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- SINDROME METABOLICO DE RIESGO VASCULAR E HIPERTENSION
ARTERIAL
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- ALFREDO OSVALDO WASSERMANN, CRISTINA PATRICIA GROSSO
Comité de Hipertensión, Hospital Municipal de Vicente López,
Dr. Bernardo A. Houssay,Buenos Aires
Palabras clave: síndrome metabólico, riesgo vascular,
hiperinsulinemia, resistencia insulínica, obesidad, hipertensión
arterial-
- Resumen
-
- La
hipertensión se asocia a alteraciones metabólicas vinculables a
hiperinsulinemia, como posibles resultantes de nuestros hábitos
de vida. Las relaciones entre obesidad central, hiperinsulinemia,
actividad simpática, dislipemia, aterosclerosis, retención de
sodio, reactividad vascular alterada e hipertensión, permiten
establecer nexos fisiopatológicos que no son exhaustivamente
comprendidos en la actualidad, pero con probable implicación
etiológica. Aun sin establecer un puente entre la obesidad y la
hipertensión a través de la hiperinsulinemia, el síndrome
metabólico condiciona incremento tanto del riesgo vascular como
de la presión arterial, y nos hace reconsiderar la definición de
hipertensión esencial en estos pacientes.
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- Summary
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- Vascular
risk metabolic syndrome and hypertension
Hypertension is associated with metabolic disturbances that may be
related to hyperin-sulinemia, both resulting from our lifestyle.
Insulin resistance generated by central obesity, and complex
relations with sympathetic activity, dyslipemia, atherosclerosis,
sodium retention, altered vascular reactivity and hypertension,
lead to pathophysiological connections, that are still to be
understood. Even if obesity and hypertension were not related
through hyperinsulinemia, the metabolic syndrome increases either
vascular risk or hypertension, and it has to be re-evaluated
whether essential hypertension is an adequate diagnosis for these
patients.
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- Dirección postal: Dr. Alfredo O. Wassermann, Vergara
1641, 1602 Florida, Buenos Aires, Argentina
Recibido: 25-IX-1995 Aceptado: 21-XI-1995
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- Los estudios epidemiológicos y guías de diagnóstico,
evaluación y tratamiento de la hiperten-sión arterial (HTA)
destacan con intensidad creciente la relación de esta entidad con
variables metabólicas cuya expresión fenotípica parece
vincularse a los hábitos de vida1, 2. Estas relaciones resultan
evidentes en el Estudio del Corazón de San Antonio, en el cual se
halló que el 75% de los pacientes tenían alguna alteración
bioquímica ligada al metabolismo hidrocarbonado o lipídico, u
obesidad asociada a la hipertensión. En especial, la presión
arterial diastólica resultó directamente relacionada con la
insulinemia tanto en ayunas como posterior a la sobrecarga de
glucosa, aun después de realizar ajustes por edad, sexo, índice
de masa corporal, relación entre la circunferencia del talle y
circunferencia glútea (CT/CG), etnicidad y glucemia3.
Desde que se dispone de la posibilidad de determinar la
concentración sérica de insulina, se pudo establecer la
presencia de insulinemias elevadas en los pacientes hipertensos4.
A partir de entonces, diversos autores han reportado la presencia
de hiperinsulinemia en pacientes que manifestaban lesiones
vasculares coronaria, cerebral, o de miembros inferiores, con
sintomatología isquémica o asintomáticos5.
Posteriormente se demostró que la captación celular de glucosa
mediada por insulina se hallaba alterada en los hipertensos,
quienes presentaban curvas de tolerancia a la glucosa con
concentraciones superiores a las halladas en individuos
normotensos6. También las insulinemias basal y estimulada por
sobrecarga de glucosa son más elevadas en los pacientes
hipertensos6. Además, cuanto más elevadas las concentraciones de
glucosa e insulina como respuesta a la sobrecarga de glucosa,
menores resultan las concentraciones de HDL colesterol y más
elevada la relación entre LDL y HDL colesterol6. Con la técnica
de clamp euglucémico en hipertensos esenciales no obesos ni
diabéticos, se ha observado insulino-resistencia, aun con
insulinemias basales normales7,9. Sin embargo, este tema permanece
controvertido y otros autores no encuentran relación entre la
hiperinsulinemia y la hipertensión arterial10, 13.
De todas maneras, se puede afirmar que los pacientes hipertensos
no tratados, presentan anormalidades metabólicas hidrocarbonadas
y lipídicas que se correlacionan con riesgo cardio-vascular
incrementado, se vinculen estas anormalidades o no a la
hiperinsulinemia. Tampoco existe acuerdo en las relaciones
etiopatogénicas. Intentaremos describir algunos conceptos que
permitan comprender las relaciones entre hiperinsu-linemia e
hipertensión arterial.
Hiperinsulinemia y resistencia insulínica
La resistencia insulínica puede entenderse como una respuesta
biológica subnormal a una determinada concentración de insulina,
y se determina a través de la hiperinsulinemia14. La
insulino-resistencia se evalúa a través de la metodología del
clamp glucémico15, pero puede inferirse por la presencia de
concentraciones elevadas de insulina en ayunas, sin hipoglucemia
concomitante16.
En conclusión puede decirse que cuando hay resistencia a la
acción de la insulina sobre el metabolismo glucídico, se
desarrolla hiperinsu-linemia como mecanismo compensador para
llegar a una nueva condición de equilibrio normoglu-cémico.
Mecanismos de resistencia insulínica
La homeostasis de la insulina está controlada por tres mecanismos
coordinados:
l secreción de insulina.
l estimulación de la captación de glucosa por músculo e
hígado.
l supresión de la producción hepática de glucosa.
Cada uno de estos factores puede ser causa de resistencia
insulínica17. Teóricamente, la alteración de la tolerancia a la
glucosa puede deberse a un defecto de la secreción de insulina o
a resistencia de las acciones musculares o hepáticas18. Se ha
postulado el desarrollo de resistencia insulínica en la
obesidad19, existe además evidencia preliminar en estudios
realizados en los indios Pima que muestra una forma de herencia
codominante en la resistencia insulínica20.
La resistencia insulínica se presenta en pacientes con
intolerancia oral a la glucosa y en forma más severa en la
diabetes no insulino-dependiente (DNID), pero también se ha
constatado en la obesidad y en el 6% de la población general sin
intolerancia a la glucosa21. En algunos individuos la
insulino-resistencia puede ser compensada por un aumento de la
secreción; pero en otros la célula Beta, aunque secreta niveles
supranormales de insulina, no logra alcanzar el requerimiento,
manifestándose intolerancia a la glucosa y posteriormente DNID18.
En estudios de perfusión en vasos del antebrazo, el sitio de la
insulino-resistencia en la hipertensión esencial parecería
ubicarse en el músculo esquelético22. Otros autores consideran
la resistencia a la acción de la insulina como secundaria a
factores hemodinámicos23; según esta teoría, el aumento de la
resistencia periférica a nivel muscular produciría disminución
del flujo sanguíneo, condicionando una deficiencia relativa en la
acción de la insulina.
Mecanismos celulares de la resistencia insulínica
Normalmente la insulina se une a un receptor específico de la
superficie celular24; este receptor es una glucoproteína de la
membrana plasmática. El receptor consta de dos subuni-dades Alfa
idénticas que fijan la insulina, y dos subunidades Beta que
poseen actividad proteín-quinasa específica para la tirosina. La
actividad tirosín-quinasa del receptor insulínico es fundamental
para la acción de la insulina14. Una vez estimulado el receptor
de insulina, se produce un segundo mensajero, el cual inicia una
serie de eventos que afectan el metabolismo intracelular de
glucosa. El segundo mensajero activado estimula el transporte de
glucosa dentro de la célula24, 25. Este efecto es facilitado por
la traslocación de un pool intracelular de transportadores de
glucosa a la membrana celular. Cuando la acción insulínica se
disipa, los transportadores regresan al compartimiento
intracelular desde la membrana plasmática24.
La insulino-resistencia puede aparecer cuando cualquiera de los
diversos mecanismos se altera. El trastorno puede presentarse a
nivel de los receptores, cuando el número o la afinidad de éstos
disminuyen, o cuando carecen de capacidad para producir una señal
transmembrana eficaz24.
Se han demostrado defectos en el receptor y en el posreceptor que
contribuyen a la insulino-resistencia26. Por mutaciones en el ADN
que codifica el receptor de insulina, puede producirse un receptor
defectuoso incapaz de mediar los efectos insulínicos20. Hay
evidencias que sugieren que defectos en el transporte de glucosa o
en la acción insulínica a nivel del receptor, en general
genéticamente determinados, serían los responsables de la
insulino-resistencia18, con aumento de la secreción de la célula
Beta. También se demostró una disminución en el transporte de
insulina al receptor, relacionada con un descenso del número de
receptores, pero sin alteración en la afinidad de los mismos por
la insulina24. Podrían existir defectos en la acción posreceptor
responsables de la insulino-resistencia; dichos defectos se
deberían a una alteración en la generación del segundo
mensajero, a una disminución en el transporte de glucosa
intracelular, o a un defecto en el transporte de algunas enzimas
críticas involucradas en la utilización de los hidratos de
carbono24. También podría implicarse la reducción del
metabolismo no oxidativo de la glucosa (síntesis de glucógeno y
glucólisis), con normalidad en el metabolismo oxidativo7.
Mecanismos lipídicos de la insulino-resistencia
En los individuos obesos y en los diabéticos no insulino
dependientes los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres
(AGL) se encuentran aumentados, favoreciendo su captación celular
y consecuentemente su oxidación18.
El incremento de la oxidación lipídica a nivel muscular inhibe
la captación de glucosa mediada por insulina, y limita la
oxidación de glucosa por alteración del potencial redox e
inhibición de pasos enzimáticos claves en la cascada
gluco-lítica; también aumenta la gluconeogénesis hepática por
inducción de enzimas involucradas en su regulación y provisión
continua de energía (ATP) y sustratos18. Además, en la obesidad
y en la DNID la captación hepática de precursores
gluco-neogenéticos circulantes se halla aumentada18.
Insulina y Sistema Nervioso Simpático
Hace más de 30 años se demostró que la administración de
insulina por vía carotídea inducía respuestas similares a la
estimulación simpática, aun en ausencia de hipoglucemia27.
Posteriormente se observó, tanto en perros28 como en humanos29,
que la administración de insulina aumentaba los niveles de
noradrenalina, y producía signos de estimulación simpática, sin
hipoglucemia. Se acepta actualmente que tanto la hiperglucemia
como la hiperinsulinemia pueden estimular el sistema nervioso
simpático (SNS), en tanto que la hipoglucemia estimularía la
médula suprarrenal30. Este efecto estimulador de la insulina
sobre la actividad simpática, sugiere que probablemente el SNS se
halle implicado en la hipertensión por obesidad31.
La hipótesis de Landsberg presenta a la resistencia insulínica,
y la hiperinsulinemia consecutiva, como un mecanismo compensador
para limitar el almacenamiento excesivo de combustible en la
obesidad, que además produciría estimula- ción simpática para
aumentar la termogénesis y limitar el incremento de peso; la
hipertensión sería una consecuencia de la hiperactividad
simpática31.
Los efectos de la insulina sobre el SNS son similares en obesos y
normales, a pesar de que se observa una marcada diferencia en la
sensibilidad insulínica32. Por otra parte, también se halló
relación entre la obesidad central y la ingesta calórica con la
excreción urinaria de noradrenalina, que puede ser tomada como
índice de actividad simpática33. Como los niveles elevados de
insulina provocan elevación de los niveles de noradrenalina aun
en presencia de normoglucemia, y la obesidad provoca
hiperinsulinemia, ésta podría ser responsable de un aumento del
tono simpático, y en individuos predispuestos aumentaría la
presión arterial, aunque aún no se ha demostrado esta teoría en
forma definitiva. Se han reportado complejas relaciones entre los
niveles de catecolaminas, insulina, presión arterial y obesidad.
Algunos autores hallaron correlación directa entre la obesidad
central, presión arterial y los niveles de noradrenalina33, en
tanto otros no hallaron esta correlación34. Probablemente las
catecolaminas posean un rol durante las etapas de variación de
peso pero no en los períodos de peso estable. El aumento del tono
simpático en individuos normotensos puede llevar a una
resistencia insulínica aguda secundaria a la vasoconstricción y
la consiguiente disminución de flujo35. Estas experiencias
relacionan hemodinámicamente la hipertensión y la
insulino-resistencia. Otro factor a considerar es la acción
antagónica del SNS sobre la actividad de la insulina a nivel de
los mecanismos contrarreguladores21. Las catecolaminas disminuyen
la captación muscular de glucosa, efecto mediado por el receptor
beta35 y bloquean la captación hepática de glucosa dependientes
de insulina, defectos presentes en obesos y DNID21. Es importante
destacar que, de esta manera, la actividad del SNS induce un
círculo vicioso que perpetúa la resistencia insulínica y la
hipertensión.
Resistencia insulínica, obesidad e hipertensión
Es reconocida la relación entre obesidad e hipertensión
arterial8, 36-39. La hipertensión es más prevalente entre los
obesos que en la población general, y la disminución del exceso
de peso se acompaña de descenso en las cifras tensio-nales40-44.
La obesidad es un factor de riesgo muy importante para el
desarrollo tanto de HTA, como DNID. Esta asociación sugiere la
presencia de un factor común para la obesidad, la HTA y la DNID,
que podría ser la hiperinsulinemia secundaria a
insulino-resistencia8, 38. La obesidad se asocia a
hiperinsulinemia y resistencia insulínica independiente de
intolerancia a la glucosa45. La concentración de insulina en
ayunas demostró ser correlativa con la presión arterial en un
grupo de mujeres obesas, y resultó más elevada en aquéllas que
tenían historia familiar de hipertensión46. En otro estudio que
incluyó adolescentes obesos normotensos, la insulinemia fue
correlativa con el exceso de peso y la presión arterial; el
descenso de peso se correlacionó tanto con descenso de los
valores tensionales como de la insulinemia47.
Estos y otros estudios8, 12, 31 implican a la hiperinsulinemia de
la obesidad como etiopa-togénica para el desarrollo de
hipertensión aunque existe controversia ya que la
hiperinsulinemia pudo hallarse en obesos normotensos48. Sin
embargo, en estudios en los que se ajustó el peso de acuerdo a
otras variables, la insulina permaneció correlacionada con la
presión arterial49.
Distribución del tejido adiposo e hipertensión
Algunos estudios han demostrado que la distribución corporal de
la masa adiposa es un determinante para el desarrollo de
hipertensión más importante que la obesidad50. Cuando la
obesidad humana fue dividida de acuerdo a la distribución
corporal y número de adipocitos, se identificó un grupo con
preponderancia de células adiposas distribuidas de manera
androide, con acumulación de masa grasa en la región
tóraco-abdominal y otro grupo con obesidad hiperplásica,
preferentemente localizada en la región glúteo-femoral,
característica ginoide19.
El aumento adiposo predominantemente en la región
tóraco-abdominal se ha denominado obesidad abdominal, troncal, de
la parte superior del cuerpo, central o androide, en tanto el
aumento adiposo predominante en la región glúteofemoral se ha
denominado obesidad periférica o ginoide. Se ha utilizado la
relación entre las circunferencias del talle y glútea (CT/CG),
para distinguir entre el perfil predominantemente androide y el
perfil ginoide19, 51. Los valores normales determinados en nuestro
medio se observan en la tabla 1.
Se halló correlación entre la distribución central de la masa
adiposa y el nivel de la presión arterial tanto sistólica como
diastólica52. También se correlacionó la obesidad central con
intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia, diabetes, gota,
dislipemia y arterioesclerosis, en forma más frecuente que la
obesidad ginoide19.
Insulina y aterosclerosis
La insulina fue relacionada con la ateros-clerosis desde la
década del 60. Stout53 y Sowers54 realizaron recientemente
completas revisiones acerca de este tema. En la diabetes
experimental en conejos producida por aloxano, se pudo observar
que si bien aumentaba la colesterolemia, disminuía la incidencia
de ateromatosis. Dado que el aloxano no ejerce ninguna protección
de la pared arterial, se postuló la idea de que la
hipercolesterolemia no era el único factor aterogénico55, 56. El
tratamiento de estos animlaes con insulina restablecía la
deposición de colesterol en la aorta así como la ateromatosis57,
58.
Estudios realizados en pollos alimentados con dietas ricas en
colesterol mostraron que se favorecía la ateromatosis, que podía
retrogradar si se administraba una dieta baja en colesterol. La
administración de insulina evitaba el efecto de regresión
durante la dieta hipocolesterólica, así como el efecto protector
de la administración de estrógenos59, 60. El tratamiento de
animales diabéticos con insulina, disminuye la colesterolemia,
pero no la incidencia o severidad de las lesiones ateromatosas61.
En perros diabéticos por aloxano, se administró insulina en una
arteria femoral y solución salina en la otra; la arteria tratada
mostró engrosamiento de la media y aumento del contenido de
colesterol a las 26-28 semanas61. La administración prolongada de
insulina a animales sanos alimentados con dietas normograsas,
produjo también engrosamiento de la media e íntima, con aumento
de los lípidos en las paredes arteriales con respecto a los
animales control, sin variación de los lípidos plasmáticos62,
63.
La insulina estimula la síntesis lipídica en la pared arterial.
En ratas tratadas con insulina se comprobó una correlación
positiva entre la concentración de insulina y el metabolismo de
la pared aórtica64, y con la captación de precursores
lipídicos65. Por otra parte, si en experimentos de perfusión
aórtica la presión es elevada hasta los valores observados in
vivo, la insulina aumenta la incorporación de glucosa en los
lípidos de la pared arterial, mientras que a las presiones
habitualmente bajas de perfusión, la insulina carece de efecto
sobre la íntima y la media, demostrando la interrelación entre
la insulina y las variables hemodinámicas66. Se ha comprobado
la estimulación de la proliferación de células musculares lisas
en distintas especies animales67, 68 y en el hombre a dosis
fisiológicas69. El receptor para la proliferación parece no ser
el mismo que el receptor metabólico70, por lo cual podría
explicarse una resistencia insulínica del segundo con actividad
conservada del primero53. Algunos de los receptores insulínicos
endoteliales también pueden unir los factores de crecimiento
insulinosímiles I y II (FCI 1, FCI 2)70, 71. La insulina estimula
la incorporación de timidina marcada en fibroblastos72 y células
del músculo liso vascular68, 73. De esta manera, pasos iniciales
de la aterosclerosis, tal como la proliferación celular en la
íntima arterial, pueden vincularse a la respuesta de las células
musculares lisas vasculares a la insulina y FCI74. La insulina
también aumenta la captación y esterificación, y disminuye la
desesterificación y liberación de colesterol por las células
musculares lisas71, 73, 75. Concentraciones elevadas de insulina
como las halladas en la DNID y la HTA, así como durante la
insulinoterapia en diabetes insulinodependiente, podrían
contribuir directamente o en asociación a los FCI a la
aceleración de la aterosclerosis observada en estas
condiciones54.
En la figura 1 hemos esquematizado los datos propuestos por el
grupo de Sowers vinculando la insulina y la aterosclerosis54, 76.
La insulina actúa fisiológicamente en el transporte iónico, por
lo que el incremento de la concentración plasmática llevaría a
desequilibrios de los mecanismos de control de la presión
arterial21, 77.
Sodio
Se ha demostrado que el contenido total de sodio se halla
aumentado en los obesos78, 79 y en los DNID77, 78 hipertensos.
Inversamente, la pérdida de peso se asocia a natriuresis,
reducción de la presión arterial y disminución de los niveles
de insulina plasmática21, 77. La hipertensión del obeso es
sodio-sensible, como había postulado Dahl en 195880. Más
recientemente, Rocchini describe que la presión arterial en
adolescentes obesos es altamente dependiente de la ingesta de
sodio, vinculando la sensibilidad al sodio directamente con la
hiperinsulinemia, además del hiperaldosteronismo y aumento del
tono simpático observado en estos pacientes81.
Ya en 1933 se había observado que la deprivación de insulina en
pacientes diabéticos inducía natriuresis, la cual se reducía al
reinstalar la terapéutica insulínica. Estos efectos eran
independientes de los cambios en la glucosuria o cetonuria82.
Posteriormente se demostró que la administración de insulina a
individuos normales inducía retención de sodio, al igual que la
hipe-rinsulinemia secundaria a ingesta de carbo- hidratos después
de ayuno prolongado en obesos77.
Clásicamente se describía la acción antina-triurética de la
insulina como producida tanto en el nefrón proximal como el
distal, con incrementos de la reabsorción de sodio dentro de las
concentraciones fisiológicas de insulina, o con las
concentraciones observadas en obesos83, 84. Más recientemente,
otros estudios que utilizaron la técnica de clamp euglucémico y
clearance de litio como marcador de la reabsorción proximal de
sodio en hipertensos no diabéticos85, o bien la excreción
fraccional de litio en adolescentes normotensos hijos de
hipertensos con sobrecarga de glucosa86, confirmaron la
disminución de la reabsorción distal, pero no hallaron
disminución de la reabsorción proximal. El efecto
antinatriurético de la insulina sobre el riñón se mantiene
independientemente de constatarse insulino-resistencia en el
metabolismo hidrocarbonado87. La captación de glucosa mediada por
insulina y la reabsorción de sodio inducida por insulina se
estudiaron en 35 hombres normotensos con historia familiar de
hipertensión, comprobándose resistencia insu-línica, aumento de
la reabsorción tubular de sodio, y falta de la supresión de la
secreción de aldosterona que podría incrementar la retención de
sodio88. Se han realizado numerosas descripciones de las
alteraciones de los intercambios iónicos de membrana en la
hipertensión humana y experimental, y se han verificado cambios
similares en los hijos normotensos de padres hipertensos,
documentando el carácter genético de la hiper-tensión
arterial89. La insulina actúa sobre estos intercambios de
membrana, y la hiperinsulinemia podría poner de manifiesto un
defecto subyacente21. La insulina, a través de la disminución de
la actividad de la Na-K ATPasa, y el aumento de la actividad de la
bomba Na-H produciría un incremento de sodio, calcio y pH
intracelular, aumentando la sensibilidad de las células
musculares lisas a las sustancias vasoconstrictoras y la
proliferación celular por alcalinidad21, 90.
Se podría postular que la hiperinsulinemia aumentaría la
reabsorción de sodio a nivel renal, expandiendo el pool de sodio
intercambiable y el líquido extracelular91. El aumento del
líquido extracelular estimula en forma crónica la secreción de
factor natriurético atrial (FNA), que a su vez alteraría los
intercambios iónicos91, 92. Por otro lado, la acción del FNA se
encuentra también alterada por los altos niveles de insulina que
provoca reabsorción de Na a nivel tubular93.
Calcio y Magnesio
El calcio libre intracelular se encuentra aumentado en los
pacientes con hipertensión esencial. La homeostasis normal del
calcio y del magnesio podría contribuir a la insulino-resistencia
y a la HTA. Los hipertensos tienen reducido el mag-nesio libre
intracelular, hecho que se relaciona en forma inversa con la
presión arterial16. La obesidad, la presión arterial y la
hiperinsulinemia se encuentran muy relacionadas con el calcio
libre intracelular, el magnesio libre y el pH. Se ha observado en
diabéticos hipertensos una alteración de la homeostasis del
calcio celular por disminución de la actividad de la CaATPasa,
con aumento del calcio intracelular.
Hiperinsulinemia e hipertensión. ¿Implicación etiológica?
La insulino-resistencia produce incremento de la concentración
plasmática de insulina para poder mantener la homeostasis de la
glucosa. Dicha hiperinsulinemia podría actuar a través de
diversos mecanismos que sugieren implicancias etiopatogénicas
para desarrollar hipertensión arterial16. En efecto, hemos
revisado cómo la insulina puede incrementar la actividad del
sistema nervioso simpático o aumentar las concentraciones de
adrenalina y noradrenalina circulantes, puede aumentar la
reabsorción renal de sodio, o puede influenciar el intercambio de
cationes celulares.
Dado que la obesidad provoca hiperinsuli-nemia, éste parecería
ser el nexo entre obesidad e hipertensión. La resistencia
insulínica se desarrollaría previamente a la hipertensión, como
pudo demostrarse en hijos normotensos de padres hipertensos94 y,
en ocasiones, asociada a dis-lipemia95. El hallazgo de una
disminución de la sensibilidad a la insulina en individuos
prehiper-tensos sugiere que la insulino-resistencia podría
preceder a la instalación de la hipertensión. Esta disminución
de la sensibilidad a la insulina ha sido hallada en individuos
jóvenes, delgados, y nor-moglucémicos, indicando que la
resistencia a la insulina precedería la instalación de la
obesidad y de la diabetes en aquellos individuos predispuestos,
incluso hasta 10 años antes del desarrollo de estas
anormalidades96-98. También se demostró la presencia de
hiperinsulinemia e insulino-resistencia en hipertensos con índice
de masa corporal normales. Estos individuos se comportarían como
"metabólicamente obesos", por la presencia de mayor
cantidad de grasa intrabdominal99. La correlación entre
resistencia insulínica y presión arterial principalmente
sistólica fue también demostrada en estudios que incluyeron
niños desde los 5 años de edad100. En la figura 2 hemos
realizado una interpretación de esta teoría, estableciendo una
secuencia teórica desde la obesidad troncal hasta la
hipertensión, a partir de un esquema previamente publicado por
Kaplan99. Grunfeld96 halló hiperinsulinemia y aumento del
contratransporte sodio-litio en hijos normotensos de padres
hipertensos, pero no parecían relacionarse entre sí. Los autores
interpretaron que, aunque desempeñando algún papel
patogenético, estos hechos podrían no hallarse ligados, o ser
producidos por un tercer elemento no descripto aún. Otros
mecanismos que vincularían etiopatogé-nicamente la
hiperinsulinemia a la hipertensión postulan que la
insulino-resistencia alteraría las necesidades de sustratos o
energía celular, y los cambios resultantes sensibilizarían tanto
directamente como por cambios en el flujo iónico celular, la
respuesta del músculo liso vascular a noradrenalina o
angiotensina II21. Otros autores no reconocen la hiperinsulinemia
como causa de hipertensión. Por el contrario, interpretan, como
Hall40, 41, 43, que la insulina retiene sodio en forma aguda pero
no crónica, que tiene un efecto vasodilatador directo, y que la
disminución del flujo muscular producida por el aumento de la
resistencia periférica propio de la hipertensión sería la causa
de la resistencia insulínica, y por lo tanto de la
hiperinsulinemia. En este mecanismo se destaca que el riñón en
el paciente obeso presenta aumento de la filtración glomerular,
del flujo plasmático renal, retención de sodio y estimulación
del sistema renina angiotensina (figura 3) produciendo
hipertensión. Según este autor, los niveles de insulina hallados
en los obesos, tanto en humanos como experimentalmente en perros,
no serían responsables de la retención de sodio. En cambio,
considera posible un rol de la activación simpática de la
obesidad como mecanismo hipertensógeno, en tanto reconoce que a
través de un estímulo aún desconocido, se producen alteraciones
de las presiones intrarrenales y cambios histológicos de la
médula renal que alterarían el balance de sodio, desplazando la
curva de presión-natriuresis43.
Estudios experimentales demostraron que perros alimentados con
dietas conteniendo elevada cantidad de grasas desarrollaron
hiperinsulinemia, resistencia insulínica, retención de sodio e
hipertensión asociada a taquicardia y aumento del volumen
minuto41. Sin embargo, cuando el volumen minuto se expresa por
unidad de peso corporal, no se observan diferencias entre obesos y
normales tanto en perros31 como en humanos101. El descenso de peso
produce disminución de la presión arterial, que se relaciona con
disminución de la volemia y el volumen minuto101.
Consideraciones finales
Reaven75 ha denominado Síndrome X a la asociación de resistencia
a la captación de glucosa mediada por insulina, intolerancia a la
glucosa, hiperinsulinemia, aumento de VLDL-triglicéridos,
disminución de HDL-colesterol e hipertensión. Posteriormente
Kaplan99, destacando algunos componentes de este síndrome, lo
denominó "El Cuarteto Mortal": obesidad troncal,
intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hipertensión.
DeFronzo21 hizo referencia a una posibilidad etiopatogénica al
hablar de síndrome de resistencia insulínica, abarcando diabetes
mellitus no insulinodependiente, obesidad, hipertensión,
dislipidemia y enfermedad cardiovascular ateros-clerótica. La
resistencia insulínica fue vinculada además a microalbuminuria,
alteraciones lipídicas y alteraciones del ritmo circadiano de la
tensión arterial, estableciendo un conjunto de elementos
potencialmente patogénicos para complicaciones
cardiovasculares102. Si bien es cierto que la enfermedad
ateros-clerótica tiene un impacto relevante en las arterias
coronarias, también es cierto que la ateros-clerosis es un
proceso universal con afectación sistemática e impacto en los
territorios cerebral, renal, ocular, enteral y periférico.
Probablemente sea entonces más descriptiva la denominación de
síndrome metabólico de riesgo vascular.
Sin la necesidad de abogar por alguna de las teorías expuestas,
que vinculan hipertensión arterial e hiperinsulinemia,
consideramos relevante destacar la elevada prevalencia de la
asociación. La aterogénesis reconoce a la hipertensión como
factor mecánico, y a la insulina como inductora metabólica a
través de una variedad de efectos. En concordancia con las
últimas recomendaciones realizadas en el Quinto Reporte del JNC1,
o las publicadas por la Sociedad Internacional de
Hipertensión/Organización Mundial de la Salud2, destacamos la
necesidad del tratamiento dirigido a la modificación de los
hábitos de vida. Debe insistirse lo suficiente para lograr el
peso adecuado en el paciente hipertenso. Más aún, considerando
que la disminución de peso se acompaña de cierto descenso de las
cifras tensionales, pero también de mejoría en los parámetros
meta-bólicos, como ser descenso de colesterol total y LDL, y
aumento de HDL, estas medidas pueden marcar la diferencia entre la
prescindibilidad o necesidad de tratamiento farmacológico de la
hipertensión. Por otra parte pensamos en la conveniencia de
reconsiderar el criterio de hipertensión arterial esencial. En
efecto, si las cifras tensionales reingresan dentro del rango
aceptado como normal con el descenso de peso y las modificaciones
de los hábitos de vida (disminución de ingesta de alcohol,
supresión del hábito de fumar, seden-tarismo), probablemente
resulte más adecuado incluir a estos pacientes como secundarios a
estas condiciones.
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- TABLA 1.- Relación CT/CG
Circunferencia del Talle/Circunferencia Glútea
- Edad Sexo
(años) Masculino Femenino
- 20 - 39 0,85 0,71
40 - 60 0,89 0,76
- Valores normales en Argentina. Brusco OJ, Ugarte AC51
-
- Fig. 1
- Fig. 2
Fig. 3
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