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INDICE DE DISTRIBUCION DE GLOBULOS ROJOS (RDW)
INDICE DE DISTRIBUCION DE GLOBULOS ROJOS (RDW): SU APLICACION EN
LA CARACTERIZACION DE ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMICAS
JORGE ROMERO ARTAZA,
CLAUDIO D. CARBIA, MARIA FERNANDA CEBALLO, NORMA B. DIAZ
Departamento de Bioquímica
Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Hospital de Clínicas
José de San Martín, Universidad de Buenos Aires
Key words: RDW, MCV, anemia, anisocytosis, thalassemia, iron
deficiency
Resumen
Con el
advenimiento de los contadores hematológicos se introduce un nuevo
parámetro complemen- tario de los valores hematimétricos, el RDW
(Red distribution width o Indice de distribución de glóbulos rojos)
que mide el grado de anisocitosis. Se estudiaron 90 pacientes con los
siguientes resultados: 1) Para el grupo control constituido por
voluntarios sanos (n = 50) los valores RDW fueron (X- ± ES) 13.90 ±
0.10% y VCM (X- ± ES) 90 ± 5 fl. 2) Los pacientes ferropénicos (n =
20) presentaban un VCM (X- ± ES) 68.60 ± 1.77 fl., y RDW (X- ± ES)
20.20 ± 1.21%. 3) Los pacientes b-talasémicos (n = 20) VCM (X- ±
ES) 66.45 ± 1.95 fl y RDW (X- ± ES) 17.08 ± 0.40%. Se compararon
los valores obtenidos de VCM entre los pacientes ferropénicos y
talasémicos entre sí y con respecto al control normal obteniéndose
los siguientes resultados: control vs. ferropénico y control vs
talasémicos se obtuvieron diferencias significativas con un p <
0.01. No obteniéndose diferencias significativas cuando se compararon
ferropénicos vs talasémicos. Se compararon los valores obtenidos de
RDW entre los pacientes ferropénicos y talasémicos entre sí y con
respecto al control normal obteniéndose los siguientes resultados:
control vs ferropénico y control vs talasémicos se obtuvieron
diferencias significativas con un p < 0.001. También se obtuvieron
diferencias significativas cuando se compararon ferropénicos vs
talasémicos entre sí con un p < 0.001. Los datos estadísticos se
obtuvieron aplicando el test estadístico de análisis de la varianza
de una vía (ANOVA). Los resultados indican que el RDW es un indicador
más sensible que el VCM en delinear el posible origen de las anemias
microcíticas hipocrómicas y deberían utilizarse conjuntamente en el
diagnóstico precoz de las mismas.
Abstract
Red
Distribution Width (RDW): its usefulness for the characterization of
microcytic and
hypochromic anemias. With the widespread use of cell counters we have
now acquired new red cell indices complementary of the old ones, like
the HDW and RDW (Red Cell Distribution Width) which detect the
heterogeneity of red cell size and anisocytosis in the blood smear. We
studied 90 patients with the following results. 1) in the control
group of healthy volunteers (n = 50) RDW results were (X- ± ES) 13.90
± 0.10% and MCV (X- ± ES) 90 ± 5 fl; 2) the iron deficiency
patients (IDA) (n = 20) gave a MCV of (X- ± ES) 68.60 ± 1.77 fl.,
and RDW (X- ± ES) 20.20 ± 1.21%; 3) the b-thalassemic patients (n =
20) had an MCV of (X- ± ES) 66.45 ± 1.95 fl, and RDW (X- ± ES)
17.08 ± 0.40%. We compared the results of MCV between IDA and
thalassemics and against the control group with the following results:
control vs IDA and control vs thalassemic with significant differences
with p < 0.01, and no significant difference when we compared IDA
vs thalassemics. Then we compared the results of RDW between IDA and
thalassemics and against the control group with the following results:
control vs IDA and control vs thalassemic with significant differences
with p < 0.001 and with significant differences when we compared
IDA vs thalassemics p < 0.001. The statistical results were
obtained with the one-way analysis of variance (ANOVA). The results
show that RDW is a more sensitive indicator than MCV to establish the
possible origin of microcytic hypochromic anemias and that both should
be used together in early diagnosis.
Dirección postal: Dr. Jorge Romero Artaza, Dpto. de
Bioquímica Clínica, Hospital de Clínicas José de San Martín, Av.
Córdoba 2351, 1120 Buenos Aires, Argentina
Fax: 54-1-4961-8533; E-mail: JNRArtaza@dbc.ffyb.uba.ar
Recibido: 7-VII-1998 Aceptado: 28-XII-1998
Los autoanalizadores en hematología mejoraron el diagnóstico de
las diferentes anemias1, 2 proporcionando resultados seguros y nuevos
parámetros hematológicos. De estos, son importantes los histogramas
de distribución por tamaño que muestran el tamaño medio de las
células dentro de una población celular específica, distribución
de las células respecto a la media y presencia de subpoblaciones
significativas. Los datos del histograma se producen por la
acumulación de impulsos eléctricos cuando cada célula pasa por un
detector y posteriormente son graficados. (Resistencia Electrónica o
Impedancia). Actualmente existen contadores hematológicos que
incluyen dentro de los valores hematimétricos ya conocidos (VCM, HCM
y CHCM) un nuevo parámetro conocido como RDW (Red cell distribution
width) o A.D.E. (Area de distribución eritrocitaria) cuya fórmula
es: donde DE: desvío estándar y X- = VCM3, pudiéndoselo expresar
como una desviación estándar en fl o como un coeficiente de
variación en %. Otro parámetro eritrocitario a considerar son los
histogramas de distribución eritrocitaria según su contenido
hemoglobínico4 y su grado de dispersión HDW (hemoglobin distribution
width); el disponer del RDW y HDW puede permitir un mejor
entendimiento del significado de la heterogeneidad del volumen celular
y de la hemoglobina relacionado con diversas patologías
hematológicas5.
La heterogeneidad en los tamaños celulares de los glóbulos rojos6
conocida como anisocitosis en el frotis de sangre periférica puede
ser medida como un coeficiente de variación llamada RDW. Las muestras
con un valor de RDW bajo o normal (aproximadamente 14%) tienen
generalmente una población homogénea y un histograma de
distribución por tamaño de carácter gaussiano, a diferencia de las
que poseen un RDW alto (generalmente mayor de 18%) que tienen
poblaciones celulares heterogéneas directamente relacionadas con el
grado de anisocitosis observados en el frotis de sangre periférica.
(Foto: se observa anisocitosis, anisocromía seguida a tratamiento con
hierro donde además se ve una población microcítica, hipocrómica
contrastando con otra macrocítica pseudohipercrómica: población
dimórfica).
Recientes estudios han demostrado que las anemias pueden ser
clasificadas teniendo en cuenta el VCM, RDW y los histogramas de
distribución de tamaños obtenidos usando autoanalizadores
hematológicos7, mas aún existen evidencias de que el RDW en la
mayoría de los casos sería útil para detectar estados tempranos de
deficiencia de hierro8, 9 en conjunción con otros estudios más
específicos como la ferritina sérica10. Así un aislado incremento
en el RDW sería sugestivo de una deficiencia nutricional precoz,
especialmente con respecto al hierro11.
También el RDW sería útil en la diferenciación de las anemias
microcíticas hipocrómicas como son la anemia ferropénica y la
b-Talasemia heterocigota12, 13, así en pacientes con b-Talasemia
heterocigota el volumen corpuscular medio estaría disminuido y el RDW
ligeramente aumentado, a diferencia de la anemia ferropénica que si
bien también cursa con volumen corpuscular medio disminuido tienen un
RDW muy aumentado.
Estudios de Bessman y col. han demostrado que los incrementos en el
valor del RDW no sólo sería útil para la deficiencia nutricional de
hierro, sino también de otras deficiencias nutricionales como ser la
de ácido fólico o vitamina B12 que conducen a una anemia
macrocítica conocida como anemia megaloblástica14.
También es de interés la presencia de histogramas de distribución
celular de carácter bimodal (en donde en muchos casos el volumen
corpuscular medio resultaría ser normal por compensación de
tamaños) que generalmente se hallan asociados a pacientes con algunas
de las deficiencias nutricionales citadas que se hallan bajo
tratamiento, pacientes con deficiencias mixtas, pacientes
transfundidos y síndromes mielodisplásicos. Los cuales además de
presentar una curva bimodal cursan con un valor de RDW incrementado.
Es importante aclarar que el RDW aislado no aporta suficiente
información para el diagnóstico de las anemias ya que deben usarse
otros estudios complementarios, como son los demás valores
hematimétricos y la observación microscópica del frotis de sangre
perifé-rica.
El objetivo de nuestro trabajo fue estandarizar el valor normal de RDW
para nuestra población y su correlación con el VCM en la
tipificación precoz de anemias microcíticas hipocrómicas como son
la deficiencia de hierro y la b-talasemia heterocigota, patologías de
por sí muy frecuentes en nuestro medio.
Material y métodos
Con el consentimiento respectivo de los pacientes, se obtuvieron
muestras anticoaguladas con EDTA, con heparina y sueros de sujetos
normales (n = 50), de pacientes deficientes en hierro (n = 20) y de
pacientes b-Talasémicos heterocigotas (n = 20) a los cuales se les
realizaron las siguientes determinaciones: Hemograma, ferremia,
capacidad de saturación total de hierro (TIBC) y electroforesis de
hemoglobina con cuantificación de hemoglobina A2 por columnas de
intercambio iónico15, 16.
Los hemogramas fueron realizados con un autoanalizador hematológico
Cell-Dyn 160017 el cual está diseñado para el recuento rápido de
parámetros en sangre total; el principio de operación es por tamaño
de partículas (método de resistencia electrónica o impedancia),
cada partícula presente en la dilución va a interrumpir un voltaje
dado y constante entre un par de electrodos: cada interrupción
produce un pulso eléctrico de manera que el número de pulsos
corresponderán al número de células detectadas, la amplitud de cada
pulso es directamente proporcional al volumen de cada célula. El
contador hematológico proporciona información sobre 3 tipos de
parámetros: Parámetros medidos (glóbulos rojos por impedancia y
determinación colorimétrica a 540 mm por el método de la
cianometahemoglobina para la hemoglobina), parámetros derivados
basados en la distribución por tamaño o histograma (VCM y RDW) y
parámetros calculados obtenidos a partir de los datos medidos y
derivados (hematocrito, HCM y CHCM). Adicionalmente, se proporcionan
gráficos (histogramas) donde se muestra la distribución de células
según su tamaño y/o volumen. En el eje de las abscisas se presenta
la cantidad en número de la población de células y en las ordenadas
el volumen de esas poblaciones en fentolitros.
Las ferremias fueron realizadas usando la técnica según Mercktestâ
en la cual se usaron como controles un pool de sueros normales (X: 110
µg/dl = 19.7 µmol/l), pool bajo: (X: 40 µg/dl = 7.9 µmol/l) y un
pool alto (X: 175 µg/dl = 34.5 µmol/l), además se usó un estándar
de hierro de 100 µg/dl (17.91 µmol/l) y se realizaron los
correspondientes blancos de muestra para evitar la interferencia por
ictericia, lipemia, hemólisis y altas concentraciones de proteínas y
un blanco de reactivos.
Las electroforesis de hemoglobina fueron realizadas en acetato de
celulosa a pH alcalino (Buffer Tris-Glycina pH: 8.9) y las
hemoglobinas A2 fueron cuantificadas en columna de intercambio iónico
con elución selectiva Isolab Akron, Ohio. Los datos estadísticos se
obtuvieron aplicando el test estadístico de análisis de la varianza
de una vía (ANOVA) mediante el programa de computación Graph PAD
Instat.
Resultados
Los resultados obtenidos del total de pacientes estudiados (n = 90)
fueron los siguientes:
1) Para el grupo control constituido por voluntarios sanos (n = 50)
los valores de hemograma, ferremia, TIBC, y Fs fueron: Hematocrito:
(X- ± ES): 42 ± 0,87%, hemo-globina: (X- ± ES): 13.90 ± 0.26 g/dl;
recuento de hematíes: (X- ± ES): 4.52 ± 0.10.1012/litro, ferremia:
(X- ± ES): 87 ± 5.1 µg/dl (15.6 ± 0.91 µmol/l), TIBC: (X- ± ES):
347 ± 12 µg/dl (62.2 ± 2.1 µmol/l), RDW (X- ± ES): 13.90 ± 0.10%
y VCM ( (X- ± ES): 90 ± 5 fl.
2) Los pacientes ferropénicos (n = 20) presentaban una anemia
microcítica hipocrómica (VCM: 68.60 ± 1.77 fl., HCM: 21 ± 2 pg, y
RDW (X- ± ES): 20.20 ± 1.21%) con Ferremia: (X- ± ES): 28.8 ± 3.2
µg/dl (5.2 ± 0.57 µmol/l), TIBC (X- ± ES): 388.4 ± 17.2 µg/dl
(69.6 ± 3.1 µmol/l), Indice de saturación (X- ± ES): 0.069 ±
0.008%, ferritina sérica (X- ± ES): 8.06 ± 3.84 ng/ml y
electroforesis de hemoglobina normal.
3) Los pacientes b-talasémicos (n = 20) definidos por una anemia
microcítica hipocrómica (VCM (X- ± ES): 66.45 ± 1.95 fl y RDW (X-
± ES): 17.08 ± 0.40% una electroforesis con hemoglobina A2 aumentada
(mayor de 4%), tenían una ferremia de (X- ± ES): 126 ± 8.38 µg/dl
(22.6 ± 1.5 µmol/l), TIBC (X- ± ES): 304 ± 19.6 µg/dl (54.4 ±
3.5 µmol/l), Indice de saturación: (X- ± ES): 0.43 ± 0.057%,
ferritina sérica (X- ± ES): 274.8 ± 109.8 ng/ml.
Se compararon los valores obtenidos de VCM entre los pacientes
ferropénicos y talasémicos entre sí y con respecto al control
normal obteniéndose los siguientes resultados: al comparar control vs
ferropénico y control vs talasémicos se obtuvieron diferencias
significativas con un p < 0.01. No obteniéndose diferencias
significativas cuando se compararon ferropénicos vs talasémicos
entre sí (Figura 1).
Se compararon los valores obtenidos de RDW entre los pacientes
ferropénicos y talasémicos entre sí y con respecto al control
normal obteniéndose los siguientes resultados: control vs
ferropénico y control vs talasémicos se obtuvieron diferencias
significativas con un p < 0.001. También se obtuvieron diferencias
significativas cuando se compararon ferropénicos vs talasémicos
entre sí con un p < 0.001 (Figura 2).
Los datos estadísticos se obtuvieron aplicando el test estadístico
de análisis de la varianza de una vía (ANOVA) mediante el programa
de computación Graph PAD Instat. Los resultados muestran que los
valores de VCM en los distintos grupos de pacientes difieren con
respecto al grupo control, pero no entre sí, mientras que los valores
de RDW en los distintos grupos de pacientes difieren entre sí y con
respecto al grupo control con un p < 0.001.
Es de nuestro interés mostrar algunos casos obtenidos en nuestro
servicio donde se pone de manifiesto la diferencia entre los valores
hematimétricos y las curvas de distribución celular (histogramas) de
un paciente ferropénico y un paciente talasémico (Figura 3) donde se
observa que si bien ambos son microcíticos (VCM < 85 fl) e
hipocrómicos (HCM < 29 pg) difieren en el valor de RDW
(ferropénico RDW: 20.1% y talasémico RDW: 16.5%) aunque en ambos
casos dicho índice se encuentra aumentado; y sobre todo la presencia
de curvas bimodales donde se observan subpoblaciones celulares de
eritrocitos de distinto tamaño (micro y macro) presentes en un mismo
individuo por distintas causas, el VCM como se observa en el caso
inferior por su definición intrínseca puede llegar a ser normal VCM
= 89 fl no así el RDW = 22.4% (Figura 4). Demostrando que el RDW es
un parámetro más sensible que el VCM en discriminar el tipo de
anemia.
Discusión
El VCM18 y el recuento de reticulocitos19, 20 son dos criterios
tradicionales y principales para la clasificación de las anemias
(clasificación morfológica y fisiopatológica respectivamente). La
progresiva incorporación de autoanalizadores al laboratorio
hematológico ha supuesto una mejora, no sólo en la rapidez y en la
precisión sino también en la confiabilidad de los resultados,
especialmente en la tipificación de las anemias, por cuanto junto a
la concentración de hemoglobina (parámetro fundamental en el
diagnóstico de las anemias) suministran en forma sistemática otros
parámetros eritrocitarios de gran valor clínico tales como el
recuento de hematíes, el hematocrito y los valores hematimétricos:
VCM, HCM, CHCM, HDW y un nuevo parámetro que fue el objetivo de
nuestro trabajo llamado el RDW. Si bien el empleo de autoanalizadores
hematológicos ha mejorado el diagnóstico de las anemias, el
análisis de la morfología eritrocitaria mediante observación
microscópica de un frotis de sangre periférica bien realizado y
teñido constituye todavía un procedimiento diagnóstico fundamental,
más aún en algunas patologías eritrocitarias, como por ejemplo en
la esferocitosis hereditaria o en la eliptocitosis congénita donde la
observación morfológica de los hematíes constituye el principal
criterio diagnóstico. Sin embargo, la presencia de nuevos parámetros
que pueden indicarnos la heterogeneidad de la población
eritrocitaria, como lo son el RDW y los histogramas de distribución
son sumamente útiles para confirmar el grado de anisocitosis y como
diagnóstico diferencial de diferentes anemias. Se ha demostrado su
utilidad como criterio discriminatorio útil en el diagnóstico
diferencial inicial, ya que se encuentra aumentado precozmente aun en
ausencia de anemias y aunque está lejos de ser confirmatorio, es
orientativo para el estudio de las anemias microcíticas hipocrómicas
como son la b-talasemia minor7, 21 y la anemia ferropénica. Asimismo
en deficiencias nutricionales como son la deficiencia de Vit.B12 y
ácido fólico que originan anemias macrocíticas normocrómicas o
«pseudohipercrómicas» (anemia megaloblástica), los histogramas de
distribución muestran un ensanchamiento con respecto a un histograma
normal, con aumento del RDW; algunos autores comentan que la
deficiencia de Vit.B12 produciría un aumento mayor en el RDW que la
deficiencia de ácido fólico6. Este último índice, también sería
útil para distinguir pacientes con anemia de los procesos crónicos,
a-talasemia, anemia aplásica y anemias hemolíticas.
El VCM constituye un criterio fundamental para catalogar una anemia
(clasificación morfológica) y deducir su mecanismo fisiopatológico;
sin embargo existen casos donde el VCM por su definición intrínseca
al ser un promedio es normal y al examinar el frotis de sangre
periférica se observa una gran anisocitosis que se ve reflejada en
los histogramas de distribución celular que presentan curvas
bimodales con poblaciones mixtas como es el caso de terapias de
reemplazo con agentes hemáticos (hierro, Vit.B12, Ac. Fólico),
transfusional, síndromes mielodis-plásicos o pacientes con
deficiencias nutricionales mixtas (déficit de Hierro y Ac. Fólico al
mismo tiempo como es el caso de pacientes embarazadas) y un aumento
del RDW. Se han observado curvas bimodales también en anemias
hemolíticas a consecuencia del aumento reticulocitario, originando un
aumento del VCM proporcional a la duración y al grado de la anemia.
Se concluye que el RDW es un indicador más sensible que el VCM en
delinear el posible origen de las anemias y su mecanismo
fisiopatológico debiéndose utilizarse ambos conjuntamente con las
curvas de distribución celular (histogramas) en el diagnóstico
precoz de las mismas.
Agradecimientos: Este trabajo fue subsidiado por la
Universidad de Buenos Aires (UBA), proyecto UBACyT FA025 período
98-2000.
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Foto.– Extendido de sangre periférica donde se observa:
anisocitosis (microcitos y macrocitos), anisocromía (hipocromía y
pseudohipercromía), población dimórfica.
Fig. 1.– Valores de VCM en individuos: control, ferropénicos y
talasémicos; no hallándose diferencias significativas entre estos
últimos entre sí, pero sí con respecto al grupo control.
Fig. 2.– Valores de RDW en individuos: control, ferropénicos y
talasémicos; donde se encuentran diferencias significativas entre
estos últimos entre sí, pero también con respecto al grupo control
Fig. 3.– Valores hematimétricos e histogramas de un individuo
ferropénico y un b-talasémico heterocigota, ambos poseen anemia (Hb
< 11 g/dl) y son microcíticos hipocrómicos, pero difieren
significativamente en el valor de RDW.
Fig. 4.– Curvas «bimodales» de individuos anémicos. Es de hacer
notar el último caso que si bien posee un VCM normal 89 fl, se
observa claramente que posee una población dimórfica de glóbulos
rojos debida en este caso a terapia de reemplazo.
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