izquierdo que
tiene una imagen hipodensa en su interior muy pequeña. Además hay
infiltrados pulmonares bilaterales que, con cortes de alta
resolución, impresionan reticulares. Parecen comprometer sobre todo
el intersticio pulmonar con escaso compromiso alveolar. Las imágenes
son difusas, hay zonas del pulmón que están respetadas, tiene
infiltrados tanto en los lóbulos inferiores como en los superiores y
en el mediastino. La silueta cardíaca es de tamaño normal, las
estructuras vasculares son de aspecto normal y no se ven adenopatías
mediastinales. En cuanto a la evolución del nódulo en el vértice
del pulmón izquierdo, parece haberse cavitado. Además hay
progresión de los infiltrados de los lóbulos inferiores que tienen
más compromiso reticular con aparente progresión hacia la fibrosis
en 15 días. La língula está respetada en casi todas las imágenes y
los lóbulos superiores no se han modificado significativamente. No
tiene imágenes de compromiso alveolar, por ejemplo de hemorragias.
Discusión clínica
Dr. Eduardo Berizzo. El diagnóstico clínico de este
paciente fue el de vasculitis y fue confirmado por estudios
histológicos. La vasculitis es la alteración en la pared de los
vasos producida por inflamación, que trae aparejada una alteración
en el flujo sanguíneo y una alteración del parénquima irrigado por
estos vasos. Comprende un grupo amplio de enfermedades con distintos
mecanismos y es por esto que la clasificación de la vasculitis se ha
intentado desde numerosos puntos de vista. Uno de ellos es por el
tamaño de los vasos que compromete, de grandes, medianos o pequeños
vasos. Otra forma de clasificarlas es de acuerdo a si se encuentra o
no el agente etiológico, primarias o secundarias, por ejemplo, a
enfermedad del colágeno. En este paciente fue primaria, ya que en los
estudios inmu-nológicos no se pudo demostrar ninguna otra enfermedad.
Tampoco se evidenció neoplasia dado que la imagen cavitada en el
pulmón podría explicarse por la infección por Pneumocistis carinii.
No hubo evidencia de otras infecciones, no era un paciente adicto a
drogas y no recibió radioterapia. Por lo tanto, nos quedan las
vasculitis primarias, que incluyen una larga lista como la
poliarteritis nodosa clásica (PAN), la poliangeítis microscópica,
la enfermedad de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss, la púrpura
de Shönlein-Henoch, la crioglobulinemia mixta esencial , la arteritis
de células gigantes, la arteritis de Takayasu, la enfermedad de
Kawasaki, los síndromes vasculares cutáneos, la vasculitis aislada
del sistema nervioso central y la tromboangeítis obliterante. Este
paciente entra en el grupo de las vasculitis necrotizantes: la PAN, la
poliangeítis microscópica, la enfermedad de Wegener y el síndrome
de Churg-Strauss. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la
vasculitis? Hay numerosos elementos involucrados; se dice que
intervienen moléculas de adhesión como integrinas, selectinas, etc,
las citoquinas como el interferon g, las interleuquinas (IL) 1, 2, 6 y
8; el factor de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas. Todos estos elementos intervienen en la
cadena de la inflamación promoviendo la adhesión y la agregación de
elementos inflamatorios en el sitio de agresión. A estos elementos se
asocian otros como los complejos inmunes circulantes, los anticuerpos
(AC) anti-células endoteliales y un elemento importante que son los
AC anti-citoplasmáticos (ANCA). Hay dos tipos de ANCA; el C, que
tiene un patrón citoplasmático y está dirigido hacia una proteasa,
la proteinasa 3, y el ANCA-P, que es perinuclear y está dirigido a la
mieloperoxidasa, pero la correlación no es tan estrecha como en el
primer caso. Este paciente tenía ANCA-C y AC anti-proteinasa 3
positivo. No se sabe cuáles son los mecanismos desencadenantes de la
inflamación, el aumento de la permeabilidad vascular, la exudación
de elementos inflamatorios y la aparición de la lesión perivascular.
La vasculitis es de tipo necrotizante con compromiso de la luz e
isquemia de la región irrigada por ese vaso. ¿Cuál es la vasculitis
que tenía este paciente? La diferenciación suele ser difícil debido
a la superposición de elementos en las distintas enfermedades que
provocan vasculitis. Con respecto a la enfermedad de Wegener, sabemos
que es una vasculitis necrotizante que afecta arterias medianas,
compromete principalmente el tracto respiratorio superior e inferior y
los riñones y además las órbitas, las articulaciones, la piel, el
sistema nervioso central y el corazón. En el tracto respiratorio
inferior, las manifestaciones pueden ser silentes y solamente
demostrables radiológicamente. Si bien este paciente tenía ANCA-C
positivo, no tuvo sinu-sitis, rinitis, ni úlceras en el tracto
respiratorio superior. Las manifestaciones pulmonares fueron
atribuidas a una enfermedad infecciosa, por lo cual la posibilidad de
que este paciente haya tenido una enfermedad de Wegener es baja. La
poliarteritis nodosa clásica respeta el tracto respiratorio y
habitualmente el ANCA es negativo. Nunca tuvo asma o eosinofilia, lo
cual aleja la posibilidad del síndrome de Churg-Strauss. La
poliangeítis microscópica provoca una glomerulonefritis rápidamente
evolutiva como es la que presentó este paciente y también tiene
compromiso pulmonar, pero a diferencia del Wegener, el ANCA-P es
positivo. De esta manera, el diagnóstico exacto de la vasculitis que
presentaba este paciente es difícil, sabemos que era necrotizante y
con síntomas superpuestos. De todas formas, el tratamiento de todas
ellas es similar sobre todo cuando tienen compromiso renal. Este
paciente recibió corticoides y ciclofosfamida e inicialmente
respondió adecuadamente pero posteriormente se deterioró, aún bajo
tratamiento. ¿Tuvo compromiso del sistema nervioso por vasculitis?
Fue claro que el paciente deterioró las funciones mentales superiores
y además comprometió el sistema nervioso periférico dado que tenía
signos electromiográficos de mononeuritis múltiple. En la última
internación desarrolló una complicación por el inmunocompromiso que
fue una neumonía por Pneumocistis carinii. Ingresó con hipoxemia,
que no presentaba previamente, fiebre e infiltrados pulmonares
intersticiales. El diagnóstico se hizo con un lavado broncoalveolar,
que es un método muy sensible, y aquí aparecieron los quistes de
este agente patógeno. Iniciamos tratamiento con
trimetroprima-sulfametoxazol y mejoró, pero posteriormente empeoró,
la función renal se deterioró, la hipoxemia se agravó y el pulmón
evolucionó hacia la fibrosis, desarrollando neumatoceles y
neumotórax. El nódulo descripto y cavitado pudo corresponder a la
enfermedad de base. En definitiva, creo que el paciente tuvo una
vasculitis necrotizante que comprometió el riñón, que dio
manifestaciones cutáneas (púrpura palpable) y tuvo compromiso del
sistema nervioso central. La muerte posiblemente se debió a la
complicación infecciosa, la neumonía por Pneumocistis carinii.
Dra. Judith F. Sarano: En este paciente el diagnóstico de vasculitis
lo avala la púrpura palpable, la biopsia de piel con vasculitis
necrotizante y el compromiso del riñón con una glomerulonefritis
necrotizante. El problema es clasificarla. La vasculitis se clasifican
en dos tipos: ANCA positivas y negativas. Este paciente era ANCA
positivo y a este grupo pertenece las vasculitis necrotizantes de las
enfermedades de Churg-Strauss, de Wegener y la poliangeítis
microscópica. En este paciente el ANCA fue hecho por
inmunofluorescencia y ELISA específico para antimieloperoxidasa (MPO
o ANCA-P) y antiproteinasa 3 (PR-3 o ANCA-C), tanto en el plasma como
en el líquido del lavado broncoalveolar.
Tenía títulos el doble del límite superior normal para anti Pr-3 y
este anticuerpo se encuentra en la enfermedad de Wegener con un 90% de
sensibilidad para las formas difusas y un poco menos para las formas
localizadas. Pero un 30% de las vasculitis con ANCA-C (Pr-3) positivo
no son enfermedad de Wegener. Dije que clasificar a este caso en
particular es difícil porque por los anticuerpos estudiados parecen
corresponder a enfermedad de Wegener pero no se comportó
clínicamente como tal y se pareció más a la poliangeítis
necrotizante con enfermedad renal y compromiso del sistema nervioso
central. Puede ser difícil encontrar signos de vasculitis en la
anatomía patológica luego del tratamiento inmunosupresor. Creo que
en el pulmón el compromiso no fue por la enfermedad, sino infeccioso,
por la inmunodepresión. Sin embargo, no se puede descartar que tenga
vasculitis en el pulmón por el hallazgo de los anticuerpos en el
lavado broncoalveolar. Si bien es importante a los fines diagnósticos
clasificar a esta vasculitis, con fines de tratamiento no lo es; todos
estos pacientes se inmunosuprimen con corticoides y ciclofosfamida,
que es lo que se hizo1. A pesar del tratamiento evolucionó
desfavorablemente como sucede en muchos casos de vasculitis
necrotizantes. La causa de muerte probablemente fue una complicación
infecciosa.
Dr. Alfredo Zucchini: El diagnóstico inmunológico orienta
hacia la enfermedad de Wegener. La sensibilidad del ANCA-C para esta
enfermedad es elevada y los anticuerpos anti-proteinasa 3 le agregan
mayor especificidad. Sin embargo, el compromiso neuropsiquiátrico es
más frecuente en la poliangeítis microscópica. Tuvimos esta
incertidumbre ya que el paciente tuvo cambios notorios de la
personalidad desde hacía por lo menos dos años, que se acentuaron en
los últimos seis meses y marcaron el rumbo de la enfermedad. Al
inicio no tuvo compromiso pulmonar significativo, aunque creo que
tenía vasculitis. Tuvo compromiso renal ya que en la biopsia mostraba
una glomerulonefritis necrotizante con 100% de semilunas que generó
insuficiencia renal aguda y motivó la hemodiálisis casi de
inmediato. Tuvo una buena respuesta a los bolos de metilprednisolona y
a la instauración del esquema de Fauci, que incluye ciclofosfamida y
corticoides por vía oral luego de los bolos. Luego del primer mes el
paciente recuperó algo de la función renal; llegó a tener 17 ml/min
de clearance de creatinina y pudo suspender el tratamiento dialítico.
En menos de una semana sobrevino la neumonía por Pneumocistis carinii
y un distress respiratorio que evolucionó hacia la fibrosis pulmonar,
posteriormente falleció. Desde el advenimiento del ANCA, se
incrementaron los casos diagnosticados de vasculitis. Nosotros hicimos
una recopilación de los pacientes con vasculitis y compromiso renal
en el IDIM hasta el año 1992 y sumaron doce casos. De ahí en
adelante (en ese momento comenzamos a dosar ANCA) ya suman ocho casos
más. De los doce pacientes, sólo uno sobrevivió más de dos años
en diálisis y el resto tuvo una muy mala evolución, como ocurre en
la enfermedad de Wegener cuando hay compromiso renal y pulmonar. En
definitiva, creo que el paciente tuvo compromiso vasculítico
generalizado, muy evidente el renal y menos evidentes el pulmonar y el
cerebral.
Dr. Rolando Toro: Al ingreso el paciente se encontraba en mal
estado general y tenía una importante alteración en la marcha, que
impresionaba atáxica. Había sufrido un deterioro general progresivo
en los últimos dos años que se había acentuado en los últimos seis
meses. Tenía una cierta labilidad emocional y, según refirió la
familia, sufrió algunos episodios de conducta agresiva y en ocasiones
alucinaciones visuales. Al examen físico se pudo observar ataxia en
la marcha y debilidad muscular proximal, predominante en los miembros
superiores, que dejaba dudas si era realmente debilidad o impotencia
funcional ya que el paciente se quejaba de artralgias y mialgias. En
la primera TAC de cerebro de fines de junio se observaba atrofia
cerebral, central y cortical. Se efectuó una punción lumbar en la
primera y en la segunda internación, no hubo compromiso inflamatorio
o infeccioso. Se hizo además un electromiograma que fue sugestivo de
neuropatía axonal. Estos datos más los hallazgos clínicos e
inmunológicos orientaron hacia la posibilidad de una vasculitis
sistémica, ANCA-C positiva, todo sugestivo de enfermedad de Wegener.
Es cierto que no es la enfermedad que comprometa con frecuencia el
sistema nervioso central; puede provocar lesiones isquémicas y en
ocasiones la TAC de cerebro es normal como en este caso. Tengo la
misma duda que tiene el Dr. Ré con respecto a la segunda TAC cerebral
en cuanto a la lesión hipodensa, de bordes difusos,
témporo-occipital posterior derecha que podría ser continuación de
ventrículos laterales más atrofia cortical. Una resonancia nuclear
magnética hubiera ayudado en ese sentido. También la arteriografía
hubiese aportado datos, ya que en las vasculitis se ven las clásicas
imágenes arrosariadas. Con respecto al compromiso del sistema
nervioso periférico, la enfermedad de Wegener provoca fenómenos
vasculíticos a nivel de la vasa nervorum. En el caso de los pares
craneales, puede haber invasión por granulomas cercanos a la
emergencia de los distintos pares craneales. Desde el punto de vista
electromio-gráfico, las mononeuropatías o polineuropatías
habitualmente son axonales. Este paciente evolucionó rápidamente
hacia la demencia en los últimos seis meses. Este hecho, más la
ataxia y la labilidad emocional, hicieron pensar en un síndrome
pseudobulbar, probablemente provocado por la vasculitis del sistema
nervioso central. Con respecto a la causa de muerte, creo que tuvo
compromiso multivisceral y nos planteamos si no desarrolló una
isquemia de tronco cerebral o una hemorragia subaracnoidea por
vasculitis.
Dr. Guillermo Benchetrit: El paciente tenía disnea, fiebre e
infiltrados pulmonares bilaterales de rápida progresión y se
diagnosticó neumonía por Pneumocistis carinii. Esta entidad se
conocía antes del SIDA pero se hizo mucho más notoria como
consecuencia de la inmunosupresión. Puede verse en pacientes que no
tienen SIDA y la presentación clínica suele ser distinta –como en
este paciente– con una evolución mucho más rápida. Tuvimos la
sospecha clínica y lo tratamos empíricamente en forma adecuada.
Hemos aprendido (sobre todo en pacientes transplantados) que se puede
tratar al paciente empíricamente y después hacer el lavado
broncoalveolar; el tratamiento no altera el rédito diagnóstico. Pero
en este paciente la evolución fue mala; si bien en las primeras dos
semanas la fiebre bajó y parecía mejorado, tuvo progresión de
lesiones pulmonares. La disyuntiva fue si la evolución hacia la
fibrosis requería o no el uso de mayor dosis de corticoides, aunque
la mayoría de estos pacientes ya lo reciben por su enfermedad de
base. Además tuvimos dudas si había una infección concomitante por
citomegalovirus u otro germen oportunista, habitual en los pacientes
transplan-tados. Este paciente tenía serología positiva para
citome-galovirus, lo cual no es raro, pero no pudimos demostrar su
presencia en el pulmón. La lesión cavitada pulmonar hace pensar en
aspergilosis como otra posibilidad. Parece muy poco probable que haya
tenido una infección cerebral; para aclararlo, era necesaria una
biopsia estereotáxica. Se puede mencionar la leucoencefalopatía
multifocal progresiva, toxoplasmosis, Chagas, citome-galovirus,
criptococcosis y tuberculosis como los agentes etiológicos que más
comúnmente provocan una masa cerebral. Pero para todos ellos hay
muchos elementos en contra, sobre todo por la forma de evolución. En
definitiva, creo que tuvo una neumonía por Pneumocistis carinii que
evolucionó a la fibrosis y no puedo descartar que haya tenido además
una aspergilosis agregada.
Dr. M. Andrés Nicastro: Este paciente tenía una anemia
normocítica y normocrómica con un patrón de hierro que corresponde
a los procesos crónicos o bien a una anemia atribuible a la
insuficiencia renal. Recordemos que estuvo en hemodiálisis y siempre
con clearances de creatinina menores de 20 ml/min. En ningún momento
encontramos frotis periféricos típicos de anemia hemolítica
microangiopática que vemos frecuentemente en este tipo de
enfermedades. Puede ser que esto no sucedió debido a que la
extensión de la enfermedad no fue lo suficientemente importante o
bien que en el período final estuvo poco activa y no generó daño
endotelial. Tampoco hubo cambios plaquetarios ni leucocitarios y tuvo
estudios de coagulación normales en toda la evolución.
Dr. Guillermo B. Semeniuk: Discutimos varias veces sobre la
especificidad y sensibilidad del ANCA para el diagnóstico de la
enfermedad de Wegener. Inclusive publicamos datos sobre el ANCA del
lavado broncoal-veolar, que se re-positivizaba al suspender el
tratamiento inmunosupresor. Es por esto que ya casi no se está
hablando de enfermedad de Wegener sino de vasculitis ANCA positiva y
negativa. Este paciente tiene elementos en contra del diagnóstico de
enfermedad de Wegener: hay dos biopsias, una de riñón que informó
glomeru-lonefritis necrotizante y una de piel que tenía vasculitis
necrotizante. No había granulomas en ninguna de las dos. Creo que
tuvo vasculitis, pero es difícil ponerle nombre y apellido. Con
respecto al período final, es probable que haya tenido neumonía por
Pneumocistis carinii pero creo que tuvo vasculitis pulmonar con zonas
de necrosis. Esto sólo puede explicar la imagen pulmonar cavitada sin
necesidad de tener Pneumocistis carinii, que parece haber sido
recuperado en poca cantidad y que, además, fue tratado adecuadamente.
Me llama la atención, al igual que al Dr. Benchetrit, la rápida
evolución a la fibrosis pulmonar pese al tratamiento con altas dosis
de corticoides.
Dr. Guillermo Liberé: Debido al patrón tomográfico cerebral
en cuanto a la predilección por el lóbulo temporal, creo que habría
que mencionar la encefalitis por herpesvirus. Además el deterioro
neurológico del paciente fue más marcado en el último mes, era un
huésped inmunocomprometido por recibir corticoides y se encontraba en
hemodiálisis. Otra posibilidad es que haya desarrollado un nuevo
evento isquémico cerebral por la vasculitis.
Dr. Jorge Manni: En un trabajo de revisión en el que
estudiaron 158 casos de enfermedad de Wegener se demostró que los
pacientes que de entrada tenían creatinina muy elevada, a pesar del
tratamiento, evolucionaban desfavorablemente. Este paciente era ANCA-C
positivo y esto limita el diagnóstico sólo a ciertas vasculitis.
Churg y Strauss describieron la enfermedad, con sus nombres ahora,
unos 15 años después que Wegener describiera la suya: 1951 y 1936
respectivamente. El paciente era asmático, pero no tenía eosinofilia
y más del 80% de enfermos con Churg-Strauss, sin tratamiento, tienen
más de 1.000 eosinófilos por mm3 en sangre periférica. Con respecto
al diagnóstico por imágenes de las lesiones cerebrales en la
enfermedad de Wegener, se ha señalado que sólo del 4 al 8% de las
observadas eran verdaderas complicaciones atribuibles a la enfermedad.
Dr. Gustavo De Feo: Cuando recibimos en la sala a este
paciente, tenía una severa alteración de la función renal de curso
rápidamente evolutivo. Una semana antes había tenido un cuadro
inespecífico de astenia, adinamia y artralgias, la función renal era
normal y el único hallazgo patológico en ese momento fue
microhematuria. Ante el cuadro cutáneo y el rápido deterioro de la
función renal, decidimos tratarlo como una vasculitis sistémica con
compromiso renal, aun antes de tener el resultado de la biopsia de
piel y del dosaje de ANCA. No obstante, evolucionó hacia la
insuficiencia renal con escasa respuesta al tratamiento. Cuando
recibimos el informe anatomopatológico de glomerulonefritis con
semilunas epiteliales y vasculitis necrotizante en la piel y con ANCA
positivo, discutimos como diagnósticos diferenciales las enfermedades
que mencionó la Dra. Sarano. A estas enfermedades es poco importante
ponerles nombre propio y se debe ser activo con el tratamiento
inmunosupresor. Sin embargo, existe una excepción a esta última
afirmación, que es la vasculitis del síndrome de Churg-Strauss, ya
que estos pacientes tienen buena respuesta a los corticoides, sin
necesidad del uso de agentes citotóxicos. Pero si bien el paciente
era asmático y tenía ANCA positivo, no parecía tener el síndrome
de Churg-Strauss dado que esta entidad no compromete de tal manera la
función renal. Decididamente se encontraba dentro del grupo de
pacientes que debía ser tratado como se trató, con inmunosupresión
agresiva. Si bien parecía que durante la internación no tenía
sentido ponerle nombre propio a esta vasculitis, creo que tampoco lo
tendrá en la anatomía patológica, porque prácticamente no existen
rasgos distintivos entre las tres entidades (Churg-Strauss, Wegener y
poliangeítis microscópica), ya que todas cursan con
glomerulonefritis pauci-inmunes. La distinta constelación de rasgos
clínicos es lo que nos podría permitir diferenciarlas; por ejemplo,
si el nódulo pulmonar de este paciente fue una vasculitis que se
cavitó, diríamos que se trató de enfermedad de Wegener.
Dr. Héctor Calbosa: Creo que es importante remontarse al
ateneo clínico porque ahí se tomaron las decisiones de tratamiento
no teniendo los resultados histológicos. Desde el día de la
internación hasta el tratamiento inmunosupresor pasaron ocho días y
uno está avalado a tratarlo antes, pero es fácil decirlo ahora. La
búsqueda del nombre y apellido de la enfermedad a través de la
histología a veces es infructuosa, pero dada la similitud de las
vasculitis en este estadio, es muy importante el tratamiento precoz.
Este paciente tenía los anticuerpos, el cuadro cerebral y una
glomerulonefritis necrotizante con severa alteración de la función
renal, que le puso el sello de emergencia inmunológica. El riesgo del
tratamiento existe cuando el diagnóstico diferencial es un cuadro
infeccioso, situación que nos ha frenado la decisión de iniciar
inmunosupresión en muchas oportunidades. En este caso la infección
sucedió como consecuencia de la inmunosupresión.
Dr. Guillermo De Feo: El Dr. Calbosa comentó que tardamos
siete días en tratar la vasculitis, pero no fue así, porque
indicamos los bolos de corticoesteroides precozmente y lo que
decidimos al séptimo día fue la incorporación de la ciclofosfamida.
Dr. Samuel Finkielman: Si uno lee la primera internación y
compara el cuadro clínico con las descripciones clásicas, este
paciente parece haber padecido una periarteritis nudosa típica con
compromiso cutáneo, renal, cerebral, de los nervios periféricos y
probablemente cardíaco porque se dice que se internó con disnea. El
problema es que aparecen los estudios de laboratorio, las
reclasificaciones y uno tiene que recordar que esta enfermedad se
describió porque existía un correlato anatomopatológico. Este tipo
de enfermedades, las vasculitis, comenzaron a disociarse, a tomar
nombres y apellidos, porque se discriminaron ciertas particularidades.
Muchas veces cuando se definía la periarteritis nodosa clásica,
aparecía afección de vasos grandes y medianos. Otras veces se
encontraba cuadro clínico de periarteritis con afección de arterias
pequeñas y surgían algunos rasgos distintivos. No sé si los
patólogos van a poder salir de este nivel. Quizás el hecho de tener
o no lesiones cerebrales, cardíacas o pulmonares, haga que la
definición sea compleja o tengamos que recurrir a un compromiso como
una vasculitis necrotizante sistémica mixta.
Discusión anatomopatológica
Dra. Clarisa L. Alvarez: Empezaremos por las biopsias. La
primera es la biopsia de piel (N° 34.964) realizada dos meses antes
de que falleciera, presentaba una vasculitis necrotizante de vasos
pequeños que comprometía vénulas y arteriolas con púrpura masiva;
falta la inflamación granulomatosa que se requiere para diagnosticar
la forma clásica de enfermedad de Wegener. La segunda biopsia,
realizada al día siguiente (N° 34.965) es la de riñón, mostraba
una glomerulonefritis focal necrotizante con 100% de semilunas
epiteliales; eran 10 glomérulos que mostraban, todos, necrosis
fibrinoide del ovillo con destrucción y lisis de membranas basales y
proliferación extracapilar formando semilunas epite-liales. No se vio
vasculitis en esta muestra.
En la autopsia encontramos riñones con tamaño conservado, pesaban
160 g cada uno. Histológicamente se vieron lesiones secuelares
fibrosas de la glomerulonefritis focal necrotizante que vimos en la
biopsia. Los glomérulos presentaban esclerosis segmentaria del ovillo
con adherencias a la cápsula y semilunas fibrosas. No se vieron
lesiones activas ni vasculitis. En el testículo se encontró una
pequeña zona blanquecina que se estudió histológicamente y
correspondía a un infarto isquémico con una arteritis reparada, esto
nos ayudó a caracterizar esta vasculitis como poliarteritis nodosa,
por la alta frecuencia de lesiones vasculíticas testiculares en esta
enfermedad.
Los pulmones presentaban áreas de consolidación con aumento de la
consistencia y múltiples formaciones quísticas de diferente tamaño,
más llamativas en lóbulos inferiores (Fig. 4)
Histológicamente se vieron lesiones de alveolitis fibrosante con
alteración de la arquitectura por proliferación fibroblástica
intersticial e intraalveolar. Los alveolos presentaban hiperplasia del
revestimiento alveolar con cuboidización del epitelio y organización
de exudado intraalveolar. La proliferación fibroblástica, laxa, se
extendía a algunos ductos alveolares. El intersticio estaba
infiltrado de linfocitos, plasmocitos y neutrófilos. Había
dilatación de algunos ductos alveolares y bronquiolos dilatados
rodeados de fibrosis. La lesión cavitada que describen en la
tomografía podría corresponder a uno de estos quistes, insuflado y
de mayor tamaño que los demás; no encontramos una cicatriz por
pérdida de tejido pulmonar. Por otra parte la neumocistosis puede
tener rasgos atípicos: enfermedad intersticial, como en este caso,
estar asociada a bronquiolitis obliterativa y neumonía en
organización, a la formación de quistes, nódulos y granulomas2.
Llamativa en este caso es la evolución rápida a la fibrosis
pulmonar, en un plazo de dos meses, y la etiología probable,
secundaria a la infección por Pneumocystis carinii que sólo fue
identificado cuando se hizo el estudio microbiológico de material
obtenido por lavado broncoalveolar, en este caso el diagnóstico no
fue histológico.
Hallazgos de menor importancia son dos úlceras duodenales pequeñas,
en la primera porción del duodeno, medían entre 5 y 8 mm, no
sangrantes. En el cerebro sólo se hallaron lesiones de encefalopatía
metabólica.
Diagnóstico anatómico (A 3144)
Antecedentes de arteritis necrotizante en piel y glome-rulonefritis
necrotizante.
1. Poliarteritis nodosa (clásica) con arteritis reparada de piel y
riñón. Infarto isquémico testicular con arteritis reparada.
Alveolitis fibrosante con microquistes (bronquio y
bronquioloectasias). Encefalopatía metabólica. Ulceras duodenales
(2) agudas, no sangrantes.
2. Diverticulosis colónica no complicada.Hiperplasia nodular
adenomatosa de próstata.
Fig. 1.– Radiografía de tórax, 29-9-97
Fig. 2.– TAC; día 30-9-97
Fig. 3.– TAC; día 15-10-97.
Fig. 4.– Pulmones. Corte frontal
Bibliografía
1. Gross WL. Antineutrophil cytoplasmic autoantibody testing in
vasculitides. Rheum Dis Clin NA 1995; 21: 987-1011.
2 Addis B. Pulmonary Mycotic Disease. In: Hasleton PS (ed), Spencer’s
Pathology of the Lung. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 1996. Chapter 8,
pp 293-300.
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Reproducimos, con el permiso del autor esta carta que apareció en
«La Nación» (Buenos Aires) del 16-9-99. Seguramente interesará a
nuestros lectores
Patología y enfermedad
Señor Director
«Desde hace un tiempo profesionales que se ocupan de la salud humana
o animal emplean el término «patología» como sinónimo de
«enfermedad».
«Así se oye decir que una persona o animal sufre tal patología,
cuando en realidad lo que está sufriendo es una enfermedad. Pero
también esta confusión se advierte en la redacción de trabajos de
naturaleza científica.
«Tal vez sería conveniente recordar la etimología de la palabra
«patología», la que proviene del griego «pathos»: afección,
enfermedad y «logos»: tratado. Por consiguiente, la patología es la
ciencia que estudia las enfermedades.
«De igual manera, con «enfermedad» se tiene que deriva del latín
«infirmitas», siendo su definición: alteración más o menos grave
que sufre un organismo vivo animal o vegetal.
«Por lo tanto, no es posible confundir el significado de estos dos
términos, que si bien se encuentran relacionados por pertenecer a un
mismo orden de conocimientos, se hallan separados por expresar
conceptos distintos».
Faustino F. Carreras
Médico veterinario, Director de la revista de Medicina Veterinaria,
Chile 1856, Capital.
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