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AUTOCONTROL GLUCEMICO
AUTOCONTROL DE LA GLUCEMIA CAPILAR EVALUACION DEL RESULTADO A LARGO PLAZO (3 a 7 AÑOS)*
LEON E. LITWAK, RICARDO MILEO VAGLIO1, ADRIANA ALVAREZ, RAUL A. GUTMAN# Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de Buenos Aires; 1 Universidad Nacional de San Luis * Premio Profesor Pedro Escudero 1994 de la Sociedad Argentina de Diabetes al mejor trabajo de investigación clínica; parcialmente presentado en el 15th International Diabetes Federation Congress, Kobe, Japan, 1994 # fallecido el 15 de octubre de 1996 Key words: self blood glucose monitoring, diabetes, insulin treatment Resumen Evaluamos durante 67.293 días-paciente (110.504 glucemias) el comportamiento de 60 pacientes dia- béticos enrolados en un Programa de Autocontrol Glucémico Capilar mediante niveles de Hemoglobina Glicosilada (HbA1), glucemias medias capilares (GMC), % de glucemias insatisfactorias (PGI), bajas (< 40 mg/dl) (PGI < 60) o altas (> 180 mg/dl) (PGI > 180) y automonitoreos (AGC) diarios. El 50% permaneció en el Programa > 3 años, mejorando sus HbA1 (12.5 ± 0.31 vs 9.27 ± 0.26%; p < 0.001) y GMC (166 ± 5.2 vs 146 ± 3.6 mg/dl; p < 0.01) con respecto al preingreso (PRE). Automonitorearon el 70% de los días durante 4 años y en el 50% luego. El promedio inicial, 3 AGC/día, descendió a 2 AGC/día luego del 4° semestre (S). Los abandonadores (AB) realizaron durante el PRE y 1° S más AGC/día (X - ± ES: 4.25 ± 0.32 y 3.11 ± 0.29 respectivamente) que los no AB (2.94 ± 0.3 y 2.65 ± 0.25; p < 0.01 y < 0.05), presentando mayor PGi < 60 (5.34 ± 1.49 y 5.82 ± 1.04 vs 2.85 ± 1.14 y 3.63 ± 0.69; p < 0.01 en ambos). Las HbA1 de los AB Precoces (ABP) (2-5° S) fue mayor al abandonar (10.42 ± 0.49) que la de los AB Tardíos (ABT) (8.19 ± 0.45%; p < 0.01) y No-AB (8.92 ± 0.19%; p < 0.01). Al abandonar, los ABT, presentaron HbA1 similares a los no AB (10.14 ± 0.61 vs 9.46 ± 0.27%; n.s.), aunque significativamente mayores (p < 0.001) a las observadas durante el 2° y 5° S. 50% de los pacientes permanecieron en el Programa por > 3 años manteniendo buen control glucémico. Requirieron para lapsos cortos y medianos ³ 3 AGC/día y para plazos prolongados < 2 AGC/día. La disciplina requerida, las fluctuaciones económicas y las dificultades para mantener crónicamente un buen control glucémico, limitarían la adhesión prolongada al Programa. Identificar precozmente a los AB permitiría implementar estrategias para mejorar dicha adhesión. Abstract Self blood glucose monitoring. Long term performance (3 to 7 years). We analyzed data provided by 60 diabetic patients (DP) included in a Program (P) of Self Blood Glucose Monitoring (SBGM) which showed an initial adherence of at least 6 months. Total follow-up was 67.293 DP-days (110.504 capilary glycemias). Only 50% of DP’s remained for > 3 years. Rates of drop-out (DO) peaked early (3th semester (S) and late (10th. S) X- ± SE of daily SBGM reported in the preprogram period and during the 1st S on P-SBGM by the future DO was significantly higher (4.25 ± 0.22) than those reported by their P-SBGM-mates who stayed in the program (3.11 ± 0.29; p < 0.01). DO showed a higher % of capilary glycemias < 60 mg/dl (hypoglycemia) (5.34 ± 1.49 vs 2.85 ± 1.14; p < 0.01). During the 3rd S early DO showed significantly higher Glycosilated Hemoglobin (HbA1) levels (10.4 ± 0.49%) than late DO (8.19 ± 0.45%; p < 0.01). HbA1’s recorded by the late DO’s just before leaving P-SBGM were significantly higher (10.14 ± 0.61%) than those seen at 2nd/5th S (8.2 ± 0.2; p < 0.01). However, HbA1’s of 1-DO at time of abandoning P-SBGM were comparable to those shown by those DP’s who remained (10.14 ± 0.61 vs 9.46 ± 0.27%). DP’s performed daily SBGM’s in 70% of posible days during 4 years and in only 50% afterwards. Daily SBGM’s was 3.3 ± 1 during the first 3 years and 2.1 ± 0.8 thereafter. Compared to preprogram period, all DP’s improved HbA1’s (12.5 ± 0.31 vs 9.46 ± 0.27; p < 0.001) and mean blood glucose (166 ± 5.2 vs 146 ± 3.6; p < 0.01). DP’s who reached a faster and more satisfactory degree of glycemic control in earlier stages of P-SBGM showed the highest rates of drop-out. Early identification of such patients, as well as setting of feasable and individualy adjusted goals of glycemic control may improve current compliance of DP’s on long term tight control.
Dirección postal: Dr. León Efraín Litwak, Av. Federico Lacroze 2201, 1426 Buenos Aires, Argentina Fax: 54-1-4776-2709 Recibido: 17-VI-1997 Aceptado: 16-IX-1998
El Autocontrol Glucémico-Capilar (AGC) constituye una de las herramientas más importantes para el tratamiento de diabéticos insulino-dependientes e insulino-requirentes1 - 4. Diferentes grupos2, 5 incluido el nuestro6, 7, hemos realizado comunicaciones relacionadas con la precisión de las lecturas visuales y reflectométricas5, 8, con el desempeño técnico de los diferentes reflec-tómetros9, 10, con su influencia sobre el grado de control glucémico7, 11 y con la aceptación y adherencia al AGC por parte de los pacientes diabéticos11, 12. Dado que las complicaciones diabéticas aparecen y se desarrollan tardíamente, todo método terapéutico que intente alterar su curso debiera demostrar su factibilidad de imple-mentación en forma continua y eficiente por períodos prolongados (años)13. Ha sido comunicada la efectividad del AGC en mejorar significativamente el control glucémico de los diabéticos11, 14. Sin embargo, estas observaciones comprendieron períodos de seguimiento cortos (meses)15, 16 o medianos (hasta 3 años)11, 17, insuficientes para alterar el curso de las complicaciones de la diabetes. Se observó que los pacientes disminuían progresivamente su adhesión al AGC6, 11, 16, desde etapas tempranas del seguimiento. Diferentes factores influirían sobre la adhesión al AGC y a los diversos esquemas insulinoterápicos3, 18: a) subjetivos, tales como el perfil psicológico del paciente diabético, su entorno social y familiar, la continencia del equipo médico y el establecimiento de una buena alianza terapéutica y b) objetivos tales como el entorno económico, la realización de un número adecuado de AGC/día y la adopción de conductas activas frente a los resultados del AGC. El AGC es imprescindible para optimizar el control glucémico en diabéticos dependientes o requirentes de la insulina. Por ello, hemos analizado retrospectivamente diferentes parámetros vinculados al mismo y al grado de control glucémico durante un período de seguimiento más prolongado que los comunicados previamente en un grupo de pacientes que demostraron alta adhesión a un Programa de Autocontrol Glucémico Capilar. Población, material y métodos Analizamos los datos de 60 pacientes diabéticos incluidos con-secutivamente en un programa con objetivos de optimización de la glucemia. Estos cumplían los siguientes requisitos: 1) estar en insulinoterapia por diabetes insulino-dependiente, requirente o secundaria o pancreatectomía; 2) no estar cursando ni planificando un embarazo; 3) haber participado en algún programa de educación diabetológica; 4) haber aceptado inicialmente realizar 3 o más AGC/día; 5) haber volcado los datos en las planillas correspondientes; 6) haberlas entregado bimestralmente y haber concurrido al menos cada 4 meses a una consulta médica; 7) haber cumplido con estos requisitos mínimamente 6 meses ininterrumpidos a partir de su incorporación. La media (X- ± DS) de edad de los pacientes fue de 37.9 ± 17.5 años (rango: 16-67 años) (53.3% mujeres). 20% tenía instrucción primaria, 57% secundaria y 23% terciaria. El 76.7% de ellos presentaba Diabetes Mellitus Insulino-dependiente, el 18.3 Diabetes Insulino-requirente y el 5% Diabetes Secundaria a pancreatectomía. El tiempo de evolución de la diabetes fue de (X- ± DS) 8.8 ± 9.0 años. El 37% presentaba una o más complicaciones diabéticas: retinopatía, nefropatía y/o neuropatía. El 15% recibió insulina mediante bomba portable de infusión de insulina, (Mill-Hill 1001â, Muirhead Ltd. o Betatron II 9200â, CPI Lilly) cuyo régimen de utilización hemos descripto previamente16, 19. Los restantes recibían 2 a 4 inyecciones diarias de insulina bovina, porcina o humana en esquemas descriptos previamente3, 14. Fueron instruidos para realizar 3 a 7 AGC diarios, en ayunas, antes y 90 minutos postprandiales y ocasionalmente a las 03:00 horas; también en momentos en que percibieran descompensación glucémica. Las tirillas reactivas utilizadas fueron según la disponibilidad del mercado Dextrostixâ (Ames-Bayer); Reflotestâ y Haemoglukotestâ 20-800 (Boehringer Mannheim Argentina). En el 80% de los casos la lectura se efectuó visualmente y en el 20% mediante reflectómetros (Dextrometerâ, Glucometer Iâ y Glucometer IIâ Ames, Refloluxâ Boehringer Mannheim y Glucometer GXâ Bayer). La precisión de dicha lectura (con o sin reflectómetro), fue evaluada y comunicada previamente5, 14. Para detectar errores metodológicos por parte de los pacientes se les controló cada dos meses la técnica empleada comparando las glucemias autorregistradas, con las determinadas por reflectómetros o Auto-Analyzer II. Las punciones se realizaron con lancetas y disparadores Autoletâ Owen Mumford Ltd. o Glucoletâ Bayer. Fueron considerados los datos obtenidos hasta el 31 de diciembre de 1994 o hasta haber cumplido 7 años en el Programa. La información fue procesada y expresada por semestres de seguimiento, independientemente de su fecha calendario. Se definió como Preingreso (PRE) a los 7 días previos al ingreso en el Programa. Se evaluaron los siguientes parámetros de control glucémico: a) HbA1, b) glucemia media capilar (GMC), c) porcentaje de glucemias instisfactorias (PGI) < 60 y > 180 realizadas para desenmascarar las fluctuaciones que podrían cancelarse por el simple cálculo de la media aritmética de las glucemias. Se computaron 110.504 glucemias capilares obtenidas durante un período de observación acumulado de 67.293 días-paciente. Se analizaron, además, otros aspectos relacionados con el AGC: a) promedio de AGC’s efectuados en los días efectivamente controlados, b) porcentaje de días en los que se efectuó autocontrol efectivo (en relación al total de los posibles), c) distribución del AGC según los momentos del día (en relación con las comidas) y d) según los días de la semana. Dada la existencia de referencias respecto de que un número de AGC inferior a 2 AGC por día se acompañaba, en seguimientos cortos, de un deterioro glucémico15, 16, comparamos las GMC’s, PGI < 60 y PGI > 180 de los días con menos de 2 AGC vs los de 2 o más AGC/día. Para observar si el número de AGC/día podría estar influenciado por el nivel de las glucemias de ayuno, correlacionamos el valor de las mismas con el número de AGC’s realizados en el transcurso de esos mismos días. Se calculó la dosis/día/paciente de insulina y su variación porcentual respecto del PRE. Se consideró como abandono (AB) del Programa el no cumplimiento de uno o más de los requisitos de inclusión. Sólo hubo dos motivos claros: muerte y migración. Los demás casos fueron considerados como de causa desconocida. Se determinó el número de abandonos acumulados como así también la incidencia de nuevos abandonos semestrales en relación a los pacientes presentes en el semestre en que ocurría el abandono. Para caracterizar a los diabéticos AB, comparamos sus parámetros en el PRE y en el 1er semestre entre sí y con respecto a los no AB. Comparamos el grado de instrucción, sexo, modalidad de lectura del AGC, como también el tipo, antigüedad de la diabetes y prevalencia de complicaciones diabéticas. Diferenciamos la subpoblación de AB en Precoces (ABP) (abandonaron entre el 2° y 5° S inclusive) y tardíos (ABT) (entre el 8° y 11° S inclusive). Las HbA1’s de cada uno de estos subgrupos (ABP y ABT) fueron comparadas entre sí y también con las de los no AB, en iguales etapas del seguimiento. Dado que el costo de los insumos fue pagado por los pacientes, se evaluó la incidencia económica mensual del AGC tomando como base 3 AGC/Día = 3 tirillas/día = 1 lanceta/día incluyendo también el valor de los reflectómetros (prorrateado en 12 meses). Los costos se compararon con el sueldo de un empleado administrativo de nuestro Hospital (asignándosele un valor de 100). El procesamiento estadístico se realizó mediante la prueba «t» de Student apareada o no apareada (diferencia de medias), según cada caso, y mediante la confección de rectas de correlación. Resultados a) Características de la utilización del AGC: La Figura 1 indica que durante los primeros 4 años en AGC los pacientes se autocontrolaban en el 70% de los días posibles. En los 3 restantes, el porcentaje se ubicó entre el 50 y el 70%. El número de controles diarios efectuados descendió rápidamente de los 3 o más recomendados, a alrededor de 2 AGC/día desde el 4° S. Los pacientes elegían el predesayuno y la precena para realizarlos. Se controlaban en momentos postprandiales sólo en el 20% de las oportunidades. No privilegiaban, para sus controles, ningún día de la semana en particular. La Figura 2 muestra dos parámetros del grado de adhesión al AGC: la tasa de abandonos acumulados y el número de nuevos abandonos. Sólo un 50% de estos diabéticos preseleccionados, permanecieron durante un plazo prolongado (más de 3 años) en el programa. Un análisis mas discriminado, permitió establecer la existencia de dos momentos de «crisis», evidenciados por un primer pico de abandono entre 3° y 5° Semestre y un segundo entre el 7° y el 11° Semestre. b) Desempeño en el control glucémico: La Figura 3 muestra que, los PD, mejoraron significativamente sus GMC’s y sus niveles de HbA1 a partir del 1° Semestre y los mantuvieron, aunque con altibajos, durante períodos prolongados. El incremento de las GMC’s ocurrido entre el 8° y el 11° Semestre, no modificó significativamente los valores, (estables) de HbA1 que se venían registrando desde el 1er Semestre. La Figura 4 muestra que el incremento de las GMC’s se debió a un aumento significativo en el PGI > 180. Es de señalar que el PGI < 60, que permaneció estable, por debajo del 5%, hasta el 10° S, aumentó significativamente en el 11° y 12° S. c) Consumo de insulina: Aunque varió poco, se registraron dos momentos caracterizados por un período de menor consumo en el 7° Semestre y un pico de mayor consumo en el 11° y 12° Semestre. d) Correlación entre diferentes parámetros del AGC y de la «performance» glucémica: Las glucemias obtenidas en días con 2 o más AGC (X- ± ES = 2.8 ± 0.03) fueron significativamente mayores (X- ± ES: 149 ± 5) que las observadas (X- ± ES: 138 ± 3) en días con menos de 2 AGC (X- ± ES = 1 ± 0.05). Llamativamente, durante los días con más controles, presentaban GMC’s más altas y un mayor PGI > 180. Se observó una correlación significativamente positiva (r = 0.36; p < 0.01) entre la glucemia de ayuno y el número de AGC en el resto del día. El PGI < 60 no varió en función del número de AGC/día. La Tabla 1 muestra diferentes características de los pacientes no AB y de los AB. El bajo nivel de instrucción, la presencia de complicaciones diabéticas y el uso de reflectómetro para leer las tirillas lectura fueron hallazgos significativamente más frecuentes en los AB. Para establecer diferencias precoces que pudieran predecir el futuro grado de adhesión del paciente al programa, se compararon diversos parámetros de los AB y los no AB durante el PRE y el 1er semestre en el programa. En ambos períodos (PRE y 1er semestre), los futuros AB efectuaron un número significativamente mayor de AGC/día que los diabéticos que permanecieron en el programa (X- ± ES: 4.25 ± 0.32 y 3.11 ± 0.29 vs 2.94 ± 0.3 y 2.65 ± 0.25; p < 0.01 y p < 0.05 respectivamente). Esto se asoció con GMC’s significativamente más bajas durante el 1° semestre en los futuros AB en comparación a los no AB (X- ± ES: 139 ± 12 vs 149 ± 9; p < 0.01). Las HbA1 de los ABP fueron significativamente más altas que la que presentaron los ABT en ese mismo momento (X ± ES = 10.42 ± 0.41 vs 8.18 ± 0.45: p < 0.01) y que el de los no AB (8.92 ± 0.19; p < 0.01). No hubo diferencias significativas entre las HbA1 de los ABT y las de los no AB en el período correspondiente al abandono tardío (8°-11° S). Sin embargo, las HbA1 de los ABT fueron significati-vamente más elevadas (X- ± ES: 10.14 ± 0.61) en la etapa correspondiente a su abandono, que las que presentaron (8.18 ± 0.45; p < 0.001) en la etapa en que desertaron los ABP. Los futuros AB (Precoces y tardíos) presentaron PGI < 60 significativamente más altas que los pacientes no AB, tanto en el PRE como en el 1° S (X- ± ES: 5.34 ± 1.49 y 5.82 ± 1.04 vs 2.85 ± 1.14 y 3.63 ± 0.5 respectivamente; p < 0.01 en ambos casos. e) Causas de abandono del Programa: Obedecieron a migración en el 10.5%. Un 14% de diabéticos que no continuaron en el Programa, fallecieron. Si bien ésta no es una variable de abandono, fue considerada como tal. f) Aspectos económicos en el desempeño del Programa: La evolución del costo económico del AGC durante la década considerada, registró fluctuaciones llegando a equivaler a un sueldo y medio del patrón elegido. Discusión Nuestros resultados indican que la mitad de un subgrupo de
pacientes diabéticos en insulinoterapia, con alto nivel de adhesión
en el corto plazo (6 meses) a un Programa de Autocontrol de la
Glucemia Capilar, permaneció 3 o más años en el mismo, manteniendo
sus HbA1 en el límite superior normal. Aunque varios grupos8, 15, 20,
entre ellos el nuestro11, 15, 16, propusieron que, seguimientos de
corto (meses) y mediano plazo (hasta 2 años) requieren de una media
de 3 AGC/día para lograr un satisfactorio control glucémico,
nuestros hallazgos sugieren que, para pacientes que logran permanecer
por plazos más prolongados, serían terapéuticamente útiles,
frecuencias de AGC menores (2 por día), aún si se realizan en sólo
el 50% de los días posibles. Esto coincide con observaciones
efectuadas por Gordon y col., en períodos de seguimiento más
cortos21. Un análisis que integra comparativa y dinámicamente la
frecuencia y características del AGC, el grado de control glucémico
obtenido y el grado de adhesión al Programa, permite postular la
existencia de etapas evolutivas en los 7 años abarcados. La primera
etapa (1er semestre), registró las conductas y resultados más
satisfactorios de todo el Programa sin incremento de las
hipoglucemias. La ausencia de incremento de la dosis/día de insulina
sugiere que estos logros no se debieron a la corrección de una
insulinización insuficiente, sino al beneficio brindado por la
información dinámica, cuantitativa y objetiva suministrada por el
AGC. La segunda etapa (2° al 6°/7° S), se caracterizó por la
presencia de niveles razonablemente satisfactorios de control
glucémico a pesar del progresivo descenso del N° de AGC/día, del
porcentaje de días controlados y de la dosis/día de insulina que
llegó, en esta etapa, al nivel más bajo de todo el Programa. Todo
esto permitió caracterizar a esta etapa como un período de
instauración de una falsa confianza, que conllevó a una disminución
en la adhesión al Programa. Los pacientes habrían intentado
experimentar hasta dónde podían disminuir sus controles. La tercera
etapa (8° al 11° S) sería la lógica consecuencia de lo sucedido
anteriormente. Se puede observar una caída tanto en el porcentaje de
los días controlados como en el número de AGC/día. Este deterioro
en el AGC se acompañó de un ascenso de la HbA1, que aunque no fue
estadís-ticamente diferente a la de la etapa anterior, la elevó a
9.5-10.0%. Se observó también un incremento en las GMC que, aún
permaneciendo por debajo de las del PRE, borró la significancia
estadística entre ambas. La causa de este aumento en las GMC se
debió al incremento en el PGI > 180 el cual, al llegar a ser el
30% de todas las glucemias obtenidas, también anuló la diferencia
estadística con los niveles del PRE. El aumento progresivo de las
dosis de insulina observado en esta etapa sugeriría que los pacientes
diabéticos intentaron recuperar el buen control glucémico mediante
el menos comprometedor, más riesgoso y finalmente ineficiente medio
que es incrementar su dosis. La cuarta y última etapa (12° semestre
en adelante) sería la resultante de la autodepuración de la
población luego de los 2 picos de abandono registrados, sumado a lo
que podría calificarse como una reafirmación de los pacientes no AB,
los que reajustándose a las demandas del Programa, retornaron a una
mayor adhesión, incrementando sus controles a más del 60% de los
días posibles y a medias de AGC/día superiores a 2/día.
Concomitantemente, su grado de control glucémico mejoró,
obteniéndose las mejores HbA1 de todo el programa (8-9%), pese al
significativo descenso en la dosis de insulina y al menor porcentaje
de hipoglucemias. La desproporción entre los altos valores de GMC’s
y de PGI > 180 informadas por los pacientes y los niveles,
razonablemente satisfactorios de HbA1, podría explicarse en base a
previas observaciones4, 12 acerca de que los diabéticos que
participan de programas de optimización glucémica, pierden la
capacidad de percibir sus hipoglucemias, preservando el reconocimiento
de las hiperglucemias12. En el proceso de autorrestricción de la
frecuencia del autocontrol los pacientes tenderían espontáneamente a
autocon-trolarse sólo en momentos en que experimentan síntomas
(hiperglucémicos), lo cual conduciría a la disociación entre las
PGI > 180 y GMC’s desproporciona-damente altas y las HbA1’s
relativamente normales. La observación de que los PD efectuaban mayor
número de AGC/día en los días en que sus GMC’s y PGI > 180
(pero no las PGI < 60) eran más elevadas como también la
correlación significativamente positiva entre las glucemias de ayuno
y el número de AGC realizados durante el resto del día, tienden a
fortalecer la anterior hipótesis. Aunque el estudio no fue diseñado
para evaluar las causales de abandono se podrían mencionar posibles
motivos que explicarían el mismo en el 75% de los casos. En primer
término, la presencia de dos «picos» de abandono, uno a comienzos
de la segunda etapa (ABP) y otra a fines de la tercera etapa (ABT)
separados por un valle nítido sugieren la existencia de momentos de
«crisis» y momentos de «estabilidad» en un Programa de largo
alcance. En segundo término, pudimos determinar un conjunto de
características diferentes entre los diabéticos AB y los no AB, por
ejemplo, el limitado nivel de educación formal, la presencia de
complicaciones diabéticas y la lectura de las tirillas reactivas
mediante reflectómetro, fueron eventos más frecuentes en los AB. La
conducta frente al AGC y el resultado del control glucémico también
presentaron diferencias significativas en ambos grupos. En las etapas
iniciales (PRE y 1° S en el Programa), los futuros AB presentaron
conductas más rigurosas en el cumplimiento del AGC, que se asociaron
a un control glucémico significativamente más satisfactorio que los
que permanecerían en el Programa. Así, en estas etapas tempranas los
futuros AB se controlaron más frecuentemente, presentaron GMC’s
más bajas y evidenciaron un mayor número de hipoglucemias. En
contraposición, presentaron HbA1’s significativamente más elevadas
en las etapas en que finalmente habrían de abandonar, tanto con
respecto a las HbA1’s de sus contemporáneos que no abandonaron,
como a las HbA1’s que ellos mismos habían registrado en etapas
previas alejadas del momento de abandono. La frustración del paciente
diabético por no poder arribar y/o mantener objetivos de
optimización de la glucemia, jugaría un rol importante y sería
causal del abandono al Programa. Si esto fuera confirmado por futuros
trabajos, todo Programa debiera intentar identificar tempranamente a
los diabéticos con autoconductas sobreexigentes, para prevenir
frustraciones conducentes al abandono. Por último, el costo del AGC,
debe ser considerado al tomar la decisión de motivar y enrolar a
diabéticos en un Programa, sobre todo si el paciente debe hacerse
cargo de los gastos. Bibliografía 1. Clinical Practice Recomendations (American Diabetes
Association). Diabetes Care 1991; 14, Suppl 2: 1-81.
TABLA 1.– Comparación de distintas características entre la población de pacientes que abandonaron (AB) y los que no abandonaron (NoAB) el Programa (P) de Autocontrol de la Glucemia Capilar (AGC) AB NoAB N° de pacientes 30 30 *: p < 0.05 vs AB
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