Carlos R. Gherardi

División Terapia Intensiva, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

El diagnóstico de muerte cerebral sigue siendo conflictivo para la sociedad y para la medicina a pesar de haber transcurrido casi treinta años desde que fuera propuesta como una alternativa frente a la clásica y tradicional muerte cardiorrespiratoria. El célebre informe del Comité de la Escuela de Medicina de Harvard publicado en 19681 propone por primera vez definir el hasta entonces llamado coma irreversible como un nuevo criterio de muerte, y reconoce como motivación esencial para esta propuesta la «carga o el peso (burden)» que significaban los pacientes con cerebro dañado severa e irreversiblemente y la «controversia» existente para obtener órganos para trasplante. Para la medicina y para la sociedad este hecho significó la internalización de una nueva definición que cambió el concepto y el criterio sustentado hasta entonces y que se basaba en la completa interrupción del flujo sanguíneo (paro cardíaco o asistolia) y la cesación consecuente de las funciones vitales (respiración, ruidos cardíacos, pulso, etc.). El corazón ya no podía ser considerado el órgano central de la vida y la muerte como sinónimo de ausencia de latido cardíaco. Se elegía el cerebro como el órgano cuyo daño debía definir el final de la vida.
Los requerimientos y pruebas diagnósticas que demostraran la detención en las funciones del cerebro fueron establecidos taxativamente en el informe Harvard: coma (ausencia completa de conciencia, motilidad y sensibilidad), apnea (ausencia de respiración espontánea), ausencia de reflejos que involucren pares craneanos y tronco cerebral, y trazado electroencefalográfico plano o isoeléctrico. Cumplidas estas condiciones durante un tiempo estipulado, y previo descarte de la existencia de hipotermia o intoxicación por drogas depresoras del sistema nervioso, debía diagnosticarse la muerte ahora «cerebral» y suspenderse todo método de soporte asistencial.
A partir de 1968 y en sucesivos documentos publicados sobre este tema en la década del 802, 3 se fundamentó la abolición de la función cerebral completa (whole brain criterion) como paradigma de la muerte en tanto significaba la cesación de la función integradora del organismo como un todo. La cesación en su actividad de las neuronas responsables de la organización de los principales sub-sistemas orgánicos proveyó, en la hipótesis de Bernat de 19814, el sustento conceptual de una determinación tomada trece años antes. A partir de entonces, y a propuesta de la Comisión Presidencial, en el Acta sobre la Definición de la Muerte se considera como muerte a: 1) la irreversible cesación de la función circulatoria o respiratoria y 2) la irreversible cesación de la función cerebral completa. Esto último implicaba tanto las funciones corticales (coma, ausencia de motilidad voluntaria y sensibilidad) como aquellas dependientes del tronco cerebral (reflejos que involucran pares craneanos, ausencia de respiración espontánea). Con este acuerdo la certificación de la muerte cerebral no requería del cese de la circulación que sólo ocurre al cabo de unas horas o días según se retiren inmediatamente todos los métodos de soporte vital o se mantengan hasta la ablación de los órganos involucrados.
A partir de entonces el estudio de ciertas funciones encefálicas ha comprobado la fragilidad científica del concepto clínico del cese de la función cerebral total y completa, ya que la exploración minuciosa en casos de muerte cerebral verifica un correcto funcionamiento neurohormonal (regulación hipotalamohipofisaria), se registra actividad cortical a través del trazado electroencefalográfico, se evidencian resultados variables en los estudios de potenciales evocados multimodales y se ha probado la existencia de respuesta hemodinámica frente a estímulos externos5-7. Asimismo otros estudios realizados con SPECT, RMN, centellografía planar, angiografía, pruebas de estimulación hormonal, ecografía transcraneal, consumo de oxígeno cerebral y potenciales evocados permiten adelantarse en forma predictiva al establecimiento de la muerte cerebral pero no a precisar su diagnóstico. Estos hechos han puesto en duda actualmente el concepto de cese completo e irreversible de la función cerebral8 y el criterio inicial sustentado se ha modificado en el sentido de no ser necesario la abolición de la función de cada una de las neuronas, y ni siquiera de muchas de ellas, sino sólo de un número crítico en la corteza, diencéfalo y tronco que son responsables de integrar las funciones del organismo como un todo9.
En nuestro país la ley N° 21.541/77 y su reglamentación expuso las condiciones requeridas para el diagnóstico de muerte cerebral, siguiendo los lineamientos del informe Harvard, pero durante un largo período esta certificación sólo fue válida en aquellos pacientes cuyos órganos fueran requeridos para ser trasplantados. Sólo a partir de una nueva ley de reformas (Ley No 23.464/87 después ratificada por la Ley No. 24193/93) se igualó a todos los hombres en la determinación formal de la muerte, con prescindencia del destino de sus órganos.
En general en las legislaciones de los distintos países se tiende a disminuir los requerimientos que exijan alguna tecnología, aun la necesaria para tomar un electroencefalograma que explora la actividad cortical, como en Gran Bretaña donde es suficiente la demostración clínica de la lesión troncal10. Actualmente en Dinamarca, que fue el último país europeo en aceptar la muerte cerebral en 1990, todavía existen dos standard de muerte, la cerebral para la donación de órganos para trasplante y la cardíaca para toda otra situación.
La aparición de la muerte cerebral como un estricto diagnóstico neurológico ante cuadros claramente irreversibles, permitió la inmediata creencia de que estábamos en presencia de un nuevo adelanto médico capaz de descubrir por el método científico el verdadero sustrato de la muerte. La irrecuperabilidad e irreversibilidad de este cuadro prestó absoluta credibilidad a la interrupción del soporte vital: en efecto, la muerte por asistolia ocurriría en pocos días indefectiblemente. No obstante estos cuerpos no parecen muertos (look dead), se ha demostrado que la prosecución del tratamiento de sostén en algunos casos permiten «sobrevidas» superiores a los doscientos días, las mujeres embarazadas con fetos no viables al tiempo de la patología cerebral han permitido —luego de varias semanas— el nacimiento de recién nacidos normales y el esperma de varones es apto para la fertilización.
Desde el comienzo de esta nueva etapa resultó claro que el tema en cuestión no era simplemente un problema médico o científico sino que afectaba a toda la sociedad requiriendo una profunda reflexión sociológica y moral. Ya R. Morrison argumentó en 197111 que este fenómeno final no era un evento sino un proceso continuo, gradual y complejo que excedía la biología y la medicina y que todo acuerdo sobre este punto necesitaba, además de una intensa indagación filosófica, ética, legal y social, ser asumido y comprendido por la sociedad, quien en definitiva tendría que delinear y aceptar el nuevo concepto sobre la misma. Sin embargo, la circunstancia inicial de denominar como muerte a la nueva situación y ciertos desarrollos conceptuales posteriores impidieron quizá un adecuado conocimiento sobre la naturaleza íntima de los hechos. S. Youngner12 se pregunta con razón si al declarar a estos pacientes muertos, en lugar de plantear la necesidad de la interrupción del soporte vital o la ablación de órganos para permitir la llegada de la muerte, no significó una tergiversación conceptual para toda la sociedad.
La caracterización neurológica del estado vegetativo persistente (EVP) y de la anencefalia —su equivalente lesional en los niños— identifica un grupo importante de pacientes en los que se plantea frecuentemente importantes problemas de decisión médica. En estos casos, en que no se cumplen los requisitos de la muerte cerebral (idemnidad del sistema reticular activador del tronco cerebral), se verifica un deterioro irreversible de las funciones corticocerebrales superiores: tienen permanentemente abolida la conciencia, la afectividad y la comunicación con conservación de los ciclos sueño-vigilia, de los reflejos y movimientos oculares, de la respiración espontánea y de los reflejos protectores del vómito y de la tos13, 14. La existencia de este grado de lesión neurológica cerebral superior ha dado origen al criterio de muerte neocortical (high brain criterion) sustentado en la pérdida de las funciones cognoscitivas superiores, que tienen su asiento en la corteza5-8. En estos casos la suspensión de la hidratación y la nutrición provoca la muerte por paro cardíaco en un lapso de 10 a 15 días.
Si se examina reflexivamente el problema desde el informe Harvard hasta nuestros días se puede ver como un continuo todo este proceso que se inicia por la posibilidad de reemplazar con soporte externo la casi totalidad de las funciones vegetativas en pacientes en coma permanente con diverso grado de lesión neurológica. La visualización de la muerte cerebral como el establecimiento cierto de un límite convencional en la asistencia médica permitiría una mayor comprensión de esta situación. La rápida aceptación de este criterio cerebral para la interrupción de la asistencia respiratoria mecánica o el soporte circulatorio se debió justamente a que se proponía una solución para un problema grave y cierto. Del mismo texto del informe Harvard surge que ante determinadas circunstancias hubo una imperiosa necesidad de establecer un límite en la atención médica. Por un lado la carga (burden) para el paciente o para otros (familia, hospitales, falta de camas para pacientes recuperables) prestó el fundamento lógico para el planteo efectuado. Por otro el no saber claramente cuando era razonable efectuar la ablación de órganos para trasplantes.
Quizá la ausencia de comprensión y aceptación plenas de la muerte cerebral por parte de la sociedad ocurra por el desconocimiento de parte de esta realidad que tratamos de describir. Si la muerte cerebral se viera como un límite convencional, que exige la suspensión de acciones fútiles, el temor de algunos podría ser que fuera considerado como la primer práctica de eutanasia pasiva que debió aceptar la sociedad. Si en cambio se la ve como un fenómeno exclusivamente médico no se plantea la verdad en su totalidad y se excluye a la sociedad de un debate y un acuerdo en el que debe participar porque el tema le atañe absoluta y completamente.
La muerte ya no es más un evento terminal y ajeno que llega espontáneamente sin nuestra intervención; no sólo ha cambiado su definición formal en la mayoría de los países (y quizá pueda aún cambiar) sino que además podemos influir en su llegada por la acción u omisión de nuestros actos médicos, por la utilización de órganos para los planes de trasplante y por la política de asignación de recursos. Considerada como un límite es más fácil admitir y comprender que la muerte cerebral es una convención que determina la aproximación de la muerte más que la muerte misma, y que dada la irreversibilidad del cuadro puede ser ciertamente aconsejable aceptar su existencia para evitar sufrimientos y para donar órganos. Sin duda será más difícil debatir un problema tan complejo como éste, en el marco del principio de autonomía que la sociedad rescató para sí, que imponer autoritariamente una verdad absoluta que no es tal.
Así las cosas, desde hace varios años existe un permanente reexamen del problema desde el punto de vista bioético. Muchos eticistas, médicos y filósofos, se han preguntado por qué tomar en cuenta la falla neurológica que regula la homeostasis de las funciones vegetativas, como el caso de la respiración, para definir la muerte y no simplemente la pérdida irreversible de la conciencia que es la que define absolutamente la naturaleza y condición humanas5, 8. Este criterio cerebral superior (high brain criterion) da sustento a la hipótesis de muerte neocortical que abandona completamente el sentido puramente biológico de la vida y prioriza en cambio los aspectos vinculados a la existencia de la conciencia, afectividad y comunicación como expresión de la identidad de la persona15. Cuando queda abolida totalmente la conciencia como en el EVP la persona desaparece quedando en cambio el cuerpo biológico que la albergó. El desarrollo filosófico de la diferenciación entre el concepto de persona y organismo también puede enriquecerse a partir del estudio de la ontogénesis del cerebro humano desde el embrión hasta el lactante en donde se establece la existencia de cuatro fases evolutivas secuenciales; organismo, individuo biológico, ser humano y persona16. La distinción entre ser humano y persona como conceptos bien diferenciados desde el punto de vista ontogenético ayudará a la comprensión de los fenómenos operados en el fin de la vida cuando se producen diversas afectaciones del sistema nervioso central.
La definición de la muerte como una convención acordada nos conduce al problema de las decisiones sobre el morir o lo que es lo mismo sobre el cese de la vida. Esta decisión implica siempre el no-tratamiento y esto ya es así en la muerte cerebral cuando se autoriza el retiro de un respirador y todo otro tipo de asistencia o a la ablación de órganos. El no-tratamiento en este caso se basa en la futilidad de las acciones médicas cuando están dadas las condiciones que fueron propuestas por el informe Harvard. En el análisis de la futilidad médica no interesa la naturaleza de la acción sino la pertinencia del objetivo terapéutico y en la muerte cerebral todas las acciones no son conducentes en principio a ningún objetivo por la irreversibilidad del cuadro. En cambio el verdadero objetivo de su diagnóstico es permitir la extracción de órganos o la llegada del paro cardíaco.
En estos últimos años se ha planteado el no-tratamiento para pacientes menos afectados neurológicamente pero con igual pérdida de su identidad personal como en el EVP aunque en este cuadro no existan tests diagnósticos seguros ni marco legal continente17. En EE.UU. se han autorizado judicialmente muchos casos de no-tratamiento en EVP (retiro de asistencia respiratoria y de la hidratación y nutrición) atendiendo a las conocidas preferencias del paciente o por solicitud de los familiares, para permitir la llegada de la muerte. Asimismo recientemente se ha examinado la posibilidad de que los niños anencefálicos fueran donantes de órganos con el debido consentimiento familiar y pese a no cumplimentar los requerimientos de la muerte cerebral18. A pesar de ello, en ambos casos no es la situación legal la que resuelve la situación moral. La ley podrá definir la condición legal del paciente pero la vida y la muerte son algo más que problemas legales.
Pero si es difícil considerar como muertos en la muerte cerebral a pacientes que son capaces de mantener funciones vegetativas tan importantes como para viabilizar un feto durante un tiempo a veces prolongado, aunque con un respirador mecánico, cuánto más difícil será aceptar en el EVP que no viven cuerpos que respiran, mantienen los ojos abiertos por momentos y son capaces de deglutir y toser. Sin embargo, es cierto que ambos grupos de pacientes han perdido el único atributo que los identifica como persona: su conciencia, afectividad y capacidad de comunicación8-15.
Esta misma reflexión puede hacerse desde el punto de vista estrictamente médico y ya hemos mencionado las controversias que se han suscitado sobre la misma muerte cerebral en este periodo de casi treinta años. Podrá argumentarse, desde un punto de vista formalmente científico o jurídico, que no es no-tratamiento lo que se efectúa en la muerte cerebral pero en términos reales ocurre ciertamente una interrupción (límite) en la atención médica frente a una situación clínica claramente convencional. El debate es ahora mucho mayor en el EVP existiendo casos en que los propios médicos han solicitado judicialmente en EE.UU. el no-tratamiento cuando no han tenido el debido consentimiento familiar. También aquí debemos decir que la vida y la muerte son algo más que problemas médicos o científicos.
En todas las situaciones que examinamos, más allá del debate ético, médico o legal se debe enfrentar un problema práctico: la definición existente sobre la muerte cerebral y cualquier otra basadas en la afectación del cerebro superior no permite el enterramiento del cuerpo (cadáver) mientras no se haya producido el paro cardíaco. A la ausencia de actividad circulatoria (asistolia), que tradicionalmente definía la muerte y hoy sólo es un requisito para disponer el enterramiento del cadáver, se llega en la muerte cerebral por el abandono de todos los métodos de asistencia en pocas horas o días, mientras que en el estado vegetativo persistente son necesarios 10 a 15 días desde la suspensión de la hidratación y nutrición.
Toda esta compleja situación que se genera en la práctica ha llevado a algunos autores19 a obviar la discusión sobre cuando ocurre la muerte y proponer en cambio una respuesta para cada una de las tres preguntas centrales: a) cuándo se puede suspender el cuidado del paciente, b) cuándo pueden extraerse los órganos para trasplante y c) cuándo es posible el enterramiento del cuerpo. Para Halevy y Brody19 los médicos debieran estar autorizados a suspender unilateralmente el tratamiento ante la pérdida irreversible de la conciencia, —situación discutible porque margina al paciente o a su representante en la determinación de la futilidad de una acción médica—, y la ablación podría efectuarse cuando se cumplan los criterios clínicos hoy vigentes de muerte cerebral— aunque hoy se propone la posibilidad de efectuarla en situaciones como en la anencefalia18. La tercer pregunta es la que tiene acuerdo unánime: para enterrar el cuerpo es condición necesaria el paro cardíaco.
Finalmente en el análisis ético del «permitir morir» se debe considerar que, más allá de los métodos que deben suspenderse, la toma de decisión sobre la muerte se encuentra en el marco del «derecho a morir» de cada paciente. El consenso moral, médico y legal que tiende a producirse sobre las decisiones del morir debiera cumplir tres principios fundamentales: el pleno conocimiento de la sociedad sobre la necesidad del establecimiento de un límite convencional en la atención médica en determinadas circunstancias; el respeto por las preferencias del paciente; y que la aplicación de alguna regla no permita arbitrariamente la muerte programada de minusválidos mentales o físicos.
Será muy difícil aceptar moralmente si existen varios tipos de muerte (la cardiorrespiratoria tradicional, la cerebral actual y alguna otra), aunque necesitemos una definición médico-legal aceptable de la muerte real. Lo importante y trascendente es que la muerte será siempre una sola y que su interpretación y significado es un problema filosófico que no tiene una respuesta biológica ni médica. Resulta todavía impensable o por lo menos muy lejano el tiempo en que sea posible encontrar una solución que ponga fin a la incertidumbre que hoy tenemos sobre todos los aspectos que se relacionan con la vida y la muerte. Sólo el pleno debate nos enriquecerá y ninguna decisión deberá tomarse en cada caso sin el absoluto respeto por el paciente o su representante. El derecho a morir y el derecho a vivir sólo le pertenecen a cada uno.

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