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NEFROPATIA POR CONTRASTE
ESTUDIO DE DOS METODOS PARA EVITAR LA NEFROPATIA ASOCIADA A
CONTRASTE RADIOLOGICO
TOMAS DIEZ, DANIEL BAGILET,
MONICA RAMOS, HERNAN JOLLY, MARIO DIAB, ROBERTO MARCUCCI, LILIANA ROJO
Servicio de Clínica
Médica y Servicio de Hemodinamia, Sanatorio Delta, Rosario
Key words: contrast-associated nephropathy, dopamine,
radiocontrast agents
Resumen
En este
trabajo se trata de establecer la eficacia de dos métodos para evitar
la nefropatía asociada a contraste radiológico (N.A.C). Se estudió
en forma prospectiva y randomizada una muestra de 75 pacientes de los
cuales 25 se asignaron al grupo control: sin intervenciones, 25 al
grupo salina: solución salina 0.45% E.V., 1,5 cc/kg/hr, 6 horas antes
y después del estudio angiográfico y 25 al grupo Dopa: igual al
anterior más dopamina 2 µg/kg/min, 30 minutos antes del estudio y
hasta su finalización. Se consideró como T0 a la valoración
realizada al momento del ingreso del paciente, T1 a las 24 y T2 a las
48 horas. En T0 se registraron: edad; sexo; antecedentes patológicos;
drogas y creatininemia. En T1: diuresis y creatininemia y en T2
creatininemia. Se consideró como N.A.C al aumento del 25% de la
creatininemia en T2. Estadística: La edad fue analizada con
Kruskal-Wallis H, las variables continuas con ANOVA y las nominales
con el cálculo de c2 con corrección de Yates o Ficher según el
tamaño de la muestra. La frecuencia de N.A.C en cada uno de los
grupos se estudió mediante el análisis de tendencia lineal de
proporciones. La N.A.C se presentó en 13/25 (OR: 1) pacientes del
grupo control, 7/25 (OR 0.36) del grupo Salina y 5/25 (OR 0.23) del
grupo Dopa (p = 0.01). No se hallaron diferencias significativas en la
diuresis ni en las cifras de creatininemia. Se concluye que la
hidratación durante seis horas previas y posteriores al estudio con
solución salina al 0.45% y el mismo plan con el agregado de dopamina
son eficaces para prevenir la N.A.C.
Abstract
Evaluation
of two methods to avoid contrast associated nephropathy. Our objective
was to establish the efficacy of two methods to avoid contrast
associated nephropathy (C.A.N). We studied in prospective and
randomized form a sample of 75 patients of whom 25 were assigned to
the control group: without interventions; 25 to the Saline group:
0.45% saline solution I.V., 1.5 cc/kg/min, 6 hours before and after
the angiographic study and 25 to the Dopa group: equal procedure plus
the aggregate of dopamine 2 µg/kg/min, 30 minutes before the study
until the termination. The evaluation effected at patient’s entry
was considered T0, T1, 24 hs after and T2, 48 hs after. In T0 was
registered: age, sex, pathological antecedents, drugs and plasmatic
creatinine, and in T2 creatinine. An increase of 25% of the plasmatic
creatinine in T2 was considered as C.A.N. The latter was present in
13/25 (OR: 1) Control group patients, 7/25 (OR 0.36), Salina group
patients and in 5/25 (OR 0.23) Dopa group patients (p = 0.01). No
significant difference was registered in the urinary output nor in the
plasmatic creatinine levels. It is concluded that hydration during six
hours before and after the study with 0.45% saline solution and the
same plan with the aggregate of dopamine are effective to prevent a
C.A.N.
Dirección postal: Dr. Daniel Bagilet, Zelaya 1536, 2000
Rosario, Argentina
Fax: 54-0341-4260300; E-mail: sdelta@infovia.com.ar
Recibido: 10-XI-1997 Aceptado: 5-VIII-1998
La disminución aguda de la función renal inducida por agentes de
contraste radiográficos es una importante causa de insuficiencia
renal adquirida dentro del hospital y contribuye en gran medida en la
incidencia de insuficiencia renal crónica terminal1. Debido que se
conoce el potencial efecto deletéreo de estos agentes se han
propuesto diferentes medidas para evitarlo: hidratación con solución
salina, furosemida, manitol y otros2, 3.
En este estudio se trata de establecer la eficacia de dos métodos
para la prevención de la insuficiencia renal aguda inducida por
agentes de contraste E.V. utilizados en estudios angiográficos
coronarios y periféricos.
Material y métodos
Este trabajo fue realizado en forma prospectiva en los Servicios de
Clínica Médica y Hemodinamia del Sanatorio Delta entre junio de 1996
y julio de 1997.
Se estudió en forma prospectiva y randomizada una muestra de 75
pacientes de ambos sexos mayores de 21 años a los que se les
practicaron angiografías coronarias o periféricas.
Se consideraron criterios de exclusión: negativa del paciente a
participar del estudio, creatininemia basal igual o mayor a 1.50
mg/dl, tratamiento dialítico crónico, alergia o intolerancia
co-nocida a la dopamina, utilización de material de contraste en las
dos semanas previas al estudio o empleo de volúmenes menores de 100
ml o mayores de 200 ml durante el procedimiento.
La indicación angiográfica fue determinada por el médico del
paciente. Se utilizaron en todos los casos medios de contraste de alta
osmolaridad (TRYOSON 60 MGâ o TELEBRIX Câ.
Procedimiento
1. Valoración inicial y posterior
Se consideró como T0 al momento del ingreso del paciente, T1 a la
valoración realizada a las 24 horas y T2 a la efectuada a las 48
horas.
En T0 se registraron los siguientes datos: edad, sexo, antecedentes
patológicos: diabetes insulino dependiente (D.B.T. ID), diabetes no
insulino dependiente (D.B.T. NID), hipertensión arterial (H.T.A),
insuficiencia cardíaca congestiva (I.C.C), mieloma, proteinuria,
enfermedad vascular periférica, drogas: diuréticos, inhibidores de
la enzima convertidora (I.E.C.A’s), drogas antiinflamatorias no
esteroideas (D.A.I.N.E’s); y creatininemia. En T1 diuresis y
creatininemia y en T2 creatininemia.
La creatininemia se midió de manera automatizada con un método
cinético, teniendo como coeficiente de variación intraensayo de 3.3
e interensayo 10.5.
Se consideró como N.A.C al aumento del 25% de la creatininemia en T2
con respecto a T0.
2. Grupos
Control: No se realizaron intervenciones. Salina: Solución salina
0.45% E.V., 1.5 cc/kg/hr, 6 horas antes y después del estudio
angiográfico. Dopa: Solución salina 0.45% E.V., 1.5 cc/kg/hr, 6
horas antes y después del estudio angiográfico más dopamina 2
µg/kg/min, 30 minutos antes del estudio y hasta su finalización.
3. Análisis estadísticos
Todos los datos obtenidos fueron volcados a una planilla
electrónica confeccionada con el programa EPI info Versión 6.02 para
su posterior procesamiento.
La edad fue analizada con Kruskal-Wallis H., las variables continuas
con ANOVa y las nominales con el cálculo de c2 con corrección de
Yates o Ficher según el tamaño de la muestra. La frecuencia de N.A.C
en cada uno de los grupos se estudió mediante el análisis de
tendencia lineal de proporciones. En todos los casos el nivel de
significación propuesto fue p < 0.05.
Resultados
Las variables demográficas, antecedentes, volumen de contraste
utilizado y tipo de estudio se detallan en las Tablas 1 y 2
respectivamente, el nivel de creatininemia y la diuresis en la Tabla
3. La frecuencia de N.A.C se observa en la Figura 1. Ninguno de los
pacientes presentó oliguria ni requirió hemodiálisis.
Discusión
Se define como N.A.C al deterioro agudo de la función renal que
sigue a la administración de agentes de contraste radiográficos en
ausencia de otra causa evidente4.
La incidencia de N.A.C en las distintas publicaciones varía entre 0 y
90%. Este amplio rango se debe a la disparidad en la selección de los
pacientes que conforman los grupos de estudio, en los criterios para
considerar como significativo el fallo renal y en el tiempo requerido
para que éste se manifieste1, 5, 6. En el presente estudio donde se
tom·como significativo un ascenso del 25% de la creatininemia basal a
las 48 horas se observ·una frecuencia global de N.A.C del 33%. La
diabetes y la insuficiencia renal previa se consideran factores de
riesgo mayores para N.A.C, mientras que edad avanzada, deshidrataci?,
mieloma m?tiple, hipertensi?, proteinuria, enfermedad vascular
perif?ica, insuficiencia card?ca congestiva, tipo y cantidad de
contraste utilizado, tratamiento con D.A.I.N.E? diur?icos o I.E.C.A’s
y características del procedimiento realizado son factores de riesgo
potenciales5, 6, 7, 8, 9.
Con respecto a los factores de riesgo mayores los tres grupos de la
muestra estudiada pueden considerarse homogéneos, ya que por
protocolo fueron excluidos los pacientes con insuficiencia renal
previa y no existían diferencias importantes en el número de
diabéticos.
Dentro de los factores de riesgo potenciales tampoco hubo diferencias
significativas entre los grupos salvo en el número de pacientes
tratados con I.E.C.A’s que fue más elevado en el grupo control.
La fisiopatología de la N.A.C es controvertida y por lo menos cinco
mecanismos, ya sea en forma aislada o asociada, han sido involucrados
en la aparición de este cuadro: interferencia con la perfusión
renal, alteración en la selectividad de la permeabilidad glomerular,
injuria tubular directa, obstrucción intraluminal y mecanismos
inmunológicos5.
Teniendo en cuenta dichos mecanismos fisiopatoló-gicos se han
propuesto una variedad de intervenciones con el propósito de evitar o
minimizar los efectos adversos de los materiales de contraste
radiográficos. Las más utilizadas en la actualidad son la
hidratación con fluidos endovenosos y el empleo de furosemida o
manitol. Con la primera se corrige la depleción de volumen, la
vasoconstricción renal y la reabsorción activa de sodio, mientras
que con la furosemida y el manitol, se reduce la demanda de oxígeno
impuesta por la reabsorción activa de sodio y se protege de este modo
al epitelio tubular5. Bajas dosis de dopamina, péptido natriurético
atrial, bloqueadores de los canales del calcio y teofilina lograron
prevenir la N.A.C. en animales5.
En este trabajo se evaluaron dos métodos para prevenir el fallo renal
inducido por contraste y se observó que en el grupo tratado con
solución salina más dopamina hubo mayor diuresis y menor aumento de
la creatininemia. No obstante dichas diferencias no fueron
significativas. Pero cuando se evaluó específicamente el aumento del
25% de la cifra de creatininemia basal, tomado como fallo renal en
este estudio, se observó una frecuencia llamativamente alta para
pacientes que no tenían daño renal previo. Esto quizás estuvo
motivado por dos causas, un criterio muy sensible para definir la
N.A.C. asociado a la utilización de un volumen relativamente alto de
contraste de alta osmolaridad10.
La frecuencia de daño renal fue significativamente menor en los
grupos tratados con respecto al control lo que permite concluir que
las dos medidas profilácticas estudiadas fueron efectivas para evitar
la N.A.C.
Agradecimientos: A la Dra. Inés L. Oks por su colaboración
en la corrección del manuscrito y al estadístico Sr. Walter Bonan
por el asesoramiento en el procesamiento de los datos.
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TABLA 1.– Variables demográficas
Control Salina Dopa p
Edad
media (± DS) 69 (± 10) 62 (± 11) 68 (± 10) 0.04
Mayores de
65 años (n) 20 17 14 NS
Varones (n) 19 14 17 NS
TABLA 2.– Antecedentes, volumen de contraste utilizado y tipo de
estudio
Control Salina Dopa p
Patologías (n)
D.B.T. ID 0 2 2 NS
D.B.T.NID 5 7 9 NS
H.T.A. 21 17 14 NS
I.C.C. 4 1 3 NS
M. múltiple 0 0 0 NS
Proteinuria 0 2 0 NS
Enf. vasc. perif. 8 8 3 NS
Drogas (n)
Diuréticos 7 6 6 NS
I.E.C.A’s 14 3 9 0.004
D.A.I.N.E’s 6 9 11 NS
Vol. de contraste
Media 168 166 172 NS
(rango) (155-190) (145-200) 145-195)
Estudio (n)
Coronario 22 18 21 NS
Periférico 3 7 4 NS
TABLA 3.– Creatininemia y diuresis
Creatinina mg/dl
(media ± DS)
T0 T1 T2
Control 1.1 (± 0.2) 1.3 (± 0.2) 1.5 (± 0.3)
Salina 1.1 (± 0.2) 1.3 (± 0.2) 1.3 (± 0.5)
Dopa 1.0 (± 0.2) 1.2 (± 0.3) 1.2 (± 0.2)
p NS NS NS
Diuresis ml
(media ± DS)
T1
Control 1680 (± 430)
Salina 1820 (± 560)
Dopa 1910 (? 590)
p NS
Fig. 1.– Frecuencia de N.A.C en los pacientes de los 3 grupos (p
= 0.01)
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