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- CANCER DE TIROIDES: EXPERIENCIA HOSPITALARIA EN 20 AÑOS.
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- GABRIEL ISAAC, MARTIN ROUBICEK
- Servicio de Endocrinología, Hospital Privado de Comunidad, Mar
del Plata
Palabras claves: cáncer tiroideo, metodología
diagnóstica, factores pronósticos
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- Resumen
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- Se
revisaron 117 casos de cáncer de tiroides registrados a lo largo
de veinte años en el Hospital Privado de Comunidad de Mar del
Plata, para analizar las variables que influyeron en su evolución
y poder compararlas con otras casuísticas. Del análisis de los
datos se desprende un porcentaje similar a otras series para las
variables histológicas, con un predominio del sexo femenino
(4,2:1). Un tercio de los pacientes tenía algún antecedente
tiroideo previo. La edad de presentación fue significativamente
mayor en aquellos pacientes que recidivaron o fallecieron como
consecuencia de la enfermedad. Adquirió importancia en la
evolución el estadío tumoral al momento del diagnóstico y el
subtipo histológico, no pudiendo confirmarse que el sexo, el tipo
de cirugía o el tratamiento hormonal supresor tuvieran
significación pronóstica. La punción aspiración con aguja fina
mostró un elevado valor predictivo positivo (96%) con una
sensibilidad moderada (75%). Se observó además una merma gradual
de las complicaciones posquirúrgicas; el último caso de
hipoparatiroidismo posoperatorio permanente se registró en 1986.
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- Summary
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- Thyroid
cancer. Twenty years experience at a community hospital
A retrospective analysis of 117 cases of thyroid cancer diagnosed
and/or treated at the Hospital Privado de Comunidad in Mar del
Plata, Argentina, between 1974 and 1993 is presented and compared
to previously published reports. Mean age at diagnosis was 54.3
years (range 17-88). Follow-up was 8.2 ± 5.7 years. One third of
patients had a previous history of thyroid disease. Histologic
types had frequencies comparable to other series: 67.5 %
papillary, 15.4 % follicular, 6 % medullary, 3.4 % Hürthle-cell
and 6.8 % undifferentiated. There was one case of lymphoma. Female
to male ratio was 4.2:1 (95 females, 22 males). Higher age at
diagnosis (over 63 years), higher tumor staging (TNM III or IV)
and histologic type (undifferentiated, Hürthle and medullary)
were important unfavorable prognostic factors for recurrence or
death from the disease, but sex, type of surgery, postoperative
radiation and hormonal therapy were not. Undifferentiated
carcinomas (n=8) had 100 % mortality (survival 1-17 months after
diagnosis, mean 5.5) and Hürthle-cell cancer had 75% mortality
(survival 22-46 months, mean 33). Fine needle aspiration biopsy
proved to be a useful diagnostic procedure, with an elevated
positive predictive value (96%) and a moderate sensitivity (75%).
A gradual decrease in surgical complications was observed, the
last case of hypoparathyroidism occurring in 1986.
- En el cáncer de tiroides continúa habiendo controversias entre
los distintos tipos de terapéuticas utilizadas, su indicación
particular y cuales son los factores pronósticos en la evolución
de los mismos. En la bibliografía médica se encuentran diversas
series de pacientes con neoplasias tiroideas analizadas desde un
punto de vista diagnóstico y terapéutico1-8.
Teniendo en cuenta la incorporación en años recientes de
modificaciones en el diagnóstico histopatológico y métodos
auxiliares (como la punción biopsia con aguja fina y ecografía)
se realizó un estudio retrospectivo sobre la experiencia de un
centro hospitalario a lo largo de 20 años.
Se revisaron los casos de cáncer de tiroides registrados en el
Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, desde 1974 hasta
1993, diagnosticados y/o tratados en el Hospital, con el fin de
analizar el impacto de las variables edad, sexo, tipo
histológico, estadío al diagnóstico y terapéutica en su
evolución y comparar nuestros datos con otras series.
Materiales y métodos
Del registro hospitalario de historias clínicas, codificadas como
cáncer de tiroides, se obtuvo un listado de 133 historias, de las
cuales se analizaron 117; las 16 restantes se excluyeron por:
falta de confirmación histológica adecuada (n=9), ausencia de
historias en archivo (n=3), falta de datos para su análisis (n=2)
y 2 casos de carcinomas metastásicos en tiroides con sitio
primario en pulmón y mama.
Para la clasificación histológica se consideraron seis grupos de
neoplasias malignas:
papilífero, folicular, medular, Hürthle, indiferenciado y
linfoma (un caso). Los carcinomas foliculares diagnosticados
previos a 1982 fueron revisados para su reclasificación. Se
aceptaron como válidos los diagnósticos anatomopatológicos
extrahospitalarios cuando se acompañaron de un adecuado informe.
En la estadificación tumoral al momento del diagnóstico se
utilizó el sistema TNM (estadío I-IV), según la clasificación
del Manual for Staging of Cancer, 4° edición. Solamente se
pudieron estadificar 107 casos.
En el control de seguimiento posoperatorio del tratamiento
hormonal se tomaron en cuenta los valores de TSH para agrupar a
los pacientes en distintas categorías (Tabla 3). Para la
evaluación estadística se utilizaron los siguientes métodos: X2
o test exacto de Fisher para comparación de frecuencias y t de
Student para comparaciones de distribuciones. Las curvas de
supervivencia se realizaron de acuerdo con el método de Kaplan y
Meier.
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- Resultados
A- Características Clínicas: (Tabla 1)
Del total de casos analizados (117), 95 correspondieron al sexo
femenino, con una relación F:M de 4,2:1. La edad media al
diagnóstico fue de 54,3 ± 16,1 (DS) años (rango 17-88 años),
con un promedio de 53,1 para mujeres y 59,7 para hombres, no
siendo estadísticamente significativa esta diferencia.
El 34,2% de los pacientes presentó algún tipo de antecedente
tiroideo previo; las cifras obtenidas en la bibliografía oscilan
entre el 20% y 40% según el subtipo histológico1. Se analizaron
las posibles patologías neoplásicas y/o endócrinas asociadas a
la patología tiroidea. En 11 pacientes (9,4%) se presentó otra
neoplasia, reiterándose el cáncer de mama en 4 ocasiones y
habiendo recibido sólo una paciente radioterapia como
terapéutica por esta patología. En 5 pacientes (4,2%) se
consignó el antecedente de diabetes tipo II.
B- Diagnóstico
Junto con los antecedentes previos se intentó discriminar la
forma en la cual se inició la cadena diagnóstica. En el 41% de
los casos la misma fue iniciada por una consulta solicitada por el
paciente; en el 36% por hallazgo médico, en el 4,3% por hallazgo
de un tercero y en el 18,8% no se pudo determinar. En 3 pacientes
(2,8%) el diagnóstico se realizó en búsqueda de un sitio
primario para metástasis múltiples en cerebro (2 casos) y en
pulmón (1 caso). Una vez iniciado el estudio de su patología, el
59.8% de los pacientes refirió algún tipo de síntoma o signo
(Tabla 2 y 3). El proceso diagnóstico habitual en nuestra
Institución incluye gamagrafía tiroidea y/o ecografía, dosajes
de hormonas y anticuerpos antitiroideos (anti-fracción
microsomal) y eventual punción diagnóstica con aguja fina, este
último procedimiento se usa con mayor frecuencia en los últimos
8 años. Se realizaron en 32 pacientes con posterior diagnóstico
de cáncer de tiroides 34 punciones biopsia con aguja fina: en 8
el citológico fue negativo para neoplasia, en 2 el material fue
insuficiente, 6 se informaron sospechosos de neoplasias; en 18 el
citológico fue positivo, de los cuales 11 se informaron
compatibles con distintos tipos histológicos. En los 2 casos en
que se repitió la punción no se arribó al diagnóstico por la
misma. Revisados los archivos de Anatomía Patológica, sobre
punciones tiroideas en general, se halló un caso falso positivo,
lo cual da al método una sensibilidad de 0,75 y un valor
predictivo positivo de la prueba de 0,969.
Los datos correspondientes a las distintas variedades
histológicas en piezas operatorias pueden verse en las Tablas 4 y
5. En comparación con la bibliografía1, 2 se observan cifras
similares en edad de presentación, mortalidad y frecuencias,
observándose algunas diferencias en la relación entre sexos,
sobre todo en el subtipo papilífero. En comparación con otros
datos nacionales3 puede observarse en el presente trabajo un mayor
predominio de la patología papilar, mayor edad de presentación y
mayor predominio femenino. Cabe tener en cuenta que el estudio
citado fue realizado en un área de bocio endémico.
C- Terapéutica y evolución:
El 98,3% de los pacientes fue sometido a algún tipo de cirugía
realizándose en más de la mitad tiroidectomía total (Tabla 3).
Los 2 pacientes que no se operaron fueron carcinomas
indiferenciados diseminados.
Se consignaron 13 casos de hipoparatiroidismo posoperatorio
permanente (11,3%) en las cirugías realizadas dentro y fuera del
Hospital, registrándose el último caso en 1986. En los últimos
44 pacientes operados no se registró esta complicación. De los
75 pacientes tratados con iodo 131, el promedio de aplicaciones
fue 1,54 (1-7) y la dosis total media de 172 milicuries (rango
50-770). El 86% de estos pacientes recibió sólo una o dos dosis.
Se registraron 4 casos de efectos secundarios al iodo: 2 ageusias
transitorias y 2 síndromes locales de irradiación aguda.
Del total de pacientes, 19 se perdieron de la consulta, 27
fallecieron y 71 continúan bajo control. El tiempo medio de
seguimiento de los pacientes vivos fue de 8,2 ± 5,7 años. Del
total de pacientes fallecidos, sólo en 18 la causa se atribuyó a
la neoplasia tiroidea y de éstos, 8 tenían carcinoma
indiferenciado.
La edad media al diagnóstico de pacientes fallecidos por su
neoplasia fue de 66,2 ± 9,6 años (rango 42-78) y la
supervivencia media fue de 34,4 ± 51,9 meses (1-183), la cual
aumenta a 57,6 meses al excluir a los carcinomas indiferencia-dos.
Para todos los análisis subsiguientes de recidiva y mortalidad se
excluyó a los carcinomas indiferenciados y el linfoma (tablas 5,
6 y figura 1).
Fallecieron 7 de 89 mujeres (7,8%) y 3 de 19 hombres (15,8%), esta
diferencia no resulta estadísticamente significativa y tampoco lo
es para la incidencia de recidiva (15 mujeres y 5 hombres
respectivamente).
Sólo 20 pacientes (18,5%) presentaron recurrencia o progresión
tumoral, con una edad media al diagnóstico de 63,5 ± 16 (rango
27-88) contra 51,1 ± 15,3 de los que no la tuvieron (p<0,01).
Los sitios de recidiva más frecuentes fueron: local (9 casos),
ganglionar local (3), ganglionar a distancia (3), óseo (4),
pulmón (6), cerebro, pleura, piel, riñón, hígado y suprarrenal
(1 de cada uno).
Para analizar las variables asociadas (o relacionadas) con la
evolución tumoral, aparte de la edad y el sexo, se consideraron
los siguientes puntos:
a) Los subtipos histológicos: comparando la variante papilífera
con cada una de las otras, las diferencias fueron significativas
en la frecuencia de recidiva (p=0,001) y de mortalidad (p=0,0003)
para el carcinoma de Hürthle y el medular (p=0,044) pero no para
el folicular. Si se compara la variante papilífera con los otros
3 grupos combinados (F+M+H), las diferencias son marginales para
recidiva (p=0,053) y levemente significativas para mortalidad
(p<0,05). El 75% de los pacientes con carcinomas Hürthle
falleció durante el seguimiento. Los datos bibliográficos citan
un 80% de mortalidad a los 5 años cuando al diagnóstico hay
metástasis a distancia (1,4). De los 4 pacientes, tres tenían
estadío IV y uno estadío III en el momento del diagnóstico.
b) Se comparó estadíos tumorales al diagnóstico entre dos
grupos: estadío I + II vs. estadío III + IV, obteniéndose
diferencias significativas para recidiva (p=0,00036) y para
mortalidad (p=0,0045).
c) Para evaluar el tratamiento hormonal se tomaron dos líneas de
corte. Un grupo con TSH µ 0,2 µUI/ml y el otro con TSH > 0,2.
Si bien las cifras son reducidas para el primer grupo, no se
observa diferencia significativa en recidiva y mortalidad.
Similares resultados se obtuvieron analizando sólo a los
pacientes cuyo estadío inicial de TNM fue I y II. Tomando como
línea de corte un valor de TSH µ 1 tampoco se logró demostrar
diferencias en la evolución.
d) Para evaluar resultados según el tipo de cirugía y el
tratamiento con iodo 131 se tomaron cuatro grupos: 1)
Tiroidectomía total con iodo posoperatorio; 2) Otro tipo de
cirugía con iodo;
3) Tiroidectomía total sin iodo; 4) Otro tipo de cirugía sin
iodo. Se comparó al grupo 1 con cada uno de los otros no
obteniéndose diferencias significativas. Luego se comparó el
grupo 1 vs. 2+3+4; 1+3 vs. 2+4; 1+2 vs. 3+4 y todos contra todos,
sin alcanzar diferencia estadística en recidiva y mortalidad en
ninguno de los casos.
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- Discusión
Analizados los datos de 117 casos clínicos, de los cuales se
excluyen los carcinomas indife-renciados y el linfoma para
analizar el pronóstico y evolución, existen 19 pacientes que no
concurrieron a control en los últimos 5 años, lo cual puede
introducir un sesgo en las conclusiones.
Los resultados son coincidentes en general con los de series
publicadas1,2,4,5,6, siendo de destacar la predilección por el
sexo femenino, la aparición en la edad media de la vida, la
presencia de otra patología tiroidea previa en un tercio de los
casos, la asociación con otras neoplasias en un 9% y la frecuente
ocurrencia del hallazgo del tumor durante un examen médico
general (36%). La punción biopsia con aguja fina resultó ser de
gran valor cuando fue positiva pero su sensibilidad fue
relativamente baja. Se recalca la asociación con hipertiroidismo
en 3 casos (2,5%).
El uso del sistema de estadificación TNM resultó útil para
pronóstico de recidiva o muerte por causa del tumor; otro factor
predictivo fue el tipo histológico y la edad en el momento del
diagnóstico. No se pudo comprobar un valor predictivo del sexo,
del tipo de tratamiento quirúrgico, la aplicación o no del I-131
ni de la efectividad supresora del tratamiento hormonal
posquirúrgico en esta serie (debido quizás en parte al pequeño
número de casos en algunos subgrupos terapéuticos). Si
consideramos que se indicó tratamiento con iodo 131 para aquellos
pacientes con captación positiva post rastreo (locales,
ganglionares o metástasis a distancia) y que estos pacientes
tienen peor pronóstico, el hecho de no observar diferencia entre
los grupos tratados con y sin iodo no invalida su uso terapéutico
en los casos antes mencionados. Además, por las cifras observadas
se nota una gran dificultad en mantener a los pacientes con un
tratamiento hormonal supresor adecuado; la mayoría muestra cifras
de TSH variables.
La norma actual en nuestra institución es realizar tiroidectomía
total, con iodo 131 posoperatorio cuando el rastreo es positivo,
seguido de un régimen hormonal supresor de TSH debido a mejores
resultados a largo plazo7,8.
En conclusión, se presenta un análisis retrospectivo de 117
casos de cáncer de tiroides diagnosticados y/o tratados en una
institución en el período de 1974 a 1993 y seguidos durante
8,2±5,7 años. Del mismo se desprenden los siguientes datos:
1- Las frecuencias de los diversos tipos histológicos fueron
similares a las de otras series.
2- El predominio del sexo femenino fue de 4,2:1
3- La edad promedio al diagnóstico fue de 54,3 años (rango 17-88
años).
4- La edad mayor al diagnóstico y la estadificación (estadío
TNM III ó IV) fueron factores desfavorables para pronóstico
(recidiva o muerte).
5- La punción biopsia con aguja fina fue un procedimiento útil
para el diagnóstico, siendo su valor predictivo positivo elevado
(96%) y su sensibilidad moderada (75%).
6- No se comprobó en esta serie un pronóstico desfavorable en
sexo masculino.
7- No se comprobó diferencias en frecuencia de recidiva o de
mortalidad entre las modalidades quirúrgicas (tiroidectomía
total o no), el tratamiento radiante (131 I) o no, y entre
diversos esquemas de hormonoterapia posoperatoria. Esto podría
atribuirse en parte al número pequeño de pacientes en algunos de
los subgrupos.
8- Los carcinomas indiferenciados (n=8) presentaron mortalidad de
100% con una supervivencia de 1 a 17 meses (media 5,5) y los de
Hürthle (n=4) una mortalidad del 75% entre los 22 y 46 meses
(media 33,3).
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- Bibliografía
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prueba: lectura crítica de la literatura médica. Bol Sanit Panam
1991: 111: 534-55.
- TABLA 1.- Datos generales
n %
Sexo:
Masculino 22 8,9
Femenino 95 81,1
Radioterapia previa: 4 3,4
Antecedentes tiroideos previos: 40 34,2
Hipertiroidismo 3 2,5
Hipotiroidismo 2 1,7
Bocio multinodular 8 6,8
" Nodular 11 9,4
" No especificado 14 12
Cirugía previa 9 7,7
Otros 3 2,5
Antec. fliares. patol. tiroidea 16 13,8
Patología benigna 11 9,4
" Maligna 5 4,2
Otra patología maligna: 11 9,4
Otra patología endocrinológica: 6 5,1
- TABLA 2.- Síntomas y signos
n % (de 117)
- Crecimiento bocio previo 6 5,1
Tumor 54 46,1
Alteración de la voz 3 2,5
Hipertiroidismo 3 2,5
Tos 1 0,8
Adenopatía 7 6
Disnea 2 1,7
Dolor local 7 6
Cefalea 1 0,8
Disfagia 9 7,7
Síntomas generales 2 1,7
Hemoptisis 1 0,8
- Total con sint. y signo 70 59,8
- TABLA 3.- Diagnóstico y tratamiento
n %
Hallazgo inicial
Consulta por pte. 48 41
Hallazgo por tercero 5 4,3
Hallazgo por médico 42 35,9
No determinado 22 18,8
Diagnóstico por punción 24 20,5
Estadio TNM:
I 27 23
II 25 21,3
III 37 31,6
IV 18 15,4
No estadificado 10 8,5
Tratamiento quirúrgico: 115 98,3
Tiroidectomía total 68 58
" subtotal 18 15,4
Lobectomía 12 10,2
" + Iistmectomía 8 7,7
Otro 9 4,3
Tratamiento con iodo 131 75 64,1
Radiotrapia 10 8,5
Tratamiento hormonal: 107 91,4
TSH > 1 µU/ml 18 15,4
" 0,3 - 1 20 17,1
" µ 0,2 6 5,1
" Variable 44 37,6
No controlado 19 16,2
- Figura 1: Curvas de supervivencia de los pacientes con cáncer
tiroideo. Los números abajo indicados representan los pacientes
al comienzo de cada período.
- 0 2 4 6 8 10 12 14
AÑOS
(1) Total cáncer
tiroideo: 117 84 65 52 42 31 26 18
(2) Papilar más
folicular: 97 74 58 45 36 26 21 14
(3) Total menos
indiferenciado: 108 83 64 51 41 30 25 17
- TABLA 4.- Histología
n° % % de los Edad Fem/Masc.
Diferenc. Promedio
- Papilífero 79 67,5 (50-85) 78,2 (74) 50,7 (44,7) 6,2 (2)
Folicular 18 15,4 17,8 (15) 57,7 (60) 3,5 (2)
Medular 7 6 (10) 60,4 (40-60) 2,5 (1,4)
Hürthle 4 3,4 3,9 (3-6) 71,2 (40-70) 1 (2-7)
Indif. 8 6,8 (5-14) 66,9 (64) 1,6 (1,5)
Linfoma 1 0,85 (1) 72 (60)
- (Entre paréntesis, datos obtenidos de referencia 1)
- TABLA 5.- Análisis discriminado por histología (108 casos)
Papilífero Folicular Medular
Hürthle
n % n % n % n
%
- Sexo
Masculino 11 13,9 4 22,2 2 28,5 2 50
Femenino 68 86,1 14 77,8 5 71,4 2 50
Edad (en años) 50,7 57,7 60,4 71,2
Ant. tiroideos 23 29,1 8 44,4 4 57,1 2 50
Previos
Radioterapia 2 2,5 2 11,1 - -
Previa
Estadio
I 23 29,1 4 22,2 - - - -
II 15 19 6 33,3 3 42,8 1 25
III 29 36,7 1 5,6 3 42,8 -
IV 5 6,3 4 22,2 1 14,3 3 75
Cirugía 79 100 18 100 7 100 4 100
Tiroid. total 48 60,7 9 50 5 71,4 1 25
Otra 31 39,2 9 50 2 28,6 3 75
Iodo 58 73,4 13 72 2 28,6 1 25
Recidiva 10 12,6 3 16,6 3 42,8 3 75
Muerte caua 4 5,1 1 5,5 2 28,6 3 75
tiroidea
Supervivencia 53,3 36 113 33,3 (en meses)
(Excluidos los carcinomas indiferenciados y el linfoma)
- TABLA 6.-Recidiva y mortalidad
Mortalidad Recaída Total de
n (10) % n (20) % Casos
- Sexo:
Masculino 3 30 5 25 22
Femenino 7 70 15 75 95
Edad 65,7 63,5 54,3
Estadio:
I - - 1 5 27
II 1 10 2 10 25
III 2 20 7 35 37
IV 7 70 9 45 18
Iodo 5 50 13 65 75
Cirugía:
Tiroid. Total 5 50 10 50 68
TST 1 10 5 25 18
Otra 4 40 5 25 29
Tratamiento hormonal
No tratado 1 10 1 5 10
TSH > 1 3 30 3 15 18
" Irregular 3 30 6 30 44
" 0,3 - 1 - - 4 20 20
" µ 0,2 1 10 - - 6
No controlado 2 20 6 30 19
- (Excluye carcinoma indiferenciado y linfoma)
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