FACTORES DE RIESGO DE ADQUISICION DE BACTERIEMIAS INTRANOSOCOMIALES EN NIÑOS. UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

HUGO R. PAGANINI1, TERESA RODRIGUEZ-BRIESCHKE1, LIDIA CASIMIR2, SANDRA SEU1

1 Servicios de Control Epidemiológico e Infectología y 2 de Microbiología, Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos Aires

Key words: nosocomial bacteremia, case-control study, risk factors

Resumen

Con el objetivo de identificar factores de riesgo de adquisición de bacteriemias intranosocomiales en niños, se realizó en nuestro Hospital un estudio prospectivo de casos y controles, entre el 1/6/96 y el 1/1/97. Fueron incluidos 91 casos y 99 controles. La mediana de edad de los niños fue de 51.4 y 56.9 meses, en los casos y los controles respectivamente (p: NS). El 46% de los pacientes con bacteriemia intranosocomial tuvo algún foco clínico identificable siendo los catéteres endovasculares los más frecuentes. Los microorganismos que predominaron fueron: Staphylococcus spp. coagulasa negativa17, Staphylococcus aureus17 y Klebsiella pneumoniae12. Al realizar un análisis univariado comparativo observamos mayor frecuencia en los niños con bacteriemia intraonosocomial en las siguientes variables: tratamiento antibiótico previo (p < 0.001), procedimientos invasivos previos (p 0.003), alimentación parenteral (p 0.02), vía central (p < 0.001) y vía arterial (p 0.03). En cambio al realizar un análisis multivariado por regresión logística múltiple pudimos determinar 5 factores de riesgo independientemente asociados con bacteriemia intranosocomial: la internación fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (odds ratio (OR): 8.14, 2.60-25.5), el tratamiento antibiótico previo (OR: 5.02, 2.18-11.5), el antecedente de procedimientos invasivos (OR: 5.35, 1.70-16.8), la ausencia de cirugía (OR: 2.99, 1.37-6.52) y la presencia de vía central (OR: 5.35, 2.31-12.4). El modelo tuvo una sensibilidad del 71.4% y una especificidad del 78.8%. Los niños que permanecieron internados fuera de UCI, que recibieron antibióticos previamente, que fueron sometidos a procedimientos invasivos, sin cirugía y que presentaron vía central, tuvieron mayor riesgo de adquirir bacteriemia intranosocomial. La identificación de estos factores de riesgo permitió reforzar las medidas de uso racional de antibióticos, y hacer énfasis en el uso adecuado de los procedimientos invasivos, fundamentalmente de los accesos vasculares centrales, para disminuir la incidencia de las bacteriemias intranosocomiales.

Abstract

Risk factors for intranosocomial bacterial infections in children. A case-control study. With the objective to identify independent risk factors associated with the development of nosocomial bacteremia, we have performed a prospective, exploratory, case-control study. All non-neutropenic children with nosocomial bacteremia admitted during a seven-month period were eligible. All children non-neutropenic without nosocomial bacteremia were eligible as controls. The incidence of bacteremia in the study population was 11.3/1000 admissions. Ninety one cases and ninety nine controls were analyzed. In 46% of patients clinical foci were detected. The catheter-related infection was the most frequently founded. Staphylococcus spp coagulase negative, Staphylococcus aureus17 and Klebsiella pneumoniae12 were the microorganisms more frequently isolated. Multivariate analysis identified five risk factors independently associated with nosocomial bacteremia: admission outside of Intensive Care Units (ICU) (OR: 8.14, 2.60-25.5), previous antibiotic treatment (OR: 5.02, 2.18-11.5), invasive procedures (OR: 5.35, 1.70-16.8), without surgery (OR: 2.99, 1.37-6.52) and the presence of central venous lines (OR: 5.35, 2.13-12.4). Our data give strong support for the value of testing strict guidelines for limiting vascular catheter and antibiotic use, and limiting the invasive procedures.

Dirección postal: Dr. Hugo R. Paganini, Servicio de Infectología, Hospital Juan P. Garrahan, Combate de los Pozos 1881, 1245 Buenos Aires, Argentina
Fax: 54-1-4308-5325; E-mail: hpaganini@intramed.net.ar

Recibido: 12-VIII-1998 Aceptado: 9-XI-1998

El impacto que generan las bacteriemias intrano-socomiales (BI) dentro del ámbito hospitalario es demoledor. Alrededor de 250.000 personas en USA adquieren BI por año, generando 3.500.000 días adicionales de internación y un costo de 3.5 miles de millones de dólares, con una mortalidad cruda del 25 al 50%1.
Las BI en niños presentan un problema especial2. Diversos estudios realizados en USA, España y Francia, establecieron que las bacteriemias intranosocomiales representan un 10 a un 23% de todas las infecciones intranosocomiales, produciendo una tasa de 30.9 a 33.1 episodios por cada 1.000 niños admitidos en los hospitales2-6. Predominan en niños con menos de un año de edad6.
La patogenia de las BI es compleja y probablemente difiere entre paciente y paciente, y de acuerdo al microorganismo causal. Diversos factores de riesgo han sido señalados como favorecedores de la aparición de BI. Dentro de ellos se enumeran como los más importantes la gravedad del huésped, las enfermedades subyacentes, la edad, el tiempo previo de estadía hospitalaria, los procedimientos invasivos y el tipo de sector donde se adquiere la BI1, 7. Existen diferentes estudios que analizan estos factores de riesgo en pacientes adultos, pero pocos de ellos lo hacen mediante técnicas de análisis multivariado y/o estudios de caso-control1, 7-10. En niños la experiencia es menor y los estudios en general carecen de la metodología apropiada1, 2, 3, 7, 11.
Debido a lo anteriormente expuesto llevamos a cabo un estudio prospectivo de BI en niños, con el objetivo de analizar los factores de riesgo de adquisición mediante la realización de un estudio de casos y controles.

Material y métodos

1. Población: el estudio fue realizado entre el 1/6/96 y el 1/1/97. Fueron incluidos todos los niños que adquirieron la bacteriemia luego de las 72 horas de hospitalización y que éstas fueron valoradas como clínicamente significativas. Se excluyeron los pacientes menores de un mes de vida, aquellos que tuvieron menos de 500 polimorfonucleares por mm3, los trasplantados y los internados en la Unidad de Quemados. Estos fueron excluidos del estudio, ya que representan situaciones especiales desde el punto de vista epidemiológico y clínico, y requieren un análisis particular.
II. Unidad: el estudio se realizó en un Hospital de Pediatría, universitario, con 560 camas de internación. El hospital cuenta con Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal, Terapia Intensiva (Cardiovascular, Polivalente y de Quemados), Unidad de Trasplante de Hígado, Riñón y Médula ósea. Es un centro de derivación, de alta complejidad donde se internan fundamentalmente pacientes hemato-oncológicos y quirúrgicos.
III. Metodología: el estudio fue prospectivo, de casos y controles. La elección de los controles se realizó al azar, en forma no pareada y mediante listas de randomización obtenidas por medio del sistema de computación EPIINFO versión 6.04. Los controles debían estar internados en el mismo sector donde surgía el caso en el mismo tiempo, y no tener infección durante el curso de la internación. Todos los pacientes fueron seguidos hasta su alta o fallecimiento.
V. Definiciones: 1. Bacteriemia: presencia de microorga-nismos en los hemocultivos. Fue considerada clínicamente como significativa cuando se acompañó de signos y/o síntomas de infección sistémica. 2. Bacteriemia primaria: aquella que no se acompañó de foco clínico de infección. 3. Foco clínico de infección: aquellos que presentaban localización de la infección en algún órgano en particular y fueron definidos de acuerdo a las recomendaciones publicadas por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, USA12. Las infecciones asociadas a catéteres endovasculares fueron asumidas como puerta de entrada de la infección.
IV. Análisis estadístico: Se efectuó un análisis univariado previo para determinar la significación de las variables discretas (Sexo, tratamiento antibiótico, etc) en función de la va- riable dependiente, mediante la prueba de Chi cuadrado o exacta de Fisher según correspondiera. La variable continua edad se analizó mediante el test de Mann-Whitney para grupos independientes.
Para determinar la importancia pronóstica de los eventuales covariados significativos se utilizó un análisis multivariado por regresión logística, expresando el valor pronóstico como odds ratio ajustados (OR). El valor de significación estadística de cada OR fue obtenido a partir del coeficiente b del modelo de regresión, del error estándar de los coeficientes b se obtuvieron los límites de confianza al nivel del 95%.
El estudio multivariado por regresión logística para control de la confusión se efectuó sobre el punto final infección, sobre un modelo predictivo constituido inicialmente por todas las variables independientes seleccionadas: sexo, edad, tratamiento antibiótico previo, etc, las que luego de ser sometidas a un proceso de eliminación progresiva (backward stepwise) configuraron un modelo final de variables significativas para la muestra total. La variable dependiente fue infección. Al ser detectadas interacciones entre los covariados por el test de Woolf éstas fueron estudiadas mediante el test de Mantel-Haenszel. El análisis se complementa con la determinación del ajuste de los datos al modelo predictivo mediante el test de Hosmer-Lemeshow y la proporción de varianza explicada.
Toda las contrastaciones fueron consideradas con un nivel de significación p menor o igual a 0.05 para dos extremos. Los datos fueron procesados mediante el software Statistica, versión 5.1/97, Windows 95 (StartSoft Corp, Tulsa, USA).

Resultados

Durante el período de estudio fueron admitidos al hospital 8.043 pacientes. Ciento veinte de ellos adquirieron BI. Fueron excluidos para el análisis 29 pacientes (11 neutropénicos, 10 quemados y 9 transplantados). La tasa de infección fue de 11.3 por cada 1.000 admisiones. El 42% de las BI (38) se produjeron en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y el 58% (53) en las salas de Cuidados Intermedios y Moderados (CIM). Fueron elegidos para su comparación 99 pacientes controles.
El 42% (38/91) de los casos y el 40% (40/99) de los controles fueron incluidos en UCI, y el 58% (53/91) de los casos y el 60% (59/99) de los controles en las áreas de CIM. La mediana de edad de los niños no difirió entre los dos grupos de pacientes 51.4 ± 62 meses en los casos y 56.9 ± 57.2 meses en los controles (p = NS). El 61% (56) de los casos y el 53% (53) de los controles fueron varones (p = NS).
El 47% (43) de los niños adquirió la BI en la primera semana de su internación. La media de tiempo de adquisición fue de 14.1 días (r: 3-75 días). El resultado positivo de los hemocultivos se obtuvo en el 94% de los casos dentro de las primeras 48 horas luego de haber sido extraídas las muestras. La mayor parte de los pacientes estudiados tuvieron enfermedad de base, predominando las hemato-oncológicas entre los casos (21/91; 23%) comparado con los (9/99; 9%) controles (p = 0.01). Los microorganismos más frecuentemente aislados en los hemocultivos fueron: Staphylococcus spp. coagulasa negativa (17) y Staphylococcus aureus (17), seguidos de Klebsiella pneumoniae (12) (Tabla 1). En el 64% (58) de los niños se detectó bacteriemia primaria.
El 46% (33) de los pacientes tuvo algún foco clínico detectable al inicio o durante el curso de la bacteriemia. En 26 niños se detectó más de un foco clínico. La bacteriemia asociada a catéter fue la más frecuentemente hallada (24) seguida por puerta de entrada en la piel y partes blandas (12) (Tabla 2). Fallecieron 23/91 (25.3%) de los casos y 4/99 (4%) de los controles (p < 0.001).
Al realizar un análisis univariado entre los casos y los controles sobre los factores de riesgo de adquisición de BI pudimos determinar que: el tratamiento antibiótico previo, el antecedente de procedimiento invasivo, la alimentación parenteral, el catéter arterial y el catéter central fueron variables estadísticamente significativas (p £ 0.05) que se correlacionaban con la aparición de BI (Tabla 3). Al realizar un análisis multivariado por regresión logística múltiple se pudo establecer que la internación previa en áreas fuera de UCI, el tratamiento antibiótico previo, el antecedente de procedimiento invasivo, la ausencia de cirugía y la presencia de vía central fueron determinantes de BI en forma estadísticamente significativa (p < 0.001) (Tabla 4). El modelo tuvo una sensibilidad del 71.4%, y una especificidad de 78.8% con un 24.4% de falsos positivos y un 25.0% de falsos negativos.
Al estudiar la interacción entre lugar de internación (UCI o CIM) y el tratamiento antibiótico previo, se pudo comprobar una interacción fuerte entre lugar de internación (CIM) y el riesgo de adquirir bacteriemia (Mantel-Haenszel OR = 3.15, 1.63-6.09 y Test de Woolf Chi cuadrado: 6.93, p < 0.0085). Igualmente se demostró una fuerte asociación entre lugar de internación (CIM) y BI cuando se realizó la interacción entre el lugar de internación y la presencia de vía central (Mantel-Haneszel: OR = 5.44, 2.61-11.4 y Test de Woolf Chi cuadrado: 4.24, p < 0.039), lo que demuestra que hay modificación del efecto entre lugar de internación (CIM o UCI) sobre el riesgo de infección cuando están presentes el tratamiento antibiótico previo y la vía central.

Discusión

Existen escasos estudios en la literatura internacional que analicen los factores de riesgo de adquisición de BI1, 7, 8, 9. Una gran proporción de ellos carecen de metodología apropiada y pocos consideran a la población pediátrica1 - 6.
Alrededor del 25-30% de los factores de riesgo de adquisición de BI pueden prevenirse de acuerdo a estudios de casos y controles publicados, lo que acentúa la importancia de su búsqueda y prevención13.
El modelo estudiado en nuestros pacientes estableció que los niños que permanecían internados en las salas de Cuidados Intermedios y Moderados, que tenían el antecedente de tratamiento antibiótico previo, algún procedimiento invasivo, y la ausencia de cirugía tenían mayor riesgo de adquirir BI. Dentro de los factores que favorecen la aparición de BI, los dependientes del huésped y de los procedimientos invasivos y/o terapéuticos a que son sometidos los pacientes, son los más importantes8.
La edad, es uno de los factores de riesgo para la adquisición de BI. Los ancianos y los niños menores de un año tienen mayor riesgo, siendo en estos últimos el doble que en los mayores de dicha edad14, 15. En los pacientes analizados en este estudio no se observó a la edad como factor determinante de riesgo.
La severidad de la enfermedad de base de los pacientes incide en la adquisición de bacteriemia intranosocomial8, 16, 17. En nuestros pacientes esta variable no fue evaluada, debido a la disparidad de los sistemas de evaluación disponibles en la literatura para determinar la gravedad de la enfermedad de base en niños, y a que la mayoría de éstos se utilizan en pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos, y los pacientes de nuestra serie permanecían internados en diferentes sectores del hospital, lo que podría haber llevado a confusión en la interpretación de sus resultados. Igualmente observamos que la mayor parte de los niños estudiados reunían criterios de gravedad importante (P. ej. mayor proporción de enfermos hemato-oncológicos en CIM).
Entre un 33 y un 45% de las BI se producen dentro de las UCI, siendo éste un factor de importancia para su adquisición8, 18, 19. Entre nuestros pacientes este fenómeno no se observó y sí se halló relación con internación en CIM. Esto se debería a que los niños internados en estas áreas tenían enfermedad de base de gravedad manifiesta, como los pacientes hemato-oncológicos, quienes tienen mayor probabilidad de padecer bacteriemia y son tratados con antibióticos en forma reiterada. Además presentan catéteres centrales frecuentemente, donde el cuidado del mismo podría haber sido menos estricto al observado en las UCI.
Los procedimientos invasivos, fundamentalmente las vías endovasculares, son factores determinantes en la adquisición de BI1, 7, 8. En los pacientes estudidos por nosotros la presencia de vías endovasculares se mostró como uno de los factores estadísticamente significativos y la bacteriemia asociada a catéter como el foco clínico más frecuentemente hallado.
En pacientes adultos la presencia de catéteres urinarios es un elemento de riesgo para la adquisición de BI8, 20. En nuestros niños no se mostró como estadís-ticamente significativo al igual que en otras series publicadas (p = 0.08)1, 7, 8.
Los hallazgos microbiológicos, con predominio de Staphylococcus spp. coagulasa negativa y Staphy-lococcus aureus, seguidos por los bacilos gram negativos, fue semejante a lo relatado en la literatura internacional1, 4, 7, 8, 20. La mortalidad global fue del 25%, similar a la informada por otros autores21.
La realización de un análisis multivariado por regresión logística múltiple, es de importancia fundamental para la determinación de factores de riesgo de adquisición de BI y posterior vigilancia de los mismos22. De tal manera que el modelo establecido mediante el análisis de los pacientes estudiados, nos permitió ejercer acciones de control y realizar tareas en la prevención y en el tratamiento adecuado de las BI. Dentro de las tareas de control llevadas a cabo se hizo énfasis especial en el control del uso de antibióticos, fundamentalmente en las áreas de hospital de día y CIM, mediante la vigilancia, la normatización del uso y la actualización del vademecum hospitalario. Se renovaron las normas sobre procedimientos invasivos, en particular del uso de catéter endo-vascular central y se puso en marcha un programa de control de infecciones especialmente diseñado para las áreas donde predominaron los casos de bacteriemias intranosocomiales. Además, se establecieron normas de manejo y tratamiento de las mismas.
En síntesis, los niños internados en CIM, con tratamiento antibiótico previo, sometidos a procedimientos invasivos fundamentalmente con vía central, presentan mayor riesgo de sufrir bacteriemia. Esto permitió trabajar sobre los mismos y realizar tareas en su prevención y en la realización de un tratamiento precoz de las BI para disminuir su morbimortalidad.

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TABLA 1.– Microorganismos hallados en los hemocultivos de niños con bacteriemia intranosocomial, Buenos Aires, 1997

Tipo de microorganismo n (%)

SCN* 17 19
Staphilococcus aureus 17 19
Klebsiella pneumoniae 12 13
Enterobacter sp 7 8
Escherichia coli 6 7
Acynetobacter sp 6 7
Serratia sp 3 3
Streptococcus pneumoniae 3 3
Candida sp 3 3
Pseudomonas aeruginosa 3 3
Streptococcus viridans 2 2
Salmonella sp 2 2
Enterococcus sp 2 2
Streptococcus pyogenes 2 2
BNNF s/t* 6 7

Total 91 100

* SCN: Staphylococcus spp. coagulasa negativa; BNNF s/t: bacilos gram negativos sin tipificar

TABLA 2.– Focos clínicos más frecuentes hallados en 91 niños con bacteriemia intranosocomial

Tipo de foco clínico n (%)

Puerta de entrada de la infección
Catéter endovascular 24 35
Focos clínicos de infección
Piel y partes blandas 12 17
Gastrointestinal 10 15
Respiratorio 8 12
Urinario 7 10
Meningeo 4 6
Endocárdico 1 1
Otros 3 4
Total 69 100

TABLA 3.– Análisis univariado de factores de riesgo de adquisición de bacteriemia intranosocomial en 91 casos y 99 controles en base a variables categóricas

Variables Infección Total Valor de p
Si NO
91 (47.9%) 99 (52.1%) (190)
n % n %

Sexo Varones 56 51.4 53 48.6 109 NS*
Mujeres 35 43.5 46 56.8 81
Internado en UCI 38 48.7 40 51.3 78 NS*
CIM 53 47.3 59 52.7 112
Tto ATB Si 71 56.8 54 43.2 125
No 20 3.8 45 69.2 65 < 0.0012*
P.I. Si 35 66.0 18 34.0 53
No 56 40.9 81 59.1 137 < 0.0032*
Sonda vesical Si 23 62.2 14 37.8 37 NS*
No 68 44.4 85 55.6 153
Cirugía Si 43 46.2 50 53.8 93 NS*
No 48 49.5 49 50.0 97
Drenajes Si 23 46.9 26 53.1 49 NS*
No 68 48.2 73 51.8 141
Catéter venoso
periférico Si 86 47.8 94 52.2 180 NS#
No 5 50.0 5 50.0 10
Catéter arterial Si 26 63.4 15 36.6 41
No 65 43.6 84 56.4 139 < 0.0389*
Catéter venoso
central Si 52 67.5 25 32.5 77 < 0.000015*
No 39 34.5 74 65.5 113
Catéter periférico Si 77 46.9 87 53.1 164 NS*
No 14 53.8 12 45.2 26
AP Si 16 72.7 6 27.3 22
No 75 44.6 93 55.4 168 < 0.025*
Edad (meses) 51.4 ± 62.0 56.9 ± 57.2 NS+

Nota: Pruebas estadísticas utilizadas: * Chi cuadrado, + Mann-Whitney, # Exacta de Fisher. AP: alimentación parenteral, Tto ATB: tratamiento antibiótico, P.I.: procedimiento invasivo, UCI: Unidad de Cuidados intensivos, CIM: Cuidados Intermedios y Moderados, NS: no significativo
TABLA 4.– Factores de riesgo de adquisición de bacteriemias intranosocomiales en niños desterminados por medio de análisis multivariado por regresión logística simple

Variable Valor de p OR ajustado LC 95%

Internación en CIM < 0.00039 8.14 2.60-25.5
Con Tto ATB < 0.00018 5.02 2.18-11.5
Presencia de
procedimiento Invasivo < 0.0044 5.35 1.70-16.8
Ausencia de cirugía < 0.0065 2.99 1.37-6.52
Vía central < 0.00011 5.35 2.31-12.4

Nota: Tto. ATB: tratamiento antibiótico, P.I procedimiento invasivo, OR: odds ratio, LC: Límite de confianza