CARTAS AL COMITE DE REDACCION

Dirofilariasis pulmonar

Juan Antonio Barcat, Ricardo Isidoro, Hugo Said Alume

Hospital Gral. de Agudos Dr. E. Tornú

En la sección Imágenes en Medicina [Medicina (Buenos Aires) 1999; 59: 179] mostramos una TAC e histología de una dirofilariasis pulmonar en un hombre. La dirofilariasis es una zoonosis común en perros y otros cánidos de las zonas tropical, subtropical y templadas cálidas del mundo; es endémica en nuestro litoral fluvial. Los gusanos adultos, machos y hembras de la Dirofilaria immitis (del latín, dirus, terrible; filum, hilo e immitis, sin misericordia, cruel) residen en el corazón derecho del perro, de ahí el nombre de gusano del corazón y se encuentran microfilarias en la sangre. Los mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles, Armigeres, etc.) son los vectores que pican a los perros enfermos, ingieren microfilarias, en dos semanas éstas se convierten en larvas y infestan a perros y humanos cuando los pican1, 2, 3. En los humanos los parásitos no llegan a la madurez, el hombre es un callejón sin salida para el parásito; las larvas crecen en dermis y tejido celular subcutáneo 60 a 120 días, la mayoría muere allí, donde se produce un granuloma inconspicuo; por excepción migran a los capilares sanguíneos, van al corazón derecho, de allí a ramas de arteria pulmonar y producen un infarto embólico, isquémico; mueren sin alcanzar la madurez sexual (Fig. 1). Los parásitos no son fáciles de encontrar, para identificarlos con precisión ayuda el artículo de Gutiérrez4. Las lesiones por Dirofilaria immitis han sido, en el hombre y desde la primera descripta en 1941, pulmonares. La mayoría de los infestados no tiene síntomas, si los tienen son molestias torácicas, tos, fiebre, ocasionalmente hemoptisis, como en nuestro caso. Las radiografías e imágenes de la TAC muestran imágenes numulares; se resecan y el diagnóstico es histopatológico5, 6. La serología es, todavía, de nulo valor diagnóstico por falta de sensibilidad y especificidad6. El tratamiento quirúrgico es suficiente; sin tratamiento las lesiones, imposibles de diferenciar de un tumor pulmonar, involucionan3, 6. La prevención consiste en tratar y prevenir la infestación en los perros, hay técnicas para diagnosticarla, se encuentran microfilarias en la sangre, lo que no ocurre en el hombre; la prevención y el tratamiento en los perros se hace con ivermectina; para evitar las picaduras de los mosquitos hay que protegerse, y proteger a los perros, con protectores, repelentes de insectos, y eliminar los mosquitos. Otras filarias animales (D. repens, D. tenuis, D. uris, D. striata y Brugia spp.) producen n?ulos subcut?eos y conjuntivales en perros y hombres. No hemos encontrado casos de dirofilariasis pulmonar comunicados en la Argentina. La dirofilariasis pulmonar ha sido llamada la gran imitadora de tumores pulmonares primitivos y metast?icos3.

Dirección postal: Hospital Gral. de Agudos Dr. E. Tornú, Combatientes de Malvinas 3000, 1427 Buenos Aires

Bibliografía

1. Alcaino H. En Atías A (y col.) Atías-Neghme. Parasitología clínica. 3ra. edición. Santiago: Mediterráneo, 1991. pp 101-111.
2. García LS, Brukker DA. Diagnostic medical parasitology. 2nd. edition. Washington: ASM Press, 1993.
3. RO JY, Tsakalakis PJ, White VA, Luna MA, Chang-Tung EG, Green L, et al. Pulmonary dirofilariasis: the great imitator of primary of metastatic lung tumor. A clinico-pathological analysis of 7 cases and a review of the literature. Hum Pathol 1989; 20: 69-76.
4. Gutiérrez Y. Diagnostic features of zoonotic filariae in tissue sections. Human Pathol 1984; 15: 514-25.
5. Lucas SB, Schwartz DA, Hasleton PS. En Hasleton PS, editor. Spencer’s Pathology of the lung. 5th edition. New York: Mc-Graw Hill, 1996. pp 334-335.
6. Nash TE. En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Enfermedades infecciosas. Principios y Práctica. Buenos Aires: Panamericana, 1997. Tomo II, p 2868.
Fig. 1.– Pulmón: Infarto isquémico por embolia de dirofilaria (flecha). P: pleura. Metenamina argéntica. Aumento original X 6.3.

Micolitiasis vesicular y ácido ursodesoxicólico

Arnaldo Mamianetti
Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires

La lectura del trabajo de Guma y col.1 con sus interesantes conclusiones motivan un análisis crítico y surgen algunas consideraciones.
Los primeros investigadores que utilizaron los ácidos biliares para disolver cálculos vesiculares de colesterol fueron los médicos estadounidenses, no los japoneses. En el año 1969 se publicó el primer trabajo2 en el cual sus autores demostraron que al administrar ácido quenodesoxicólico (AQDC) aumentaba la solubilidad del colesterol biliar y tres años más tarde se publicó el primer trabajo dando ese fármaco para disolver los cálculos3. En Japón daban bilis de oso para tratar la dispepsia y el cólico biliar, como parte de la medicina folclórica4. Quizás esto último haya sido la confusión de los autores. En 1975 se realizó el primer trabajo con el ácido ursodesoxicólico (AUDC), que se realizó en el Japón, con el objeto de disolver los cálculos de colesterol5.
Hubiera sido necesario aclarar las condiciones b?icas de los pacientes: ?Qu·edad ten?n y sus intervalos?, tanto sea de las mujeres como de los varones. ?Qu·dieta recib?n? ?C?o se aseguraron los autores la toma del medicamento y la dieta instituida? ?Tomaban alg? f?maco distinto al AUDC, al mismo tiempo?. El AUDC se tomaba en forma ?postpandrial inmediata? ?a qu·hora? ?Qu·criterio de exclusi? se sigui·con los pacientes?
¿El AUDC qué procedencia tenía? ¿Qué técnica estadística se utilizó para valorar los resultados? ¿Qué aparato ecográfico se utilizó? ¿La lectura de las ecografías estaba a cargo de un examinador o más? ¿Qué medidas éticas se tomaron? Los autores describen que no observaron reacciones adversas por el AUDC, no figura ninguna variable que los autores hayan explicitado en Material y métodos: por ejemplo enzimas hepáticas, calcificación de los cálculos, etc.
Hay un error semántico cuando expresan «rando-mizarlos según una tabla de números aleatorios». Creo que los autores habrán querido decir: se separaron (los enfermos) según una tabla de números aleatorios. Además randomizado es un neologismo, no aceptado hasta el presente por la Real Academia Española.
No queda claro cómo detectaron los autores cálculos vesiculares a los 3 meses de iniciado el tratamiento, si los exámenes periódicos empleando la ecografía la efectuaron «basal, 6 y 12 meses». Tampoco resulta claro que los resultados obtenidos en un anterior estudio, se coloque en Resultados del actual trabajo. Algo similar ocurre cuando explicitan en Resultados la separación en dos grupos de 15 pacientes, que ya han referido en Material y métodos.
Estas consideraciones que se hacen al trabajo llevan todo el respeto a los colegas que lo realizaron.

Bibliografía

1. Guma C, Viola L, Thome M, Galdame O, Facelli A, Di Bucci A, et al. Recidiva de la microlitiasis vesicular. Estudio controlado con diferentes dosis de ácido ursode-soxicólico. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 474-6.
2. Thistle JL, Schoenfield LJ. Induced alteration of bile composition in human without cholelithiasis. J Lab Clin Med 1969; 74: 1020.
3. Danzinger RG, Hofmann AF, Schoenfield LJ, Thistle JL. Dissolution of cholesterol gallstones by chenodeoxycholic acid. N Engl J Med 1972; 286: 1-8.
4. Tokyo Cooperative Gallstone Study Group. Efficacy and indication of ursodeoxycholic acid treatment for dissolving gallstones. A multicentre double-blind trial. Gastroentero-logy 1980; 78: 54-8.
5. Makino I, Shinozaki K, Yoshino K, Nakagawa S. Dissolution of cholesterol gallstone by ursodeoxycholic acid. Jap J. Gastroenterol. 1975; 72: 690. En: Makino I, Nakagawa S. Changes biliary bile acid in patient after administration of Ursodeoxycholic acid. Falk Symposium 24. pp 211-217 (Paumgarten G, Stiehl A., eds). MTB Press. Lancaster, England. 1977.

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Carlos Guma
Centro Médico SMATA, Buenos Aires

Con respecto a las observaciones y cr?icas desarrolladas por el Dr. Mamianetti a nuestro trabajo consideramos algunas formales y atendibles como, por ejemplo, cuando dice que los primeros en utilizar ?idos biliares fueron los americanos, y esto es as·con respecto al ?ido quenodesoxic?ico AQDC (Danzinger 1972, Schoenfield 1974) pero en honor a la verdad debemos se?lar que los primeros en utilizar el ?ido ursodesoxic?ico AUDC para disolver c?culos de ves?ula fueron autores Japoneses (Maquino 1975) que por otra parte realizan experiencias contemporáneas con los americanos. Por lo demás la referencia del año 1969 citada por el firmante es de «fisiopatología» y no de «terapéutica». Nos sorprende que en una «Puesta al día» sobre «Tratamiento Médico de los Cálculos Vesiculares», firmada por el Dr. Mamianetti (Acta Gastroent Lat Amer, 1993), se citan antecedentes históricos que coinciden plenamente con lo afirmado en nuestro artículo cuando dice «recién al comenzar la década del ’70 de nuestro siglo, se empezaron a utilizar los ácidos biliares como tratamiento litolítico». Para terminar con esta discusión «Histórica», es innegable que en Japón y desde más de medio siglo atrás se utiliza en forma empírica (y no folclórica como se cita, ¿este término es aplicable al léxico médico-científico?) al AUDC, obtenido a partir de la bilis del oso negro de la China, de ahí lo de «Urso», para tratar una serie de afecciones hepatobiliares.
Siguiendo en el terreno de las críticas formales. Se cuestiona la utilización del término «randomizarlos». Agradecemos mucho que se nos ilustre sobre esto, pero creo que todos aquellos que trabajan, leen o concurren a congresos de Investigación Clínica, reconocen a qué se refiere cuando se habla de «randomización».
Con respecto a las múltiples preguntas metodológicas que se plantean, podemos contestar que: ambos grupos fueron similares en edad, sexo y enfermedad original (microlitiasis), no recibiendo otros fármacos (sólo AUDC), como surge del texto. Se suministró en forma posprandial porque los conocimientos fisiológicos y fisiopatológicos demuestran que en el «posprandio inmediato» (léase enseguida después de la ingesta), la actividad del circuito enterohepático de la bilis es máxima y además los ácidos biliares suelen tener un efecto deletéreo sobre la mucosa gástrica (el grado máximo es la gastritis alcalina) que podría prevenirse por el efecto «buffer» de los alimentos.
Los ecografistas u operadores fueron siempre dos, utilizando ecógrafos convencionales (equipos Toshiba Capasee y General Electric RT’X200), ambos con transductores Combex 3.5 MHZ. El método estadístico fue el del «CHI cuadrado» (c2).
Las medidas éticas tomadas, se refirieron a un consentimiento informado y explícitamente autorizado por los pacientes (léase en Material y Métodos que uno de 31 enfermos no accedió a intervenir en la experiencia). Por otro lado hubo un contacto permanente entre los médicos tratantes-investigadores y cada uno de los pacientes, más allá del protocolo estipulado, como ocurre desde veinte años atrás en la experiencia en investigación clínica-terapéutica, de por lo menos los dos primeros autores de este «paper».
Si bien loable, sorprende mucho a estos autores la preocupaci? del enviante sobre los efectos colaterales que podr?n haber padecido los pacientes. Mencionando la ausencia de ?variables? y cita a la elevaci? de las enzimas hep?icas, calcificaci? de los c?culos, entre otras. En este punto es bueno recordar varios aspectos: la comunidad cient?ica internacional coincide en afirmar que el AUDC, es un ?agente terap?tico inocuo? (s?o algunos pacientes presentan diarrea espor?ica).
En cambio el que sí presentaba efectos colaterales era el AQDC, (40% diarrea colereica; 15% de dislipemia y 8% de hepatotoxicidad porque se biotransforma en litocólico que produce necrosis hepática) motivo por lo cual no se está utilizando con asiduidad.
El AUDC, carece de estos efectos y por contrapartida se lo utiliza como primer agente terapéutico en colestasis crónicas en adultos y en pediatría (desplaza a los ácidos biliares hidrófobos, secundarios o hepatotóxicos; favorece la bioestabilidad de la membrana hepatocitaria, presenta efecto inmunomodulador, etc)1. Por uno o más de estos efectos, disminuye los niveles de las enzimas de necrosis y de colestasis. Por otro lado la población tratada estuvo constituida por pacientes con vesícula sana, libre de cálculos, siendo la pretensión de los autores, prolongar el período libre de enfermedad y efectuar un aporte en este punto no aclarado, utilizando no «dosis de ataque» o terapéuticas (10-15 mg/kg peso día) sino «dosis de mantenimiento». Como era de esperar no se observaron efectos indeseables.
La calcificación de los cálculos como efecto secundario a la terapéutica disolutiva con ácidos biliares, la hemos leído en la literatura cuando el cálculo se halla en la vesícula, pero no como «recidiva calcificada». Eventualidad que si el firmante ha observado, le sugerimos modestamente que la refiera a la bibliografía.
Se cuestiona cómo se aseguró que los pacientes recibían el AUDC: la única manera estricta y científica de asegurar esto es la detección del ácido biliar terciario en bilis y/o en suero; sin embargo implementarlo en un país subdesarrollado es complejo y costoso: nos debimos valer de la referencia del paciente, de sus familiares y de una forma ingeniosa que actuó como prueba terapéutica. Consistió en que aquellos que recibieron 300 mg de AUDC presentaron una muy baja incidencia de recidiva litiásica, coincidiendo asombrosamente con una muy buena experiencia, publicada sobre este mismo tema2. Por lo demás los 30 pacientes que ingresaron en protocolo habían disuelto la microlitiasis vesicular con AUDC en una experiencia previa3. De modo tal que esto obligadamente debió ser referido en Material y Métodos (y no en Resultados como se afirma en la carta) de acuerdo a lo que exige el método científico y así lo hicieron los árbitros de esta publicación. Los enfermos no surgieron «de la nada», sino de un protocolo terapéutico previo, esto se referenció para luego intentar con el esquema propuesto, prolongar el período libre de enfermedad: y esto sí se analiza en Resultados.
Para finalizar, se llama la atención en que los controles ecográficos eran basales, a los 6 y 12 meses, entonces no se explica el diagnóstico de recidiva litiásica a los 3 meses: este diagnóstico ocurrió en un paciente, que consultó sintomático (cólico vesicular) y el compromiso asistencial y ético obligó a exámenes complementarios, «extraprotocolo», que detectaron recidiva.

Bibliografía

1. Poupon RE, Poupon R, Balkan B. Ursodiol for the long term treatment of primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 1994; 330: 1342-7.
2. Tudyka J, Wechsler JG, Kratzer W, Maier CH, Mason R, Kuhn K, et al. Gallstone recurrence after successful dissolution therapy. Dig Dis Sci 1996; 41: 235-41.
3. Guma CL, Thomé M, Viola LA, Apestegui C, Pinchuk L, Michelini J, et al. Eficacia terapéutica del ácido ursode-soxicólico (AUDC) en litiasis vesicular (LV) y barro biliar persistente (BBP): resultados definitivos de una experiencia multicéntrica. Acta Gastroent Lat Amer 1995; 25: 226