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COLOCACION DE TIPS EN AGUDO
UTILIZACION DEL SHUNT PORTOSISTEMICO INTRAHEPATICO TRANSYUGULAR (TIPS) EN UN PACIENTE DE 84 AÑOS DURANTE UN EPISODIO DE HEMORRAGIA AGUDA POR VARICES ESOFAGICAS ALEJANDRO R. GRINBERG, FERNANDO DE LA SERNA, MARCELO SILVA, JAVIER D. FINKIELMAN, EDUARDO MAGARIÑOS, HECTOR M. FESTA, GERARDO A. LORENZINO, CLAUDIO A. CAZENAVE Unidad de Terapia Intensiva, Sanatorio Jockey Club y Servicio de Hemodinamia, Sanatorio Trinidad, Buenos Aires Key words: TIPS, variceal bleeding Resumen El shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) es un procedimiento no quirúrgico que consiste en crear una comunicación porto-cava a través del parénquima hepático. La mortalidad asociada al procedimiento es baja y no interfiere en el transplante hepático. Se presenta un paciente añoso con hepatopatía crónica e hipertensión portal que se internó por un episodio de hemorragia por várices esofágicas. Debido al fallo del tratamiento médico y escleroterápico, se le embolizó la vena coronaria estomáquica con un coil y se colocó un TIPS durante el episodio agudo de hemorragia por várices esofágicas. Evolucionó favorablemente y a un año del procedimiento se encuentra asintomático. Abstract Use of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in an 84 year old patient during acute variceal bleeding. The transjugular intrahepatic protosystemic shunt (TIPS) is a nonsurgical method with low mortality which does not interfere with subsequent liver transplantation. We describe the case of an old male patient with chronic hepatopathy who was admitted because of an episode of variceal bleeding. Due to the failure of the medical treatment and sclerotherapy, coronarian stomachic vein was embolized with a coil and a TIPS was performed during the acute episode of variceal bleeding. He evolved favorably and after a year of the procedure remains asymptomatic.
Dirección postal: Dr. Alejandro R. Grinberg, Unidad de
Terapia Intensiva, Sanatorio Jockey Club, Avda. A. Fleming 590, 1642
San Isidro, Buenos Aires, Argentina Recibido: 17-XII-1997 Aceptado: 20-I-1998
El TIPS es un procedimiento no quirúrgico que se utiliza para disminuir la presión portal1. Consiste en la punción de la vena yugular interna y la introducción de un catéter a través de la vena cava que llegue a la vena hepática derecha. Desde este lugar se atraviesa el parénquima hepático y se establece la comunicación a través de una rama de la vena porta. El stent es una malla tubular de alambre montada en un catéter con balón que, cuando se dilata, establece la comunicación entre ambos circuitos venosos. Las primeras experiencias en perros fueron hechas por Rosch en 19692 y el primer stent metálico en esos animales lo utilizó Palmaz en 19853. En 1990 Richter utilizó por primera vez stents metálicos en humanos con cirrosis Child C4. Esta técnica es utilizada para disminuir la presión portal en pacientes con várices esofágicas sangrantes y recientemente ha demostrado ser eficaz en pacientes con ascitis refractaria5. Presentamos un paciente añoso con várices esofágicas sangrantes refractario al tratamiento escleroterápico, a quien se le colocó un TIPS. Caso clínico Paciente de 84 años de sexo masculino que se internó en setiembre de 1996 por hematemesis, melena e hipotensión arterial. Presentaba antecedentes de hipotiroidismo, diabetes, infarto agudo de miocardio, cirugía de revascularización miocárdica en 1986, miocardiopatía dilatada y fibrilación auricular crónica por lo que recibía anticoagulantes. En abril de 1996 se internó por hematemesis y melena, no presentando al ingreso hipotensión arterial, ortostatismo ni encefalopatía. El laboratorio fue normal salvo por el recuento plaquetario de 90.000 por mm3. La ecografía demostró un hígado de tamaño normal, esplenomegalia moderada y ascitis leve y la endoscopia digestiva alta evidenció várices esofágicas grado IV. La serología para virus B y C y los estudios inmunológicos fueron negativos; el dosaje de cobre, a 1antitripsina, y la saturación de la transferrina fueron normales. El paciente no refería antecedentes de etilismo. Se suspendió el acenocumarol, se indicó somatostatina y escleroterapia con buena respuesta, siendo dado de alta. En agosto de 1996 se internó nuevamente por hematemesis y melena por lo que se indicó nuevamente escleroterapia y transfusiones de sangre y plaquetas. En setiembre se internó por un nuevo episodio que se acompañó de hipotensión arterial y caída del hematocrito de 33 a 24%. Se realizó escleroterapia sin éxito, por lo que se decidió embolizar la vena coronaria estomáquica con un coil y a continuación colocar el TIPS. Durante el procedimiento el gradiente porto cava fue de 24 mmHg, descendiendo luego del mismo a 12 mmHg. Posteriormente desarrolló encefalopatía hepática leve que cedió en 48 hs con la administración de lactulosa, y también edema de miembos inferiores que mejoró rápidamente con la administración de diuréticos. Los eco-dopplers de control a los 3 días, a la semana, a los 3 y 6 meses del procedimiento demostraron un flujo adecuado por el stent con una velocidad de 20 cm por segundo. A un año del procedimiento el paciente se encuentra asintomático. Discusión La escleroterapia endoscópica es ampliamente aceptada como el tratamiento de elección para las várices esofágicas sangrantes. Sin embargo, éstas pueden ser refractarias a esa modalidad terapéutica en más del 30% de los casos6 y los episodios de resangrado presentarse en más del 50% de los pacientes7. La cirugía de derivación porto cava es una opción para los pacientes refractarios al tratamiento escleroterápico, pero su morbimor-talidad es muy elevada en los casos agudos8. Las ventajas potenciales del TIPS son: es un procedimiento no quirúrgico, con una mortalidad menor al 0,5% asociada al mismo9, el éxito técnico es del 96% y no interfiere en el transplante hepático10. La mortalidad a los 30 días en pacientes cirróticos con Child C tratados con TIPS es de 23%10 en tanto que con cirugía derivativa asciende al 50%8. Es sabido que el único tratamiento que ha bajado la mortalidad a largo plazo de los pacientes con hepatopatía crónica terminal es el transplante hepático11 y es conocida la utilidad del TIPS como puente para el mismo12. Sin embargo, debido a la edad, este paciente no era pasible de transplante hepático y la cirugía derivativa fue considerada de alto riesgo, por lo que se decidió la colocación del TIPS. Los puntos interesantes a remarcar en este paciente son: 1) la embolización de la vena coronaria estomáquica con un coil y la colocación del TIPS con éxito, durante la hemorragia por las várices esofágicas, sobre la cual no hay experiencia previa publicada en nuestro país; 2) la edad avanzada, que es un factor de riesgo para desarrollar encefalopatía hepática13 y 3) el antecedente de miocardiopatía dilatada con el consiguiente riesgo de descompensación por sobrecarga de volumen al corazón derecho posterior al procedimiento. El hecho que los dos trastornos fueron leves y se corrigieron rápidamente está en relación con la elección del diámetro del stent utilizado, de sólo 8 mm. Esto evitó una gran derivación de sangre venosa portal al circuito cava y a su vez permitió bajar el gradiente porto-cava en forma significativa, evitando la encefa-lopatía e insuficiencia cardíaca persistentes y el resangrado. La encefalopatía hepática es una complicación habitual tanto del TIPS como de las derivaciones quirúrgicas, y se correlaciona con el diámetro de la comunicación portocava14 y con la edad del paciente, siendo más frecuente en mayores de 60 años13. Dado que el TIPS es fisiológicamente análogo a la derivación porto-cava, el hecho de elegir el «menor» diámetro posible del stent aseguró preservar algo de flujo al hígado y así una menor magnitud de encefalopatía hepática. Por esta razón, en los shunts esplenorrenales distales y en los shunts porto-cava de 8 a 10 mm, la incidencia de encefalopatía hepática es menor: 10% en los primeros y de 6 a 9% en los segundos15. Si bien aún no hay trabajos comparativos de escleroterapia vs TIPS, este último actúa sobre el mecanismo fisiopatológico de la hipertensión portal y pareciera ser muy efectivo en el control de la hemorragia aguda por várices esofágicas10. En las series con mayor número de pacientes en los cuales se ha utilizado el TIPS en esta situación, su efectividad ha sido de alrededor del 96%10. En este paciente, la colocación del TIPS bajó el gradiente porto-cava de 24 a 12 mm de Hg y a un año del procedimiento no ha resangrado, y se encuentra asintomático con un flujo adecuado por el stent según lo demostrado por el eco-doppler, poniendo en evidencia la eficacia del procedimiento en pacientes de alto riesgo para ser considerados candidatos a cirugía derivativa. Bibliografía 1. Crecelius SA, Soulen MC. Transjugular intrahepatic portosystemic
shunts for portal hypertension. Gastroenterol Clinics NA 1995; 24:
201-19.
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