Aquiles J. Roncoroni
Intituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Atopía es la hiperreactividad dérmica al «prick» cutáneo frente a antígenos comunes e inocuos de diverso origen. Está vinculada a la predisposición genética a producir excesiva cantidad de IgE en respuesta a los mismos antígenos. La atopía puede carecer de expresión clínica pero se asocia frecuentemente con un grupo heterogéneo de trastornos como eczema, rinitis y asma. El asma se define como un cuadro clínico caracterizado por rápidas e importantes variaciones en la resistencia de las vías aéreas (provocadas por estímulos muy diversos) reversibles, total o parcialmente, espontáneamente o por la terapéutica. Los síntomas: tos, silbidos, disnea se gradúan de acuerdo a la intensidad de la inflamación y obstrucción bronquial. Hiperreactividad bronquial (Hpr) es la broncoconstricción secundaria a contracción muscular e hipersecreción bronquiales provocada por la exposición a innumerables estímulos: aire frío, humos, olores, inhalantes ambientales comunes e inocuos o substancias producidas en diversas industrias a las cuales el sujeto puede haberse sensibilizado. Por consenso la Hpr no específica se considera presente cuando el FEV1 cae no menos de 20% luego de inhalación acumulativa de hasta 3.9 µmol o una concentración de 8 mg/ml de histamina o metacolina; últimamente sin embargo, se ha propuesto1 doblar la dosis (7.9 µmol) lo que aumentaría la sensibilidad de la prueba. Se utilizan hoy también soluciones hipertónicas de Cl Na así como ejercicio y respiración de aire frío. La Hpr acompaña habitualmente al asma, pero no es suficientemente sensible ni específica de éste y varía en relación aproximada pero no estrecha con su severidad. Con fines epidemiológicos y para corroborar el uso de cuestionarios de síntomas, se ha propuesto restringir la definición de asma llamándolo Hpr bronquial sintomática2 dado que esta coexistencia señalaría a un asma más severo y evolutivo comparativamente a aquellos con silbido torácico pero sin Hpr.
Dependiendo de la edad, entre 20% y 50% de la población es atópica, pero la prevalencia del asma es de algo más del 10% y 46% de éstos no fueron atópicos en una población de 2657 sujetos caucásicos no mejicanos estudiada en Arizona por Burrows3. La incidencia de asma y rinitis fue proporcional a la intensidad de la atopía medida por el tamaño de la pápula cutánea en 2587 sujetos estudiados por Burrows4. La atopía es muy frecuente en los niños donde puede llegar a 50% en población no seleccionada1. Si bien la IgE está elevada en 65-90% de los atópicos sólo 25-30% tienen Hpr (Tabla 1). La prevalencia de la Hpr es variable: 18% según Salome5 en 2363 niños y 42% según Kolnaar6 en 581 jóvenes de 10 a 23 años en la mayoría de los cuales (70%) era asintomática. Entre 6.7%5 y 29.4%6 de esta población mostraban Hpr asintomática. La sensibilidad diagnóstica de la Hpr depende de la definición de asma elegida pero oscila entre 29-61% y la especificidad varía entre 58-90%7.
La elevación de la IgE puede encontrarse sin atopía o parasitación con helmintos. Influencias genéticas y la inflamación pueden explicar esta circunstancia. La infiltración pulmonar de células inflamatorias activadas característica del asma provoca la liberación de citokinas Il-4, Il-13 capaces de estimular al linfocito Th2 que en contacto físico con el linfocito B y presencia de CD40 origina el cambio de secreción de IgM a IgE policlonal o específica cuando un antígeno está presente. Es probable entonces que la mayor correlación descripta entre asma e IgE total que entre asma y atopía3 sea consecuencia de la inflamación bronquial con liberación de mediadores capaces de elevar el nivel de IgE. Se explicaría también la ausencia de asma en niños neozelandeses de 11 años con IgE sérica menor de 32 UI/ml mientras que de un grupo de 56 con IgE mayor de 1.000 UI/ml, 36% tenían asma y 28% Hpr8. La IgE fue elevada en 53% de los asmáticos estudiados por Burrows3 en los cuales se observó que entre los 5-34 años tanto la incidencia de atopía (78.7%) como de IgE anormal (73%) era muy superior a la hallada en los mayores de 55 años: 39.6% para la atopía y 33.7% para la IgE elevada.
Se estima en 40% la influencia genética que cuando hay interacción ambiental se expresa en asma. La transmisión genética de atopía limitada a la madre descripta por Cookson9 no ha sido confirmada por Amelung10. Uno o más genes del cromosoma 5q11-q13 codifican la producción de IgE11, así como esta región parece contener el gen capaz de inducir atopía. La misma región puede codificar proteínas como la cadena b del receptor de alta afinidad para IgE de la membrana de la célula cebada. Aceptando la asociación de IgE con atopía este gen sería el responsable de ésta. Sin embargo, en el primer estudio de población general12 se halló asociación entre el gen de la cadena b, Hpr y asma sin evidencia de atopía. Parece entonces que la Hpr aislada podría explicar el asma criptogenético mientras el gen atópico explicaría el asma asociado a rinitis o eczema. Recientemente Hpr, atopía y asma se han vinculado a genes dentro del grupo de las citokinas (5q31-33) del cromosoma humano13. Más bien que el predominio de un gen aislado o aun de un único grupo de genes es más probable la interacción de múltiples series con contribuciones parciales.
En conclusión, la atopía es mucho más frecuente que el asma en la población general. Es frecuente también la Hpr asintomática y no parece que esto sea un antecedente de asma. La sensibilización a antígenos ambientales comunes, frecuente en la infancia, provoca producción de IgE e Hpr. El gen de Hpr puede heredarse separada o conjuntamente con el de atopía; en este último caso aumenta la expresión clínica de asma.
La Hpr no atópica puede ser causada por infecciones virales o bacterianas del tracto respiratorio superior o inferior14, 15 polución ambiental, exposición a ozono y agentes químicos laborales. Se observa también Hpr en la bronquitis crónica del fumador, la muco-viscidosis, y la hipertensión veno-capilar de la insuficiencia ventricular izquierda.
Las preguntas que habitualmente se formulan con respecto a la Hpr son 1) ¿cuál es su prevalencia en la población general?, 2) ¿cuál es su sensibilidad y especificidad para la detección del asma?, 3) ¿en qué proporción es asintomática?, 4) ¿cuál es la relación entre Hpr asintomática (HprA) y el desarrollo futuro de asma, o sea cuan frecuentemente la HprA es un antecedente de asma.
La prevalencia de Hpr es muy variable: entre 11%1 y 42%6 y está en relación inversa a la edad de la población; entre 30 y 50% de los sujetos con Hpr son atópicos y entre 42 y 81% son asmáticos.
Diversos estudios desarrollados preferentemente en niños han evaluado la sensibilidad y especificidad de la broncoprovocación inespecífica con diferentes métodos. Se han reunido datos correspondientes a 9064 niños entre 8 y 15 años de edad con asma según cuestionario y expuestos a inhalación de histamina5, cloruro de sodio hipertónico16, agua destilada17, aire frío18 o ejercicio16. La sensibilidad fue máxima para histamina: 53% y mínima para el aire frío: 31%, mientras que la especificidad fue máxima para solución hipertónica y agua destilada: 92%, y mínima para ejercicio y aire frío: 88%. Es imaginable la sorpresa que estos resultados pueden causar dado la invariable afirmación de que el diagnóstico de asma requiere la presencia de Hpr estimada sea por la broncoprovocación o la respuesta broncodilatadora cuando la obstrucción es demasiado severa. Esto no siempre es así, dado que en algunos casos la exacerbación se produce en ausencia de Hpr demostrable19, 20. En epidemiología sin embargo, la situación es diferente, el diagnóstico de asma es por cuestionario y el sujeto está habitualmente en remisión. Aun así el diagnóstico del asma en remisión es la indicación más precisa de medida de la Hpr y en ese aspecto la escasa sensibilidad hallada disminuye las expectativas tradicionalmente colocadas sobre esta prueba. Muy recientemente Janssen7 en base a estudios diferentes de los previamente citados estima la sensibilidad entre 29 y 61%, la especificidad entre 58 y 90% y la exactitud, es decir la adición de Hpr sintomática más ausencia de síntomas e Hpr: 56 a 85%. Es por otra parte bien conocido que la Hpr varía con la exposición en el asma atópico y que puede desaparecer en sujetos rígidamente controlados para evitarla durante tiempo prolongado. Es muy importante evaluar el criterio usado para definir el asma según cuestionario. Así, empleando aire frío en niños18 como método diagnóstico de asma exigiendo diagnóstico médico previo, la sensibilidad fue: 30.7%, especificidad: 88.2%, predictividad positiva 18% y negativa 93.6% y exactitud: 83.8%. Si en el mismo grupo estudiado18 se usaba este método para diagnosticar simplemente síntomas de asma contados por el paciente y su familia, la sensibilidad fue 18.4, la especificidad: 89.4, la predictividad positiva: 47.6%, negativa: 67.7% y la exactitud: 65%.
Por otra parte, entre 6.7%5 y 29.4%6 de los hiperreactivos son asintomáticos. En el estudio de Kolnaar6 sobre 551 sujetos entre 10 y 23 años 42% tenían Hpr de los que 70% eran asintomáticos (29.4%). La similitud entre las características de los normales y aquellos con HprA sugieren a los autores que la HprA es una entidad completamente independiente del asma y por lo tanto, no apoya la hipótesis de que es un antecedente de asma sugerida por Hopp21. Parece que la Hpr es sólo un rasgo genético y el desarrollo de asma requiere el agregado de un factor ambiental.
En conclusión, las relaciones entre Hpr y asma no son tan claras como se presumía y hay un amplio campo para su mejor definición.

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TABLA 1.- Prevalencia de atopía, IgE elevada, Hpr y asma en la población general. Incidencia cruzada de cada trastorno

Atopía, IgE, hiperreactividad bronquial, asma

Prevalencia Atopía > IgE Rinitis Hpr Br Asma
% % % % % %

Atopía 20-50 - 65-90 70-80 25-30 15
> IgE 24 - 30
Hpr Br 11-42 30-50 - 42-81
Asma 10 60 53 60-78 50-90 -