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CONDUCCION NERVIOSA PERIFERICA EN SCA2
ATAXIA CEREBELOSA
DOMINANTE CUBANA
ESTUDIOS DE CONDUCCION
DE NERVIOS PERIFERICOS EN PACIENTES Y FAMILIARES ASINTOMATICOS
LUIS VELAZQUEZ PEREZ,
GUILLERMO OROZCO DIAZ
Hospital Docente Clínico
Quirúrgico, Facultad de Medicina, Holguín, Cuba
Key words: SCA2, preclinical electrophysiological
alterations, Cuban ataxia
Resumen
Se
estudiaron 59 familiares de pacientes con Ataxia Cerebelosa Dominante
Cubana (SCA2) durante diez años. A todos se les realizó un examen
físico para valorar su estado clínico y estudios de conducción en
nervios periféricos motores y sensitivos. En 13 de ellos se
encontraron manifestaciones clínicas de la enfermedad. En otros 11
familiares se detectaron alteraciones electrofisiológicas en ausencia
de síntomas y signos de SCA2. La principal alteración
electrofisiológica encontrada fue la reducción en la amplitud de los
potenciales sensitivos, lo que es expresión de una lesión axonal que
se presenta desde etapas presintomáticas.
Abstract
Cuban
dominant cerebellar ataxia. Peripheral nerve conduction studies in
patients and asymp- tomatic relatives. A total of 59 relatives of
patients suffering from Cuban Dominant Cerebellar Ataxia (SCA2) were
studied, undergoing physical examination in order to evaluate them
clinically as well as by studies of peripheral nerve conduction.
Clinical manifestations were detected in 13 of these patients. In 11
other patients there were electrophysiological alterations without
symptoms or signs. The main electrophysiological alterations detected
were reduced amplitude of the sensitive potentials. This is an
expression of an axonal lesion occurring at a presymptomatic stage.
Dirección postal: Dr. Luis Velázquez Pérez, Hospital
Docente Clínico Quirúrgico, Ave Lenin s/n, Holguín, Cuba
Recibido: 14-III-1996 Aceptado: 22-I-1998
Entre las ataxias autosómicas dominantes definidas actualmente se
encuentran la SCA1, SCA2 y SCA3. Hasta ahora, la SCA2 representa el
mayor grupo descrito en el mundo. Clínicamente se caracteriza por
ataxia de la marcha, disartria cerebelosa, dismetría y
adiado-cocinesia. El gen afectado se encuentra en el cromosoma 12q
23-24.11-4.
Los primeros estudios electrofisiológicos en enfermos de SCA2 fueron
realizados por Nodarse et al.5.
Nosotros presentamos los resultados de un estudio iniciado en el año
1986 en un grupo de familiares asintomáticos con el objetivo de
caracterizar las principales alteraciones electrofisiológicas que
aparecen tempranamente en el sistema Nervioso Periférico en sujetos
asintomáticos clínicamente y en enfermos.
Material y métodos
Sujetos estudiados
En este estudio se incluyen 59 familiares de pacientes con SCA2; 33
asintomáticos clínicamente con estudio electrofisiológico normal,
13 enfermos y 11 con alteraciones electrofisiológicas en ausencia de
manifestaciones clínicas de ataxia dominante cubana, los que durante
el estudio fueron denominados como «familiar con alteraciones
subclínicas». Se presentan los resultados electrofisiológicos
obtenidos entre 1986 a 1996.
Antes de realizar el estudio electrofisiológico, cada familiar fue
sometido a un examen físico para conocer su estado clínico.
Estudios realizados
A todos los sujetos se les realizó estudios de conducción en
nervios mediano (porciones motora y sensitiva), peroneo profundo y
sural.
El nervio mediano (porción motora) se estimuló proxi-malmente en el
pliegue del codo y medial al tendón del músculo bíceps braquial, y
distalmente a nivel del carpo. Se registró en el músculo oponente
del pulgar. El nervio peroneo se estimuló proximalmente por detrás
de la cabeza del peroné y distalmente a nivel de la garganta del pie,
registrando el potencial motor en el músculo extensor corto de los
dedos. El electrodo de tierra se colocó entre el de registro y el de
estimulación. Se emplearon estímulos eléctricos rectangulares de
0.1 ms de duración, 1 Hz de frecuencia y filtros en 20 y 2000 Hz,
tiempo de análisis de 30 ms y sensibilidad de 0.5 mv por división.
El potencial sensitivo del nervio mediano se registró en el trayecto
del nervio a nivel del carpo, en respuesta a la estimulación del
tercer dedo. Se empleó un pulso eléctrico rectangular de 0.1 ms de
duración, tiempo de análisis de 10 ms y sensibilidad de 5 µv por
división, promediando un total de 50 respuestas.
En el nervio sural se estimuló por debajo del maleólo lateral y se
registró el potencial sensitivo sobre el trayecto del nervio y
lateral al tendón de Aquiles, con iguales parámetros y condiciones
de registros que para el nervio mediano. Se midieron las latencias,
amplitudes y velocidades de conducción.
Estos estudios fueron realizados en un electromiógrafo DISA modelo 14
A 11, de un canal, acoplado a una promediadora DISA 14 G 11.
Análisis estadístico
Se realizó análisis de varianza y la prueba de Newman Keulls de
separación de medias en el paquete estadístico Complete Statistical
System (Release 2.1 Versión B640 1987, 1988).
En el sistema estadístico Statistical for Windows (Release 4.2, 1993)
se realizó el análisis discriminante entre los 35 sujetos sanos, 11
subclínicos y 13 enfermos utilizando las variables latencias,
duraciones, fases, amplitudes (proximales y distales) y velocidades de
conducción para los nervios antes señalados.
Resultados
En la Tabla 1 se mostraron los resultados de la comparación de
medias para la conducción nerviosa periférica motora en los sujetos
enfermos en los estudios realizados en 1986, 1991, 1994 y 1996. No se
detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los
mismos.
La comparación de medias para las variables de los nervios mediano
(sensitivo) y sural en los sujetos enfermos mostró diferencias
significativas estadísticamente para la variable amplitud de ambos
nervios. Se apreció una disminución progresiva en dicha variable,
obteniéndose valores muy bajos en los últimos dos estudios (Tabla
2).
En la Tabla 3 se presentaron los resultados individuales de la
variable amplitud de los nervios sural y mediano en los 11 sujetos con
alteraciones subclínicas. En 10 de ellos se observó una tendencia a
la disminución de los valores de estas variables en los diferentes
estudios concentrándose la mayor disminución en el estudio realizado
en 1996, mientras que en el sujeto N° 2 y a pesar de no observarse
una caída progresiva en la amplitud, sí se aprecia disminución de
la misma por debajo de lo normal.
El análisis discriminante entre los tres grupos (sanos, subclínicos
y enfermos) evidenció por cientos de clasificación de 94.2, 90.9 y
100 respectivamente, lo que demostró que la división de los
familiares estudiados según los criterios clínicos y
electrofisiológicos adoptados fue la correcta (Tabla 4).
Discusión
Los resultados obtenidos mostraron que la principal alteración en
los nervios periféricos fue la caída de amplitud de los potenciales
sensitivos y que esta manifestación electrofisiológica aparece en
estadío preclínico de la enfermedad. Este hallazgo es expresión de
una degeneración axonal de fibras sensitivas sin aparente daño
mielínico como primera manifestación periférica.
Los resultados expuestos en la bibliografía consultada coinciden en
describir la existencia de alteraciones tanto motoras como sensitivas
pero predominantemente sensitivas en los nervios periféricos de
pacientes con atrofia olivopontocerebelosa (OPCA). Este término
identifica la lesión anatomopatológica que caracteriza a la ataxia
cerebelosa descrita por numerosos autores y es también la que se ha
encontrado en los pacientes con ataxia cubana3, 4, 7-11.
Otros autores también han encontrado que la reducción en la amplitud
de los potenciales sensitivos, así como signos de atrofia muscular
neurógena, son las alteraciones electrofisiológicas más prominentes
en pacientes con atrofia olivopontocerebelosa6, 12, 13.
Todos los estudios confirman que la alteración electrofisiológica
fundamental en los pacientes con atrofia olivopontocerebelosa es una
neuropatía axonal predominantemente sensitiva; estos hallazgos están
en concordancia con los resultados histológicos obtenidos mediante
biopsias de nervios periféricos que han coincidido en señalar una
reducción o pérdida de las neuronas en los ganglios en la raíz
dorsal, con la consiguiente disminución de fibras mielinizadas de
mediano y grueso calibre que provoca atrofia y desmielinización de
las raíces dorsales y degeneración de las fibras de las columnas
posteriores de la médula espinal6, 10, 11, 14-18.
Los hallazgos necrópsicos de 13 pacientes con SCA2 han demostrado una
moderada pérdida de neuronas sensitivas y desmielinización de las
fibras intragan-glionares en los ganglios de las raíces dorsales de
la médula espinal2.
Como puede observarse, todos los reportes disponibles hacen referencia
a un predominante compromiso de la conducción sensitiva como
manifestación fundamental de las alteraciones nerviosas periféricas
en pacientes con ataxia espinocerebelosa dominante y por lo tanto
puede afirmarse que la existencia de una neuro-patía axonal es un
hecho demostrado electrofisiológi-camente en pacientes con atrofia
olivopontocerebelosa. Sin embargo no todos los pacientes tienen todas
estas alteraciones16 y aunque no se ha encontrado relación entre la
misma y el tiempo de evolución de la enfermedad, se ha reportado como
un hecho de interés su presencia en pacientes en lo que esta entidad
aparece tempranamente en la vida y nosotros la hemos encontrado ahora
como una manifestación subclínica en individuos sin síntomas ni
signos de neuropatía.
En relación al comportamiento de los estudios de conducción, de la
comparación de la ataxia cerebelosa dominante cubana SCA2 con otras
formas de ataxia, resulta que la SCA2 electrofisiológicamente se
caracteriza por una neuropatía periférica sensitiva de tipo axonal
cuyas primeras manifestaciones aparecen en estadíos aún
asintomáticos.
Aunque no se encuentran estudios en la literatura similares al
nuestro, es decir sujetos asintomáticos (hijos de enfermos)
estudiados durante diez años en los que se conoce que el gen se
localiza en el cromosoma 12q 23-24.1, podemos plantear que en otros
tipos de ataxias, tal el caso de la de Friedreich, la alteración
periférica más constante es también la pérdida de fibras
sensitivas junto a una lesión en fibras motoras, por lo que se
presenta una neuropatía periférica motora y sensitiva de tipo axonal
donde estas alteraciones son de mayor intensidad que la encontrada en
nuestros pacientes, lo que se refleja en la ausencia de potencial
sensitivo desde etapas tempranas de la enfermedad11, 19-23.
En un estudio en 11 familias de pacientes con ataxia autosómica
dominante de inicio tardío con manifestaciones clínicas de lesiones
en vías sensoriales, Harding24 reportó estudios de conducción
normales, lo que le permitió sugerir la existencia de lesiones
sensitivas proximales al ganglio de la raíz dorsal (axonopatía
central). A su vez, Chokroverty6 demostró en pacientes con atrofia
olivopontocerebelosa con déficit de la enzima GDH una neuropatía
axonal sensorimotora distal con afectación también en el VIII por
craneal. Cuando Harding15 efectuó un estudio de conducción realizado
a 13 pacientes con ataxia cerebelosa de tipo esporádica, observó
alteraciones en la conducción sensitiva en 8 y en uno de ellos el
examen electromiográfico presentó denervación. A su vez, Cruz et
al.16 describieron en 15 pacientes con OPCA la reducción en la
amplitud de los potenciales sensitivos con reflejo H ausente y signos
de atrofia neurogénica sugiriendo una neuropatía axonal motora y
sensitiva, en tanto que en la Ataxia Espástica Autosómica Recesiva
de Charlevoix-Saguenay se describe la existencia de velocidades de
conducción motoras enlen-tecidas con fibrilaciones y fasciculaciones
en el EMG, mientras que en los nervios sensitivos predomina la caída
de amplitud con latencias prolongadas25.
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Neurophysiologic study of olivopontoce-rebellar atrophy with or
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and nerve conduction studies in Friedreich’s ataxia and autosomal
recessive spastic ataxia of Charlevoix-Saguenay. J Can Des Sci Neurol
1979; 6: 185-9.
TABLA 1.– Comparación de medias de los estudios de conducción
en nervios periféricos motores para los sujetos enfermos (N = 13)
Variables 1986 1991 1994 1996
N. mediano
Latencia 4.20 3.86 4.03 4.12ns
Amplitud 13.93 13.51 11.48 10.99ns
VCM 53.68 55.58 55.94 57.53ns
N. Peroneo
Latencia 5.10 4.57 4.96 4.80ns
Amplitud 7.14 6.52 5.64 5.03ns
VCM 48.42 47.78 45.64 49.20ns
ns: No significativo; VCM: Velocidad de Conducción Motora
TABLA 2.– Comparación de medias de los estudios de conducción
en nervios periféricos sensitivos para los sujetos enfermos (N = 13)
Variables 1986 1991 1994 1996
N. mediano
Latencia 02.57 02.60 02.97 03.30ns
Amplitud 13.33a 05.50b 03.68c 02.43d**
VCS 57.27 56.24 50.88 49.33ns
N. Sural
Latencia 01.80 01.85 02.00 02.50ns
Amplitud 13.80a 13.77a 06.09b 05.00c**
VCS 54.80 55.23 50.98 51.40ns
ns: No significativo; * p < = 0.05; ** p < = 0.01; VCS:
Velocidad de Conducción Sensitiva
TABLA 3.– Resultados de los valores de la variable amplitud para
los nervios mediano y sural de los tres últimos estudios en los
sujetos con alteraciones subclínicas
N. mediano N. sural
Sujetos 1991 1994 1996 1991 1994 1996
1 7.0 1.2 0.5 3.0 2.7 2.0 *
2 3.0 3.0 3.0 25.0 25.0 22.1
3 18.0 16.0 12.0 13.0 4.6 2.0 *
4 4.0 4.0 4.0 24.0 7.5 5.8 *
5 4.0 4.0 3.4 8.0 8.5 5.4 *
6 0.5 0.4 0.2 4.5 4.5 1.4 *
7 5.0 3.0 1.7 10.0 1.7 0.5 *
8 6.0 3.4 3.0 17.0 12.6 10.0 *
9 6.0 3.1 - 5.0 1.9 - *
10 18.0 10.2 2.9 16.0 15.6 12.4 *
11 13.0 12.4 8.0 5.0 n/o n/o *
Medias 7.6 5.5 3.8 11.8 8.4 6.8
* Significa los sujetos con disminución progresiva de la amplitud. -
No se realizó el estudio; n/o No se obtiene respuesta
TABLA 4.– Resultados del análisis discriminante entre los
sujetos sanos, subclínicos y enfermos
Grupos % de clasif. Sanos Subclínicos Enfermos
Sanos
(N=35) 94.2 33 2 0
Subclin.
(N=11) 90.9 1 10 0
Enfermos
(N=13) 100.0 0 0 13
Amplitud sensitiva del nervio mediano. Variable con mayor nivel de
significación en la diferenciación de los tres grupos.
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