EL IMPACTO DEL HIV SOBRE LA INCIDENCIA DE SIFILIS Y GONORREA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO (1985-1994)

GLORIA GRIEMBERG1, MARIA CRISTINA PIZZIMENTI1, ANGELA M. FAMIGLIETTI2, LUIS BELLI3, CARLOS VAY2, SUSANA GARCIA2, ANTONIO CARDINALLI1, MARTA A. COSTA1, FERNANDO MARCENAC2, RICARDO H. CASCO3

1Laboratorios de Inmunología Clínica, y 2Bacteriología Clínica; Departamento de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica; 3Programa de ETS, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires

Key words: sífilis, gonorrea, epidemiología, infección por HIV

Resumen

La sífilis y la gonorrea son dos enfermedades transmisibles sexualmente (ETS) que continúan persistiendo a pesar de existir tratamientos efectivos. En este trabajo se evaluó la incidencia de estas dos enfermedades entre 1985 y 1994, década en la cual surge la problemática de la infección por HIV. Todos los pacientes que concurrieron al Programa de ETS del Hospital de Clínicas José de San Martín con sospecha de sífilis y/o gonorrea se evaluaron clínicamente y a través de los siguientes estudios de laboratorio: a) búsqueda de Neisseria gonorrhoeae (Ng) e identificación de las cepas productoras de penicinilasa (NGPP), b) búsqueda de Treponema pallidum por microscopía de campo oscuro (CO) y c) estudios serológicos para sífilis. Entre 1985 y 1991 el promedio de casos positivos para Ng fue del 14,8%, mientras que entre 1992 y 1994 fue del 4,0% (p < 0,0001) observándose el mayor descenso entre 1991 y 1992. Las NGPP aumentaron desde 8,7% en 1985 hasta 44,6% en 1988 y luego decrecieron paulatinamente hasta 26,9% en 1994. Entre 1985 y 1990 el promedio de CO positivos fue del 20,7%, mientras que entre 1991 y 1994 fue del 12,2% (p < 0,0001). Los estudios serológicos para sífilis mostraron que entre 1985 y 1988 hubo 45,7% de casos serorreactivos, mientras que entre 1989 y 1994 se halló un 34,4% (p < 0,0001). La infección por HIV tuvo una amplia repercusión a nivel mundial generando cambios de conductas y hábitos sexuales que probablemente contribuyeron a prevenir también estas dos ETS. En el caso de la gonorrea influyó también la aparición de nuevos tratamientos efectivos como las quinolonas fluoradas y las cefalosporinas de tercera generación. La población considerada en este trabajo corresponde al área más densamente poblada de Argentina, por lo que estas observaciones no deberían extrapolarse al resto del país.

Abstract

The impact of HIV infection on the incidence of syphilis and gonorrhea at a University Hospital (1985-1994). Syphilis and gonorrhea are two sexually transmitted diseases (STD) which still persist in spite of the existence of effective treatment. In this paper the incidence of these two diseases was evaluated between 1985-1994, a decade during which the problem of HIV infection arose. Every patient who attended the STD Program at the Hospital and was suspected of having syphilis and/or gonorrhea was clinically evaluated and was subjected to the following tests: a) search for Neisseria gonorrhoeae (Ng) and penicinilase producers (PPNG) identification, b) search for Treponema pallidum (Tp) by darkfield microscopy, c) serological studies for syphilis. From 1985 to 1991 the average of positive cases for Ng was 14.8% while from 1992 to 1994 it was 4.0% (p < 0,0001) showing a dramatic decrease between 1991 and 1992. PPNG increased from 8.7% in 1985 to 44.6% in 1988 and then slowly decreased down to 26.9% in 1994. From 1985 to 1990 the average of positive darkfield examinations was 20.7% while from 1991 to 1994 it was 12.2% (p < 0,0001). Between 1985 to 1988 syphilis serolo-gical studies showed 45.7% positive cases dropping to 34.3% between 1989 and 1994 (p < 0.0001). HIV infection appearance had a wide repercussion throughout the world generating behavioral and sexual habit changes which have probably helped to prevent these two STD. Gonorrhea incidence was also influenced by the appearance of new effective treatments, even against PPNG, such as fluorated quinolones and third generation cephalosporines. The population studied belongs to the most crowded area in Argentina, so that these observations should not be extrapolated to the rest of the country.

Dirección postal: Dra. Gloria Griemberg, Departamento de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Junín 956, 1113 Buenos Aires, Argentina

Recibido: 17-V-1996 Aceptado: 16-IX-1996

Las enfermedades transmisibles sexualmente (ETS) más tradicionales son la sífilis y la gonorrea. Hasta el comienzo de la década del 80 ambas fueron el principal motivo de concurrencia a los consultorios de ETS. En los últimos años el espectro de estas enfermedades se ha ampliado enormemente. Existen al menos veinticinco agentes que pueden ser transmitidos por contacto sexual y que son responsables de cincuenta síndromes diferentes. El listado actual de ETS comprende infecciones por clamídias, micoplas-ma genital, Herpes simplex 1 y 2, papilomavirus humano, virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), citomegalovirus, virus de la hepatitis B, infecciones entéricas e infecciones parasitarias1. Desde hace ya unos años se considera que las infecciones virales están reemplazando en importancia y frecuencia a las ETS bacterianas clásicas, siendo la infección por HIV una de las más preocupantes actualmente2.
Las ETS constituyen el grupo de enfermedades infecciosas más frecuentes en muchos países. Su distribución no es uniforme en todas las áreas geográficas, así por ejemplo, la gonorrea se encuentra en franco descenso en países como Gran Bretaña, Francia y Estados Unidos, observándose la misma tendencia en nuestro medio2-5. Por el contrario, en países subdesarrollados tiene un carácter epidémico, afectando a gran parte de la población6.
La sífilis ha sufrido importantes cambios epidemiológicos a través del tiempo. Con el uso de la penicilina, sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial, el número de casos disminuyó marcadamente, especialmente en aquellos países donde se establecieron programas de control de esta enfermedad en los cuales, a pesar de ello, no ha podido ser erradicada.
La aparición del SIDA ha provocado cambios en el comportamiento y en los hábitos sexuales de algunos grupos poblacionales, especialmente el de los homosexuales. Esto se ha reflejado, sobre todo en países desarrollados, en la disminución de ciertas ETS como sífilis7, 8, hepatitis y en particular la gonorrea2.
Este trabajo tiene como objetivo evaluar las variaciones en la incidencia de sífilis y gonorrea a través del análisis de los resultados de laboratorio en un Hospital Universitario, a lo largo de la década en la cual surge el problema de la infección por HIV.

Materiales y métodos

Se estudiaron 28876 pacientes que concurrieron por primera vez al Programa de ETS del Hospital de Clínicas José de San Martín durante el período comprendido entre 1985-1994, con el fin de evaluar la presencia de sífilis y/o gonorrea. Sus edades oscilaron entre 15 y 75 años, distribuídos según el sexo en 24256 (84%) hombres y 4620 (16%) mujeres.
Todos los pacientes fueron evaluados clínicamen- te y a través de estudios bacteriológicos y/o serológi- cos.
Para la búsqueda de Neisseria gonorrhoeae (Ng) a todos los pacientes de sexo masculino se les efectuó hisopado uretral y ante la sospecha de hábito bisexual u homosexual también se les efectuó hisopado anal y faríngeo. Se definió como caso de gonorrea el hallazgo de Ng en una o más localizaciones sobre el mismo paciente.
Para el estudio de sífilis, a estos mismos pacientes se les tomaron muestras serológicas y cuando presentaron lesiones genitales o extragenitales, material para búsqueda de Treponema pallidum (Tp) por microscopía de campo oscuro (CO).

Estudios bacteriológicos

a) Búsqueda de Neisseria gonorrhoeae
Las muestras fueron procesadas con la siguiente metodología: a) examen microscópico con coloración de Gram, b) cultivo en agar base Columbia suplementado con 5% de sangre y 1% de proteasa peptona N°3 y en agar Thayer Martin modificado. Las placas se incubaron durante 48 hs a 37°C en atmósfera con 5% de CO2. La identificación de Ng fue realizada con coloración de Gram, prueba de oxidasa y utilización de glucosa, maltosa, lactosa, sacarosa y fructosa al 2% en cisteína tripteína agar con incubación hasta 72 hs a 37°C sin atmósfera hipercápnica9, 10.
Sobre las cepas de Ng aisladas se detectó la producción de penicilinasa (NGPP) por el método rápido de la cefalosporina cromogénica, Nitrocefin10.
b) Búsqueda de Treponema pallidum
Se realizó limpieza de las lesiones con gasa estéril y posteriormente se tomó material del exudado para la observación microscópica en fresco con aumento de 400x utilizando condensador de CO. El reconocimiento de Tp se efectuó teniendo en cuenta su morfología y movilidad características11.

Estudios serológicos

A todos los sueros de los pacientes comprendidos en este estudio se les efectuó la reacción de VDRL utilizando antígeno cardiolipínico (Pasteur, Francia o Difco, USA). La reacción cualitativa se realizó utilizando suero puro y diluido 1/16 para eliminar la posible interferencia debida al fenómeno de prozona. Los sueros reactivos se titularon efectuando diluciones seriadas al medio.
A los pacientes que presentaron VDRL reactiva y/o lesiones genitales o extragenitales se les efectuó la reacción de inmunofluorescencia (FTA-abs) utilizando un conjugado antigamaglobulinas totales humanas marcado con isotiocianato de fluoresceína (Pasteur, Francia o Kallestad, USA) según el método descripto12 y la reacción de microhemaglutinación para sífilis (MHA-Tp) de acuerdo a las indicaciones del equipo manufacturado por Fujirebio, Inc., Tokio, Japón.
Se consideraron muestras serorreactivas para sífilis aquellas que presentaron resultado reactivo de FTA-abs y MHA-Tp o uno de ellos reactivo con manifestaciones clínicas compatibles.

Análisis estadístico

El análisis estadístico de los resultados se realizó utilizando el método de Chi cuadrado.

Resultados

Investigación de Neisseria gonorrhoeae

La Tabla 1 muestra que desde el año 1985 hasta el año 1991 el porcentaje de casos positivos para Ng se mantuvo con pequeñas fluctuaciones en un valor promedio de 14,8% (rango 12,2 a 17,2%). En 1992 se observó una marcada disminución que se mantuvo hasta 1994 con un valor promedio de 4,0% (rango 2,9 a 4,8%).
Al comparar el promedio de los porcentajes de casos positivos en el período 1985-1991 con el pe-ríodo 1992-1994 se encontró un porcentaje menor en el último período respecto del primero, siendo esta diferencia altamente significativa (p < 0,0001).
La Tabla 1 también muestra que las NGPP aumentaron desde 8,7% en 1985 hasta 44,6% en 1988 y luego decrecieron paulatinamente hasta 26,9% en 1994.

Investigación de Treponema pallidum

Desde 1985 hasta 1990 el porcentaje de CO positivos se mantuvo en un valor promedio de 20,7% (rango 16,3 a 22,7%). Luego se observó una disminución progresiva hasta un valor de 10,4% en 1994 (Tabla 2).
Cuando se comparó el valor promedio de CO positivos del período 1985-1990 con el valor promedio correspondiente al período 1991-1994, que fue del 12,2% (rango 10,2 a 15,3%), se encontró una disminución en el último período, con una diferencia altamente significativa (p < 0,0001).

Estudios serológicos para sífilis

En el período 1985-1988 el valor promedio del porcentaje de muestras serorreactivas fue de 45,7% (rango 38,5 a 52,1%). En 1989 se ob-servó una notoria disminución a 34,3% que se mantuvo hasta 1994, siendo el valor promedio de este período 33,4% (rango 30,6 a 36,8%) (Ta- bla 3).
La comparación de los valores promedio del período 1985-1988 con el período 1989-1994 mostró una diferencia altamente significativa (p < 0,0001).
En las Tablas 1, 2 y 3 también puede observarse que hubo un descenso progresivo en el número de determinaciones que se realizaron en el laboratorio, lo cual es un reflejo de la marcada disminución en la afluencia de pacientes a los consultorios de ETS.

Discusión

En este estudio retrospectivo se han considerado dos enfermedades clásicas, la sífilis y la gonorrea, de amplia distribución mundial con prevalencia variable en distintas regiones del mundo, que a pesar de contar con tratamientos efectivos desde hace 50 años, no han podido ser controladas.
La prevalencia está influenciada por factores sociales, demográficos y de comportamiento6 así como también por la falta de inmunidad natural o adquirida para ambas patologías, y en el caso de la gonorrea, también por la frecuencia de infecciones asintomáticas. Ambas son cofactores importantes en el incremento de la transmisión sexual del HIV, la sífilis porque produce lesiones erosivas, habitualmente con infiltración de linfo-citos y monocitos activados6, 13, 14 y la gonorrea por el proceso inflamatorio que genera con descamación del cuello uterino. El diagnóstico de sífilis o gonorrea debe ser considerado como marcador de coito no protegido, a su vez expresión inequívoca de conducta de alto riesgo para la adquisición del HIV15.
Las estimaciones de la incidencia mundial de las ETS son poco precisas debido a varios factores entre los cuales figuran la deficiente notificación de los casos a los organismos correspondientes y la falta de notificación de los contractos, lo cual impide conocer su real magnitud en las diversas regiones. En los países con programas de salud adecuados estos datos están documentados permitiendo una más efectiva toma de decisiones. En aquellos en desarrollo, donde estas enfermedades están más ampliamente distribui-das, el registro es pobre16. Se estima que los casos notificados representan en promedio la mitad de los casos diagnosticados. Las instituciones hospitalarias son las que proveen la información más completa, en ellas se atienden pacientes de bajos recursos, entonces, las tasas de incidencia pueden reflejar tendencias desproporcio-nadas de prevalencia mayor en personas de bajo nivel económico.
En EE. UU. la frecuencia de la gonorrea disminuyó entre los años 1986 y 1989, tendencia que se mantiene, aunque con diferencias raciales, étnicas y regionales1. Entre 1986 y 1990 aumentaron los casos de sífilis precoz y congénita en la comunidad negra e hispana en ese país. El intercambio de drogas ilegales por sexo y la nueva forma de notificación de la sífilis congénita probablemente hayan jugado un rol principal en la transmisión2, 8, 17, 18, 19. Desde 1990 se evidenció una tendencia declinante a partir de nuevas estrategias en los programas del sistema de salud20, 21.
En países como Gran Bretaña, Francia, Holanda y Australia se observó a partir de 1987 una disminución en la incidencia de estas dos patologías, continuando esta tendencia declinante hasta 19943, 4, 22, 23, 24. En cambio en países africanos, como Tanzania y Mozambique, las ETS tales como la sífilis representan un importante problema de salud pública, tanto en áreas urbanas como rurales 25, 26. En la Argentina y en otros países de Latinoamérica, con excepción de los datos estimados de prevalencia e incidencia de infección por HIV, no existen sistemas de vigilancia epidemiológica que presenten estadísticas consistentes sobre otras ETS, especialmente en muestreos realizados a nivel nacional.
La irrupción de la infección por HIV, tuvo una amplia repercusión a nivel mundial. En la Argentina dio origen por parte de instituciones gubernamentales y no gubernamentales a una gran difusión de información dirigida a la población general, con el objeto de provocar cambios de comportamiento.
En el Programa de ETS del Hospital de Clínicas de Buenos Aires se observó una merma de pacientes que se inició en la población homosexual, la cual mostró tempranamente una tendencia a reducir el número de contactos, a la monogamia y en algunos casos al celibato. En 1988, de los pacientes que consultaban por primera vez, el 52% eran homosexuales declarados, mientras que esta cifra descendió al 28% en 1992 (datos no publicados). En lo referente a la búsqueda del Tp en lesiones, la disminución de casos positivos fue gradual, observándose el mayor descenso en el bienio 1990-1991 (Tabla 2).
Los resultados obtenidos con respecto a la serología de sífilis mostraron que el descenso más marcado se produjo entre 1988 y 1989 (Tabla 3). El desfasaje en años entre la observación directa y la serología podría atribuirse a que la afluencia de pacientes disminuyó en un comienzo más sensiblemente a expensas de la población homosexual, que es la que presenta una más alta seroprevalencia27, 28.
Estos resultados podrían ser consecuencia, por lo menos en parte, de la gran difusión sobre medidas de prevención del SIDA llevada a cabo en los años precedentes, las cuales al mismo tiempo contribuyeron a prevenir otras ETS.
La gonorrea disminuyó entre 1991 y 1992 (Tabla 1), observación que coincide con datos observados en otros países. Una de las causas de esto responde a lo expuesto en el párrafo anterior; la otra, a las nuevas alternativas de tratamiento que debieron buscarse por la aparición y rápida diseminación de las NGPP, como las quinolonas fluo-radas y las cefalosporinas de tercera generación.
En algunas partes del mundo, notablemente en Africa, sudeste de Asia y zona del Caribe se observa una alta prevalencia de estas cepas, en contraste con otros países como Gran Bretaña donde la prevalencia es muy baja3, 29, 30. En EE.UU. la incidencia de NGPP aumentó desde 1980 y aunque originalmente esos microorganismos estaban asociados con casos importados, luego se volvieron endémicos en ese país, donde se establecieron sitios centinela de monitoreo coordinados por el CDC31.
En el Hospital de Clínicas de Buenos Aires luego del incremento observado hasta 1988 se produjo una disminución paulatina hasta 1994 (Tabla 1).
Es probable que la propagación de los programas educacionales públicos y privados no haya llegado en gran escala a las distintas áreas geográficas del país, como ocurrió en otros países con características geográficas, sociopolíticas y económicas similares. En este trabajo se ha considerado el área más densamente poblada y se ignora si refleja epidemiológicamente lo que ocurre en el resto de Argentina.

Agradecimiento: los autores agradecen a la División Asesoría Científica del Hospital de Clínicas José de San Martín a cargo del Dr. Vicente Castiglia, y especialmente a la Dra. Sara C. Robert, por la evaluación estadística de los resultados. Este trabajo ha sido realizado en parte con el subsidio FA 128 de la Universidad de Buenos Aires.

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TABLA 1.— Investigación de Ng y NGPP en 28876 pacientes desde 1985 hasta 1994

Año Pacientes Casos Promedio* %
positivos NGPP
n n %

1985 3255 471 14,6 8,7
1986 5155 695 13,4 9,6
1987 3633 587 16,2 28,0
1988 3961 484 12,2 14,8% 44,6
1989 3792 668 17,6 40,9
1990 3000 427 14,2 32,3
1991 1155 175 15,2 29,7
1992 1725 74 4,3 21,6
1993 2099 61 2,9 4,0% 24,0
1994 1101 53 4,8 26,9

* Valor promedio del % de casos positivos del período 1985-1991 y del período 1992-1994. La diferencia entre ambos períodos es altamente significativa (p < 0,0001).
TABLA 3.— Estudios serológicos para sífilis de 27543
pacientes durante el período 1985-1994

Año Pacientes Casos SSR# Promedio*
n n %

1985 3899 1503 38,5
1986 3554 1526 42,9 45,7%
1987 3836 1904 49,6
1988 4261 2219 52,1
1989 2976 1021 34,3
1990 2499 766 30,6
1991 1839 570 31,0 33,4%
1992 1690 580 34,3
1993 1606 541 33,7
1994 1383 509 36,8

# SSR: serología para sífilis reactiva.
* Valor promedio del % de casos SSR del período 1985-1988 y del período 1989-1994. La diferencia entre ambos períodos es altamente significativa (p < 0,0001).

TABLA 2.— Investigación de Tp por microscopía de CO en 3695 pacientes desde 1985 hasta 1994.

Año Pacientes Casos positivos Promedio*
n n %

1985 445 101 22,6
1986 660 145 21,9
1987 496 103 20,7 20,7%
1988 442 72 16,3
1989 392 89 22,7
1990 340 68 20,0
1991 275 42 15,3
1992 265 27 10,2 12,2%
1993 226 29 12,8
1994 154 16 10,4

* Valor promedio del % de casos positivos del período 1985-1990 y del período 1991-1994. La diferencia entre ambos períodos es altamente significativa (p < 0,0001).