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- DAÑO HIPOTALAMO-HIPOFISO-GONADAL EN ADOLESCENTES CON
VARICOCELE
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- TITANIA PASQUALINI1, PABLO KNOBLOVITS2, FRANCISCO DE BADIOLA3,
EDUARDO
RUIZ3
1 Sección de Endocrinología Pediátrica, Crecimiento y
Desarrollo, 2Servicio de Endocrinología, 3Servicio de Urología
Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Italiano, Buenos
Aires
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- Palabras clave: varicocele, FSH-LH
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- Resumen
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- La
prevalencia de varicocele (VC) clínico es del 6% a los 10 años y
de 16% a los 19 años. Nuestro objetivo fue determinar si el grado
de varicocele o la diferencia del volumen testicular se
correlacionaban con los niveles basales y la respuesta de
gonadotrofinas a su factor liberador (LHRH) en 55 adolescentes con
varicocele grado (G) 2 a 3 (Dubin-Amelar modifcada), edad media
14,0 años (rango: 10-16,8), en estadios de Tanner I, n: 2; II, n:
9; III, n: 15; IV, n: 22; V, n: 7. Se realizó orquidometria por
Prader, dosaje de testosterona basal y de LH y FSH basal, 30 y 60
minutos post 100 µg de LHRH. Se halló varicocele G: 2, n: 9; G:
3, n: 40; bilateral, n: 6, hallándose correlación entre el grado
de varicocele izquierdo y el área bajo la curva de LH post LHRH
en los pacientes con Tanner IV-V, r: 0.45. Se encontró asimetría
testicular en 33 niños (60%), siendo el volumen testicular
izquierdo de 77,4 ± 9,6% (x ± DS) con respecto al derecho. La
respuesta de LH al LHRH fue más elevada (p<0,05) en los
pacientes con volumen testicular izquierdo menor de 80% con
respecto al derecho. El hallazgo de mayor respuesta de la LH al
LHRH en nuestros adolescentes con mayor alteración del volumen
testicular izquierdo sugiere la presencia de alteración temprana
de la función testicular, enfatizando la importancia de estos dos
factores en la decisión de la corrección quirúrgica del
varicocele.
Summary
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- Hypothalamic-pituitary
gonadal damage in adolescents with varicocele
The incidence of varicocele in adolescent males has been reported
to range from 6% to 19%. Our objective was to evaluate if there
was any correlation between either varicocele grade or testicular
volume and gonadotropin responses to gonadotropin-releasing
hormone (LHRH) in 55 adolescents with grade (G) 2 and 3
varicocele, mean age 14.0 years (range: 10-16.8), Tanner stage I,
n: 2; II, n: 9; III, n: 15; IV, n: 22; V, n:7. Testicular volume
was assessed with Prader orchidometer. Basal and post LHRH serum
gonadotropins were determined by radioimmu-noassay. Varicocele
grades were 2, n: 9; 3, n: 40; bilateral, n: 6. In patients with
Tanner stage IV-V, there was a significant correlation between
varicocele grade and LH area under the curve post LHRH, r: 0.45.
Ipsilateral testicular growth arrest was present in 33 patients
(60%) and mean left testicular volume was 77.4 ± 9.6% (x ± SD)
when compared to right testicular volume. LH response to LHRH was
higher (p<0.05) in those patients with left testicular volume
less than 80%. In conclusion, the finding of higher LH response to
LHRH in our patients with more severe ipsilateral testicular
growth arrest suggests early Leydig cell dysfunction; both factors
can be potential predictors of surgical indication.
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- Dirección postal: Dra. Titania Pasqualini, Departamento
de Pediatría, Hospital Italiano, Gascón 450, 1181 Buenos Aires,
Argentina
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- Recibido: 4-X-1995 Aceptado: 6-XII-1995
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- La incidencia de varicocele en la población masculina es del
15% (8-23%), con afectación del lado izquierdo en el 70-100% de
los casos, derecho 0-9% y bilateral 0-23%1, 2. El varicocele, en
general, se hace clínicamente visible durante el desarrollo
puberal, aumentando la incidencia notablemente de los 10 a 14
años, de 6 a 19%, con una media de 16,2% para el grupo de 10 a 19
años2. Por otro lado el varicocele se detecta en 19 a 41% de los
adultos con alteraciones de la calidad del semen, que consultan
por esterilidad2. La presencia de varicocele no siempre tiene
valor patológico, cualquiera sea su grado y/o tiempo de
evolución. Este concepto es igualmente válido tanto para adultos
como púberes. Se ha descripto que sólo 1 de cada 5 pacientes
adultos con varicocele tienen alteración de la espermatogénesis.
Por esto es difícil establecer la oportunidad del tratamiento
quirúrgico. Se hace necesario demostrar presencia de patología,
expresada en alteración secundaria de los parámetros hormonales,
seminales y/o termográ-ficos, para indicar la varicocelectomía.
En pacientes de edad puberal, es difícil demostrar que este daño
existe, pues la fertilidad no es una preocupación y la obtención
del semen es dificultosa y con resultados de difícil evaluación.
La evaluación de adultos que consultan por esterilidad y que
presentan varicocele, permite reconocer un grupo de pacientes con
mal pronóstico reproductivo. Ellos se caracterizan por presentar
franca disminución del volumen testicular del lado del
varicocele, oligospermia severa, valores elevados de FSH sérica y
de testosterona bajos. El interrogatorio y la magnitud del daño
testicular muchas veces sugieren que el varicocele proviene de la
edad prepuberal o puberal3.
Estudios previos han demostrado alteración del tamaño testicular
en adolescentes con varicocele acompañado por aumento de los
valores medios de LH y testosterona4. Asimismo, también se ha
descripto aumento de la respuesta de LH al LHRH en los pacientes
con varicocele cuando se la comparó con la de controles
normales5. Por lo tanto se vuelve necesario el control periódico
del tamaño testicular y de los parámetros hormonales en los
adolescentes con varicocele.
Nuestro objetivo general fue la búsqueda de criterios
representativos de daño testicular producido por el varicocele,
en adolescentes varones entre 10 y 20 años de edad que
permitieran orientar la conducta más adecuada.
Los objetivos específicos fueron:
· Investigar los cambios endocrinos producidos por el varicocele.
· Investigar la correlación entre alteraciones endocrinas y
grado de varicocele y/o tamaño testicular.
· Establecer criterios de indicación quirúrgica.
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- Material y métodos
Para esto estudiamos 55 pacientes con varicocele. En todos
ellos se realizó:
Evaluación clínica:
Determinación del estadio de Tanner6, del tamaño testicular
bilateral con orquidómetro de Prader y del grado de varicocele
(grado I, palpable con la maniobra de Valsalva; grado II, palpable
sin maniobra de Valsalva; grado III, visible) (clasificación de
Dubin Amelar).
Evaluación hormonal
Determinación de testosterona, prolactina basales por RIA7.
Determinación de FSH y LH basales, 30 y 60 minutos post 100 µg
de LHRH IV por RIA8, 9.
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- Resultados
Se estudiaron 55 pacientes con varicocele, cuya edad varió
entre 10 y 16,8 años (media ± DS 14,0 ± 1,6 años). Seis
pacientes presentaron varicocele bilateral y el resto de los
pacientes presentaron varicocele izquierdo. Las características
clínicas de los pacientes se muestran en la Tabla 1. El motivo de
consulta fue la presencia de varicocele detectada por el médico
clínico no existiendo sintomatología subjetiva de dolor.
Asimetría testicular. Treinta y tres pacientes (60%) presentaron
asimetría en el tamaño testi-cular (Fig. 1), siendo el
porcentaje medio del tamaño del testículo izquierdo comparado
con el derecho de 77,4 ± 9,6%; en 14 pacientes el volumen
testicular izquierdo fue menor de 80% con respecto al derecho.
Dosajes hormonales. Los valores medios de prolactina fueron de
11,1% ± 6,6 ng/ml (rango 1,7-35 ng/ml); sólo 5 pacientes
presentaron valores por encima de 20 ng/ml (24, 26, 26, 26, 35
ng/ml).
En los pacientes con grado de desarrollo Tanner IV-V se halló
correlación entre el grado de varicocele izquierdo y el área
bajo la curva de LH post LHRH r: 0,45 (Fig. 2). Dos pacientes en
estadio IV-V de Tanner se diferenciaron del resto del grupo. Uno
de ellos presentó respuesta más elevada de LH post LHRH, pico
28,3 mU/ml, área bajo la curva de LH post LHRH (LH-AUC) 1186
mU/ml/min. El segundo paciente presentó nivel elevado de FSH
basal, 16,4 mU/ml acompañado de hiperrespuesta de ambas
gonadotrofinas al LHRH, pico de FSH >20 mU/ml, área bajo la
curva de FSH post LHRH (FSH-AUC) 1146 mU/ml/min.; pico de LH 24,7
mU/ml, LH-AUC 1102 mU/ml/min. Cuando se eliminaron del cálculo
estadístico estos 2 pacientes y se dividió al grupo de 53
pacientes restantes en dos, teniendo en cuenta si el volumen
testicular izquierdo con respecto al derecho (%TI/TD) era
mayor-igual o menor de 80% se halló que el pico, delta y LH-AUC
fue significativamente más elevada en aquellos pacientes con
volumen testicular izquierdo menor de 80%, p<0,05 (Tabla 2).
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- Discusión
En este estudio hemos observado que un grupo de adolescentes
con varicocele presentaba disminución del tamaño testicular
ipsilateral acompañado de mayor respuesta de LH a su factor
liberador.
El diagnóstico clínico de varicocele fue realizado por su
médico de cabecera, no existiendo sintomatología subjetiva de
dolor. Estudios previos han descripto alteración del crecimiento
testicular en adolescentes con varicocele4. Kass y col. hallaron
que con varicocele grado II y III, el volumen promedio del
testículo izquierdo era del 70% en relación al derecho y que
luego de la corrección quirúrgica aumentaba a 91%10. Otros
trabajos11, 12 describieron resultados similares. En
contraposición Estevez y col., hallaron en 14 adolescentes con
varicocele que el volumen testicular izquierdo crecía
paralelamente al derecho, con una reducción de 2 ml que no se
acentuaba durante el seguimiento de 2,5 a 4,5 años13. Nosotros,
estudiando 55 adolescentes con varicocele, encontramos que el 60%
presentaban disminución del tamaño testicular ipsilateral,
siendo el volumen del testículo izquierdo de 77,4 ± 9,6% (x ±
DS) con respecto al derecho.
Los estudios realizados sobre la función
hipotálamo-hipófiso-gonadal en adolescentes y adultos son
divergentes. Haans y col.4 hallaron valores normales de LH, FSH,
testosterona y prolactina en adolescentes con varicocele. Sin
embargo los valores medios de LH y testosterona fueron más
elevados en los pacientes con varicocele versus los controles.
Asimismo, encontraron que la relación LH/testosterona era mayor
cuanto mayor alteración del crecimiento testicular existía. Por
otro lado, también se ha descripto disminución de la capacidad
de producción de testosterona ante el estímulo con gonadotrofina
coriónica en adolescentes con varicocele y ginecomastia,
habiéndose sugerido que la disminución de la actividad de la
enzima 17 cetorre-ductasa relacionada con el aumento concomitante
de la producción de estradiol podría estar jugando un rol
causal14, 15. Nosotros pudimos observar en nuestros adolescentes
con varicocele valores séricos de LH post LHRH significativamente
más altos en aquéllos con volumen testicular izquierdo <80%
vs los que presentaban menor alteración del crecimiento
testicular ipsilateral. Estudios previos han también demostrado
aumento de la respuesta de LH al LHRH en adolescentes con
varicocele5 y disminución de la misma después del tratamiento
quirúrgico acompañada de aumento del tamaño testicular
ipsilateral12. Por lo tanto, parecería que la alteración del
crecimiento testicular en el varicocele del adolescente se asocia
con alteraciones en la función de las células de Leydig.
Estudiando 53 adolescentes con varicocele, Kass y col hallaron que
45% presentaron hiperrespuesta no sólo de LH, sino también de
FSH al LHRH. Esta alteración no se correlacionó con la
alteración del volumen testicular del lado del varicocele10.
Asimismo, en varones adultos, Hudson y col. hallaron que aquéllos
con mayor grado de oligospermia presentaban mayor respuesta de FSH
y LH a la infusión continua (4 hs) de LHRH, y que los pacientes
que aumentaban el número de espermatozoides después de la
cirugía, disminuían esta hiperrespuesta. Las alteraciones
hormonales no tenían correlación con la edad, duración de la
infertilidad, presencia de varicocele uni o bilateral y tamaño
testicular16. Por lo tanto, la aparición de daño gonadal puede
ser un proceso gradual y en este estudio sólo estaríamos
observando el comienzo de esta alteración. Por otro lado en
nuestros pacientes con grado de desarrollo de Tanner IV-V,
hallamos correlación entre el grado de varicocele izquierdo y el
área bajo la curva de LH post LHRH. El hallazgo de alteración de
la función testicular en aquellos pacientes con mayor alteración
del tamaño testicular ipsilateral, asimismo como la correlación
entre el grado de varicocele y la respuesta de LH a su factor
liberador no permitieron, sin embargo, establecer puntos de corte
de la respuesta gonadotrófica o del volumen testicular, a fin de
establecer criterios más precisos de indicación quirúrgica. Sin
embargo, cabe postular que en aquellos pacientes sin o con leve
asimetría testicular la presencia de hiperrespues-ta de LH a su
factor liberador sería el único parámetro de función
testicular que podría orientar hacia el tratamiento quirúrgico.
Por otro lado en los que el volumen testicular izquierdo persiste
o agrava su relación de tamaño menor al 80% con respecto al
derecho, podría también indicarse la conducta quirúrgica. Los
resultados y consideraciones postoperatorias serán objeto de otro
trabajo a posteriori.
En un estudio previo en pacientes adultos con infertilidad y
varicocele, nosotros hallamos valores elevados de LH e hiperplasia
de células de Leydig en aproximadamente la mitad de los
pacientes. La mayoría de los pacientes presentaban niveles
normales de testosterona sérica e intratesticular17.
El hallazgo de mayor respuesta de la LH al LHRH en nuestros
adolescentes con mayor alteración del volumen testicular
izquierdo sugiere la presencia de alteración temprana de la
función testicular. El aumento de la respuesta de LH al LHRH en
un grupo de ellos podría tener una patogenia similar a lo hallado
previamente por nosotros en adultos con varicocele que consultaban
por infertilidad17. Nuestra conclusión entonces y reforzada ahora
con este estudio es que la función de la célula de Leydig
podría estar parcialmente afectada, pero compensada por el
aumento de LH, que a su vez mantendría valores normales de
testosterona sérica.
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TABLA 1.- Características clínicas de los pacientes con
varicocele
Estadio de Edad cronológica Grado de
Tanner (N°) (años) varicocele (n)
media (rango) 2 3 bilateral- I (2) 12,2 (10,2-14,2) 1 1
II (9) 12,5 (10,0-15,2) 7 2
III (15) 13,1 (12,0-15,5) 3 11 1
IV (22) 14,8 (13,3-16,8) 4 16 2
V (7) 15,9 (15,2-16,6) 2 5
Total (55) 14,0 (10,2-16,8) 9 40 6
- Fig. 1.- Volumen del testículo izquierdo con respecto al
derecho en los pacientes agrupados según su grado de desarrollo
puberal. Treinta y tres pacientes (60%) tenían asimetría
testicular.
- Fig. 2.- Correlación entre el grado de varicocele y el área
bajo la curva de LH post LHRH en pacientes con Tanner IV-V de
desarrollo puberal.
- TABLA 2.- Comparación de los niveles séricos de testosterona,
LH y FSH basales y post
LHRH en adolescentes con volumen testicular izquierdo mayor-igual
o menor de 80% con
respecto al derecho
Testosterona LH-LHRH LH-AUC FSH-LHRH FSH-AUC
(ng/ml) (mU/ml) (mU/ml/min) (mU/ml) (mU/ml/min)
B Pico Delta B Pico Delta
- Con testículo izquierdo ³ 80% con respecto al derecho (n = 39)
Media 4,7 1,5 9,5 8,0 402 2,9 4,8 1,9 310
DS 2,7 0,8 4,7 4,4 198 1,5 2,5 1,4 457
- Con testículo izquierdo < 80% con respecto al derecho (n =
14)
Media 3,4 1,5 12,3 10,8 529 2,6 4,5 1,8 224
DS 2,6 0,9 3,6 3,5 154 1,1 1,7 1,4 82
- p = 0,06 0,5 * 0,02 * 0,017 * 0,018 0,29 0,33 0,42 0,24
- LH-LHRH: Pico de LH post LHRH; LH-AUC: área bajo la curva de LH
post LHRH. FSH-LHRH:
Pico de FSH post LHRH; FSH-AUC: área bajo la curva de FSH post
LHRH
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