RAUL MEJIA1, MARIA ALEMAN2

1 Departamento de Medicina, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; 2 Cátedra Psicología Evolutiva, Escuela de Obstetricia, Universidad de Buenos Aires y Fundación Propuesta, Lanús, Provincia de Buenos Aires

Key words: family violence, victims of abuse

Resumen

La violencia doméstica, ejercida generalmente contra la mujer, es causa de graves daños tanto psi - cológicos como físicos, tiene costos sociales y económicos importantes, y repercute en las generaciones futuras. El médico clínico debe estar capacitado para reconocer estas situaciones y brindar orientación a las víctimas. Para ello debería brindársele la preparación necesaria, en capacitación de pre y postgrado.

Abstract

Family violence: the physician’s role. Family violence is mostly used against women. It is the cau- se of heavy psychological and physical damages as well as social and economic costs. It also has a repercussion on the future generations. Medical practitioners should be prepared to recognise these situations in order to give support, counsel and assistance to victims of abuse. Training in family violence should be included in pre and post courses in Medical School programs.

Dirección postal: Dr. Raúl M Mejía, Callao 875, 1023 Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4815-3912 E-mail: mejiarm@pccp.com.ar

Recibido: 15-VI-1999 Aceptado: 19-VIII-1999

En los últimos quince años la violencia contra la mujer en el hogar se ha planteado como una cuestión de interés y debate público. En los ambientes académicos médicos este problema ha despertado una creciente preocupación por las importantes consecuencias que conlleva tanto a largo como a corto plazo, desde una perspectiva individual y social. Muchas víctimas sufren graves daños psicológicos y físicos (llegando incluso hasta la muerte) mientras que los costos sociales y económicos para la comunidad son enormes y es imposible calcular su repercusión en las generaciones futuras.
A pesar de que actualmente se considera que los médicos que atienden mujeres deben estar capacitados para reconocer las situaciones de violencia doméstica y brindar orientación a las víctimas de ella1, los programas de educación médica de pre y posgrado no poseen entrenamiento formal en este tema2, 3.
Definición y prevalencia: Se entiende por violencia doméstica a «cualquier situación, dentro de una relación íntima, en la cual intencionalmente se intente causar daño o controlar la conducta de una persona»4, 5. Violencia doméstica, entonces, no significa solamente agresión física en todas sus variantes –golpes de puño, patadas, empujones, tirones de cabello, agresiones con objetos contundentes o armas– sino también agresión verbal, maltrato psicológico, contacto sexual no deseado, violación, destrucción de la propiedad, daño a mascotas, control del acceso al dinero, aislamiento social, amenazas o intimidación a otros miembros de la familia, limitaciones al desarrollo laboral6, 7 entre otras.
Al definir la violencia dentro de la familia se entiende que cualquiera de los miembros de la pareja puede ser víctima del maltrato. Sin embargo, estudios epidemio-lógicos muestran que sólo en el 2% de los casos de maltrato la víctima es el varón, en el 75% es la mujer y en el 23% restante la violencia es cruzada4.
La mayoría de los estudios sobre violencia doméstica se han llevado a cabo en países occidentales industrializados. Se ha observado, por ejemplo, que la agresión a la esposa constituye el 25% de los crímenes registrados por la policía de Escocia8. Además en los EE.UU se estima que una de cada 5 mujeres es víctima de violencia doméstica en algún momento de su vida, que el 25% de las mujeres sufrirá una violación y que una de cada 6 embarazadas será agredida física o sexualmente durante la gestación9, 10, 11.
En América Latina es difícil obtener cifras representativas sobre la dimensión real del fenómeno de la violencia doméstica, debido a la complejidad de factores culturales, sociales, familiares y económicos que dificultan la denuncia de este hecho, favoreciendo su «invisibilización» en la sociedad12. Investigaciones realizadas en diferentes países –Costa Rica, Chile, Colombia y Bolivia– mostraron que entre el 30 y el 70% de las mujeres que vivía en pareja refería haber sido golpeada por su compañero13.
En Argentina se estima que el 25% de las mujeres sufre regularmente violencia doméstica y el 50% pasará por alguna situación de violencia en algún momento de su vida14. En los nueve primeros meses de 1997 el Servicio Telefónico de Violencia Familiar de la Ciudad de Buenos Aires recibió más de 21.000 llamados telefónicos, de éstos el 66 por ciento pidió información, el 30 por ciento contención y el 4 por ciento ayuda urgente15. En 1998 se recibieron 30.780 llamados de los cuales 14.632 fueron solicitudes de información, 7.848 de contenci? y 848 de ayuda urgente, (Lic. C. Juen, Supervisora T?nica del Servicio de Violencia Familiar de la Ciudad de Buenos Aires, comunicaci? personal). Seg? estad?ticas de la Direcci? General de la Mujer del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, el 30 por ciento de las mujeres que llamaron padec?n malos tratos hac? once a?s o m?.
Consecuencias: La violencia doméstica produce importantes consecuencias físicas, psicológicas y sociales, no sólo en quien la padece sino también en la sociedad en general.
Se pueden observar problemas de salud en las víctimas de violencia doméstica, en las esferas físicas y psicológicas, tanto a corto como a largo plazo (Tabla 1).
Las consecuencias físicas a corto plazo derivan del daño producido por la agresión; se pueden encontrar hematomas, cortes, fracturas y quemaduras. En las mujeres embarazadas se observa un importante número de abortos16. El estrés agudo, equiparable en nuestro medio con la crisis de angustia, es la principal consecuencia psicológica del maltrato17. Las consecuencias a mediano y largo plazo del abuso generan una serie de síntomas que se engloban en el «Battering Syndrome»18. Este síndrome tiene componentes físicos entre los que se encuentran: cefalea crónica, disfunción sexual, problemas gastrointestinales (dispepsia, úlcera péptica, flatulencia, dolores abdominales inespecíficos, dolor pelviano crónico), síntomas músculo esqueléticos, trastornos del sueño, disnea, mareos, dolor precordial atípico. Entre los componentes psicológicos es común observar depresión, irritabilidad, crisis de pánico, trastorno de dolor crónico, sentimientos de inseguridad, fobias, baja autoestima, insomnio, ansiedad y abuso de alcohol y otras sustancias. Las víctimas de violencia doméstica utilizan con mucha más frecuencia los servicios médicos, el patrón de consulta médica de estas mujeres se caracteriza por una vaga descripción de los síntomas, demanda de explicaciones médicas para síntomas inespecíficos, múltiples consultas, poca satisfacción con el médico tratante y cambio frecuente de médico de cabecera. Entre las consecuencias sociales se destacan el aislamiento, la incapacidad para tomar decisiones, el temor para desenvolverse en el medio social (por ejemplo para obtener o mantener un empleo), la dependencia económica y la inestabilidad familiar19.
Los costos económicos de la violencia doméstica son elevados debido en gran parte al daño causado a la salud pero también contribuye el ausentismo y el bajo rendimiento laboral de las víctimas. La ciudad de Nueva York, por ejemplo, gastó en el año 1991 cuarenta y un millones de dólares en pagar los costos policiales y judiciales de los casos de violencia doméstica, $ 77.5 millones en los servicios de emergencia para atender a las víctimas, y se estima que se perdieron $ 250 millones a causa del ausentismo y la baja productividad20. Más de la mitad de los varones que golpean a sus mujeres también lo hacen con sus hijos, las consecuencias del abuso infantil son numerosas y han sido descriptas en diversas publicaciones.
Tres de cada cuatro adolescentes arrestados en los EE.UU. tienen antecedentes de abuso infantil21.
Funci? del m?ico cl?ico: El m?ico de cabecera ha sido identificado como el profesional con el cual la mayor parte de las pacientes prefiere discutir maltrato familiar por lo que se encuentra en una posici? ?ica para detectar situaciones abusivas. Por esta raz? suele ser la primera persona, fuera del c?culo familiar m? estrecho, que toma conocimiento de la situaci? de violencia, y en muchas ocasiones ?ta puede ser la ?ica oportunidad de intervenir para intentar solucionar el problema. Debido a esto el médico tiene la obligación de interrogar directamente acerca de violencia doméstica, evitando juzgar y adoptando una actitud que favorezca las confidencias y asegurarle confidencialidad10, 22.
Para lograr identificar el problema debe realizar las preguntas adecuadas y considerar la violencia familiar en el diagnóstico diferencial de los cuadros de dolor crónico, abuso de sustancias, depresión, lesiones de dudoso origen, traumatismos reiterados, entre otros. Por otra parte, la paciente debe ser informada sobre los recursos de ayuda disponibles y establecer el riesgo de daños mayores que presenta la víctima en un futuro inmediato23. Debe además informar a la paciente, sobre las características cíclicas y repetitivas de la violencia así como el aumento en el nivel de agresividad que suele producirse en cada ciclo24.
El simple hecho de identificar el maltrato, validarlo y reconocer su impacto sobre la salud de la paciente, puede ser el primer paso para prevenir futuros episodios de violencia. Por el contrario, si los signos de abuso son ignorados o pasados por alto, la mujer puede interpretar esto como una aceptación implícita del abuso y en consecuencia sentirse desamparada y sin posibilidades de revertir la situación.
El médico debe documentar exhaustivamente en la historia clínica tanto el relato del episodio de violencia como los hallazgos del examen físico. A lo largo del tiempo, este registro servirá para establecer el patrón de injurias y, si en algún momento la paciente considera abandonar la relación, la historia clínica puede ser la única prueba del abuso al que ha sido sometida. Además de tratar las lesiones originadas a consecuencia del maltrato, el médico debe realizar una estimación del riesgo al que están expuestos la víctima y sus hijos, así como también debe ayudarla a elaborar un plan de emergencia para enfrentar futuras situaciones de agresión25.
Por último el médico debe conocer en detalle los recursos comunitarios disponibles para poder derivar a las víctimas a centros multidisciplinarios donde podrá obtener información para intentar remediar la situación.
En conclusión, la violencia doméstica es un problema de alta prevalencia en nuestra sociedad y tiene importantes consecuencias sobre la salud física y psíquica de las personas afectadas.
El médico de atención primaria juega un papel fundamental en la prevención y en la detección de la violencia doméstica y sus consecuencias, por constituir la puerta de acceso de la población a los sistemas de salud y posiblemente la única posibilidad de que la violencia familiar sea detectada y extraída del ámbito privado.
Debido a que la violencia doméstica debe ser considerada un problema de la sociedad (y no de orden privado), es necesario desarrollar cambios curriculares en los programas de entrenamiento médico de pre y posgrado que permitan a los médicos clínicos contar con las habilidades y herramientas necesarias para atender con éxito a las víctimas del maltrato familiar.

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TABLA 1.– Consecuencias de la violencia doméstica

Corto plazo
Psicológicas Físicas

- Desorden agudo de stress - Lesiones: Golpes, cortes, fracturas, quemaduras, etc.
- Abortos
Mediano y largo plazo
Piscológicas Físicas

- Depresión - Disfunción sexual
- Irritabilidad - Cefaleas crónicas
- Crisis de pánico - Dolor abdominal
- Sentimientos de inseguridad - Ulcera péptica
- Fobias - Trastornos gastrointestina- - Baja autoestima les inespecíficos
- Insomnio - Dolor precordial atípico
- Ansiedad - Sínt. musculoesqueléticos
- Abuso de sustancis tóxicas - Disnea
- Trastorno de dolor crónico - Mareos