MEDICINA - Volumen 56 - Nº 5/1, 1996
MEDICINA (Buenos Aires) 1996

       
     

       
     

IODURIA EN ESCOLARES.

RELACION CON INCIDENCIA DE BOCIO, NIVEL SOCIOECONOMICO E INGESTA DE SAL

LAURA SABORIDO, BEATRIZ LATRES DE RAUEK, JORGE N. REZZONICO, ZELMIRA GUNTSCHE, VIVIANA CABUT, RICARDO LEIVA, PAULA MUÑOZ, LAURA BIDOT, CLAUDIA VITORIA, ALICIA ROSSO

Servicio de Endocrinología, Hospital Italiano, Mendoza, Argentina

Palabras clave: bocio, iodoprofilaxis, ioduria

Resumen

Para valorar la ingesta diaria de iodo se midió la ioduria en 134 escolares de ambos sexos, de 5 - 14 años, de Luján de Cuyo (Mendoza). Los mismos fueron categorizados: a) según la existencia o no de bocio por palpación de 2 observadores; b) según el nivel socioeconómico y c) según la marca comercial de sal consumida. Las muestras provenían de un grupo examinado de 700 escolares. No hubo diferencias significativas en sexo, edad, peso o estatura entre los grupos mencionados. Se recolectaron muestras de escolares bociosos en mayor proporción que de normales. La ioduria media de los escolares sin bocio fue significativamente mayor que la de los bociosos, (p < 0,005). La prevalencia de bocio disminuyó en los escolares con ioduria de > 150 µg/24 h (p < 0,05). Los niveles de ioduria de escolares de distinto nivel socioeconómico fueron semejantes (p = 0,56).
No se encontraron diferencias significativas entre consumidores de las dos marcas
comerciales de sal más comunes (p = 0,07). Aunque los valores medios de ioduria en la
población evaluada son aceptables, la amplia variabilidad observada sugiere la
implementación de mejores medidas de control y de información a la población y, tal vez, la suplementación de iodo discriminada para optimizar la iodoprofilaxis.

Abstract

Iodine in school children. Relationship with incidence of goiter, socioeconomic group and salt intake. In order to evaluate iodine daily intake in 5-14 year-old school children urinary iodine excretion was measured in morning urinary samples of 134 school children. This value was corrected to µg/24 h according to Jolin and Escobar del Rey’s formula. Thyroid size was evaluated by two expert examiners following WHO criteria. Coincidence between both examiners was indispensable to establish goiter diagnosis.
We evaluated urinary samples of 134 school children (117 normal and 17 goitrous). Urinary iodine excretion mean values were significantly different between Normal: 140.04 ± 86.28 µg/24 h and Goitrous: 98.24 ± 47.91 µg 24 h; p < 0.005). Goiter prevalence was found to diminish significantly when urinary iodine excretion was greater than 150 µg/24 h (p < 0.05).
Similar mean urinary iodine excretion was observed in different socioeconomic groups.
No significant differences were detected in the evaluation of two most common salt trademark consumer groups.
In conclusion 1) iodoprophylaxis efficacy was assessed by urinary iodine excretion, a valid means to estimate iodine intake. Acceptable mean levels of iodine intake were found in the group under study, but the individual variability was important; 2) goitrous schoolchildren showed an iodine intake lower than normal and 3) the important variability observed in the evaluated data, the assessed relation between goiter and lower iodine intake, and the high frequency of insufficient iodine intake should justify a better control of iodoprophylaxis and a more widespread information dissemination among the population and perhaps iodine supplements in specific groups.

Recibido:14-III-1995 Aceptado: 17-IV-1996

Dirección Postal: Dr. Jorge N. Rezzónico, San Martín 6737, 5503 Carrodilla, Mendoza, Argentina

La provincia de Mendoza es una zona con antecedentes de endemia bociosa1. En el año
1952 el gobierno de Mendoza dictó la ley 2112 que obligaba al expendio de sal iodada siendo en nuestro país provincia pionera en este aspecto. Recién en el año 1969 se dictó la ley 17.259 que obligaba el expendio de sal enriquecida con iodo en todo el territorio nacional argentino, de acuerdo con estudios que demostraban carencia de iodo en distintas regiones2, 10 y con objeto de normalizar el aporte iódico en la población.
Para valorar la ingesta diaria de iodo habitualmente se utiliza la ioduria de 24 hs cuyos
valores se pueden considerar equivalentes11. En estudios poblacionales se considera más
adecuado dosar la ioduria en una sola muestra de orina matinal12. Los valores obtenidos se pueden corregir a µg/24 h según la fórmula descripta por Jolin y Escobar del Rey para niños de ambos sexos13.
En trabajos anteriores de nuestro grupo14, 15 se midió el volumen tiroideo en niños y
adolescentes y se hallaron valores de volumen tiroideo superiores a los descriptos en otras áreas16 con ingesta iódica dentro del nivel recomendado por la OMS (150-300 µg/día)17.
Considerando que hay una relación inversa entre el volumen tiroideo y la ingesta de iodo18, en el presente trabajo hemos investigado si mediante la iodoprofilaxis por iodación de la sal se aporta una ingesta suficiente de iodo.
Estudios realizados en nuestro país8 muestran una disminución de la prevalencia de bocio en escolares después de la iodación de la sal, con normalización de los valores de la ioduria.
No se hallaron diferencias significativas en la excreción de iodo después de la iodación de la sal entre escolares con o sin bocio. La relación entre bajo nivel socioeconómico y aumento de la incidencia de bocio descripta antes de la iodación obligatoria de la sal no se habría mantenido después de la vigencia de esa medida, existiendo al respecto variaciones según la región8, 19.
Trabajos realizados en otros países demuestran baja ingesta iódica en niños que consumen sal iodada, pero con una concentración de iodo menor que la utilizada en nuestro país20, 21.
La efectividad de la iodación de la sal está relacionada con su correcta implementación y
control19. El estudio comparativo de la ingesta de iodo en consumidores de distintas marcas de sal puede resultar de interés para valorarla.
Los objetivos fueron:
1) Estimar la eficacia de la iodoprofilaxis con sal iodada en una población escolar de una
región con antecedentes de endemia bociosa.
2) Establecer la relación actual entre la ingesta de iodo y la incidencia de bocio.
3) Relacionar los valores de ingesta de iodo con:
- nivel socioeconómico
- marca comercial de sal ingerida

Material y métodos

Se examinaron 700 escolares de ambos sexos, de 5 a 14 años de edad residentes en Luján de Cuyo, Gran Mendoza, Argentina.
Se efectuó palpación tiroidea por intermedio de 2 observadores y se determinó la presencia de bocio según los criterios de la OMS22. Todos los bocios detectados excepto uno pertenecieron a los grupos Ia y Ib. Se detectaron 31 bocios (incidencia de 4,40%); discriminados por sexo 17 niñas y 14 varones. Consideramos que existía bocio cuando coincidieron en tal diagnóstico ambos observadores: en una presentación anterior de nuestro grupo la frecuencia que encontramos fue superior a la esperada cuando se utilizó una forma distinta de evaluación23. 72 niños incluidos en los normales presentaron tiroides que consideramos borderline.
Se realizó una valoración pondoestatural (peso y talla), utilizando los datos obtenidos para calcular la ioduria de 24 hs.
La valoración del nivel socioeconómico fue realizada en base a un índice (23a) que
consideraba los siguientes items:
- nivel de educación y ocupación del padre
- nivel de educación y ocupación de la madre
- tipo de vivienda y vínculo con la misma
- percepción del nivel económico del niño por parte de la docente
Cada ítem fue ponderado por separado y los resultados sumados.
Los sujetos fueron clasificados de acuerdo con percentilos sugeridos del puntaje total (23b) en un nivel socio económico alto, medio o bajo.
A los niños de nivel socioeconómico alto y medio los consideramos como un único grupo, por considerar al grupo de mayor nivel poco numeroso para ser evaluado.
Por otra parte, estudios anteriores realizados en nuestro país no han detectado ni referido
diferencias en la ioduria de niños de nivel socioeconómico alto y medio7, 8, 24.
La creatinina de la orina se midió según el método de Jaffe modificado25. Para valorar la
ingesta de iodo se efectuó la medición de la ioduria según el método descripto por Garry26, modificado por Pineda.
Se dieron instrucciones para recolectar la muestra de orina matinal al total de los alumnos y de las orinas recolectadas se seleccionaron 134 muestras que cumplimentaron las pautas solicitadas, correspondiendo las mismas a 117 sujetos normales (57 mujeres y 60 varones) (incluyendo 26 sujetos con tiroides considerada borderline) y 17 bociosos (10 mujeres y 7 varones).
La edad media promedio para normales y bociosos fue de 9,1 años.
Todos los sujetos evaluados residían permanentemente en la misma zona desde por lo
menos dos años atrás; consumían agua de red y sal empaquetada.
Se midió la ioduria en una muestra de orina, valorándola en µg/24 hs según la fórmula de
Jolin y Escobar del Rey que toma en cuenta el peso corporal y el sexo13.
Se clasificó la ioduria en 5 categorías, relacionándolas con la ingesta de iodo.
1. 0 - 50 µg/24 h endemia bociosa tradicional
2. 51 - 100 µg/24 h ingesta considerada insuficiente
3. 101 - 150 µg/24 h ingesta normal baja/subnormal
4. 151 - 300 µg/24 h valores recomendados por la OMS
5. > 300 µg/24 h ingesta normal alta y supranormal
La ingesta de una marca de sal comercial se basó en los datos suministrados por los padres de los alumnos examinados.

Análisis estadístico

Para comparar medias se utilizó el test de t ajustado para la no homogeneidad de varianzas.
Se confirmó que las varianzas son distintas por el test de Levenne. Para comparar la
frecuencia de bocio según el nivel de ioduria (menor o mayor de 150 µg/24 h), se utilizó el
método de Chi-Square. Para representar la ioduria en niños con y sin bocio y según el nivel socioeconómico se utilizó el gráfico de Box Whisker.
Para muestras homogéneas se utilizó el test de t.

Resultados

La evaluación de las iodurias obtenidas (media ± 1 SD) permitió obtener algunas conclusiones que se desarrollan a continuación.

Ioduria y tamaño tiroideo

Se dividió las muestras obtenidas en dos grupos: con y sin bocio, sin diferencias significativas para edad y sexo.
La ioduria media de los escolares sin bocio (n = 117) fue significativamente mayor que la de los escolares con bocio (n = 17) (p = 0,005).
Se aplicó un test de t ajustado para comparar medias para la no homogeneidad de varianzas.
Se aplicó el test F de variantes y se confirmó que las variantes son distintas mediante el test de Levenne. En la Figura 1 se puede visualizar la diferencia entre ambos grupos. Separados por sexo, no hubo diferencias significativas entre la ioduria media de varones y niñas normales o bociosos. (p > 0,05) (Tabla 1). En ambos grupos de escolares, se categorizó la ioduria individual en las 5 categorías descriptas (0-50; 51-100; 101-150; 151-300 y > 300 µg/24 h) (Tabla 2), observándose una distribución asimétrica para los niveles de ioduria en cada uno de los grupos y en la comparación de los mismos. Dividiendo las categorías de ioduria en mayor y menor de 150 µg/24 hs, se halló una menor prevalencia de bocio en los escolares con ioduria mayor de 150 µg/24 h (p < 0,05) (Tabla 3).

Ioduria y nivel socioeconómico

Los escolares fueron divididos en dos grupos: nivel socioeconómico alto y medio (n = 83) y nivel socioeconómico bajo (n = 42), mediante las pautas descriptas anteriormente. Nueve niños insuficientemente evaluados fueron excluidos de esta categorización.
La ioduria media observada fue similar para ambos grupos, no observándose diferencias
significativas entre ellos (p = 0,56) (Fig. 2).

Ioduria y marca comercial de sal

Casi todos los escolares evaluados consumían sal empaquetada de 2 marcas comerciales:
Celusal o Dos Anclas (Celusal n = 52, Dos Anclas n = 60, Celusal y Dos Anclas alternadas n = 17, Otras marcas n = 4, No sabe/no contesta n = 5).
Excluyendo a aquellos que ingerían otras marcas y a los que ingerían indistintamente una u
otra, se dividió a los escolares, según la sal consumida, en dos grupos: consumidores de
Celulal o de Dos Anclas) (Tabla Nº 4).
Aplicando el test de t para muestras independientes entre ellas, no se encontraron diferencias significativas (p = 0,07) entre los consumidores de una u otra marca.
No se valoraron otras marcas de sal por no contar con un número suficiente de muestras de consumidores de las mismas.

Discusión

Mendoza fue un área de endemia bociosa hasta la implementación de Iodoprofilaxis por
medio de la iodación de la sal en el año 1952. La misma fue realizada en forma eficiente,
pues una encuesta realizada en 1968 en escolares primarios encontró una incidencia de
bocio del 3,2%, mientras que datos anteriores obtenidos en 1940 reportaron una incidencia del 46%27.
En otros lugares de la República Argentina reportes posteriores a la iodación de la sal
muestran que la implementación de la iodación de la sal fue una medida que permitió
disminuir la incidencia de bocio endémico y cretinismo8, 19. Asimismo la medición de la
ioduria efectuada en niños en 1986 encontró niveles medios o medianos aceptables8.
Para establecer parámetros de normalidad, debemos considerar que:
- con valores menores de 25-50 µg/24 h de ingesta de iodo se producen bocio y cretinismo endémico;
- con valores entre 50-100 µg/24 h, si bien se impide el desarrollo de grandes bocios, se
pueden producir alteraciones del metabolismo tiroideo como bocio e hipotiroidismo transitorio;
- valores entre 100-150 µg/24 h son en general considerados normales, aunque pueden ser insuficientes durante la pubertad, el embarazo y la lactancia;
- 150-300 µg/24 h son los valores recomendados por la O.M.S.
- valores mayores de 300 µg/24 h pueden ser considerados excesivos en zonas con
antecedentes de endemia bociosa.
En el año 1968, antes de la implementación de la iodoprofilaxis, en Bs. As. se encontró una diferencia significativa entre la incidencia de bocio en niños de nivel socioeconómico alto- medio y niños de nivel socioeconómico bajo; estos últimos presentaban mayor incidencia de bocio. En 1986, en lugar y grupo similar, después de 17 años de iodación de la sal desaparece la diferencia entre los distintos niveles socioeconómicos8.
Nuestros resultados coinciden con estos últimos datos. Aparentemente, la sal iodada
equipara el nivel de ingesta iódica media en niños de todos los niveles sociales,
probablemente porque el consumo de sal no está relacionado en nuestra región con el costo y la composición de la dieta. Trabajos realizados en Alemania y Suiza20, 21 hallaron una baja excreción urinaria de iodo en niños, sin diferencias significativas entre las iodurias de niños que consumían sal iodada y sal sin iodar.
En dichos países la iodación de la sal se realiza a bajas concentraciones (1/50.000 o
menores).
El nivel medio de iodurias de nuestros escolares es significativamente más elevado; la
diferencia es atribuible a que en nuestro país la iodación de la sal se efectúa a una mayor
concentración (1/30.000).
Tal vez influya en algún grado la existencia de pautas alimentarias distintas.
Los resultados obtenidos muestran valores medios de ioduria considerados aceptables; sin embargo la amplia variabilidad observada en el grupo estudiado indicaría que la ingesta iódica distó de ser uniforme.
Nuestros valores medios son semejantes a los observados en Buenos Aires en 19868 y en Mendoza 195510 y francamente superiores a los valores medios descriptos en nuestra
provincia previos a la iodoprofilaxis10. En el momento actual, por lo tanto, se mantiene la
eficacia de la iodación de la sal.
Nuestros resultados muestran una diferencia significativa en la ioduria de niños con bocio y sin bocio (p = 0,005), no reportada en nuestro país post iodoprofilaxis19.
De acuerdo con otros trabajos no se encontraron diferencias significativas entre ambos sexos en el nivel medio de ioduria y en la incidencia de bocio8, 24. La categorización de los resultados de ioduria muestra que es escaso el número de niños con ingesta iódica baja (de 0 a 50 µg/24 h) auque hay un número importante de niños con ingesta iódica insuficiente (< 100 µg/24 h).
La misma categorización de ioduria permitió observar también que los niveles de ingesta
iódica correspondientes a iodurias mayores de 150 µg/ 24 h disminuyen significativamente la incidencia de bocio.
La comparación de las iodurias medias de los pacientes que consumían las dos marcas de
sal evaluadas no demostró diferencias significativas entre ellas.
La palpación tiroidea parece ser un método poco preciso para evaluación de bocio en ciertas áreas, como las que presentan un aporte levemente insuficiente de iodo18. En el presente trabajo aplicamos para la estimación de bocio el criterio de elegir el grado más bajo si existía discordancia entre los observadores, de acuerdo con otros autores18.
La valoración ecográfica de volumen tiroideo es un método aparentemente superior29.
Nuestros valores de volumen tiroideo15 son coincidentes con áreas consideradas levemente deficientes de iodo18, presentando nosotros niveles medios de ioduria más elevados.
Deberán investigarse cuales son todos los factores que influyen para establecer esta
situación.
El importante número de tiroides borderline detectadas y la discrepancia entre distintos
observadores sugiere que estudios epidemiológicos futuros deberían efectuarse con
valoración ecográfica de volumen tiroideo.
La ioduria significativamente más baja observada en bociosos y la amplia variación detectada sugiere que tal vez deban implementarse medidas de control más estrictas en la población para asegurar una ingesta iódica adecuada y uniforme.
Se debería dar mayor información sobre la pérdida de iodo que los alimentos presentan con la cocción (frituras 20%, asado 25%, hervor 50%)19 y sobre la posible disminución de la ingesta de iodo que las dietas sin sal puedan provocar en determinadas áreas.
Para evitar un exceso de aporte iódico que puede provocar un aumento de la incidencia de hipertiroidismo28, se puede administrar a grupos de riesgo (mujeres embarazadas30,
adolescentes31, niños28 suplementos de iodo en forma individual.

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TABLA 1.- Ioduria media general y discriminada por sexos en escolares normales y
bociosos

Normales Bociosos
µg/24 h (1SD) µg/24 h (1SD)

Media general 140,04 ± 86,25 198,24 ± 47,91
Varones 144,52 ± 86,87 110,53 ± 38,90
Mujeres 134,15 ± 94,27 190,01 ± 47,27


TABLA 2.- Ioduria media categorizada

Ioduria Total Sin Con %
µg/24 h bocio bocio

0-50 11 8 3 27,2
51-100 41 37 4 9,8
101-150 40 32 8 20,0
151-300 35 33 2 5,7
> 300 7 7 0 0

TABLA 3.- Comparación de incidencia de bocio entre sujetos con ioduria inferior o superior a
150 µg/24 h

< 150 µg/24 h > 150 µg/24 h Total
n % n % n %

Sin bocio 77 65,8 40 34,2 117 100
Con bocio 15 88,2 2 11,8 17 100

TABLA 4.- Consumidores de marcas comerciales de sal

n Ioduria media µg/24 h ± 1SD

Celusal 52 151,33 ± 96,43
Dos Anclas 60 120,27 ± 80,40