CARTAS AL COMITE DE REDACCION

Ingelfinger

Rodolfo Q. Pasqualini

La más antigua revista de medicina, del tipo de las actuales es, quizás, la llamada
Nouvelles Découvertes sur Toutes les Questions de la Médicine, editada en 1679 en Paris, por Nicolás de Blegni. Le siguieron muchas otras, generalmente de breve sobrevida, hasta que desde fines del siglo XVIII se produjo su rápida multiplicación, tanto que en el siguiente se contaban más de 400, principalmente en Alemania, pero pronto, con la progresiva implantación del inglés como idioma científico universal, algunas se desarrollaron con tan notable vigor que les permitió, hasta hoy, una más que centenaria pervivencia y entre las cuales recordaré tres: The Lancet, British Medical Journal, New England Journal of Medicine.
Estas revistas abren sus páginas a la medicina en general, a la actualidad médica social y
universitaria, a la docencia médica y no descartan la heterodoxia, a la docencia médica y no descartan la heterodoxia, principalmente la primera. Por otra parte también alcanzaron
duración y prestigio las revistas dedicadas a las especialidades, desde las más expandidas, como la cardiología, la gastroenterología, la inmunología, la endocrinología, etc, etc, hasta las más restrictivamente especializadas, como el Journal of Invertebrate Carbohydrate Biochemistry. Entre unas y otras hay actualmente más de 25.000.
Volviendo a las revistas médicas generales mencionadas, que son para estas páginas las
realmente interesantes, The Lancet marca el rumbo de la historia del desarrollo bibliográfico médico y su difusión no sólo entre la clase médica sino también entre el público culto y el periodismo en general. Fue fundada por un cirujano de Londres, Thomas Wakley (1795- 1866), y su primer número apareció el domingo 5 de octubre de 1823. El Dr. Wakley era una personalidad singular que llenó un período de la historia médica londinense, miembro de la cámara de los comunes, 'corner', combativo protagonista de numerosos juicios legales y paladín de incontables nobles causas. A su muerte, hace 130 años, su revista imprimía más de 4.000 ejemplares por edición, en tanto que su culta heterodoxia sobrevive todavía en sus páginas, en las cuales, en su tiempo, discutía con las instituciones médicas, manteniendo conflictos con los profesores por publicar sus lecciones dictadas y pagadas privadamente por los estudiantes. Hoy, la revista tiene informados a sus miles de lectores sobre acontecimientos relacionados con la medicina de todo el mundo y además brinda a los médicos sus páginas publicando 20 o 30 cartas al editor por semana, incluyendo aquellas de crítica oposición con lo sostenido por sus editores, de cuyos trece, hoy, ocho son mujeres.
The New England Journal of Medicine (NEJM), fundada en 1812, cambió varias veces su denominación, y contrariamente a The Lancet, editado por un grupo independiente, es
publicado y editado por la Massachusetts Medical Society. Aparte de la difusión de los
conocimientos médicos en una órbita científica puramente profesional, presta limitada pero solo selectiva atención a las vicisitudes médicas cotidianas. Aparte de sus artículos originales, incluye revisiones y artículos especiales y sus famosos ejercicios anatomoclínicos. Además de estos informativos y educativos, sus logros más importantes conciernen a la depuración y estrictez de lo publicado, con recomendación, en cierta medida autoritaria, de proyectar estos principios a las publicaciones originales en general en un sano intento de censura ética y valuación rigurosamente científicas.
Esta noble misión la emprendió Franz Joseph Ingelfinger (1910-1980) ('Finger' para sus
amigos y asociados) cuyo nombre quedó sellado al NEJM como el de Wakley a The Lancet.
Emigrado a Nueva Inglaterra desde Dresde, en Alemania, donde había nacido, a Nueva
Inglaterra en 1922, se graduó primero en ciencias en Yale y luego de médico en Harvard en 1936, orientándose preferentemente a la gastroenterología en hospitales de Filadelfia y en el Boston City Hospital. Dentro de su especialidad, profundizó el estudio de la fisiología y patología del aparato digestivo y especialmente del esófago, en las cuales realizó importantes aportes. La intensiva especialización no significó desmedro para su actividad como profesor de medicina interna en todas sus ramas, siendo memorables sus lecciones prácticas: por ejemplo, para mostrar como se practicaba una intubación nasogástrica y su buena tolerancia, él mismo se intubaba y dictaba la clase con la sonda puesta. No le eran ajenos otros múltiples intereses en todos los cuales se destacaba: pintura a la acuarela, piano, deportes y por encima de ellas, el permanente vínculo con todas las expresiones de la cultura y el culto de la amistad. Formó más de sesenta brillantes discípulos; exponía sin atenuantes y a veces con cierto sarcasmo, los defectos y errores de sus colaboradores y discípulos, pero con la virtud de no generar resentimiento, como lo recordaba su sucesor Arnold Relman, quien, además agregaba: "...tenía un coraje moral poco común e independencia de convicciones; decía siempre lo que pensaba y nunca se amedrentaba frente a las opiniones contradictorias de la multitud"1. En 1967 asumió como editor en jefe del NEJM, cargo que mantuvo hasta su
muerte (paradójicamente por carcinoma de cardias) si alejarse de él durante más de cuatro años de cruenta enfermedad, con la consiguiente cirugía y quimioterapia2.
Ingelfinger cambió el rumbo de la revista tanto en el aspecto material como en el de
la ética bibliográfica, aparte de sus inoculaciones de genialidad y humor y si negar la
retroacción recíproca de todos estos atributos. En lo material, durante su dirección el tiraje aumentó de 100.000 a 170.000 semana, y la enriqueció con comentarios sobre la actualidad médica, innumerables editoriales y comentarios bibliográficos. En lo que concierne a estas reflexiones, donde más se hizo sentir su influencia, afortunadamente duradera hasta hoy, es en cuanto al rigor científico y ético en todo lo aceptado para publicación.
A impulso de la expansión de los conocimientos médicos, los avances en cuanto a la
etiopatogenia, los medicamentos y las dimensiones cada vez mayores de la industria
farmacéutica y su proyección publicitaria, los trabajos médicos experimentaron una notable multiplicación, y paralelamente aumentó el número de revistas para acogerlos. Esto ocurrió en todo el mundo, y aquí no más, entre nosotros, hasta no hace mucho, se llegaron a editar cuatro o cinco revistas médicas semanales, con 52 o más generosos números anuales, formando al final devastadoras colecciones. En este aspecto fue donde Ingelfinger dijo basta, no, desde luego, para nuestras poco ambiciosas revistas, sino para todos, y dio el buen ejemplo. El NEJM sólo aceptaría trabajos que reuniesen, aparte del rigor científico, la exclusión de la posibilidad del manipuleo anticipado del material por los medios de comunicación masiva, sintetizada en lo que llegó a denominarse la "regla de Ingelfinger" que dice: "ningún manuscrito será considerado para publicación si su sustancia ha sido propeusta o publicada en otra parte". Esta otra parte incluía a la prensa pública. La intención era, aparte de asegurarse la exclusividad, enaltecer los trabajos pues se sabía que para ser publicado cada uno había sido valuado con el máximo rigor científico y ético. El alto número de trabajos recibidos obligaba a contar con asesores capacitados para cumplir la función de jueces, con frecuencia más de uno para cada trabajo, el llamado peer-review, condición viable para una revista como el NEJM pero insalvable para rvistas de similares buenas intenciones pero de recursos limitados. Aún sin aplicarla estrictamente, la regla ejerció una saludable influencia, pues ella llevaba implícita el rigor de la selección, tan estricta que de los trabajos recibidos por las grandes revistas, más del 80 por ciento son rechazados; paralelamente, sin contradicción, desde antiguo se admite que una revista puede sobrevivir y evolucionar solaente si recibe numerosos trabajos. Ya en 1866, Ernest Hart, un célebre editor del British Medical Journal, contestó a la Asociación Médica Norteamericana que le pidió consejo para mejorar su revista: "recibir más trabajos y agrandar el canasto de la basura".
La regla de Ingelfinger se expandió más allá de lo concerniente a la duplicación de la
publicación, significando un favorable cambio en todos los escritos, tanto en su forma como en su contenido, integrando cada trabajo como parte del mismo proceso científico,
inseparable de lo cumplido sobre el enfermo, en el laboratorio, o en el razonamiento,
aceptándose sin discutir que la aprobación de un trabajo por una revista como lo quería
Ingelfinger constituía una verdadera reválida.
No obstante los indiscutibles buenos resultados en cuanto a la superada categoría científica de las publicaciones médicas, últimamente se levantaron voces contestatarias en el aspecto literal de la regla, limitadas a lo concerniente a la difusión de resultados antes de la publicación en la revista. Unas fueron las del periodismo en general, privado de una fuente temprana de noticias sensacionalistas de fácil venta. Otras críticas fueron de origen
específicamente médico. Estas, junto a las de algunos grandes diarios, se expusieron en
artículos publicados en The Lancet, resumidos por su joven director, Richard Horton, con el título Ruling out Ingelfinger?3, significando solamente el aspecto literal de la regla en cuanto a a la publicación previa, sin afectar los beneficios que explícitamente había aportado en cuanto a la calidad de los escritos, considerando que la regla ha cumplido su benéfica misión, y que la responsabilidad de cada trabajo debe quedar en manos de la sabiduría y los principos éticos de cada autor, e ntanto que a la revista le corresponde exclusivamente juzgar el valor de cada trabajo y si en base a ello merece ser publicado. Horton termina su ponderable editorial con las siguientes palabras: "Mi inclinación es rescindir la regla, aunque esta acción tendrá poco efecto sobre los autores si otras revistas optan por mantenerse en una línea estricta. No puedo concebir elc aso de rechazar un trabajo por haber sido difundidos previamente sus resultados. Quizás la cuestión podría sintetizarse en esto: ¿pueden los editores confiar en que los investigadores aporten los resultados de su investigación responsablemente, y si no, porqué?".
Entre los argumentos expresados contra la regla no dejaron de esgrimirse también los de
carácter económico, pues desde que el NEJM la impuso aumentó notablemente su tiraje,
anuncios y suscriptores, y consiguientemente sus ganancias, insinuando que la revista no era ajena a esta intención4. Ingelfinger había contestado puntualmente esta cuestión en una famosa conferencia5.
La inconveniencia o imposibilidad de aplciar la regla en ciertas situaciones fue señalada por el International Committee of medical Journal editors3, como en el caso de descubrirse el riesgo de un medicamento, la evidencia de una inminente epidemia, o el descubrimiento de un tratamiento eficaz para una enfermedad importante, pero de cualquier modo la decisión de atenerse estrictamente a la regla es patrimonio de cada revista, sin alcance legal, pues si una se atiene estrictamente a ella, no todas deben hacerlo.
Los logros de los esfuerzos de Ingelfinger se reflejaron en la relación entre los autores y las revistas, incluyendo el temor a una crítica severa de sus trabajos, sometidos a la revisión por jueces anónimos, como lo son siempre, la larga espera de la aceptación y publicación y la posibiliad de ser juzgados no solamente por el valor del trabajo, sino también en lo personal.
Con respecto a esto último, las revistas deben imponerse la norma de juzgar solamente el
contenido de los originales recibidos, sin influencias extrañas de tipo institucional o político, excepto en casos de flagrante falla moral o delictiva. Por ejemplo, ¿Ingelfinger hubiera rechazado un buen trabajo de Christian Barnard, a causa de sus desplantes publicitarios en otros campos?
Las cosas han cambiado, y ahora, en el tiempo del apuro, las secretarias, los peer reviewers, las fotocopias, el teléfono, el fax y todo el vendaval electrónico, la armonía entre las revistas y los autores debe conservarse como se empeñaba en mantenerla Ingelfinger, con toda su autoridad y dones constructivos.
Volviendo brevemente al título del comentario de Horton, lo de Ruling out Ingelfinger, solo debe interpretarse como relativo a la regla y no a la extraordinaria personalidad del autor de quien Irvine Page dijo con incuestionable justicia: "There are few Franz Ingelfingers in a world sorely in need of Franz Ingelfingers".6

Bibliografía

1. Relman AS. Franz J. Ingelfinger. 1910-1980. N engl J med 1980; 30: 859-61.
2. Pasqualini RQ. Médico de médicos. Medicina (Buenos Aires) 1986; 46: 755- 8.
3. Horton R. ruling out Ingelfinger? Lancet 1996; 347: 1423-4.
4. Altman LK: The Ingelfinger rule, embargo, and journal peer review. Lancet 1996; 347: 1382-6 y 1459-63.
5. Ingelfinger FJ. Annual Discourse - Swinging copy and sober science. N Engl J med 196; 281: 526-32.
6. Page IH. First among equals - Franz Joseph Ingelfinger. Mod Med 1977; 45: 9-14.