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VITAMINA E COMO AGENTE PROTECTOR DE HEMOLISIS EN PACIENTES DE
LEPRA TRATADOS CON DAPSONA
MARTA M. LARDO1, NORMA B.
DIAZ1, JORGE ROMERO ARTAZA1, CLAUDIO D. CARBIA1, RAQUEL NAZER2, RAUL
VALDEZ2
1 Departamento de
Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica; 2Cátedra de
Dermatología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires
Key words:dapsona, vitamina E, G-6 PD (glucosa 6-fosfato
dehidrogenasa)
Resumen
La
dapsona (4,4'-diamino difenilsulfona) (DDS) utilizada en el
tratamiento de pacientes con lepra, produce como efecto secundario una
hemólisis intravascular debida a una comprobada lesión oxidativa a
nivel de la membrana del eritrocito. Con el objeto de evaluar el
efecto protector de la vitamina E sobre la hemólisis producida por la
droga se estudiaron 16 pacientes durante cuatro meses, divididos en
dos grupos: Grupo 1(n = 7) inicia tratamiento con dapsona por
administración oral: 100 mg/día y Grupo 2 (n = 9) dapsona más
vitamina E: 800 U/día. Al inicio del tratamiento se determinó el
nivel enzimático de Glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G-6PD), siendo
excluidos aquéllos que presentaban bajos niveles de dicha enzima dada
su sensibilidad al fármaco. Todos los pacientes presentaban una
anemia normocítica normocrómica, con un marcado descenso de
Haptoglobina (menos de 5 mg/dl). El análisis estadístico demuestra
que los valores de reticulocitos no presentan diferencias
significativas entre los grupos y a lo largo del tiempo de estudio. En
el caso de la metahemoglobina (Hi) se observó en el grupo 1 un
aumento significativo entre el mes de inicio y al final del
tratamiento, no obteniéndose los mismos resultados para el grupo 2,
no obstante ser el parámetro más sensible a la agresión oxidativa.
En la formación de cuerpos de Heinz se obtuvo los mismos resultados
que en el caso de la Hi. Se concluye que si bien la vitamina E no
corrige todos los parámetros de laboratorio valorados, evitaría la
formación de metahemoglobina producida como resultado del tratamiento
con dapsona.
Abstract
Vitamin
E as protective agent against hemolysis in leprosy patients under
dapsone treatment. Dapsone (4,4’diaminodiphenyl-sulphone)
commonly used in the treatment of patients who suffer from leprosy, is
a strongly oxidative drug, producing damage to the red cell membrane.
This study investigated whether Vitamin E would have a protective
effect on the red cell membrane from oxidant damage caused by Dapsone
in patients with leprosy. We have studied 16 patients for 4 months,
divided into two groups. Group 1 (n = 7) dapsone (DDS): 100 mg/day;
Group 2 (n = 9) dapsone: 100 mg/day in addition with Vitamin E: 800
U/day. We did not include patients with low levels of
Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G-6-PD) because of their
sensibility to this drug. At the beginning of the treatment we
determined the level of G-6-PD.
All patients showed a normocytic normochromic anemia with a decrease
in Haptoglobine levels (below 5mg/dl). Statistical analyses showed
that reticulocyte counts did not present significant differences
between groups all through evolution. As for methemoglobin (Hi) we
observed in Group 1 an increase between the first and the fourth
month, which was not seen in group 2.
Statistical analyses of the results suggest that oral Vitamin E
confers partial protective effect and does not correct the hemolisis
parameters produced by Dapsone treatment except for Hi levels which
were more sensitive to the oxidant damage.
Dirección postal: Dra. Norma B. Díaz de Domingo, Palpa
3387, 1426 Buenos Aires, Argentina
Recibido: 9-IV-1996 Aceptado: 13-XI-1996
La dapsona (4,4'-diamino difenilsulfona)(DDS), es un fármaco de
elección en el tratamiento de la Lepra y diversas dermatosis, tal el
caso de la Dermatitis herpetiforme de Durhing1, pero su uso se halla
limitado por la acción hemolítica que ejerce. Los glóbulos rojos
(GR) son especialmente sensibles al daño oxidativo por: a) estar
expuestos a altas concentraciones de oxígeno, b) su membrana es rica
en ácidos grasos poliinsa-turados y c) no poder resintetizar sus
componentes dañados2. El mecanismo por el cual se produce la
hemólisis no está totalmente aclarado pero se relaciona con procesos
de oxidación a nivel de la membrana celular y del transporte de
electrones que llevan a la producción de metahe-moglobina3, 4. El uso
de drogas oxidantes afecta los mecanismos enzimáticos tanto
anaeróbicos como aeróbicos, a través de la vía de la
hexosa-monofosfato5 tal como se observa en los pacientes deficientes
de G-6 PD6, 7. El sistema del Glutation (GSSG) dependiente de NADPH es
la principal vía de detoxificación de radicales superóxidos y
peróxido de hidrógeno con que cuenta el eritrocito y su deficiencia
provoca la disrrupción en los puntos de contacto entre dímeros de
globina con formación de Cuerpos de Heinz8. Sin embargo, en pacientes
tratados con DDS los niveles de glutation peroxidasa y glutation
reductasa se encuentran dentro del rango de normalidad, indicando que
dicho sistema no se encuentra afectado1. Según Spielberg9 la vitamina
E ejerce cierto efecto protector previniendo la producción de
radicales libres que inducen cambios en la membrana, a través de la
formación de complejos aductores como malonil-dialdehido,
disminuyendo así, la deformabilidad del GR y la pérdida de la
permeabilidad selectiva de K10.
Por ello centramos nuestro interés en comprobar si la hemólisis
intravascular se halla más relacionada a complejos oxidativos que
afectan al sistema de las catalasas y su prevención con la vitamina
E.
Material y métodos
Entre las condiciones para ingresar al estudio se estableció como
criterio de inclusión pacientes con Lepra, y de exclusión que los
pacientes debían tener al inicio del tratamiento un valor normal de
G-6PD y no recibir sali-cilatos ni contraceptivos orales.
De los 20 pacientes que iniciaron el protocolo, varones (n = 9),
mujeres (n = 11), con una edad media x = 42 años (rango 35-60) con
diagnóstico de Lepra; uno no continuó y tres fueron descartados,
mujeres (n = 2), varones (n = 1); dado que el nivel inicial de G-6PD
se encontraba por debajo del límite inferior respecto de la actividad
enzimática total, (x = 78 U x 1012 RBC) (rango 62- 109 U/1012 RBC)
para un valor normal de 146-376 U/1012 RBC. Se realizó el test de
Brewer como método de screening para deficiencias de G-6PD11, con una
sensibilidad del 75% de pacientes detectados y 25% de falsos
negativos. Similares resultados son informados por el equipo de C.
Yeung en 197012, 8.
Los pacientes restantes fueron agrupados según el siguiente
protocolo: Grupo 1: pacientes de inicio con dapsona a razón de 100
mg/día (n = 7); Grupo 2: pacientes de inicio con dapsona 100 mg/día
más vitamina E (acetato -alfa tocoferol) 800 U/día (n = 9). Se
estudiaron durante 4 meses consecutivos, en los cuales se midieron los
siguientes parámetros de hemólisis intravascular: Hto, Hb, GR,
realizados con un contador Hematológico Cell-Dyn 1600; recuento de
reticulocitos según Dacie-Lewis, determinación de metahemoglobina
por formación de cianometahemoglobina con pico de absorción a 630 nm
(Método de Evelyn-Malloy)13, cuerpos de Heinz (test de Motulsky)14,
15, basado en la inducción de cuerpos de Heinz mediante
acetilfenilhidracina y revelados con Violeta de Genciana, haptoglobina
por Inmunodifusión radial (IDR), LDH y bilirrubina total por
técnicas convencionales. La actividad enzimática total de glucosa -6
PD se midió por método cinético16. Los valores obtenidos en el 1er.
mes fueron considerados como basales para cada paciente en particular.
El estudio estadístico se realizó aplicando el Test de MANOVA (test
para diseños mixtos).
Resultados
Los resultados de los parámetros de hemólisis evaluados fueron
analizados individualmente sobre un total de 16 pacientes estudiados
obtenién-dose los siguientes resultados tal como se observa en Tabla
1 y 2. Los valores obtenidos de Hto mostraron diferencias
estadísticamente significativas entre el Grupo 1 y 2 (F =7,48; p =
0,016), no así cuando se comparó intragrupo a lo largo del tiempo.
Con respecto a los niveles de Hb se observan diferencias
estadísticamente significativas entre grupo 1 y 2 (F = 6,79; p =
0,021). Estos valores se acompañan de un volumen corpuscular medio
(VCM) y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
normales, lo que permite definir que estos pacientes presentaban en
todos los casos una anemia de tipo normocítica normocrómica.
Los valores de haptoglobina presentaban un marcado descenso (< 5
mg/dl) que no corrigió con la administración de vitamina E, mientras
que los valores de bilirrubina total y LDH estaban dentro del rango de
normalidad.
En el análisis de los resultados obtenidos de reticulocitos se
encontró que no existen diferencias significativas intergrupo (grupo
1 y 2) (F = 0,69; p = 0,42), así como tampoco cuando se estableció
la relación intragrupo (F = 0,14; p = 0,94).
Los valores medios de metahemoglobina en cada grupo estudiado y a su
seguimiento durante los meses establecidos en ambos grupos se muestran
en Tablas 1 y 2. En el grupo 1 se observan diferencias significativas
(F = 3,50; **p = 0,037) a lo largo del tiempo. En el grupo 2 en
cambio, no hubo diferencias significativas (F = 1,39; p = 0,27) en el
mismo lapso. Cuando se comparó el grupo 1 con el grupo 2 no mostró
diferencias estadísticamente significativas (F = 4,37; p = 0,05).
Estos resultados podrían atribuirse al pequeño número de muestras
analizadas. (Fig. 1). Los valores medios en la formación de CDH en
cada grupo y durante los meses estudiados se muestran en Tablas 1 y 2.
Se observa que en el grupo 1 hay diferencias significativas a lo largo
del tiempo (F = 3,37) y p = 0,026), no así en el grupo 2. Cuando se
comparan los grupos 1 y 2 tampoco existen diferencias significativas
entre sí (F = 0,30 y p = 0,59). (Fig. 2).
Discusión
Las injurias ocasionadas por drogas oxidativas se asocian a anemias
predominantemente nor-mocíticas normocrómicas, con la observación
en sangre periférica de ocasionales «Bite cell» (células en
mordida) en su variante hemolítica, acompañados de
metahemoglobinemia y/o cuerpos de Heinz17. En el presente trabajo no
se encontró diferencias de hematocrito y hemoglobina en el grupo de
pacientes tratados con DDS, así como en el grupo que recibió dapsona
más vitamina E tanto al iniciar el tratamiento como al finalizar el
mismo, datos que resultan coincidentes con los comunicados por el
grupo de Prussick R18, acompañado esto por una falta de modificación
significativa en el recuento reticulocitario. La persistencia en los
valores descendidos de hap-toglobina confirmarían el efecto
hemolítico de origen intravascular causado por la dapsona a las dosis
terapéuticas empleadas de 100 mg/día, que no corrigen con el
agregado de acet. de alfa-tocoferol (Vit E). El estrés oxidativo
puede generarse por un desequilibrio entre el aumento en la
concentración de sustancias oxidantes con el consiguiente aumento de
la velocidad de producción de radicales libres, y/o a una
disminución en la actividad enzimática de catalasas, superóxi-do
dismutasa, o glutation peroxidasas con formación de CDH19.
Se observa que la formación de cuerpos de Heinz sufre variaciones a
lo largo del tratamiento con DDS, pero no alcanza a ser significativo
en el grupo que recibió (800 U/día). Los valores hallados no
resultaron mayores del 40% en el modelo de inducción con acetil
fenilhidracina8 como sería de esperar en una verdadera deficiencia
enzimática, esto revelaría que el sistema enzimático dependiente de
NADPH, como lo es la actividad de glutation peroxidasa no se encuentra
disminuída.
Los cambios observados en los niveles de Hi en los pacientes tratados
con DDS reflejan la mayor actividad de metahemoglobin-reductasa, que
normalmente es responsable del 5% de la actividad reductora
fisiológica del eritrocito. Este aumento no se observó en los
pacientes que recibían vitamina E; lo que indicaría cierto efecto
protector de dicha vitamina.
En el período de evaluación de los parámetros estudiados los
valores de recuento leucocitario fueron normales, descartándose
episodios infecciosos o inflamatorios como posibles mecanismos
generadores de superóxidos y peróxidos10.
Se concluye que la administración de vitamina E en los pacientes
tratados con DDS a la dosis de 100 mg/día no mejora
significativamente los parámetros de Hto y Hb, pero sí disminuye la
formación de metahemoglobinemia. Estos valores podrían modificarse
analizando un mayor número de pacientes. Además sería necesario
rever la terapia en cuanto a dosis y tiempo de administración de
vitamina E, dado que dosis superiores a 800 U/día no están exentas
de riesgo por producir hemorragia por deficiencia de vitamina K,
alteraciones inmunitarias o disturbios en el metabolismo hormonal21.
Agradecimiento: A La Licenciada E. Libhaber y al Dr. V. Castiglia por
la asesoría científica y a la Dra. Mónica Ferrini por la
colaboración prestada en la confección de los gráficos.
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129.
TABLA 1.- Valores obtenidos en Grupo 1 ( ± SD) n = 7 a lo largo
del tiempo
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4
Hto 33,57 ± 1,99 32,14 ± 2,27 32,14 ± 3,02 32,29 ± 1,11
Hb 11,13 ± 0,69 10,63 ± 0,73 10,66 ± 0,96 10,56 ± 0,69
Ret 1,50 ± 0,67 1,66 ± 0,54 1,73 ± 0,96 1,79 ± 0,96
MetalHb 1,54 ± 0,56 1,70 ± 0,48 1,87 ± 0,69 2,91 ± 1,76
CDH 6,14 ± 4,26 5,71 ± 5,44 9,29 ± 4,89 13,14 ± 4,74
TABLA 2.— Valores obtenidos en Grupo 2 ( ± SD) n = 9 a lo largo del
tiempo
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4
Hto 36,78 ± 3,90 36,56 ± 4,10 36,11 ± 3,59 36,44 ± 3,92
Hb 12,29 ± 1,41 12,19 ± 1,48 11,90 ± 1,38 12,09 ± 1,44
Ret 2,30 ± 1,28 1,92 ± 0,61 1,69 ± 0,83 1,80 ± 1,34
MetalHb 0,80 ± 0,49 0,96 ± 1,24 1,31 ± 1,15 1,55 ± 1,54
CDH 9,0 ± 4,36 9,0 ± 5,29 10,33 ± 4,21 9,89 ± 5,21
Fig. 1.— Comparación de los valores medios de Metahemoglobina en
los dos grupos estudiados a lo largo del tiempo (4 meses).
Fig. 2.— Comparación de los valores medios de Cuerpos de Heinz en
los dos grupos estudiados a lo largo del tiempo (4 meses).
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