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DIARREA POR ROTAVIRUS
IMPACTO EN UN HOSPITAL DE NIÑOS DE BUENOS AIRES
FERNANDA S. GONZALEZ1,
MARIA E. SORDO2, GREGORIO ROWENSZTEIN2, LILIANA SABBAG2, ADRIANA
ROUSSOS2, ELEONORA DE PETRE2, MONICA GARELLO2, ANA MEDEI2, KARIN BOK3,
SAUL GRINSTEIN1, JORGE A. GOMEZ3
1 Laboratorio de Virología
y 2 Consultorio Externo de Clínica, Hospital de Niños Dr. Ricardo
Gutiérrez; 3 Laboratorio de Gastroenteritis Virales, Departamento de
Virus, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS Dr.
Carlos G. Malbrán, Buenos Aires
Key words: rotavirus diarrhea, viral vaccines
Resumen
Ante la
disponibilidad de una vacuna contra rotavirus, se desarrolló el
presente estudio destinado a conocer el impacto de este virus en un
hospital pediátrico del país. Se estudiaron entre septiembre 1997 y
agosto 1998, 648 niños < 3 años con diarrea acuosa aguda
asistidos en el Consultorio Externo de Clínica - Sector Diarreas u
hospitalizados en las Salas de Internación Clínica N° 4, 5 y 6 del
Hospital Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos Aires. Se encontró
rotavirus asociado al 36% de las diarreas ambulatorias y al 45% de las
hospitalizadas. En el año de estudio, estimamos que el Hospital
asistió a 1674 diarreas por rotavirus en forma ambulatoria, 14 de las
cuales requirieron hospitalización. El estudio describe un pico de
diarreas por rotavirus entre marzo y junio, mientras que las diarreas
no causadas por rotavirus presentaron un pico entre enero y marzo (muy
probablemente de origen bacteriano). Rotavirus presentó una mayor
frecuencia entre 6 a 23 meses de edad; de las 233 diarreas por
rotavirus identificadas, sólo el 10% ocurrieron en mayores de 2 años
y el 13% durante los primeros 6 meses de vida. Esta situación es de
relevancia dado que la vacuna de rotavirus se aplica en 3 dosis orales
a los 2, 4 y 6 meses de edad, y podría haber prevenido la mayoría de
los casos observados.
Abstract
Rotavirus
diarrhea. Disease burden in a pediatric hospital of Buenos Aires.
Anticipating the use of the rotavirus vaccine, we performed this study
in order to estimate the rotavirus disease burden in a pediatric
hospital. We studied 648 children < 3 years of age between
September/97 and August/98, assisted at the Outpatient Diarrhea Unit,
or hospitalized due to acute diarrhea in our Hospital. We found
rotavirus associated to 36% of the diarrhea cases studied in the
Outpatient Clinics, and in 45% of the hospitalized children. We
estimate the assistance of 1674 rotavirus diarrheas per year in the
Outpatient Clinics, but only 14 of them required hospitalization. The
study describes a peak of rotavirus diarrheas between March and June,
and another peak of rotavirus-negative diarrheas between January and
March (probably due to bacterial diarrheas). Rotavirus disease
presented a higher frequency between 6 to 23 months of age; only 10%
of the 233 rotavirus cases occurred in children older than 24 months
and 13% in infants less than 6 months of age. The situation described
is significant because the recently licensed rotavirus vaccine is
being used in 3 doses at 2, 4 and 6 months and could have prevented
most of the rotavirus cases observed during this study.
Dirección postal: Dr. Jorge A. Gómez, Vélez Sarsfield
563, 1281 Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11)4302-5064 E-mail: jgomez@cvtci.com.ar
Recibido: 3-VI-1999 Aceptado: 16-VI-1999
Los rotavirus son el principal agente productor de diarreas de la
infancia en países desarrollados1, 2. Se ha estimado que provocan a
nivel mundial más de 870.000 muertes por año y que todo niño tiene
al menos un episodio de diarrea por rotavirus en los primeros años de
vida3. Sólo la primoinfección produce un cuadro clínico de
importancia; posteriores reinfecciones determinan un cuadro clínico
menor o asintomático4, 5, 6, 7. Esta es una de las evidencias más
importantes sobre la potencial capacidad protectora de la inmunidad
natural contra este virus. Se lo considera un virus «igualitario» ya
que afecta en forma similar a poblaciones de alto como de bajo nivel
socioeconómico, lo que sugiere que la solución al problema no está
en la mejora de las condiciones higiénico sanitarias8. En cambio, se
cree que una vacuna segura y efectiva que provea inmunidad específica
temprana a los individuos en riesgo puede ser una medida de control
adecuada para esta enfermedad9, 10. De todas formas, dado que los
casos más graves se observan mayormente en poblaciones de escasos
recursos, o con dificultades de acceso a los sistemas de salud, ésta
sería la población más beneficiada por dicha vacuna.
Por este motivo, investigadores del Instituto Nacional de la Salud de
los EE.UU (National Institutes of Health, NIH) desarrollaron una
vacuna contra rotavirus. Para ello se basaron en la idea original de
Edward Jenner utilizando virus heterólogo (de distinto huésped), y
en la propiedad que tienen los rotavirus de producir cepas
reaso-ciadas en forma natural11, 12. De esta forma se obtuvieron 3
cepas reasociadas con la estructura básica del rotavirus de mono RRV
(no patógeno para el hombre), presentando los serotipos G1, G2 y G4
humanos. Estas 3 cepas reasociadas más el virus RRV original (de
se-rotipo G3, similar al humano) componen la vacuna aprobada por la
«Food and Drug Administration» (FDA) de los EE.UU en agosto de
199813. En los últimos 10 años se han desarrollado diversos ensayos
clínicos que demuestran que la vacuna es segura y efectiva14, 15, 16,
17, 18.
Ante la inminente aprobación de esta vacuna se analizó la
información existente sobre la epidemiología de los rotavirus en
nuestro país y se organizó un Programa de Vigilancia Epidemiológica
con el apoyo de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de
Salud y Acción Social. De esta manera se logró una estimación
inicial del impacto de la enfermedad en el país19 y una detallada
caracterización epidemiológica de los casos más severos que
requieren internación hospitalaria20. Se identificó a este virus
como el principal agente etiológico de casos graves de diarrea
infantil aguda en diversas áreas del país20, estimándose unas
21.000 internaciones anuales19.
Sin embargo, la gran mayoría de las diarreas por rotavirus son de
tratamiento ambulatorio21 ya que los pacientes atendidos a tiempo se
recuperan rápidamente, por ser esta una infección autolimitada. Para
lograr una adecuada caracterización de la epidemiología y el impacto
que produce la enfermedad en pacientes ambulatorios e internados, se
desarrolló el presente estudio en un hospital pediátrico de
referencia.
Los resultados obtenidos en este estudio ayudarán a las autoridades
del Ministerio de Salud en la toma de decisión con respecto a la
utilización de esta vacuna. Para ello se debería realizar una
evaluación activa según nuestra propia realidad epidemiológica y en
base a información concreta. Se presentan los resultados obtenidos
luego del primer año de iniciado el estudio.
Materiales y métodos
Población
Se estudiaron niños menores de 3 años que presentaban diarrea
acuosa aguda (de menos de 5 días de evolución) atendidos en el
Consultorio Externo de Clínica - Sector Diarreas, u hospitalizados en
las Salas de Internación Clínica N° 4, 5 y 6 del Hospital de Niños
Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos Aires. Estas 3 salas tienen
un total de 61 camas, lo que representa un 53% del total de camas de
internación clínica del hospital. Los pacientes se agruparon por
edad del siguiente modo: 0-5 meses, 6-11 meses, 12-23 meses y 24-35
meses. Se llevaron estadísticas mensuales del número de niños que
cumplían con los requisitos del protocolo, inclusive aquellos a los
que por diversos motivos no se les pudo tomar una muestra de heces
para el diagnóstico virológico.
El estudio comenzó en septiembre de 1997 y se realiza por el término
de 2 años. Se presenta la información del primer año hasta agosto
de 1998.
Estadísticas de atención ambulatoria total y atención
ambulatoria por diarrea
Se analizó la información mensual del número total de atenciones
ambulatorias realizadas en los Servicios de Consultorio Externo de
Clínica, Servicio de Niño Sano y el Servicio de Guardia. Esta
información fue obtenida de la División de Estadísticas del
Hospital. Además, de la División de Promoción y Protección de la
Salud - Area Epidemiología del Hospital, se obtuvo información
mensual del número de pacientes ambulatorios asistidos por diarrea en
los servicios anteriormente mencionados,
El número de diarreas asistidas en el Servicio de Niño Sano se
obtuvo discriminado por edad en grupos etarios de 0-11 meses, 12-23
meses, 24-59 meses y ³ 60 meses. El número de diarreas asistidas en
el Servicio de Guardia se obtuvo discriminado por edad en grupos
etarios de 0-11 meses, 12-23 meses, 24-35 meses, 36-59 meses y ³ 60
meses. Por último, del Consultorio Externo de Clínica sólo se
obtuvo el número total de pacientes asistidos mensualmente por
enfermedad diarreica.
Atención ambulatoria por diarrea en niños menores de 3 años
La determinación del número total de diarreas en < 3 años
asistidos en los 3 servicios de atención ambulatoria se realizó de
diferentes formas. En el Servicio de Guardia, el número de diarreas
en < 3 años se obtuvo de los registros hospitalarios anteriormente
mencionados. En el Servicio de Niño Sano el número de diarreas en
< 3 años se calculó sumando los casos registrados de 0-23 meses,
más el número de casos estimado entre 24-35 meses. Esta estimación
se realizó a partir del número de casos registrados de 24-59 meses
divididos por 3. Así se llegó a la conclusión que el número de
diarreas en < 3 años fue del 60% del total de las diarreas en los
Servicios de Guardia y de Niño Sano. Por ello, para calcular el
número de diarreas en < 3 años en el Consultorio Externo de
Clínica se utilizó ese mismo porcentaje (60%), el cual arrojó un
estimado de 2478 casos asistidos en este Consultorio.
Toma de muestra
Se tomó una muestra de heces de cada paciente que ingresó en el
estudio y que cumplía las condiciones anteriormente mencionadas para
la búsqueda de rotavirus. La misma fue recolectada en frascos
plásticos (Polistor N° 305) sin conservantes. Cuando esto no fue
posible, se cortó un trozo de tela del pañal sucio y se conservó en
buffer TNC (Tris CIH 10 mM, pH 7,5, CINa 100 mM, Cl2 Ca.2H2O 2 mM).
Además, se completó una ficha con los datos personales del paciente.
Ambas fueron enviadas al Laboratorio de Virología del Hospital, donde
la muestra se conservó a 4°C hasta su estudio.
Diagnóstico de rotavirus
El diagnóstico de rotavirus se efectuó mediante la técnica de
Enzimo Inmunoensayo (ELISA), utilizando equipos comerciales marca
Pathfinder, Kallestad. En el caso de heces sólidas y líquidas se
preparó una dilución al 10% de las mismas en el buffer provisto por
el equipo para tal fin. Cuando se utilizó el trozo de pañal sucio
conservado en buffer TNC, se empleó directamente una alícuota del
eluido para efectuar el ensayo. El resto del procedimiento fue
realizado siguiendo las indicaciones del fabricante.
Se llevaron estadísticas mensuales del número de niños con
resultado positivo, negativo e indeterminado discriminadas por grupo
etario. Los grupos utilizados fueron 0-5 meses, 6-11 meses, 12-23
meses y 24-35 meses.
También, se participó de un control de calidad externo del
diagnóstico de rotavirus, correspondiente al Programa de Vigilancia
de Rotavirus, del cual el Laboratorio de Virología del Hospital forma
parte20.
Resultados
Frecuencia de la diarrea por rotavirus
Del total de pacientes asistidos por diarreas en el Servicio de
Consultorio Externo de Clínica (n: 4130), 691 entraron en protocolo.
De ellos, se obtuvo una muestra de heces para diagnóstico de
rotavirus en 648 (94%) pacientes, observándose 13 (2%) resultados
indeterminados, 233 (36%) positivos y 402 (62%) negativos (ver Tabla
1).
De todas las diarreas asociadas a rotavirus (233 casos), el 52% (121
casos) ocurrió durante el primer año de vida, el 38% (88 casos)
durante el segundo año y el 10% (24 casos) durante el tercer año. De
las 121 diarreas asociadas a rotavirus durante el primer año de vida,
30 casos (13% del total de rotavirus positivos) se observaron durante
el primer semestre y 91 casos (39% del total de rotavirus positivos)
durante el segundo semestre (ver Figura 1).
El porcentaje de diarreas asociada a rotavirus en la muestra estudiada
varió según la edad. En el grupo etario de 0-5 meses fue de 36%, en
el de 6-11 meses fue de 41%, en el de 12-23 meses fue de 35% y en el
de 24-35 meses fue de 25%. Las diferencias observadas en la frecuencia
de identificación de rotavirus hasta los 23 meses de edad no son
estadísticamente significativas (ver Tabla 1). En cambio, la
frecuencia de rotavirus observada en niños de 24-35 meses (25%) fue
significativamente menor a la observada en niños de 0-11 meses (Chi
cuadrado, p: 0.0118), e incluso a la observada en niños de 0-23 meses
(Chi cuadrado, p: 0.015).
Además, se observaron 42 internaciones por diarrea, pero sólo 17
entraron en el protocolo de estudio. De éstas se obtuvo una muestra
de heces para diagnóstico virológico en 11 casos (65%); uno de ellos
fue indeterminado y 5 (45%) fueron positivos. Cuatro de las 5 diarreas
por rotavirus ocurrieron durante el primer año de vida (ver Tabla 1).
Estacionalidad de la diarrea y la diarrea asociada a rotavirus
La Figura 2 muestra la estacionalidad de la enfermedad diarreica.
El primer semestre del año presentó un promedio mensual de 72
diarreas/mes (Intervalo de Confianza, IC 95%: 48-101),
significativamente mayor que el segundo semestre del año donde se
observó un promedio de 35 diarreas/mes (IC 95%: 27-40); test t de 2
colas para comparación de medias, p: 0.0005.
La diarrea asociada a rotavirus también presentó un marcado patrón
estacional (ver Figura 2). Analizando la información por
cuatrimestre, se observó que el promedio mensual de diarreas por
rotavirus en el período de marzo-junio (33 casos/mes; IC 95%: 23-40)
fue significativamente mayor al observado en el cuatrimestre de
julio-octubre con 12 casos/mes (IC 95%: 6-19; test t para comparación
de medias, p: 0.005), o al observado en el cuatrimestre de
noviembre-febrero con 13 casos/mes (IC 95%: 7-22; test t para
comparación de medias, p: 0.0083).
Finalmente, los casos de diarrea negativos para rotavirus presentaron
un pico agudo en los meses de verano con un valor máximo de 84 casos
en el mes de enero (ver Figura 2). Analizando la información por
trimestres vemos que entre enero-marzo se presentó un mayor número
de casos (promedio mensual de 60 casos; IC 95%: 37-86). En cambio en
el trimestre de abril-junio se observó un promedio de 29 casos (IC
95%: 25-32), en el trimestre de julio-septiembre se observó un
promedio de 21 casos (IC 95%: 12-30) y en el trimestre de
octubre-diciembre se observó un promedio de 29 casos (IC 95%: 25-31).
Impacto de la diarrea por rotavirus
Del total de 4130 casos de diarreas asistidas en el Consultorio
Externo de Clínica, 691 entraron en protocolo. En 648 (94%)) de ellas
se obtuvo una muestra para el diagnóstico de rotavirus. La Figura 3
muestra que las diarreas estudiadas presentaron un patrón de
esta-cionalidad muy similar al observado en los casos totales de
diarrea del Consultorio Externo de Clínica.
Para realizar una estimación del impacto de la diarrea por rotavirus
en el Hospital, se utilizaron los registros de atenciones totales y
atenciones por diarrea obtenidos según se explica en Materiales y
métodos. La Tabla 2 muestra que el 4.5% de los pacientes asistidos en
los servicios de atención ambulatoria del hospital fue por diarrea y
el 60% de los casos de diarrea ocurrió en niños menores de 3 años
de edad. Conociendo que rotavirus fue identificado en el 36% de las
diarreas estudiadas, y que éstas presentaron un patrón estacional
similar al observado en el total de las diarreas, se utilizó ese
mismo porcentaje para estimar el impacto de la diarrea por rotavirus
en los servicios de atención ambulatoria. De esta forma se calculó
que los servicios de atención ambulatoria del Hospital asistieron a
1674 niños con diarrea por rotavirus en el año, lo que corresponde
al 1% de todas las atenciones ambulatorias realizadas.
Además, las 3 salas de internación estudiadas involucran sólo el
53% de las camas de clínica disponibles en el Hospital. Si se
hubiesen estudiado el total de las camas de internación clínica
estimamos la existencia de 32 casos de diarrea que hubiesen entrado en
protocolo y 14 (45% de positivos) de ellas estarían asociadas a
rotavirus. De los 1.674 niños menores de 3 años que se estimó
padecieron diarrea por rotavirus, sólo el 0.8% (14 casos estimados)
requirió internación.
Discusión
El presente estudio intenta demostrar el impacto que tiene la
diarrea por rotavirus en los servicios de atención ambulatoria de un
hospital pediátrico de referencia de la Ciudad de Buenos Aires. Ante
la actual disponibilidad de una vacuna contra este virus, autoridades
nacionales e internacionales necesitan información sobre la
epide-miología del mismo, para poder analizar el tipo de
recomendación que se le dará a esta vacuna. La carencia de
diagnóstico virológico que presenta la mayoría de nuestros
hospitales contribuye a subestimar la frecuencia de la enfermedad.
Más aún, este desconocimiento podría conspirar contra una adecuada
decisión con respecto al uso de esta vacuna. La información
presentada ayudaría a revertir esta tendencia mostrando la frecuencia
de la enfermedad.
El estudio demuestra el impacto real que presenta la diarrea por
rotavirus en un hospital pediátrico. En un año de estudio, se
encontró rotavirus asociado al 36% de las diarreas acuosas
ambulatorias y al 45% de las diarreas acuosas hospitalizadas. Se
estimó la existencia de 1.674 niños menores de 3 años con diarrea
por rotavirus asistidos en forma ambulatoria y 14 niños menores de 3
años hospitalizados por diarrea asociadas a rotavirus. Sin embargo,
el Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos
Aires presenta algunas características que lo hacen particular. Sin
duda el correcto manejo del paciente en los servicios de atención
ambulatoria se traduce en un reducido número de internaciones por
diarrea; pero también la población que asiste a este hospital
presenta características distintivas. Si bien se trata de familias de
bajo nivel socioeconómico, la mayoría de las madres realizan
prolongados viajes desde zonas del Gran Buenos Aires, lo que habla de
personas particularmente informadas, responsables, y con algo de
dinero para afrontar la enfermedad de su niño. Estos hechos asociados
a la baja frecuencia de desnutridos que reciben los servicios de
atención ambulatoria del hospital, ayudan a que se observe un menor
número de diarreas severas. La situación presentada es diferente a
la existente en otros hospitales pediátricos del país, donde la
internación por diarrea es más frecuente.
El estudio describe el comportamiento estacional de la diarrea por
rotavirus y de las diarreas no causadas por rotavirus. Rotavirus
presentó un pico entre los meses de marzo a junio, mientras que la
diarrea no causada por rotavirus presentó un pico entre los meses de
enero a marzo. Como consecuencia, la diarrea en su conjunto presentó
un patrón estacional con una mayor frecuencia durante el primer
semestre del año. Rotavirus afectó mayormente a niños entre 6 y 23
meses de edad. Sólo el 10% de las diarreas por rotavirus ocurrió en
mayores de 2 años y el 13% en los menores de 6 meses de vida. Esta
situación es de relevancia dado que la vacuna de rotavirus
recomendada para su uso masivo en los Estados Unidos desde agosto de
1998, se aplica en 3 dosis orales entre los 2 y 6 meses de vida.
La utilización de esta vacuna podría prevenir muchos de los casos
observados. Sin embargo, su implementación requeriría de un aumento
del presupuesto de salud destinado a incorporarla en el programa de
inmunizaciones. Esta decisión es compleja y requiere la
disponibilidad de mayor información sobre el impacto de rotavirus en
otras áreas del país. El programa de vigilancia epidemiológica de
rotavirus iniciado en 1996 por el Instituto Nacional de Enfermedades
Infecciosas, ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán será un aporte de
relevancia20. Finalmente, el análisis de la enfermedad a nivel país
y la realización de un estudio de costo-beneficio parecen ser el
próximo paso, sin el cual es difícil la toma de decisiones en forma
lógica y racional.
Agradecimientos: Los autores agradecen a la enfermera
Margarita Abranovich por su colaboración en la toma de muestras, a
los profesionales de la División de Promoción y Protección de la
Salud - Area Epidemiología y de la División de Estadísticas del
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez por su colaboración en la
provisión de las estadísticas de los servicios ambulatorios del
Hospital. Este estudio forma parte de un proyecto mayor denominado
Vigilancia Epidemiológica de Rotavirus en Latinoamérica dirigido por
el Dr. Miguel O’Ryan de la Universidad de Chile y fue realizado con
un subsidio de John Wyeth Laboratorios S.A. a J.A.G. La participación
de F.S.G. fue financiada con el subsidio de John Wyeth Laboratorios
S.A. a J.A.G.
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TABLA 1.– Frecuencia de la diarrea asociada a rotavirus (RV) por
grupo etario y tipo de atención
Diarreas por RV/Diarreas estudiadas (%)
Grupo etario Atencion ambulatoria Internados Total
% % %
0-5 meses 30/84 36 0/3 0 30/87 34
6-11 meses 91/220 41 4/5 80 95/225 42
12-23 meses 88/248 35 1/2 50 89/250 36
24-35 meses 24/96 25 0/1 0 24/97 25
Total 233/648 36 5/11 45 238/659 36
TABLA 2.– Estimación del impacto de la infección por rotavirus
en los Servicios de Atención Ambulatoria del Hospital de Niños de
Buenos Aires
Atenciones Diarreas Diarreas en niños diarrea por
totales totales %* < 3 años %** rotavirus %***
Consultorio externo 91095 4130 4.5 2478 60.0 892 1.0
de clínica
Guardia 64627 2962 4.6 1787 60.3 643 1.0
Niño Sano 21648 648 3.0 387 59.7 139 0.6
Total 170686 7740 4.5 4652 60.1 1674 1.0
* Porcentaje de atenciones asociadas a diarrea
** Porcentaje de niños con diarrea menores de 3 años
*** Porcentaje de atenciones asociadas a diarrea por rotavirus
Fig. 3.– Estacionalidad de la diarrea en el Consultorio Externo de
Clínica.
Fig. 1.– Diarrea por rotavirus: impacto en el Hospital de Niños de
Buenos Aires
Fig. 2.– Estacionalidad de la diarrea.
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