ANTI-T. CRUZI EN DONANTES DE SANGRE
PREVALENCIA DE ANTICUERPOS ANTI-TRYPANOSOMA CRUZI EN DONANTES
DE SANGRE
JORGELINA L. BLEJER,
MARIA C. SAGUIER, ROXANA A. DINAPOLI, HORACIO J. SALAMONE
División Medicina
Transfusional y Departamento de Investigaciones Clínicas, Instituto
de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Fundación Favaloro,
Buenos Aires
Key words: Chagas’ disease, blood donors, screening
assays
Resumen
La
transmisión de la enfermedad de Chagas por vía transfusional es la
segunda causa en importan- cia de infección en áreas endémicas.
Existen discrepancias en los resultados obtenidos con los equipos
disponibles para el estudio de la presencia de marcadores
serológicos anti-Trypanosoma cruzi. El objetivo del presente
trabajo fue determinar la seroprevalencia de marcadores anti-T.
cruzi, comparar la sensibilidad y especificidad relativas de las dos
técnicas de tamizaje que utilizamos en nuestra División y
confirmar los resultados con un tercer ensayo. Se estudiaron un
total de 20.860 donantes voluntarios por hemoaglutinación indirecta
(HAI) y enzimoinmunoensayo (EIE). Las muestras repetidamente
reactivas fueron ensayadas por un EIE llevado a cabo en tiras de
nitrocelulosa (DB). Los sueros que resultaron reactivos en al menos
dos de las pruebas se consideraron positivos. La prevalencia de
marcadores anti-T. cruzi, fue de 2.76% (576 muestras). De todas las
muestras estudiadas, el 1.87% fueron confirmadas positivas. No se
registraron falsos negativos para la prueba de EIE, mientras que 98
muestras (0.47%) fueron falsos negativos para el HAI. La
especificidad relativa fue del 99.3% y 99.8% para EIE y HAI
respectivamente. En nuestro caso, el descarte de unidades falsamente
reactivas corresponde a casi el 0.9% del total de donaciones, de las
cuales dos tercios corresponden a falsos EIE y un tercio a falsos
HAI. Es importante destacar que en la población estudiada no se han
registrado falsos negativos para EIE pero sí para HAI, lo que
indicaría, que a pesar de que el primer método es menos
específico, resulta mucho más sensible. Resulta de importancia la
confirmación de los resultados obtenidos en las pruebas tamiz para
evitar el aviso innecesario a los donantes falsamente reactivos y
permitir eventualmente futuras donaciones. El DB empleado en el
presente estudio resulta una alternativa útil para este propósito.
Abstract
Prevalence
of anti-Trypanosoma cruzi antibodies in blood donors. Blood
transfusion is the second most common transmission route of Chagas’
disease in endemic areas. Discrepancies between the available
diagnostic kits are common, which indicates that a single test is
not satisfactory. The aim of this work was to study the
seroprevalence of anti-Trypanosoma cruzi markers, to compare
sensitivity and specificity of the two screening assays currently in
use and to confirm the results with a third test. A total of 20 860
volunteer blood donors were studied. Donations were screened with
indirect hemagglutination assay (IHA) and enzyme immunoassay (EIA).
Repeatedly reactive samples were assayed with an EIA carried out on
strips, to which a mixture of T. cruzi antigens was applied as an
horizontal line (DB). Sera that reacted in at least two tests were
considered positive. A total of 576 samples were reactive for one or
both screening tests (2.76%) and 391 of them (1.87%) were confirmed
positive. EIA proved to be more sensitive, with no false negative
results (100% sensibility), whereas 98 samples (0.47%) were IHA
false negative (74.93% sensibility). Specificity for EIA was 99.3%
and for IHA 99.8%. In our case, almost 0.9% of donated blood is
discarded because of false reactive anti-T. cruzi results; two
thirds correspond to false positive EIA and one third to false
positive IHA. It is important to note that in our population we have
not registered false negative results for EIA but there were false
negative IHA. This fact implies that although the first method is
less specific, it is much more sensitive. It is important to confirm
the screening results in order to avoid unnecessary donor
counselling and permit future donations. The DB test employed in our
study results a useful alternative for this purpose.
Dirección postal: Dra. Jorgelina L. Blejer, División
Medicina Transfusional, Fundación Favaloro, Av. Belgrano 1746, 1093
Buenos Aires, Argentina
Fax: (54-11) 4381-1001; E-mail: medtrans@affinne.edu.ar
Recibido: 26-V-1998 Aceptado: 23-XII-1998
La enfermedad de Chagas es endémica en toda América Latina. Su
agente, el Trypanosoma cruzi, es transmitido principalmente por un
triatómido, el que puede producir una enfermedad aguda, la cual
resuelve naturalmente, y el huésped infectado permanece
asintomático durante décadas hasta detectarse las manifestaciones
crónicas1. La transfusión sanguínea es la segunda causa de
transmisión en áreas endémicas2, 3, siendo el riesgo de
infección por esta vía del 12 al 15% por unidad contaminada
transfundida4. Por lo tanto, es un desafío para los Bancos de
Sangre identificar y excluir a los portadores crónicos
asintomáticos.
Los métodos para diagnosticar la enfermedad crónica se basan en la
detección de anticuerpos contra el parásito ya que los métodos
parasitológicos tienen una sensibilidad del 30 al 50%5. Por otra
parte, en Argentina es obligatorio que todas las donaciones de
sangre sean estudiadas al menos por dos técnicas serológicas ya
que ninguna de ellas es lo suficientemente sensible6.
Los ensayos empleados en el tamizaje no son suficientemente
específicos7 debido a que las preparaciones de antígenos
utilizadas son derivados de extractos de parásitos que contienen
epitopes que reaccionan con anticuerpos hacia otras infecciones8. Es
por esta razón, que se recomienda el uso de al menos dos métodos
para el diagnóstico de la enfermedad7.
El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de
marcadores anti-T. cruzi en nuestra población de donantes, comparar
la sensibilidad y especificidad relativas de las dos técnicas de
tamizaje que utilizamos en nuestra División y confirmar los
resultados con un tercer ensayo.
Materiales y métodos
Muestras
Se estudió un total de 20.860 muestras pertenecientes a donantes
de sangre voluntarios consecutivos en el período comprendido entre
el 10 de enero de 1997 y el 30 de marzo de 1998.
Pruebas serológicas
Se utilizaron los siguientes equipos comerciales:
hemoagluti-nación indirecta (HAI) (Polychaco, Argentina) y
enzimoinmuno-ensayo (EIE) (Chagatek, sistema microelisa, Organon
Teknika, Argentina). Cada ensayo fue realizado de acuerdo con las
instrucciones de los fabricantes. Las 20.860 muestras fueron
ensayadas por ambas técnicas simultáneamente (HAI y EIE).
Todas las muestras inicialmente reactivas fueron repetidas por
duplicado y las repetidamente reactivas (576 muestras) se estudiaron
con un EIE que utiliza antígenos recombinantes y es llevado a cabo
en forma de «dot blot» (DB) (Dia Kit Bio Chagas, Gador,
Argentina)9.
Los sueros que reaccionaron en al menos dos de las tres pruebas se
consideraron positivos y cuando lo hicieron en sólo una de las
pruebas, falsos positivos.
Fueron consideradas verdaderas positivas a las muestras con al menos
dos pruebas reactivas; falsas negativas para una prueba a las
muestras negativas en esa prueba evaluada y reactivas en las otras
dos, y falsas positivas a las muestras reactivas solamente en la
prueba evaluada y negativas en las dos restantes.
De acuerdo a esto se calculó la sensibilidad relativa de una
técnica dividiendo el número de verdaderos positivos sobre la suma
de verdaderos positivos más falsos negativos por cien, y a la
especificidad relativa de una prueba dividiendo el número de
verdaderos negativos sobre la suma de verdaderos negativos más
falsos positivos por cien.
Análisis estadístico
Se calculó el promedio, error estándar (ES) e intervalo de
confianza (IC) al 95%.
Resultados
De las 20.860 muestras estudiadas, 576 fueron reactivas por uno o
dos de los métodos de screening (2.76%, ES: 0.1135, IC:
2.9924-2.5475, p < 0.05). Según se observa en la Tabla 1, se
distinguen 6 grupos con patrones de respuesta diferentes.
Trescientas noventa y una muestras (1.8%, ES: 0.939, IC:
2.0675-1.6991, p < 0.05) fueron reactivas en –por lo menos– 2
de 3 ensayos, y por lo tanto se consideraron confirmadas positivas;
17 (0.08%) correspondieron al Grupo III (EIE y HAI reactivos), 98
(0.47%) al Grupo IV (EIE y DB reactivos) y 276 (1.32%) al Grupo VI
(EIE, HAI y DB reactivos).
Es de hacer notar que 134 de 142 muestras (94.37%) en el Grupo I
(EIE reactivos; falsos reactivos) tuvieron una relación de
positividad (RP) (valor de absorbancia de la muestra/valor de corte)
< 2; al igual que 12 de 17 muestras (70.59%) en el Grupo III (EIE
y HAI reactivos; falsos negativos para DB) y 72 de 98 muestras
(73.47%) en el Grupo IV (EIE y DB reactivos; falsos negativos para
HAI). Por otra parte, en el Grupo VI (los tres ensayos reactivos),
sólo 31 de 276 muestras (11.23%) presentaron una RP para EIE <
2.
Como se observa en la Tabla 2, la técnica de EIE no presentó
falsos negativos en la población estudiada (100% de sensibilidad
relativa), mientras que 98 muestras confirmadas positivas por los
otros dos métodos fueron negativas por el método de HAI (74.93% de
sensibilidad relativa). En cuanto a la especificidad relativa de
ambas pruebas de tamizaje, fue de 99.3% y 99.8% para EIE y HAI
respectivamente ya que presentaron un 0.68% y 0.21% de resultados
falsos positivos, lo que da lugar, con este nivel de prevalencia, a
un valor predictivo positivo (VPP) para EIE del 73.35% y para HAI
del 87.2%.
Discusión
Cuando se evalúan la sensibilidad y especificidad de las pruebas
comerciales para detección de anticuerpos anti-T. cruzi con sueros
reactivos o negativos bien caracterizados, éstas resultan
satisfactorias, pero cuando se usan combinaciones de diferentes
métodos en estudios epidemiológicos o en Bancos de Sangre,
frecuentemente existen discrepancias6, 7.
Diversos trabajos describen la seroprevalencia de anti-T. cruzi en
Bancos de Sangre de Argentina y otros países de Latinoamérica, en
áreas urbanas y rurales2, 10. La infección con este parásito ha
sido asociada con niveles socioeconómicos bajos y viviendas
precarias, especialmente en áreas rurales, pero debido a la
migración desde esas regiones a las grandes ciudades, cada vez hay
mayor número de personas infectadas que residen en áreas urbanas.
Por lo tanto, la prevalencia en cada Banco de Sangre depende de su
ubicación (urbana o rural) y además, de la rigurosidad del
cuestionario y la anamnesis del potencial donante.
En Argentina, el control de la transmisión de la infección
chagásica por transfusión es llevado a cabo por el INDIECH
(Instituto Nacional de Diagnóstico e Investigación de la
enfermedad de Chagas «Dr. Mario Fatala Chabén»). El mismo
realizó en 1987 una encuesta nacional de todas las instituciones
que se ocupan de transfusiones de sangre. A la misma respondieron
423 centros (60%), de los cuales la mitad efectuaba una única
reacción. En la provincia de Buenos Aires, el valor obtenido fue de
4.89% y en las provincias con alta endemicidad como Jujuy, Chaco,
Santiago del Estero y la Rioja, del 17.5, 23.9, 17.6 y 19.3%
respectivamente11.
Una revisión realizada por Schmuñis2 señala una prevalencia de
anticuerpos anti-T. cruzi en donantes de sangre del 1.7% para la
ciudad de Buenos Aires sobre 12.991 muestras, cifra que coincide con
nuestros datos. En cuanto al interior del país, la provincia de
Buenos Aires presentó una prevalencia del 4.9% y en Chaco, Santiago
del Estero y La Rioja del 23.9, 17.6 y 20.4% respectivamente.
Pérez Bianco y Santarelli12 recolectaron información de 49 Bancos
de Sangre desde 1987 a 1992. Para detección de anticuerpos anti-T.
cruzi se utilizaron diferentes técnicas, siendo la más utilizada
la prueba de HAI. La seroprevalencia en los diferentes años fue
similar. De 1.047.024 donaciones, los mayores porcentajes de
positividad se observaron en las provincias de La Rioja (11.1%), San
Juan (11.6%), Mendoza (10.4%), Catamarca (8.3%), Córdoba (6.5%) y
Corrientes (6.8%) y del total fue reactivo el 4.4%. Un porcentaje
similar (4.4%) fue informado para el año 1997 sobre un total de
742.330 donantes en la VII Reunión de la Comisión
Intergubernamental para la eliminación de Triatoma infestans y la
interrupción de la transmisión de la tripanosomiasis americana por
transfusión.
La prevalencia de marcadores anti-T. cruzi, en nuestra División fue
de 2.76%. De todas las muestras estudiadas (20.860), 1.32% fueron
reactivas para los tres métodos, 0.55% para dos y un elevado
porcentaje (0.89%) fue reactivo para uno. Por lo tanto, la
seropre-valencia confirmada fue del 1.87% (al menos dos pruebas
reactivas).
En otras instituciones como el Instituto de Hemoterapia de La
Plata13 en 13.601 donantes y el Hospital Fernández de la ciudad de
Buenos Aires14 en 4.914 donantes, utilizando como par serológico
HAI y EIE y como tercera técnica inmunofluorescencia indirecta,
obtuvieron una prevalencia inicial del 3.8 y 7.7% respectivamente y
confirmados positivos el 1.6 y 4.8%.
La utilización de los métodos de tamizaje existentes para la
búsqueda de marcadores de T. cruzi en los Bancos de Sangre
representa un alto costo por el importante descarte de unidades
falsas reactivas que ocurre debido a la reactividad cruzada con
otros antígenos7, 15. Un estudio reciente realizado en Brasil
sugiere que sólo una de cinco unidades positivas para T. cruzi
puede considerarse confirmada positiva16; en nuestro caso,
corresponde a casi el 0.9% del total de donaciones de las cuales dos
tercios corresponden a falsos EIE y un tercio a falsos HAI. Es
importante destacar que en la población estudiada no se han
registrado falsos negativos para EIE pero sí para HAI (74.9% de
sensibilidad relativa), lo que indicaría, que a pesar de que el
primer método es menos específico y presenta un valor predictivo
positivo menor, resulta mucho más sensible.
Resulta de importancia la confirmación de los resultados obtenidos
en las pruebas «tamiz» para evitar el aviso innecesario y permitir
la reentrada de los donantes. Se han descripto varias técnicas
sensibles y específicas como el RIPA, PCR, quimioluminiscencia,
etc.17-19 que resultan complicadas para realizar en Bancos de Sangre
pero son útiles para confirmar casos discordantes o dudosos. El DB
empleado en el presente estudio resulta una alternativa útil para
este propósito.
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TABLA 1.– Anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi: sueros reactivos en
cada prueba o en combinaciones de pruebas en 20.860 donantes de
sangre
Grupo Prueba o combi- n % RP<2
nación de pruebas n %
I EIE 142 0.68 134 94.37
II HAI 43 0.21
III EIE+HAI 17 0.08 12 70.59
IV EIE+DB 98 0.47 72 73.47
V HAI+DB 0 0.00
VI EIE+HAI+DB 276 1.32 31 11.23
RP: relación de positividad (valor de absorbancia de la muestra
sobre el valor de corte)
EIE: Enzimoinmunoensayo; HAI: hemoaglutinación indirecta, DB:
«dot-blot»
TABLA 2.– Sensibilidad y especificidad relativas de las pruebas
de tamizaje empleadas para detección de anti.T. cruzi
Reactivos Confirmados Falsos Falsos Sensibilidad Especific.
positivos* negativos** positivos*** % %
EIE 533 391 00 142 100.00 99.3
HAI 336 293 98 0043 074.93 99.8
* Al menos dos de tres pruebas reactivas.
** Muestras negativas en la prueba evaluada y reactivas en las otras
dos.
*** Muestras reactivas solamente en la prueba evaluada y negativas
en las dos restantes.