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ALTERACIONES METABOLICAS EN LITIASIS RENAL
ALTERACIONES METABOLICAS EN 2612 PACIENTES CON LITIASIS RENAL
ELISA DEL VALLE, RODOLFO
SPIVACOW, JOSE R. ZANCHETTA
Instituto de
Investigaciones Metabólicas, Buenos Aires
Key words: nephrolithiasis, metabolic abnormalities,
epidemiology
Resumen
La
litiasis renal constituye por su frecuencia la 3ra alteración de las
vías urinarias. La prevalencia en la Ciudad de Buenos Aires es del
4%, según estudios recientes. Se presentan los resultados
metabólicos de 2612 pacientes estudiados con un mismo protocolo
ambulatorio para estudio bioquímico de litiasis renal. Se encontraron
alteraciones en 2423 pacientes (92.8%). El 61.5% como única
alteración y 31.2% en forma asociada. No pudimos obtener diagnóstico
en 189 pacientes (7.2%). Los diagnósticos más frecuentes como única
alteración fueron la hipercalciuria idiopática en el 31.2%, la
hiperuricosuria y diátesis gotosa en el 9.4 y 5.4% respectivamente.
Otros diagnósticos fueron hipomagnesuria (6.7%), hiperparatiroidismo
primario (2.6%), hiperoxaluria (1.3%) y cistinuria (0.45%). La
hipercalciuria asociada a otros diagnósticos se observó en el 58.1%
y los trastornos del ácido úrico en el 36.8%. Además de los
trastornos metabólicos descriptos observamos un 12% de pacientes con
bajo volumen urinario. Estos datos están en concordancia con la
mayoría de las series publicadas y resaltan la importancia de
encontrar un diagnóstico bioquímico en estos pacientes que permita
el tratamiento específico que evite la recurrencia.
Abstract
Metabolic
abnormalities in 2612 patients with nephrolithiasis. Nephrolithiasis
is one of the most frequent pathologies of the urinary tract. Its
prevalence in the city of Buenos Aires is 4%. Different biochemical
and physiological disturbances may create an environment conductive to
renal stone formation. We present the results of an ambulatory
evaluation in 2612 patients for the purpose of updating the
classification of nephrolithiasis. An abnormal urinary biochemistry
was observed in 2423 patients (92.8%) that could be classified in 15
categories. A single diagnosis was documented in 61.5% of the patients,
and the remaining 31.2% had more than one diagnosis (concurrent
abnormalities). No abnormality was found in 189 stone formers (7.2%).
Idiopathic hypercalciuria was the most frequent abnormality, it was
encountered in 31.2%; hyperuricosuria and gouty diathesis (presence of
urine pH < 5.5, with normal or high uricemia) accounted for 9.4%
and 5.4% of patients, respectively. On the other hand, hypomagnesuria
affected 6.7% of the stone formers and hypocitraturia was observed in
4.5%. Primary hyperparathiroidism, hyperoxaluria and cystinuria were
seen less frequently in 2.6%, 1.3 and 0.45% of patients. Low urine
volume was found in 12% of the patients. Among those patients with
more than one abnormality, we found that hypercalciuria together with
hyperuricosuria and hypocitraturia (12%) was the prevalent association
followed by hypercalciuria with hyperuricosuria (9.1%). Our results
show the importance of studying nephrolithiasis patients from a
biochemical point of view, since this is the only way to achieve a
diagnosis of the metabolic abnormality and introduce a specific
therapy to prevent recurrence.
Dirección postal: Dra. Elisa del Valle, Libertad 836, 1012
Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4816-0831 E-mail: idim@idim.com.ar
Recibido: 22-IV-1999 Aceptado: 3-VIII-1999
La litiasis renal es una patología relativamente frecuente que
afecta a adultos jóvenes y económicamente activos. Se caracteriza
por su elevada recurrencia. Sus complicaciones van desde una
infección urinaria a la pérdida de la función renal1.
Según un estudio reciente2 la prevalencia en la Ciudad de Buenos
Aires es del 4% para la población general (3.6% en mujeres y 4.3% en
los hombres). Si bien es frecuente entre la 3ra y 4ta décadas de la
vida, puede aparecer a cualquier edad3, 5, incluso en niños, en donde
suele manifestarse con hematuria6, 7.
Diferentes alteraciones de la composición química de la orina pueden
crear un medio favorable para la formación de cálculos renales.
A través de estudios de la química urinaria se puede determinar cual
o cuáles son las alteraciones que presenta el paciente y de esta
manera instituir una terapéutica adecuada para corregir la misma y
procurar evitar la recidiva.
Los estudios metabólicos se realizan en el mundo desde hace
aproximadamente 30 años y se han ido perfeccionando con el fin de
lograr mayores índices diagnósticos8, 10.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en
pacientes con litiasis renal, evaluados desde el punto de vista
bioquímico con un mismo protocolo ambulatorio de estudio. Nuestros
hallazgos se comparan con los de la literatura.
Material y métodos
De 1990 a 1995 se realizó estudio metabólico a 2.612 pacientes
con litiasis renal. El diagnóstico de litiasis renal se confirmó por
la presencia de cálculo en radiografía y/o ecografía, eliminación
espontánea o instrumental del mismo. De éstos, 1525 fueron hombres
(58.4%), con una edad promedio de 44 ± 13 años y 1087 mujeres
(41.6%), con una edad media de 42 ± 11 años. Los pacientes fueron
evaluados, como mínimo, un mes después de un episodio atribuido a
litiasis renal y como máximo 12 a 36 meses del mismo, en ausencia de
infección u obstrucción urinaria. A todos los pacientes se los
estudió con nuestro protocolo para evaluación bioquímica de
litiasis renal11, que consiste en estabilizar la dieta durante 7 d?s
con un aporte de 1200 mg de calcio y 100 mEq de sodio, evitando la
toma de medicamentos que puedan afectar el metabolismo fosfoc?cico. El
d? 6to y 7mo se realiza una recolección de orina de 24 hs (períodos
«A» y «B» respectivamente). Dichas muestras se mantienen
refrigeradas en recipientes plásticos sin agregados de conservadores.
Una fracción de la última diuresis del período «B» se recolecta
en el laboratorio para determinar pH y análisis del sedimento. A
continuación se extrae sangre en ayunas, se ingieren 300 ml de agua
destilada y luego se recolecta orina de las 2 horas subsiguientes
(período «C»).
En sangre y en las tres orinas («A», «B» y «C») se determinan
calcio y magnesio (espectrofotometría de absorción atómica),
fósforo (método de Daly-Ertingshousen), creatinina (reacción de
Jaffé), sodio y potasio (electrodo ion específico), ácido úrico
(método enzimático). A su vez en los períodos A y B se dosan
citrato (enzimático citrato-liasa) y oxalato (método enzimático) y
se determina cualitativamente la cistina (reacción de Brand). En
aquellos casos en los cuales se sospecha Hiperparatiroidismo primario
(HPP) se mide PTH sérico por IRMA.
Dado que nuestro protocolo no incluye un estudio de acidificación
tubular, el diagnóstico de acidosis tubular renal no figura en esta
serie. El mismo se establece durante el seguimiento de los pacientes.
Con los valores obtenidos en 84 testigos normales sometidos a igual
protocolo (Tabla 1), se definió: hipercalciuria idiopática (HI) como
la excreción de calcio superior a 300 y 220 mg/día en hombres y
mujeres respectivamente, o superior a 4 mg/Kg de peso con
normocalcemia y la ausencia de otra causa de hipercalciuria. Además
se clasificaron las hipercalciurias en dos tipos: absortiva o de ayuno
según que los índices calcio/creatinina en orina de ayuno y calcio
por 100 ml de filtrado glomerular fueran inferiores o superiores a
0.11 respectivamente. La llamada hipercalciuria renal, que presenta
una excreción de calcio elevada en condiciones de ayuno y que
desarrolla un hiperparatiroidismo secundario, no pudo ser discriminada
con nuestro protocolo al no medirse PTH en todos los sujetos.
La Hiperuricosuria (Uo) se definió como la excreción superior a 800
mg/d o 750 mg/d en hombres y mujeres respectivamente o superior a 600
mg/litro de diuresis, la hipomagnesuria absoluta (Mg), como la
excreción inferior a 70 mg/d y la hiperoxaluria (Ox), como la
excreción de oxalato superior a 45 mg/d. Se consideró hipocitraturia
(Cit), a la eliminación de citrato inferior a 350 mg/d. Los criterios
diagnósticos de diátesis gotosa (DG) y cistinuria (Cis) fueron pH
ácido (< 5,5) con o sin hiperuricosuria, y excreción de cistina
> 250 mg/día, respectivamente.
La recolección de dos orinas de 24 horas se realizó con el objeto de
promediar ambos valores para disminuir el error.
En todos los pacientes se incluyó un estudio de saturación urinaria,
mediante un programa computarizado, (ACTILIT), con el objeto de
evaluar el riesgo de cristalización para diferentes sales.
Se realizaron análisis estadísticos standards (Test de «t» de
Student, Chi cuadrado y Diferencias entre Proporciones) para la
evaluación de los resultados12, utilizando el programa Tadpole (Elsevier-Biosoft,
Cambridge, UK).
Resultados
Se encontraron alteraciones metabólicas en 2.423 pacientes (92.8%)
que fueron arbitrariamente divididos en dos grupos: aquellos con una
sola alteración metabólica y aquellos pacientes con alteraciones
asociadas (Tabla 2). No se encontraron trastornos metabólicos en el
7.2% de los casos. En la Tabla 3 se muestra la distribución
porcentual de los trastornos metabólicos únicos en 2.612 pacientes.
Se observa un predominio marcado de la hipercalciuria idiopática (816
pacientes) igualmente distribuidos entre absortivas y de ayuno (Figura
1).
Las alteraciones metabólicas asociadas representaron el 31.2% del
total y fueron divididas de acuerdo a su frecuencia en 5 grupos cuyas
características se observan en la Tabla 4. Los dos primeros grupos de
la tabla 4 representan el 22% de los pacientes estudiados.
La hipercalciuria idiopática como única alteración o asociada a
otras alteraciones se observó en 1.518 pacientes (58.1%) del total
estudiado, mientras que los trastornos del ácido úrico (solos o
combinados) estuvieron presentes en 961 pacientes (36.8%). La
hipocitraturia (pura y asociada) fue observada en 593 pacientes (23%)
del total, mientras que la hipomagnesuria (pura y asociada) en el
15.9%.
En los hombres predominó la hipercalciuria Idiopática de tipo
absortivo (55%) sobre la de ayuno, aunque sin alcanzar significado
estadístico, mientras que en las mujeres la proporción de ambos
tipos de HI fue similar (50.7% absortiva y 49.3% ayuno).
La calciuria promedio en los períodos A y B de las mujeres con HI
absortiva y de ayuno fue 267 ± 47 y 293 ± 62 mg/d respectivamente (p
< 0.001), mientras que en los hombres fue 370 ± 58 y 385 ± 86 mg/d,
para absortivas y de ayuno respectivamente (p < 0.05).
Hubo una clara preponderancia masculina en los trastornos del ácido
úrico. De 246 pacientes con hiperu-ricosuria, como única
alteración, 173 fueron hombres y 73 mujeres. Mientras que la
asociación de hiperuricosuria e hiperuricemia sólo fue observada en
hombres. El valor medio del pH urinario en los pacientes con diátesis
gotosa fue de 5.2 ± 0.2, mientras que en los pacientes
hiperuricosúricos el pH fue 6.1 ± 0.3
La prevalencia de HPP (diagnosticada sólo por estudios bioquímicos)
fue del 2.6%, sin diferencias entre ambos sexos.
El 50% de los hombres con HPP presentó niveles de uricemia elevados
(superiores al límite máximo normal), mientras que en las mujeres la
media de la uricemia (5.5 ± 0.5) fue superior al valor medio de
nuestra población no litiásica (4.1 ± 1.1; p < 0.001), aunque
dentro de valores normales.
La hipomagnesuria como único diagnóstico afectó en proporciones
similares a hombres y mujeres (55 y 45% respectivamente), mientras que
la hipocitraturia pura predominó en los hombres (60%; p < 0.001).
La hiperoxaluria la encontramos en el 1.3% como único diagnóstico.
Sólo 12 pacientes (0.4% del total) presentaron cistinuria con una
relación 3/2 en favor de la mujer.
Además de los trastornos metabólicos descriptos observamos en 320
pacientes (12%) un bajo volumen urinario (< 1.000 ml/d?), no
encontrando diferencias entre ambos sexos.
Discusión
Se han publicado distintas series estadísticas basadas en la
composición fisicoquímica del cálculo13, 14, o clasificaciones
etiológicas de alteraciones metabólicas, utilizando distintos
protocolos de estudios10, 15.
La frecuencia de trastornos metabólicos implicados en la patogénesis
de la urolitiasis depende: de diferentes métodos de estudios; de la
influencia de las variables dietéticas16; de factores raciales17 y/o
sociales18. Esto explica su variabilidad entre los distintos
continentes, de un país a otro y aun entre regiones de un mismo
país19.
Desde la introducción en la práctica médica de los estudios
metabólicos en pacientes nefrolitiásicos, la recurrencia de los
mismos se ha reducido notablemente (80-90%) al permitir un tratamiento
dirigido o específico del paciente20, 22.
El objetivo de este trabajo es presentar la clasificación y criterios
diagnósticos en 2612 pacientes litiásicos estudiados con un mismo
protocolo ambulatorio, previamente descripto11. Utilizando esta
metodología obtuvimos diagnósticos en el 92.8% de los pacientes,
cifra similar al 88.8% encontrado por Weisinger23 o el 96% de Levy10,
en sitios distantes como Venezuela y Dallas respectivamente. En cambio
los resultados son superiores a la serie de Massari, en Córdoba24
quien en 512 pacientes llega a un 77% de diagnósticos. Las
diferencias en los resultados podrían estar vinculadas24 a la
diferente preparación de los pacientes en los protocolos (dieta
libre, dieta controlada, suplementada con calcio), a la metodología
analítica empleada, a la selección de los pacientes o la actividad
litogénica previa.
La litiasis renal predominó en el sexo masculino en esta serie
(relación: 1.4/1) (Z = 8.47, p < 0.01). Estos valores fueron
levemente menores al 2.1/1 encontrado por Massari en la Ciudad de
Córdoba24 y claramente menores al 5/1 de la última Conferencia de
Consenso en litiasis renal25.
El 61.6% presentó alteraciones metabólicas únicas y el 31.2% más
de una alteración metabólica (asociadas), al contrario de lo hallado
por Levy y col102 quienes encontraron un predominio de los trastornos
asociados (58.7%). La hipercalciuria idiopática fue la alteración
más frecuente, tanto como único trastorno como en forma asociada,
representando el 58.1% del total. A pesar que hubo predominio del tipo
absortivo sobre el de ayuno, en el grupo total, éste no alcanzó
significado estadístico.
En los hombres, en cambio, predomin·la hipercal-ciuria de tipo
absortivo en relaci? a la de ayuno, mientras que no encontramos
diferencias entre ambos tipos de hipercalciuria, en las mujeres. Hubo
mayor excreci? de calcio en los pacientes con hipercalciuria de ayuno
en relaci? a la absortiva, tanto en hombres como mujeres, alcanzando
en ambos casos significancia estad?tica (p < 0.001 y p < 0.05
respectivamente).
En algunos pacientes, se midió PTH y marcadores del remodelado óseo,
su número no fue suficiente como para poder discriminar
hipercalciurias renales de las de origen óseo. De todos modos nuestra
impresión es que con los métodos disponibles, para el estudio del
paciente con nefrolitiasis, es reducido el número de casos que se
pueden incluir en estas dos categorías. A pesar del avance en la
fisiopatología de las hipercalciurias en cuanto al rol del incremento
de 1.25 (OH)2 vit D26, 28 o ciertas interleukinas29, 30, todavía no
hay datos concluyentes para diferenciar la hipercalciuria absortiva de
la de ayuno. Creemos que podrían ser variantes de una misma entidad,
como fue sugerido por Coe y col31. Sí, consideramos importante
distinguir la hipercalciuria por exceso de ingesta, ya sea de
proteínas de origen animal, de sodio o productos lácteos (hipercalciuria
dieta dependiente) de la hipercalciuria que persiste con bajo aporte
de calcio (hipercalciuria dieta independiente), dado que tiene
implicancia para el tratamiento, porque la restricción de calcio en
la última puede provocar balance cálcico negativo, que sostenido en
el tiempo puede llevar a la pérdida de contenido mineral óseo32.
Como está descripto33, las alteraciones del ácido úrico
predominaron en el sexo masculino. Encontramos que del total de
hiperuricosúricos un 70% fueron hombres mientras que cuando se le
asoció hiperuricemia, en el 100% pertenecieron al sexo masculino.
Dentro de las alteraciones del ácido úrico encontramos diátesis
gotosa en el 5.4% de los sujetos estudiados. Estos pacientes no sólo
presentaron un pH urinario francamente ácido (significativamente más
bajo que los hiperuricosúricos) sino que también mantuvieron un
riesgo aumentado para cristalizar ácido úrico en los estudios de
sobresaturación relativa que se les realizaron. Es importante poder
diferenciar estas dos alteraciones pues el tratamiento específico es
diferente para cada una de ellas.
En total, si se incluyen los trastornos únicos o asociados del ácido
úrico y la diátesis gotosa, encontramos un 36.8% de pacientes con
alteraciones vinculadas al metabolismo del ácido úrico, que es
superior al 28.7% de la serie de Massari24, e inferior al 45.8%
encontrado por Pak10 a pesar que nuestra población consume
probablemente más proteínas de origen animal que los habitantes de
Dallas.
La hipomagnesuria estuvo presente en la misma proporción que la serie
descripta anteriormente10 y no hubo predominancia entre sexos. La
asociación con hipoci-traturia la observamos en el 4.3% de los casos.
La hipocitraturia pura predominó en los hombres (60%). Como único
diagnóstico y asociada fue observada en el 22.7% de los casos,
similar a la serie de Pak10, aunque inferior a los valores encontrados
en un estudio multicéntrico de Brasil, donde la hipocitraturia fue la
alteración más frecuente (62%) seguida de hipercalciuria idiopática
en el 40% de los casos34. Debido a que nuestro protocolo no incluye
pruebas de acidificaci? tubular, no podemos distinguir entre
hipocitraturias idiop?icas o secundarias a acidosis tubular distal
completa o incompleta. Por otro lado la diarrea cr?ica no es causa
frecuente de hipocitraturia en nuestro grupo poblacional. El HPP fue
observado en un 2.6% de los casos, similar al descripto recientemente
en 2 series35, 36. La mitad de los hombres presentaron hiperuricemia
asociada, mientras que las mujeres si bien presentaron valores
normales, el valor medio de la uricemia fue significativamente mayor
que las no litiásicas. Está descripto una alteración en la
excreción renal de ácido úrico en pacientes con HPP e hipercalcemia,
que podría explicar estos hallazgos37.
La cistinuria la encontramos en una pequeña proporción de pacientes
litiásicos, como está descripto en la literatura10, 38, con ligera
preponderancia en las mujeres.
La hiperoxaluria la observamos en el 1.3% como único diagnóstico. En
todos los casos se trataron de hiperoxalurias secundarias
principalmente a factores dietéticos (excesos en el consumo de
ciertos alimentos o infusiones ricas en oxalatos) y en menor
proporción a síndromes de mala absorción intestinal. Por las
características de nuestra población no observamos hipe-roxalurias
primarias.
El bajo volumen urinario representa un factor de riesgo para la
cristalización, dado que provoca un aumento de la saturación
urinaria. Encontramos que un 12% de nuestros pacientes, sin diferencia
de sexos, presentaron bajo volumen urinario. Estos valores son
similares a los encontrados en la serie de Pak10.
De los 2.612 pacientes analizados, no hallamos alteraciones
metabólicas en el 7.2%, similar a otras series10, 23, e inferior a la
de Massari24. En un estudio publicado recientemente por nuestro
grupo39 encontramos que un 30% de estos pacientes presentaron una
alteración bioquímica cuando se les repitió el estudio bajo dieta
habitual. Probablemente, debido al carácter intermitente de muchas de
las alteraciones metabólicas, un estudio negativo inicial, no es
suficiente para descartar un desorden metabólico y sería conveniente
repetirlo, bajo dieta habitual, en un tiempo prudencial.
En el caso de alteraciones asociadas (31.2% de nuestros pacientes), es
necesario el tratamiento de cada una de ellas para evitar la recidiva.
En un grupo de 110 pacientes litiásicos, seguidos por más de 3
años39 la recurrencia fue significativamente mayor en aquellos que
presentaban más de una alteración metabólica no corregida durante
el seguimiento. En conclusión, los resultados presentados en nuestro
trabajo, en coincidencia con los de otros grupos23, 24, 25, enfatizan
el valor de los estudios bioquímicos reglados en la evaluación de
los pacientes con nefrolitiasis. Esto permite un tratamiento dirigido
a corregir las alteraciones metabólicas, a través de modificaciones
en la dieta y/o el uso de medicamentos que eviten la recurrencia.
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New York: Churchill Livingstone 1989, 208-30.
39. Spivacow FR, del Valle EE, Zanchetta JR. Changes in metabolic
alterations in nephrolithiasic patients. In: Urolithiasis 1996. Edited
by CYC Pak, MI Resnick, GM Preminger; Dallas. 478-9.
TABLA 1.– Valores de testigos normales: dieta con 1.200 mg de
calcio
Total Mujeres Hombres Unidades
Número 84 40 44 -
Edad 35 34 ± 2 36 ± 3 años
Talla 1.66 1.58 1.75 metros
Peso 70 64 76 Kg
Sup. corp. 1.75 1.63 1.89 m2
Calcio-dieta 1.200 1.200 1.200 mg/día
Calciuria 24 hs 222 178 ± 17 278 ± 20 mg
Ca/Cr 24 hs 0.16 ± 0.02
2 hs 0.08 ± 0.01
Uricosuria 24 hs 615 560 ± 30 670 ± 39 mg
TABLA 2.– Alteraciones metabólicas en 2.612 pacientes
litiásicos
N° pacientes %
Alt. met. únicas 1.608 61.6
Alt. met. asociadas 815 31.2
Sin alteración metabólica 189 7.2
Total 2.612 100
TABLA 3.– Alteraciones metabólicas únicas en 2.612 pacientes
litiásicos
N° pacientes %
Hipercalciuria 816 31.2
Hiperuricosuria 246 9.4
Hipomagnesuria 173 6.7
Diátesis gotosa 142 5.4
Hiperparatiroidismo primario 66 2.6
Hiperoxaluria 35 1.3
Cistinuria 12 0.45
TABLA 4.– Alteraciones metabólicas en 2.612 pacientes
litiásicos
N° pacientes %
Hipercalciuria-Hiperuricosuria
Hipocitraturia 336 12.9
Hipercalciuria-Hiperuricosuria 238 9.1
Hipercalciuria-Hipomagnesuria 102 3.9
Hipercalciuria-Hipomagnesuria
Hipocitraturia 27 1.03
Hipocitraturia-Hipomagnesuria 112 4.3
Total 815 31.2
Fig. 1.– Hipercalciuria absortiva y de ayuno como única alteración
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