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- Prescripción de
medicamentos
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- Alberto Agrest
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- Realizado un diagnóstico y despertada la intención de tratar
se pasa a la elección de un medicamento. Esta elección puede
hacerse pasando por la etapa de la elección del principio
farmacológico, paso deseable para mejorar la racionalidad de la
indicación o de un modo reflejo salteando esta etapa porque el
marketing de un producto ha sido exitoso en promover la
identificación de un fármaco con un nombre comercial.
La intención de tratar es un paso previo a la prescripción que
merece ser analizada. Pienso que el médico puede creer que su
misión específica es la prescripción de un medicamento, que
así lo espera el paciente y que la no prescripción podría
defraudar al paciente y no confortarlo contrariando así lo que
el médico siente es su misión específica. La industria
farmacéutica trata de reforzar permanentemente esa postura
estimulando al paciente en esta demanda y estimulando al médico
en esta oferta. En este caso, los pacientes, como para toda
industria, son potenciales clientes en los que se debe estimular
el consumo de un tipo de producto.
El estímulo de la intención de tratar se consigue a través de
los trabajos presentados en el ámbito médico, en las reuniones
científicas, en las revistas científicas, y a través de la
acción personalizada de la información médica directa a
través de literatura médica postal, a través de visitadores
médicos y la televisión científica. Es previsible que la
promoción farmacéutica invadirá el correo electrónico. La
estimulación de la demanda por parte de los pacientes se
consigue a través de la divulgación científica en
periódicos, revistas o audiciones de televisión con
comunicadores sociales o expertos médicos.
Una vez conseguida la penetración en parte del mercado los
propios pacientes se convierten en promotores inconscientes de
la industria médica a través de colocar en un plano de moda la
conversación sobre el uso de un determinado producto. En un
país de cultura farandúlica como el nuestro, los ricos y
famosos se convierten también en promotores de la moda
medicinal.
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- ¿Cuáles son los fundamentos de la intención de tratar?
1) la curación específica de una condición provocadora de
síntomas o signos que deterioran la calidad de vida o
determinantes de una situación que acortará la sobrevida; 2)
el alivio sintomático; 3) el alivio de la ansiedad que provoca
la enfermedad; 4) el ganar tiempo con la idea de que el paciente
medicado aceptará una espera. La espera queda así fraccionada
con los tiempos que demandan la acción de uno o varios
medicamentos. No parece que puedan existir dudas sobre la
racionalidad de la primera pero tampoco que las dudas sobre la
racionalidad aumenten para los fundamentos de las intenciones
ulteriores. No resulta difícil aceptar que históricamente la
medicina nació para aliviar síntomas desconociendo si esto
alargaría la vida, esto último debe haber sido una sorpresa de
los últimos 100 años. Recuperados de esta sorpresa la medicina
se ha lanzado al presagio y la premonición mediante la
incorporación del concepto de riesgo de enfermedad. La
intención de tratar abarca ahora los factores de riesgo. Ya no
se trata de curar o aliviar sino de detectar las enfermedades en
su período asintomático y aun antes detectando los riesgos
para prevenir la instalación de una enfermedad. Esto ha
ampliado el mercado médico de los enfermos a los sanos en
riesgo y como este riesgo debe ser descubierto en los sanos, el
mercado médico abarca ahora a toda la población del mundo. La
intención de tratar se extiende así de un pequeño porcentaje
de población afectada por enfermedades a toda la población
mundial.
Los comunicadores sociales, predicadores del consumo, y la
culturización de la moda médica han hecho que enfermos y sanos
con "riesgo" o aún antes de caer en la población de
riesgo demanden tratamientos sin siquiera preguntarse si esto
mejorará su sobrevida o su calidad de vida. El objetivo se
convierte en corregir anormalidades aunque ellas sean
incidentales y no amenacen la sobrevida o la calidad de vida.
Por otra parte, no está demostrado en todos los casos que
corregir un factor de riesgo sea lo mismo que no tenerlo, y si
lo es, tampoco está demostrado que los efectos adversos no
reemplacen una causa de muerte por otra sin mayor sobrevida, con
igual sobrevida y peor calidad o con una sobrevida
estadísticamente mayor pero una diferencia humanamente
despreciable. ¿Quién a los cuarenta años aceptaría un mes
más de vida a los 85 años con Alzheimer?
La intención de tratar se ha convertido en un precepto
insoslayable de la actividad médica aunque el éxito esté
vinculado cada vez más con el destratamiento si el éxito se
mide por mayor y mejor sobrevida.
La elección del tratamiento. El desarrollo incesante de
productos farmacológicos cuya finalidad es la misma con el
mismo o diferente mecanismo de acción hace que el médico tenga
dificultades en la elección. Los fundamentos racionales de
elección son: 1) una mayor eficacia en los resultados, esto es,
mayor probabilidad de corregir anormalidades o aliviar
síntomas; 2) menor proporción de efectos adversos; 3) menor
peligrosidad en los efectos adversos; 4) menores dificultades en
la administración, vía, periodicidad y complacencia del
paciente; 5) costo económico.
Fundamentos menos racionales son: 1) la novedad; 2) cuando se
ignora si se alarga la sobrevida; 3) cuando se ignora si evita
complicaciones de la enfermedad que se trata; 4) cuando se elige
una droga simplemente porque su acción interfiere con un
mecanismo patogénico más atractivo aunque no se hayan
demostrado ventajas de sobrevida o calidad de vida.
Quizás la racionalidad de una prescripción debiera verificarse
siguiendo los siguientes pasos:
1) Doctor, usted ha hecho la siguiente prescripción: Confirme.
2) ¿Aliviará con esto los síntomas del paciente? 3) ¿Curará
con esto la enfermedad del paciente? 4) ¿Corregirá con esto el
riesgo aumentado? 5) ¿Interactúa su medicación con otros
medicamentos que el enfermo toma o tomará simultáneamente? 6)
¿Qué riesgos tiene el medicamento prescripto? 7) ¿Presena el
enfermo alguna condición patológica, fisiológica o
psicológica que incremente los efectos adversos de la
medicación? 8) ¿Será el paciente complaciente con la
medicación y qué ocurrirá si la suspende? 9) ¿Es ésta la
droga más eficiente en la condición del paciente? 10) ¿Es
ésta la marca más económica? 11) ¿Ha comunicado al paciente
sus respuestas a todas las preguntas anteriores? 12) Verifique:
si las dosis indicadas son correctas; si el intervalo de las
dosis es correcto; si la vía de administración es la
apropiada; si el tiempo de tratamiento es correcto; si se ha
especificado la relación con la ingesta u otras medicaciones.
Usted no realizaría una transfusión de sangre incompatible,
haga este cross matching entre el paciente y el medicamento
antes de prescribirlo. Cuando haya contestado a todo esto está
en condiciones de entregar la prescripción al paciente. Si se
cumplen todos estos requisitos sólo habría que pedirle a Salud
Pública que avalara la calidad de las drogas utilizadas por los
laboratorios medicinales y por otra parte si se reconociera la
ausencia de ventajas de nuevos medicamentos se dejaría de pagar
royalties por novedad.
Todo esto parecería suficiente para enfrentar la prescripción
de un medicamento pero cuando se prescriben medicamentos para
evitar riesgos futuros se hace necesario calcular el costo que
demanda la prevención de ese riesgo y el costo eventual del
tratamiento de la complicación atribuible a ese riesgo. En un
trabajo reciente1 de profilaxis de fracturas mediante el
tratamiento de la osteoporosis se demuestra que el tratamiento
consigue reducir las fracturas en un 50%, de 6,2% a 3,2%. Esto
es que sobre 100 pacientes tratadas se le ha evitado fractura a
3 pacientes. Si no entiendo mal esto significa que 97 pacientes
tratadas no han conseguido ningún beneficio. No soy un experto
en costos pero un cálculo rápido del costo de consultas
médicas, estudios de laboratorio y densitometrías me hace
suponer que en los 3 años de tratamiento esas 97 pacientes de
cada 100 habrán invertido aproximadamente 1.000.000 de pesos (o
dólares para que suene más fuerte). Trescientos treinta y tres
mil dólares por fractura que se evita. Si la fractura se
seguía de muerte o parálisis quizá podría considerarse que
el evitarla no tiene precio pero si no todas tuvieran ese curso
ominoso la inversión podría ser considerada disparatada. ¿Es
racional destinar esta magnitud de fondos a esta prevención? Un
nuevo problema se plantea para la prescripción de un
medicamento ¿estamos desviando los recursos económicos de una
utilización racional hacia sectores que simplemente han sabido
manejar mejor el marketing? La medicina tiene profunda raigambre
ética y puede resultar conflictivo sujetarla simplemente a las leyes de mercado.
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- Dirección postal: Alberto Agrest. Castex 3575, 1425
Buenos Aires
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- BIbliografía
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- 1. Liberman UA, Stuart RW, Browll J et al. Effect of oral
alendronate on bone mineral density and the incidence of
fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;
333: 1437-43.
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