CARTAS AL COMITE DE REDACCION

PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en Chagas neonatal ¿Una alternativa para el diagnóstico precoz?

Cristina Diez*, Silvia Manattini**, María Susana Imaz*, Juan C. Zanuttini**, Alberto Marcipart*

* Instituto de Tecnología Biológica, Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas, Universidad Nacional del Litoral; ** Hospital Central Reconquista, Santa Fe, Argentina

El diagnóstico serológico de la infección neonatal por Trypanosoma cruzi es dificultoso debido a la transferencia pasiva de los anticuerpos IgG de la madre. Si bien esto no ocurre con los anticuerpos IgM, su hallazgo depende del momento de la infección y en muchos casos ello obliga a realizar un seguimiento del niño durante varios meses. Por otro lado, si bien en la infección congénita suele haber parasitemia, ésta no es siempre evidenciable por los métodos parasitológicos tradicionales. La Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR)1, que detecta y amplifica pequeñas cantidades de ADN parasitario, podría proveer una alternativa para el diagnóstico de esta infección en el neonato.
El Hospital Regional de Reconquista de la Provincia de Santa Fe, abarca la atención de pacientes de una zona altamente endémica para la enfermedad de Chagas. En un grupo de recién nacidos (RN), hijos de madres infectadas, provenientes de este hospital, se realizó un estudio para la detección de la infección neonatal.
Las determinaciones de rutina que se realizan para el diagnóstico de la infección chagásica en esta población son la técnica de Concentración Strout para la búsqueda de tripomastigotes circulantes y la Reacción de Hemaglutinación y el Enzimoinmunoensayo para la investigación de anticuerpos específicos2. Para este estudio se incluyó la Reacción en Cadena de la Polimerasa, como marcador de la presencia del parásito.
Todos los niños incluidos en esta experiencia fueron estudiados para la detección de infección congénita antes del alta de la maternidad, según los métodos de rutina mencionados anteriormente. En los casos en que no se evidenció parasitemia durante el primer control, se realizó un seguimiento serológico y parasitológico hasta confirmar o descartar la infección, por lo menos hasta el sexto mes de vida (edad en la que habitualmente desaparecen los anticuerpos maternos de circulación). Se consideraron criterios de infección chagásica neonatal: el hallazgo del parásito circulante o la persistencia de los anticuerpos específicos elevados después del sexto mes de vida2. Durante este período de seguimiento se les realizó la determinación de PCR a todos los niños en estudio por lo menos en una oportunidad.
La técnica de PCR fue realizada a partir de 1 ml de sangre, según la metodología previamente descripta3, incluyendo en cada protocolo los controles adecuados. Se utilizaron oligonucleótidos iniciadores específicos del ADN kinetoplástico4 usando un procedimiento simplificado que linealiza la mayoría de los minicírculos sin el agregado de reactivos químicos.
De los 19 niños recién nacidos estudiados, 6 presentaron diagnóstico de infección neonatal; en 2 de estos casos el diagnóstico se alcanzó mediante las pruebas parasitológicas tradicionales, mientras que en los 4 restantes la confirmación de infección se obtuvo según criterios serológicos. La determinación por PCR resultó positiva en 5 de los RN infectados (83.3%) (Tabla 1), superando el número de positivos obtenidos por la técnica Strout y en todos los casos antes de la confirmación serológica. En uno de los casos de confirmación serológica fueron obtenidos resultados negativos por PCR.
En los restantes 13 RN, los exámenes parasitológicos (Strout) resultaron persistentemente negativos y la evolución de los títulos serológicos mostró una caída gradual hasta su negativización. Sin embargo, 2 de estos niños resultaron PCR positivos, lo que sería indicativo de una especificidad del 84.6% (Tabla 1). Estos resultados falsamente positivos podrían ser atribuidos a la existencia de errores de laboratorio (contaminación). Este argumento sería particularmente relevante para uno de los casos en el que PCR fue positiva en sólo una ocasión, pero no parecería consistente en el otro caso, en el que la reacción resultó positiva en dos muestras consecutivas obtenidas con dos meses de diferencia. Por otro lado, dado que una PCR positiva, podría también ser el reflejo de una contaminación materna, en esta etapa del conocimiento se hace necesario profundizar sobre la relevancia del hallazgo mediante el seguimiento de los neonatos hasta la obtención de resultados consistentes.
Dado que la terapéutica parasiticida resulta más eficaz cuanto menor es la edad del recién nacido infectado al inicio del tratamiento5, es indispensable el estudio sistemático de la infección congénita, lo que obliga en muchos casos, como se mencionó, a hacer un seguimiento de hasta un año. En nuestra experiencia, no es siempre posible lograr que la familia lleve a los niños periódicamente para su control por lo que muchos de ellos son diagnosticados muy tardíamente. En nuestro estudio la técnica de la PCR aparece como una determinación alternativa, que puede resultar promisoria en las infecciones en las que la escasa parasitemia hace dificultoso el diagnóstico precoz.
Dado que las cifras de incidencia de transmisión congénita por T. cruzi son muy bajas, inferiores al 10%6, para que una prueba de diagnóstico de infección congénita tenga valor predictivo positivo elevado debe ser altamente específica. Los 2 resultados positivos hallados para la PCR entre los niños con serología negativa obligan a estudiar los factores que afectan la especificidad de esta determinación. Por otro lado, una ampliación del muestreo y su seguimiento permitirá determinar con mayor precisión la posible presencia de una proporción de resultados positivos que no se corresponde con el establecimiento de la infección en el neonato.

Fax: 54-42-555-169

Bibliografía

1. Saiki RK, Scharf S, Faloona F, Mullis KB, Hor GT, Erlich HA, Arnheim N. Enzymatic amplification of b-globin genomic sequences and restriction site analysis for diagnosis of sickle cell anemia. Science 1985; 230: 1350-4.
2. Moya P, Moretti E, Paolasso R, Basso B, Blanco S, Sanmartino C, Soich de Cura A. Enfermedad de Chagas neonatal. Diagnóstico de laboratorio en el primer año de vida. Medicina (Buenos Aires) 1989; 49: 595-9.
3. Wincker P, Britto C, Borges Pereira, J, Cardoso MA, Oelemann W, Morel CM. Use of a simplified polymerase chain reaction procedure to detect Trypanosoma cruzi in blood samples from chronic chagasic patients in a rural endemic area. Am J Trop Med Hyg 1994; 51: 133-9.
4. Sturn NR, Degrave W, Morel CM, Simpson L. Sensitive detection and schizodeme clasification of Trypanosoma cruzi cells by amplification of kinetoplast minicircle DNA sequences: use in diagnosis of Chagas disease. Mol biochem Parasitol 1989; 33: 205-14.
5. Freilij HL, Altcheh JM, Corral R. Respuesta al tratamiento en niños con infección chagásica congénita en zona no endémica. Medicina (Buenos Aires) 1990; 50: 389.
6. Schenone H, Rojas A. Algunos datos y observaciones pragmáticas en relación a la epidemiología de la Enfermedad de Chagas. Bol Chil Parasitol 1989; 44: 66.8.

TABLA 1.– Resultados obtenidos por PCR en recién nacidos hijos de madres con infección chagásica

Confirmación diagnóstica
sero-parasitológica
PCR Positiva Negativa Total

Positiva 5 12 7
Negativa 1 11 12
Total 6 13 19