CARTAS AL COMITE DE REDACCION

El metaanálisis ¿Panacea estadística?

Zulma E. Ortiz, Enrique Laffaire
Centro de Investigaciones Epidemiológicas, de la Academia Nacional de Medicina, Terapia Intensiva, Sanatorio Antártida, Buenos Aires

En el editorial «El metaanálisis: panacea estadística»1 se hacen algunas afirmaciones que consideramos de interés comentar.
En primer lugar se hace mención al metaanálisis como un método que «compite» con la revisión clásica. Dentro de la investigación por revisión de publicaciones se reconocen dos tipos diferentes: sistemática y no sistemática. La revisión sistemática puede ser cuantitativa o metaanálisis y cualitativa u «overview». La diferencia entre revisión sistemática y no sistemática, esta última también conocida como «revisión narrativa» o «revisión clásica», está dada por la falta de un protocolo que defina la estrategia de búsqueda bibliográfica, los criterios de selección de estudios, los criterios de inclusión y exclusión del análisis y los métodos que determinan la validez de los estudios. Las diferencias entre revisión cualitativa y metaanálisis están dadas fundamentalmente por el uso de métodos estadísticos que permiten la combinación y análisis cuantitativo de los resultados obtenidos en cada estudio2 , 3.
Autores de marcada influencia han sostenido la importancia del criterio médico en las distintas etapas del desarrollo de un metaanálisis, tales como selección de los estudios, del modelo matemático y la interpretación de los resultados4. Considerar que puede prescindirse del criterio médico es un error.
La inclusión de estudios con un gran número de pacientes, si bien puede influir en el tamaño del efecto, mantendrá o no la misma tendencia o dirección de los resultados cuando se compara con el resto de los estudios incluidos en el análisis.
El análisis de sensibilidad permite determinar cuan sensibles son los resultados metaanalíticos a la forma en que se hizo el metaanálisis5. Comprobar si las hipótesis se mantienen excluyendo o incluyendo algunos estudios permite obtener mayor certeza sobre el resultado global. Una aplicación frecuente consiste en determinar si (frente a un resultado favorable al tratamiento en cuestión) ese resultado es sensible a la exclusión de los estudios de menor calidad. Si ambos son idénticos (todos los estudios y sólo los de mayor calidad) se descarta la influencia que pudieran tener publicaciones de poco rigor metodológico.
Finalmente, considerar que un único estudio realizado con protocolo unificado y tamaño muestral suficiente puede otorgarnos la «conclusión final», puede ser tan erróneo como considerar que los resultados de un metaanálisis son concluyentes. Existen innumerables fuentes de sesgos que deben ser consideradas antes de tomar una decisión sobre la evidencia, por ejemplo: tiempo de duración del estudio (sesgo de duración), existencia de financiación para la realización del estudio, sesgo de publicación, presentación de los resultados que presten a confusión.
En nuestra opinión el metaanálisis se constituye en una herramienta valiosa para la investigación y la toma de decisiones en la práctica médica diaria ya que ahorra tiempo y dinero. El mismo consolida información contenida en múltiples publicaciones siguiendo un protocolo, ofrece un resultado global, intenta resolver conflictos entre trabajos publicados y proporciona una base sólida para futuras investigaciones.
En conclusión no consideramos que los resultados de un metaanálisis sean verdades definitivas. Al igual que otros resultados, son hipótesis a la espera de su refutación6.

Bibliografía

1. Roloznik J. El metaanálisis ¿Panacea estadística? Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 329-30.
2. Slavin R. Best Evidence Synthesis: an intelligent alterna-tive to meta-analysis. J Clin Epidemiol 1995; 48: 9-18.
3. Jenicek M. Meta-analysis in Medicine: where are we and where do we want to go J Clin Epidemiol 1989; 42: 35-44.
4. Cook D, Mulrow C, Haynes B. Systematic Reviews: Synthesis of Best Evidence for Clinical decisions. American College of Physicians 1997, 126: 376-80.
5. Detsky A, L’Abbé K, O’Rourke K, Abele J. El metaanálisis en la investigación clínica. En: Publicación científica. Aspectos metodológicos, éticos y prácticos en ciencias de la salud, Washington DC: OPS, 1994: 205-22.
6. Popper K. Conjeturas y refutaciones. El desarrollo del Conocimiento Científico. Buenos Aires, Paidós, 1972.

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Los comentarios enviados por la Dra. Zulma Ortiz y el Dr. Enrique Laffaire revelan un conocimiento en profundidad del tema y complementan en cierta medida el sintético texto del editorial. La función del mismo, básicamente didáctica, no fue desacreditar sistemáticamente al metaanálisis, sino hacer un llamado a la prudencia en su utilización. Por otra parte quiero reafirmar que a mi juicio una investigación con protocolo unificado, con todas sus posibles limitaciones, es preferible al metaanálisis.
Aunque, como bien dicen los comentaristas, también queda sujeto a una posible refutación futura.

Jorge A. Rozlosnik
Aguilar 2547, 1426 Buenos Aires

¿Qué Babinsky? Babinski

Alberto O. Orden
Servicio de Reumatología, Hospital Aeronáutico Central, Buenos Aires, Argentina

Acostumbrado a corregirlo en las historias clínicas de los estudiantes de medicina, preocupado por su creciente aparición en las efectuadas por los residentes, me asombra la frecuencia con que «Babinsky» nos visita en las publicaciones1, 2.
Es probable que esto responda a múltiples causas: la falta de lectura y probablemente alguna razón sociológica o lingüística que haga aparecerlo más anglosajón en los primeros, y seguramente a errores de revisión en los últimos.
El signo de Babinski es probablemente el epónimo neurológico más conocido, se refiere a la dorsiflexión del dedo gordo del pie (hallux), que aparece con la estimulación plantar de pacientes con disfunción del tracto piramidal3.
Joseph François Félix Babinski (1857-1932), francés, de ascendencia familiar polaca, tiene una historia personal interesante.
Jean-Martin Charcot (1825-1893), considerado como el «padre de la neurología moderna» (su nombre acompaña la descripción de la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica, la neuropatía hereditaria familiar, y los cambios articulares del paciente tabético), tuvo en Babinski uno de sus mejores discípulos.
Babinski no sucedió en su posición académica a Charcot, debido a los choques académicos entre Charcot y otro discípulo devenido en par, Bouchard4.
Babinski no aprobó un examen en el que todos los discípulos de Bouchard aprobaron, y los de Charcot reprobaron (incluyendo al renombrado Gilles de la Tourette).
Recuerdo cuando hace 20 años los alumnos de la Cátedra del Dr. Alfredo Lanari pasaban a la Facultad de Medicina y eran maltratados (irónica repetición de mecanismos perversos), pero eso es harina de otro costal.
Gilles de la Tourette aprobaría años después, Babinski no intentó nuevamente. Se dedicó al desarrollo del examen físico en el diagnóstico médico. Se fascinó con los cambios en los signos físicos de pacientes con hemiplejía o paraplejía, en contraste con los desórdenes psicogénicos, en épocas en que la discusión sobre la organicidad de la «histeria» era trascendente. El 22 de febrero de 1896, a los 38 años, J Babinski recientemente designado Jefe de Clínica del Servicio de Neurología del Hospital Pitié de París, en una breve comunicación oral, llamó la atención sobre el «phénomène des orteils», hoy conocido como signo de Babinski.
Si bien se conmemoró en 1996 el centenario de la descripción del signo, los trabajos principales se publicaron entre 1896 y 1898. La «Œuvre scientifique» de Babinski puede consultarse en la Biblioteca de la Academia Nacional de Medicina.
Las bases fisiopatológicas del signo continúan siendo motivo de controversia, no así su importancia clínica, y seguramente continuaremos viendo a maestros y alumnos intentando despertar su respuesta5, 6.
Tengo miedo que algún día un grupo de destacados académicos, o literatos innovadores decida que es más importante el uso y la costumbre que la verdad histórica, y Babinski termine mutando en Babinski.

Bibliografía

1. Reunión Anatomoclínica. Retardo mental, hipotermia, estenosis mitral y sepsis. Medicina (Buenos Aires) 1997; 57: 216-24.
2. Montero A, Cohen JE, Martínez DP, Giovannoni AG. Tratamiento empírico antitoxoplasma en SIDA y Chagas cerebral. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 504-6.
3. van Gijn J. The Babinski sign: the first hundred years. J Neurol 1996, 243: 675-83.
4. Rowland LP. The Babinski Sign: A Centenary. By J van Gijn. Utrecht, Heidelberglaand, the Netherlands Universiteit Utrecht, 1996 (Book Review). N Engl J Med 1996; 335: 1075.
5. van Gijn. The Babinski reflex. Postgrad Med J 1995, 71: 645-8.
6. van Gijn. Remak and the plantar response (letter). Lancet 1996; 348: 338-9.

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Sí, el Dr. Orden tiene razón, Babinski, el del signo, es Babinski sílaba con i y no con y en la frase final. Agradecemos al Dr. Orden la corrección y recordamos a nuestros lectores que señalen nuestros errores, manifiesten sus discrepancias y en fin, nos hagan llegar sus opiniones sobre el contenido de Medicina (Buenos Aires)